CAS CLINIQUE /CASE REPORT
Tuberculose du calcanéus révélée par une fistule cutanée de la cheville
Calcaneus tuberculosis revealed by cutaneous fistula of the ankle
F. Hali · K. Khadir · S. Fnini · A. Largab · H. Benchikhi
© Springer-Verlag France 2011
Résumé La calcanéite tuberculeuse isolée constitue une localisation inhabituelle de la tuberculose ostéoarticulaire.
Le tableau clinique est insidieux, et le diagnostic est souvent tardif. L
’apparition d
’une fistule cutanée peut constituer le mode de révélation. Le traitement est essentiellement médical en dehors d
’une atteinte articulaire associée. Nous rapportons un cas de tuberculose du calcanéus révélée par une fistule cutanée de la cheville. Pour citer cette revue : Méd. Chir. Pied 27 (2011).
Mots clés Tuberculose · Ostéoarticulaire · Calcanéus
Abstract The isolated tuberculosis of the calcaneus is an unusual entity of osteoarticular tuberculosis. Because of the low index of suspicion and the insidious course, it is usually diagnosed late. The occurrence of cutaneous fistula may constitute a mode of revelation. The multi-drug anti-tubercu- lar treatment is always effective. We present a case of calca- neus tuberculosis revealed by cutaneous fistula of the ankle.
To cite this journal: Méd. Chir. Pied 27 (2011).
Keywords Tuberculosis · Osteoarticular · Calcaneus
Introduction
La tuberculose ostéoarticulaire est une infection qui reste fréquente dans les pays en voie de développement où la maladie est encore endémique. Au Maroc, elle occupe la troisième place après l
’atteinte pulmonaire et ganglionnaire
[1]. Dans 8 à 14 % des cas, l
’atteinte intéresse la cheville et/ou le pied et entre souvent dans le cadre d
’une ostéoar- thrite [2,3]. L
’atteinte isolée du calcanéus reste rare et sou- vent de diagnostic tardif.
Nous rapportons un cas de calcanéite tuberculeuse révélée par un placard fistulisé de la cheville, traitée médicalement.
Observation
Mme K.F., âgée de 55 ans, originaire d
’un milieu rural, a été hospitalisée pour un placard fistulisé de la cheville droite.
L
’interrogatoire n
’a pas retrouvé d
’antécédents de contage tuberculeux, d
’atteinte tuberculeuse ou d
’immunodépres- sion. La patiente accusait depuis quatre ans des douleurs de type inflammatoire du talon droit avec apparition d
’une tuméfaction de la cheville droite ayant augmenté progressi- vement de volume. L
’apparition d
’une fistule cutanée avait constitué le motif de consultation en dermatologie. L
’exa- men clinique mettait en évidence un placard de la face laté- rale de la cheville et trois orifices cutanés donnant lieu à du pus. Ce placard était inflammatoire peu douloureux, remanié et infiltré. Le reste de l
’examen somatique ne révélait pas d
’autres atteintes cutanéomuqueuses ni viscérales.
Le prélèvement bactériologique et mycologique du pus avec recherche de bacille de Koch s
’était révélé négatif. La biopsie cutanée pratiquée à plusieurs reprises n
’avait montré qu
’un aspect de dermite subaiguë et chronique non spéci- fique aux colorations spéciales (Ziehl, Gorocott, PAS) négatives.
La radiographie de la cheville droite a montré un aspect d
’ostéite de calcanéus droit avec lyse osseuse et image géodique centrale (Fig. 1). La tomodensitométrie du talon a confirmé l
’ostéolyse centro-osseuse du calcanéus respon- sable d
’un amincissement et d
’une érosion de la corticale avec épaississement des parties molles en regard du trajet fistuleux (Figs. 2 et 3). Les articulations tibiofibulaire infé- rieure et tibiotalienne étaient libres. La biopsie osseuse a objectivé une tuberculose osseuse caséofolliculaire évolu- tive. L
’intradermoréaction à la tuberculine était positive à 20 mm.
F. Hali (*)
Rue 20 N° 6-8 Missimi, Hay-Hassani, Casablanca 20220, Maroc e-mail : halifouzia@yahoo.fr
F. Hali · K. Khadir · H. Benchikhi Service de dermatologie–vénéréologie,
centre hospitalier Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc S. Fnini · A. Largab
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc
Méd. Chir. Pied (2011) 27:49-51 DOI 10.1007/s10243-011-0311-2
Par ailleurs, la radiographie du thorax et l
’écographie abdominopelvienne étaient normales. La recherche du bacille de Koch dans les crachats ainsi que la sérologie VIH étaient négatives. Un traitement antibacillaire, compor- tant la rifampicine, l
’isoniazide et la pyrazinamide, a été démarré selon un protocole national de 12 mois.
