De l’implication du public dans le processus d’expertise à sa prise en compte dans les politiques de santé

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Submitted on 29 Mar 2017

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De l’implication du public dans le processus d’expertise à sa prise en compte dans les politiques de santé

Aymeric Luneau, Francis Chateauraynaud

To cite this version:

Aymeric Luneau, Francis Chateauraynaud. De l’implication du public dans le processus d’expertise à sa prise en compte dans les politiques de santé. Bulletin de Veille Scientifique, 2016, pp.95-97.

�halshs-01492677�

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Risques sanitaires et société

Anses • Bulletin de veille scientifique n° 28 • Santé / Environnement / Travail • Mars 2016

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De l’implication du public dans le processus d’expertise à sa prise

en compte dans les politiques de santé

Période : avril 2015 à août 2015

Aymeric LUNEAU¹ et Francis CHATEAURAYNAUD² |[email protected]

1CNRS - GIS Démocratie et participation, MSH Paris-Nord - Saint-Denis - France

2EHESS - Groupe de sociologique pragmatique et réflexive – Paris - France

AA Mots clés : participative, évaluation, public, politiques de santé A A A

Les initiatives se multiplient pour « ouvrir » le processus d’expertise des risques sanitaires et environnementaux à la société, comme l’illustre la « Charte de l’ouverture de l’expertise à la société » ratifiée le 9 septembre 2011 par l’Anses. En effet, la charte signée ce jour vise à construire, avec les acteurs de la société, une compréhension partagée des enjeux complexes des situations à risques et des alternatives permettant d’y faire face. Cette ouverture doit ainsi contribuer à renforcer la qualité des travaux que ces établissements apportent aux décideurs publics, ainsi que la confiance de la société à l’égard des processus de décision.

Les deux articles présentés dans cette note explorent les effets de cette ouverture. Le premier article analyse comment les institutions publiques « utilisent » les contributions des publics* auxquels elles font appel dans la construction des politiques publiques de santé. Le second article revient sur les résultats d’une expérience dans laquelle on a demandé à cinq personnes, qui ont pour spécificité de souffrir de diabète et de n’appartenir à aucune association en lien avec la santé, de se prononcer sur l’opportunité de commercialiser un nouveau traitement contre le diabète, compte tenu des données de l’évaluation scientifique et de leur expérience.

Conceptualisation des usages

de la participation du public dans le processus de construction des politiques de santé

Li KK, Abelson J, Giacomini M, et al. Conceptualizing the use of public involvement in health policy decision-making. Social Science and Medicine 2015;138:14–21

iRésuméi

L’objet de cet article est d’examiner les modalités d’« usage de la participation du public » (« use of public involvement ») dans la construction des politiques de santé. Pour ce faire, les auteurs ont réalisé 26 entretiens auprès d’acteurs ayant 10 ans d’expérience, pratique et/ou théorique, dans l’articulation entre les politiques de santé au niveau régional et la participation du public au Canada principalement, mais aussi au Royaume-Uni et aux USA. L’expérience de ces acteurs a été mise en perspective avec une revue de la littérature anglo-saxonne sur l’usage des « procédures de participation du public* » (PPP) dans les politiques de santé.

Les acteurs interrogés estiment que la notion d’ « usage » est trop restrictive, car elle donne l’impression que les politiques publiques sont définies à l’aide de variables, comme les contributions du public, indépendantes. Or, les contributions du public sont croisées, prises en compte, pondérées avec d’autres types de données ou influences. Certains acteurs préfèrent également parler d’influence, considérant que

l’utilisation des contributions du public dans la définition des politiques de santé dépend des prises (donc de l’influence) que les citoyens consultés ont sur la décision ou l’action [3].

Les auteurs définissent alors l’« influence » comme la capacité pour des citoyens de produire des effets sur les décisions. Tandis que l’« usage » désigne la façon dont les décideurs s’appuient sur les contributions du public pour modifier leurs choix. Dans le premier cas, on s’intéresse à ce qui est produit par le public. Dans le second, on décrit ce que font les décideurs.

Ainsi, pour les acteurs, la prise en compte des contributions du public passe nécessairement par une écoute de ce que dit le public. Une écoute dont le degré d’attention sera fonction de la « plus-value » en termes de connaissances accordée par les décideurs aux PPP et de la robustesse de cette procédure, notamment la représentativité du public. Un des interviewés a fait observer que les contributions du public sont d’autant plus écoutées par les décideurs qu’elles allaient dans le sens des choix déjà effectués. Ensuite, les interviewés pointent le rôle important des « médiateurs » qui portent et traduisent les contributions du public auprès des décideurs pour qu’ils se les approprient plus facilement.

