Traitement chirurgical des hémorroïdes par la technique HAL-RAR : étude prospective à propos de 400 cas.

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UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Mohammed AHALLAT

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS

ET

PHARMACIENS

PROFESSEURS :

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale Novembre et Décembre 1985

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale

Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988

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Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR

Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale

Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie Janvier et Novembre 1990

Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale

Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique

Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique

Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique

Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du

CEDOC

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud

Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie

Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique

Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie

Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA

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Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne

Pr. HASSAM Badredine Dermatologie

Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique

Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie

Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique

Pr. BELAIDI Halima Neurologie

Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie

Pr. CHAMI Ilham Radiologie

Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale

Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale

Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique

Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique

Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne

Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation

Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur HMI Med V Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie

Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

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Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation

Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique

Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre 1998

Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie

Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale

Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie

Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale

Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie

Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie- Dir. Hop. Av. Marr. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM

Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation

Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Directeur Hop. Chekikh Zaied

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique

Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

(6)

Décembre 2000

Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL

Décembre 2001

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation

Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie

Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale

Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation

Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique

Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale

Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique

Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie

Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

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Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique

Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie

Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique

Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique

Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie

Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique

Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique

Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

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Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie

Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique

Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique

Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005

Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation

Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique

Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie

Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Octobre 2007

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Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Directeur ERSM Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie

Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique

Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale

Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation

Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation

Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed* Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologique

Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène

Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie

Pr. RABHI Monsef* Médecine interne

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie

Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie

Décembre 2008

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Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne

Pr. AGDR Aomar* Pédiatre

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie

Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie

Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique

Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique

Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique

Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale

Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie

PROFESSEURS AGREGES :

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne

Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. BOUAITY Brahim* ORL

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique

Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie

Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique

Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

(11)

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie

Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique

Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation

Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation

Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie

Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique

Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie

Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique

Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie

Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation

Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation

Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale

Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation

Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation

Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique

Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie

Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie

Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire

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Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie

Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation

Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie

Pr. FIKRI Meryim Radiologie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques

Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique

Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique

Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim* Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique

Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie

Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie

Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne

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MARS 2014

ACHIR ABDELLAH Chirurgie Thoracique

BENCHAKROUN MOHAMMED Traumatologie- Orthopédie

BOUCHIKH MOHAMMED Chirurgie Thoracique

EL KABBAJ DRISS Néphrologie

EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA Biochimie-Chimie

HARDIZI HOUYAM Histologie- Embryologie-Cytogénétique

HASSANI AMALE Pédiatrie

HERRAK LAILA Pneumologie

JANANE ABDELLA TIF Urologie

JEAIDI ANASS Hématologie Biologique

KOUACH JAOUAD Génécologie-Obstétrique

LEMNOUER ABDELHAY Microbiologie

MAKRAM SANAA Pharmacologie

OULAHYANE RACHID Chirurgie Pédiatrique

RHISSASSI MOHAMED JMFAR CCV

SABRY MOHAMED Cardiologie

SEKKACH YOUSSEF Médecine Interne

TAZL MOUKBA. :LA.KLA. Génécologie-Obstétrique

*

Enseignants Militaires

DECEMBRE 2014

ABILKACEM RACHID' Pédiatrie

AIT BOUGHIMA FADILA Médecine Légale

BEKKALI HICHAM Anesthésie-Réanimation

BENAZZOU SALMA Chirurgie Maxillo-Faciale

BOUABDELLAH MOUNYA Biochimie-Chimie

BOUCHRIK MOURAD Parasitologie

DERRAJI SOUFIANE Pharmacie Clinique

DOBLALI TAOUFIK Microbiologie

EL AYOUBI EL IDRISSI ALI Anatomie

EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM Anesthésie-Réanimation

EL MARJANY MOHAMMED Radiothérapie

FE]JAL NAWFAL Chirurgie Réparatrice et Plastique

JAHIDI MOHAMED O.R.L

LAKHAL ZOUHAIR Cardiologie

OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation

Rami Mohamed Chirurgie Pédiatrique

SABIR MARIA Psychiatrie

(14)

AOUT 2015

Meziane meryem Dermatologie

Tahri latifa Rhumatologie

JANVIER 2016

BENKABBOU AMINE Chirurgie Générale

EL ASRI FOUAD Ophtalmologie

ERRAMI NOUREDDINE O.R.L

NITASSI SOPHIA O.R.L

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS / PRs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques

Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique

Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie

Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique

Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire

Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 14/12/2016 par le

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Nous sommes profondément touchés par la gentillesse et la

spontanéité de votre accueil. Nous vous remercions pour

l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger cette thèse.

Votre compétence et votre gentillesse ont toujours suscité

notre grande estime.

Veuillez trouver ici l’expression de nos sincères

remerciements.

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Vous nous avez toujours accueilli avec amabilité et

sympathie, malgré vos nombreuses occupations professionnelles.

Votre haute compétence, votre gentillesse et vos conseils

nous ont facilité l’élaboration de ce travail. Que ce travail soit

l’expression de notre profonde gratitude et le témoignage de

notre grande estime.

