Que faire devant une hémorragie
grave en situa3on d’excep3on ?
Médecin en chef Aurélien RENARD
Médecin principal Pierre Olivier VIDAL
Médecin en chef Alain PUIDUPIN
Service d’accueil des urgences
HIA Laveran -‐ Marseille
SEUL … en mer…
SEUL en mer…
une hémorragie grave!
-‐ En mer : isolé / mul3plicité des situa3ons
-‐ en situa3on d’excep3on :
afflux massif, afflux saturant
LES ENJEUX DE LA PRISE EN CHARGE ….
« concept de mort évitable »
La principale cause de mort
évitable est l’exsanguina3on
Holcomb Ann Surg 2007
C. Willy Chir urg. 2008
Damage Control
Damage control
Damage control Surgery
Rotondo MF. 'Damage control': an approach for improved survival in exsanguina<ng penetra<ng abdominal injury. J Trauma 1993 ;35 :S375-‐82
Damage control Ground Zero
-‐ Arrêter l’hémorragie
-‐ Restaurer une volémie nécessaire et suffisante
-‐ Prévenir l’instaura3on de la triade létale :
Arrêter
l
’
hémorragie
-‐ Les pansements compressifs
-‐ Le garrot tac3que
-‐ En situa3on isolée ou dans un contexte d’afflux
-‐ Idéalement desseré au bout de 15 minutes : si ça ressaigne, je
ressère
-‐ Si posé inu3lement : moins de 5 % de complica3on pour des
durées supérieures à 150 minutes
Arrêter l
’
hémorragie
-‐ Les pansements hémosta3ques
-‐
les autres moyens
Poudre de Zéolite
Poudre de Chitosan
Kozen BG, Kircher SJ, Henao J et al. An alterna<ve Hemosta<c Dressing: Comparison of CELOX, HemCon, and QuikClot. Acad Emerg Med 2008 ; 15 (1) : 74-‐81
Restaurer la volémie… mais pas trop
CONCEPT HYPOTENSION PERMISSIVE
Mehre en place une VVP courte et de bon calibre
Si 2 échecs de VVP : mise en place d’une PIO
Indica3ons du remplissage vaculaire
absence de pouls radial
Objec3fs
-‐ pouls radial et PAS = 80-‐90 mmHg ou PAM = 50-‐60mmHg
-‐ si Trauma cranien grave (GCS ≤8) associé : PAS = 120 mmHg
Spahn DR, Bouillon B, Cerny V and Al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma : an uptaded europena guideline. Crit Care 2013;17;R76.
Morrisson CA, Carick MM, Norman MA and al. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe post operative coagulopathy in trauma patients with hemorragic shock, preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma 2011;70:652-63.
Blumenfeld A et all. Prehospital fluid ressucitation in trauma. The IDF-MC Concensus Panel Summary. J Israeli Mili Med ; 2004 (1) : 6-10
Holcomb JB. Fluid resuscitation in modern combat casualty care: lessons learned from Somalia. J Trauma. May 2003 - Volume 54 - Issue 5 - pp S46-S51
Avec quoi restaurer la volémie ?
Pas de supériorité entre colloides et cristalloides
Gruen RL, Brohi K, Schreiber M, Balogh ZJ, Pia V, Narayan M, et al. Haemorrhage control in severly injuried pa<ents. Lancet 2012 ; 380 : 1099-‐108. Perel P, Roberts I: Colloids versus crystalloids for fluid resuscita<on in cri<cally ill pa<ents. Cochrane Database Syst Rev 2011, 16:CD000567
Dernières recommanda3ons européennes
Remplissage d’abord aux cristalloides puis en associa3on avec colloides si toujours
instable
Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-‐Mondejar E, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma : an updated European guideline. Crit Care 2013 ;17 ;R76
SSH ? AEenDon…
Bulger EM, May S, Kerby JD, Emerson S, S<ell IG, Schreiber MA, Brasel KJ, Tisherman SA, Coimbra R, Rizoli S: Out-‐of-‐hospital hypertonic resuscita<on ager trauma<c hypovolemic
Et les Amines…
En situa3on isolée ou excep3onnelle : difficile à manier
Une fois le remplissage effectué
« CauDon before constricDon »
Sperry JL, Minei JP, Frankel HL, West MA, Harbrecht BG, Moore EE, Maier RV, Nirula R: Early use of vasopressors ager injury: cau<on before constric<on. J Trauma 2008, 64:9-‐14
Probablement à faible dose :
Nordadrénaline ++
Damage control resuscita3on
NON
Hypothermie
Letal
Coagulopathie trauma3que présente chez 1/3 des pa3ents :
-‐ Dilu3on : perte sanguine et remplissage
-‐ Ac3va3on de la coagula3on
-‐ Fibrinolyse
-‐ Hypothermie
-‐ Acidose
-‐ Anémie et Hypocalcémie
Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA: Acute coagulopathy of trauma: mechanism, iden<fica<on and effect. Curr Opin Crit Care 2007, 13:680-‐685
Luher contre l
’
acidose et l
’
hypothermie
Acidose :
Small fluid resuscita3on
Ahen3on au SSH
Place des solutés balancés : isofundine ?
Hypothermie :
Isolement du sol,
Couverture de survie
Luher contre la coagulopathie
-‐
Agent an3fibrinoly3que : Acide tranéxamique
1g/10 minutes puis 1g/8 heures
Roberts, Shakur H, Afolabi A, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma pa<ents : an exploratory analysis of the crash-‐2 randomised controlled trial. Lancet 2011; 377; 1096-‐101
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V,Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-‐Montejar E, et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2010;14:R52
Même en situa<on isolée ou excep<onnelle, tôt +++
-‐ Sang : pas de CGR en situa3on isolée MAIS
le sang total en situa3on excep3onnelle
-‐ Sang total : plutôt des expériences militaires
-‐ Balance bénéfice / risque : excep3on
-‐ Médiane d’obten3on de la poche : 43 minutes
-‐ Pré sélec3on des donneurs
-‐ Nouvel interrogatoire le jour J
Spinella PC. Warm fresh whole blood transfusion for severe hemorrhage: U.S. military and poten<al civilian applica<ons. Crit Care Med. 2008 Jul;36(7 Suppl):S340-‐5
Daban JL, Kerleguer A, Clavier B, Salliol A, Ausset S. Fresh whole blood transfusion for war surgery: the experience of the Kabul French combat support hospital from 2006 to 2009. Ann Fr Anesth Reanim. 2012 Nov;31(11):850-‐6
Luher contre la coagulopathie
-‐ Plasma cryodesseché sécurisé (PCS) : Service de santé des armées
-‐ Améliore et prévient la coagulopathie
-‐ Compa3ble avec tous les groupes sanguins, facilement réhydratable, conserve pendant
2 ans
Sailliol A, Mar<naud C, Cap AP, Civadier C, Clavier B, Deshayes AV, Mendes AC, Pouget T, Demazeau N, Chueca M, Martelet FR, Ausset S. The evolving role of lyophilized plasma in remote damage control resuscita<on in the French Armed Forces Health Service. Transfusion. 2013 Jan;53 Suppl 1:65S-‐71S
Mar<naud C, Ausset S, Deshayes AV, Cauet A, Demazeau N, Sailliol A. Use of freeze-‐dried plasma in French intensive care unit in Afghanistan. J Trauma. 2011 Dec;71(6):1761-‐4; discussion 1764-‐5