Ces médiateurs peuvent prendre la forme de services spécifiques au sein des institutions comme les « Public Engagement Support Units » au sein du ministère de la santé de Nouvelle-Ecosse (Canada) ou l’unité « risques et société » de l’Anses. Enfin, faire appel à des PPP implique d’expliquer pourquoi certaines contributions du public ont été retenues

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De l’implication du public dans le processus d’expertise à sa prise en compte dans les politiques de santé Aymeric LUNEAU et Francis CHATEAURAYNAUD

Écotoxicologie des nanomatériaux : nouvelles approches analytiques Camille LARUE

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et d’autres non, et comment elles ont été prises en compte dans les décisions.

iCommentairei

À partir de l’expérience d’acteur de la participation du public dans les politiques de santé, les auteurs ont décrit un travail en trois temps : l’écoute, la médiation et la restitution. Si les auteurs se situent dans le champ des politiques de santé, on peut supposer que ce modèle s’applique à l’usage des PPP dans les politiques publiques en général.

Surtout, leur analyse a mis en avant l’importance des facteurs organisationnels, c’est-à-dire la mise en place d’une organisation et donc de moyens soutenant ce travail au sein des institutions. Cette importance des facteurs organisationnels est peut être aussi une conséquence du choix des auteurs d’interviewer essentiellement des acteurs mobilisés dans la légitimation des dispositifs participatifs au sein des institutions.

L’implication de patients dans le processus d’homologation des médicaments : une étude de cas

Britten N, Denford S, Harris-Golesworthy F, Jibson S, Pyart N, Stein K, Patient involvement in drug licensing: A case study.

Social Science and Medicine 2015;131:289–96 iRésuméi

L’objet de l’article s’inscrit dans le cadre des mobilisations concernant le droit du public et des maladies en particulier de participer à la définition des politiques pharmaceutiques, que ce soit pour améliorer l’accès des malades aux nouveaux traitements, comme dans le cas des associations de malades du Sida [1], ou appeler à plus de transparence et de précaution en matière d’évaluation des risques sanitaires relatifs à la commercialisation des produits pharmaceutiques.

Pour les auteurs, se pose toutefois la question des conflits d’intérêt que les individus engagés dans ces mouvements sociaux peuvent entretenir, notamment avec l’industrie pharmaceutique pour ceux qui militent pour un meilleur accès aux traitements. Des conflits d’intérêts qui peuvent conduire à une sous ou une surévaluation des risques sanitaires de certains médicaments. Les auteurs se demandent alors si l’ouverture du processus d’évaluation à un groupe de patients non militants permettrait d’avoir des contributions plus équilibrées.

Les auteurs ont alors réuni 5 personnes diabétiques ou prédiabétiques, déjà impliquées dans un dispositif participatif (le PenPIG*), mais n’appartenant à aucune association de malades. Ils leurs ont ensuite demandé de discuter la décision controversée de la « Food and Drug Administration » (avril 2012), d’autoriser la commercialisation du liraglutide, un nouveau traitement contre le diabète de type 2, en s’appuyant uniquement sur le rapport d’expertise de la FDA et son résumé rédigé par les auteurs. Outre l’observation des discussions, qui ont duré 1h30 environ, les auteurs ont interviewé les participants individuellement avant et après le débat. L’objet de ces

entretiens était d’évaluer les effets de la discussion sur leurs opinions et de recueillir leur avis sur cette expérience de démocratie participative.

Les auteurs notent que les participants n’ont pas hésité à manifester leurs désaccords entre eux. Ensuite, la discussion a porté sur deux points principaux. Le premier est la mise en débat du processus d’expertise de la FDA et la validité d’une décision prise à partir de données partielles. Le second est la mise en perspective des données de l’expertise par rapport aux expériences des participants et la focalisation des débats sur les risques plutôt que les bénéfices du liraglutide. Ils ont ainsi insisté sur les effets « mineurs », comme la nausée, qui dégradent significativement la qualité de vie des patients, et les effets cardio-vasculaires ou cancérigènes.

À l’issue de la discussion, un vote a été organisé. Sur les cinq participant, 3 ont voté contre l’autorisation du liraglutide et 2 ont voté pour. Par ailleurs, les deux entretiens ont montré que les participants avaient déjà arrêté leur décision avant les débats et qu’ils n’ont jamais changé d’avis par la suite.

Enfin, les auteurs concluent que l’implication de patients détachés de toute appartenance militante peut aboutir à une évaluation plus équilibrée, car ils prêtent autant d’attentions aux effets bénéfiques et néfastes au regard de leur seule expérience des traitements médicamenteux.

iCommentairei

On retiendra d’abord qu’aucun membre du panel n’a changé d’opinion concernant le liraglutide durant l’expérience. Un effet qui résulte probablement du « biais de confirmation »*.

En revanche, cela invite à réévaluer l’importance des « effets de cascade »* [2]. L’étude de Britten et al. indique ainsi que les biais cognitifs sont moins des caractéristiques propres aux dispositifs participatifs que des conséquences de leur conception. Ainsi, la durée des débats (1h30) était probablement trop courte pour que s’engage une réflexion collective à même de modifier les points de vue individuels.

Par contre, la taille restreinte du panel et le fait que les membres étaient tous diabétiques et habitués des dispositifs participatifs a certainement permis d’éviter qu’une personne prenne l’ascendant sur les autres ou que le « poids de la majorité » ne se fasse trop sentir.