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Permettez-nous de vous remercier pour avoir si gentiment

accepté de faire partie de notre jury.

En dehors de vos connaissances claires et précises, dont nous

avons bénéficié, vos remarquables qualités humaines et

professionnelles méritent toute admiration et tout respect.

Veuillez trouver ici le témoignage respectueux de notre

reconnaissance et admiration.

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C’est pour nous un immense plaisir de vous voir siéger parmi

le jury de notre thèse. Nous avons toujours été impressionné par

vos qualités humaines et professionnelles.

Veuillez agréer, cher maître, nos dévouements et notre

éternelle reconnaissance.

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LISTE

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Liste des abréviations

AG : Anesthésie générale 

AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien AL : Anesthésie locale 

AMI : Agency for medical innovations  CHU : Centre hospitalier universitaire 

EVA : Échelle visuelle analogique de la douleur HAL : Ligature des artères hémorroïdaires

HMIMV : Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V HTP : Hypertension portale 

MH : Maladie hémorroïdaire Min : Minute 

RA : Rachianesthésie  RAR : Recto anal repair

(24)

Liste des Figures

Figure 1 : Disposition anatomique des hémorroïdes internes et externes Figure 2 : Coupe frontale du Rectum

Figure 3 : Vascularisation artérielle du rectum Figure 4 : Vascularisation veineuse du rectum

Figure 5 : Fonctionnement des shunts artério-veineux Figure 6 : Classification anatomique de Goligher

Figure 7 : Facteurs déclenchants et pathogéniques responsables de la maladie hémorroïdaire

Figure 8 : Fiche d’exploitation Hal Doppler Figure 9 : Répartition des patients selon le sexe

Figure 10 : Répartition des patients selon le stade de la maladie hémorroïdaire Figure 11 : Traitements antérieurs

Figure 12a : Histogramme montrant le nombre de ligatures Figure 12b : Histogramme montrant la topographie des ligatures

Figure 13 : Photographie de l’anuscope montrant la complication hémorragique de la technique HAL-RAR

Figure 14 : Plateau technique HAL-RAR

Figure 15 : Ensemble des instruments nécessaires à l’intervention Figure 16 : Générateur Doppler A.M.I.

(25)

Figure 18 : Installation du patient en position gynécologique

Figure 19 : Anuscope fenêtré avec sonde doppler en place dans le canal anal Figure 20 : Premier passage de l’aiguille derrière l’artère hémorroïdaire repérée

grâce au signal Doppler

Figure 21 : Mucopexie du tissu muco-hemorroïdaire permettant sa fixation à la paroi rectale

Figure 22 : Photographie endoscopique après HAL Figure 23 : Aspects préopératoires et postopératoires

Figure 24 : Appareils permettant de réaliser la ligature hémorroïdaire sous contrôle Doppler

Figure 25 : Schémas représentant les variantes de la technique HAL-RAR Figure 26 : Cellulite pelvienne rétro-rectale décrite par Gravié

(26)

Liste des tableaux

Tableau 1a : Fréquence des symptômes hémorroïdaires Tableau 1b : Fréquence des associations symptomatiques

Tableau 2 : La douleur post-opératoire (à J1) et le palier antalgique utilisé selon les patients

Tableau 3 : Complications recensées durant notre étude Tableau 4 : Classification anatomo-clinique de Goligher

Tableau 5 : Principaux diagnostics différentiels d’une maladie hémorroïdaire. Tableau 6 : Tableau comparatif selon les stades de la maladie hémorroïdaire Tableau 7 : Récidives postopératoires de la technique Hal Doppler selon le

grade de la pathologie hémorroïdaire

Tableau 8 : Tableau comparatif de la durée d’hospitalisation Tableau 9 : Comparaison des séries de cas HAL Doppler

(27)

(28)

INTRODUCTION ... 1 HISTORIQUE ... 4 RAPPEL ANATOMIQUE ... 8 A -Anatomie de la région anale ... 9 1-Définition ... 9 2- Morphologie ... 10 3-Les moyens de fixité ... 10 4- Structure ... 10 a) La muqueuse ... 11 b) La sous muqueuse ... 11 c) La musculeuse ... 11 d) Le sphincter externe ... 12 5-Vascularisation et innervation ... 12 a) La vascularisation artérielle ... 12 b) La vascularisation veineuse ... 15 c) La vascularisation lymphatique ... 18 d) L’innervation ... 18 B –Anatomie des hémorroïdes ... 18 1-Elément vasculaire ... 19

(29)

C – Modifications pathologiques ... 21 RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE ... 23 A) Facteurs prédisposants et déclenchants ... 24 B) Facteurs pathogéniques ... 25 1) Le facteur mécanique ... 25 2) Le facteur vasculaire ... 26 3) Le facteur sphinctérien ... 26 MATERIEL ET METHODE ... 29 A) Nature de l’étude ... 30 B) Critères d’inclusion ... 30 C) Critères d’exclusion ... 30 D) Analyse statistique ... 31 RESULTATS ... 34 A) Caractéristiques Préopératoires ... 35 1) Épidémiologie ... 35 2) Symptômes ... 35 3) Stades de la maladie hémorroïdaire ... 36 4) Traitements antérieurs ... 36 B) Caractéristiques Peropératoires ... 37 1) Préparation avant l’intervention : ... 37