L
’évolution a été marquée par la cicatrisation du placard fistulisé de la cheville, et l
’amélioration de la gêne fonction- nelle avec disparition des talalgies.
Discussion
L
’originalité de cette observation réside dans la rareté de la tuberculose calcanéenne isolée et dans le caractère révélateur du placard fistulisé au niveau de la peau, qui a été à l
’origine du diagnostic.
L
’ostéite tuberculeuse isolée du calcanéus est une infec- tion nécrosante de l
’os due au bacille de Koch. Elle constitue
Fig. 1 Image lytique centrale située en plein corps du calcanéusFig. 2 Scanner de la cheville montrant un épaississement des par- ties molles avec image géodique au centre du corps du calcanéus
Fig. 3 Scanner de la cheville montrant l’amincissement avec érosion de la corticale du calcanéus en regard du trajet fistuleux
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1 à 2 % de l
’ensemble des cas de tuberculose ostéoarticulaire [2]. Dans une série de 74 patients ayant une tuberculose ostéoarticulaire du pied et de la cheville, Dhillon et Nagi [3] rapportent 20 cas de tuberculose calcanéenne dont 11 cas où l
’atteinte était isolée. Dans cette étude, le calcanéus constituait l
’os le plus fréquemment atteint au cours de la tuberculose ostéoarticulaire du pied et de la cheville. Sur le plan clinique, la tuberculose du calcanéus se manifeste par des talalgies chroniques avec déformations de la morpholo- gie de la cheville en rapport avec l
’installation d
’une collec- tion purulente [4]. L
’évolution est souvent lente et insidieuse avec possibilité d
’ouverture de la collection purulente à l
’extérieur par une fistule cutanée presque toujours du côté latéral [2,5] ; comme c
’était le cas chez notre malade. La survenue de cette fistule cutanée reste rare et témoigne du retard de diagnostic. À ce stade, d
’autres diagnostics peuvent être discutés, notamment le mycétome actinomycosique ou fongique, une tuberculose cutanée ou une affection à myco- bactéries atypiques. L
’aspect radiologique et tomodensito- métrique n
’est pas spécifique et varie selon le stade de la maladie [6]. Comme chez notre patiente, l
’image radiolo- gique est celle d
’une ostéolyse sous forme de lacune avec présence de séquestre osseux. La scintigraphie osseuse est plus sensible et constitue l
’examen de référence qui permet le diagnostic précoce et le suivi sous traitement [7]. La loca- lisation de la tuberculose osseuse au niveau du calcanéus peut intéresser différentes parties de l
’os ; cependant, l
’atteinte la plus fréquente est celle de la tubérosité du calca- néus (région postérieure). Chez notre malade, l
’atteinte était centrale,\ intéressant le corps. Le diagnostic positif de la calcanéite tuberculeuse repose sur la biopsie de l
’os et la mise en évidence de bacille de Koch dans la culture du pus [2].
Le traitement médical par les antibacillaires reste le moyen le plus efficace, comme c
’est le cas chez notre patiente. La chirurgie n
’est indiquée qu
’en cas de séquestres osseux ou d
’atteinte articulaire.
Conclusion
La calcanéite tuberculeuse constitue une localisation rare au cours de la tuberculose ostéoarticulaire, de symptomatologie insidieuse et d
’évolution chronique. Le tableau clinique peut être trompeur et surtout en cas de fistulisation à la peau.
Références
1. Fnini S, Hassoun J, Garches A, Largab A (2009) Patella tubercu- losis: a case report. Orthop Traumatol Surg Res 95:649–51 2. Trikha V, Gupta V, Rastogi S, Kumar R (2004) Tuberculosis of
calcaneus: assessing treatment response by Tc-99m MDP scinti- graphy. Clin Nucl Med 29:506
3. Dhillon MS, Nagi ON (2002) Tuberculosis of the foot and ankle.
Clin Orthop Relat Res (398):107–13
4. Anand A, Sood LK (2002) Isolated tuberculosis of talus without ankle and subtalar joint involvement. Med J Malaysia 57:371–3 5. Richter R, Kohler G, Michels P (1981) Tuberculosis of the calca-
neus. Treatment and differential diagnosis. Rofo 135:583–7 6. Boussouga M, Tanane M, Bousselmame N, et al (2002) Tubercu-
losis of the talus: a rare localization of Koch’s bacillus. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 88:522–5
7. Nielsen FF, Helmig O, de Carvalho A (1989) Case report 533:
tuberculosis of calcaneus and talus with negative tuberculin skin test. Skeletal Radiol 18:153–5
Méd. Chir. Pied (2011) 27:49-51 51