Enfin, l’expérience décrite ici montre que l’évaluation scientifique des risques sanitaires et/ou environnementaux peut être complétée par la mobilisation de « personnes ordinaires » (riverains, patients, etc.) dont les « savoir d’usage »* [4,5] mettent en lumière des problématiques que le regard d’expert ne retient pas nécessairement.

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De l’implication du public dans le processus d’expertise à sa prise en compte dans les politiques de santé Aymeric LUNEAU et Francis CHATEAURAYNAUD

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Lexique

Biais de confirmation : Désigne notre propension à ne retenir que les informations qui confirment nos opinions, croyances, représentations

Effets de cascade : On distingue deux types d’« effet de cascade ». La « cascade d’information » : dans un groupe, les individus ont tendance à suivre l’opinion de celui qui est ou semble le plus informé. La « cascade de réputation » : les individus ont tendance à suivre la majorité pour éviter les conséquences sociales liées à la position de contestataire.

Peninsula Patient Involvement Group (PenPIG) : Il réunit des personnels soignants et des usagers des services de santé britannique. Il participe aux activités du « Peninsula Collaboration for Leadership in Applied Health Research and Care » (PenCLARCH) concernant les orientations de la recherche scientifique et des politiques de santé dans la région du sud-ouest de l’Angleterre.

Procédure de participation du public : se traduit par public involvement en anglais. Désigne l’ensemble des procédures, instruments et dispositifs qui favorisent l’implication directe des citoyens dans le gouvernement des affaires publiques.

En français, on parle aussi de dispositifs participatifs ou de démocratie participative de manière plus générale.

Public : désigne ici l’ensemble des individus impliqués dans des dispositifs participatifs.

Savoir d’usage : se réfère à la connaissance qu’a un individu ou un collectif de son environnement immédiat et quotidien, en s’appuyant sur l’expérience et la proximité. Il est aussi appelé « savoir local », « savoir de terrain », « savoir riverain ».

Publications de référence

(1) Barbot J. Les Malades en mouvements. Paris, Balland 2002.

(2) Bronner G. La démocratie des crédules. Paris, Presses universitaires de France 2013.

(3) Kirkhart KE. Reconceptualizing evaluation use: An integrated theory of influence. New Dir Eval 2000;2000:5–23.

(4) Nez H. Savoir d’usage. In: Dictionnaire critique et interdisciplinaire de la participation. Paris, GIS Démocratie et Participation 2013.

(5) Sintomer Y. Du savoir d’usage au métier de citoyen ? Raisons Polit 2008;31:115–33.

Revues de la littérature

Degeling C, Carter SM, Rychetnik L. Which public and why deliberate? A scoping review of public deliberation in public health and health policy research. Soc Sci Med 2015;131:114–21.

Autres publications identifiées

Dedieu F, Jouzel J-N. Comment ignorer ce que l’on sait ? La domestication des savoirs inconfortables sur les intoxications des agriculteurs par les pesticides. Rev Française Sociol 2015;56:105–33.

En prenant le cas des intoxications professionnelles induites par les pesticides en France, les auteurs s’intéressent aux mécanismes qui permettent aux acteurs en charge de l’évaluation des risques sanitaires de s’accommoder des

« savoirs inconfortables », voire de les ignorer.

Lavigne Delville P, Thieba D. Débat public et production des politiques publiques au Burkina Faso. La Politique nationale de sécurisation foncière. Participations 2015;1:213–36.

L’article prolonge la discussion amorcé dans cette note. En effet les auteurs analysent le rôle des processus délibératifs dans la construction des politiques publiques dans le contexte socio-politique burkinabé.

Le premier article rend compte du processus permettant aux contributions issues des PPP d’être prise en compte dans la définition des politiques de santé. Ce processus commence par l’écoute de ce que le public dit, laquelle dépend du crédit accordé par les acteurs de la décision politique aux contributions du public. Un crédit qui augmenterait avec la robustesse des PPP.

C’est cette question de la robustesse des contributions du public qu’aborde le deuxième article. Partant d’une étude de cas, Britten et al. montrent qu’un groupe pérenne de patients non militants permet d’aboutir à une évaluation des risques sanitaires plus équilibrée que les groupes de malade et, éventuellement, de pondérer l’évaluation scientifique par des « savoirs d’usage ».

Enfin, un dispositif participatif robuste nécessite d’être intégré dans le fonctionnement ordinaire des institutions, à l’instar du PenPIG.

CONCLUSION GÉNÉRALE

The first article analyses the process by which contributions of public involvement are taken in account in health policy decision-making. This process begins with the listening of what the public says, which depends on the faith that decision-makers have in the public’s input. A faith which a robust public involvement process reinforces.

The question which the second article deals with concerns this robustness of public contributions. Based on a case study, Britten et al. show that a separately funded non activist patient group can make a more balance health risk evaluation than embodied health movements, and complete the scientific expertise with

“lay knowledge”.

Lastly, it appears from articles that a robust public involvement process needs to be integrated into the ordinary functioning of institutions, such as the PenPIG.

GENERAL CONCLUSION