(30)

3) Durée de l’intervention ... 37 4) Gestes associés ... 38 5) Le nombre et la topographie des ligatures ... 38 C) Caractéristiques Postopératoires ... 39 1) L’analgésie post-opératoire ... 39 2) Durée d’hospitalisation ... 40 3) Mortalité et morbidité ... 40 4) Récidives et réintervention ... 41 DISCUSSION ... 42 A. Données générales sur la maladie hémorroïdaire ... 43 1) Données épidémiologiques et facteurs de risque ... 43 2) Données cliniques et para cliniques ... 43 3) Moyens thérapeutiques ... 45 a) Traitement médical... 45 a.1) Recommandations diététiques ... 45 a.2) Conseils d’hygiène ... 45 a.3) Prescriptions médicamenteuses ... 46 b) Traitement instrumental ... 46 b.1) Injections sclérosantes ... 47 b.2) Photocoagulation à l’infrarouge ... 47

(31)

b.4) Cryothérapie ... 47 c) Traitement chirurgical ... 47 c.1) Hémorroïdectomie pédiculaire ... 48 c.2) L’anopexie de type Longo ou hémorroïdopexie circulaire par agrafage ... 48 c.3) Ligature des artères hémorroïdaires sous contrôle doppler associée ou non à des mucopexies longitudinales ... 49 B) Technique chirurgicale de ligatures des artères hémorroïdaires sous contrôle doppler associées ou non à des mucopexies (HAL-RAR) ... 49 1) Principe ... 49 2) Description de la technique ... 49 a) Matériel ... 49 b) Préparation ... 54 c) Anesthésie ... 54 d) Installation et voie d’abord ... 55 e) Technique chirurgicale ... 56 f) Les gestes associés... 60 g) La fin de l’intervention ... 61 h) Soins postopératoires ... 63 i) Variantes ... 64 i.1) Matériel ... 64

(32)

i.2) Technique ... 65 3) Indications et analyse des résultats ... 67 a) Indications ... 67 b) Analyse des résultats ... 69 b.1) Mortalité ... 69 b.2) Morbidité ... 69 b.3) Récidives ... 75 b.4) Données administratives ... 77 C) Études comparatives ... 79 1) Comparaison à l’hémorroïdectomie pédiculaire ... 79 2) Comparaison à l’anopexie type Longo ... 80 3) Comparaison à la ligature – mucopexie sous vision ... 80 CONCLUSION... 82 RÉSUMÉS ... 84 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ... 88

(33)

(34)

Les hémorroïdes sont des structures anatomiques normalement présentes chez tout individu, qu’il faut différencier des hémorroïdes maladie, notion qualifiant une pathologie caractérisée par l’apparition de symptômes d’origine hémorroïdaire. On distingue les hémorroïdes internes qui sont situées au-dessus de la ligne pectinée et les hémorroïdes externes qui sont situées au-dessous. (Figure 1)

Figure 1 : Disposition anatomique des hémorroïdes internes et externes

La maladie hémorroïdaire est une affection fréquente, dont 10% relève de la chirurgie. [1] Initialement décrite par MORINAGA en 1995, la technique HAL-RAR est une technique chirurgicale mini-invasive, qui vient enrichir l’arsenal thérapeutique et dont le principal avantage est représenté par le confort postopératoire, la courte durée d’hospitalisation et le rapide retour au travail. [2]

(35)

Notre étude a pour objectif de présenter les résultats de la première série nationale de 400 cas d’hémorroïdes traités par la technique chirurgicale HAL-RAR au sein du service de chirurgie proctologique à l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V (CHU Rabat Salé).

Ce travail est articulé sur plusieurs chapitres :

- les notions anatomo-physiologiques à la base de la technique HAL-RAR ;

- la description technique de la technique HAL-RAR ; - les résultats de notre étude prospective ;

- l’évaluation de la technique HAL-RAR sous différents aspects et notamment en comparaison par rapport aux deux techniques historiques (l’hémorroïdectomie pédiculaire et l’anopexie type Longo).

(36)

(37)

L’Empire Egyptien a très tôt introduit l’accessibilité du canal anal avec les papyrus d’Ebers, de Berlin et d’Edwin Smith. A cette époque, le traitement chirurgical n’est pas encore maitrisé, cependant, le traitement médical du canal anal est effectué à l’aide de pansements locaux préparés à l’aide de lin enduit et placé dans l’anus. [3]

Le saignement hémorroïdaire, plus communément appelée crise hémorroïdaire est perçu comme une saignée salvatrice par Hippocrate. [3]

Plus tard, au XVIIe siècle, les traitements du canal anal se perfectionnent mais deviennent d’autant plus agressifs. Le traitement est fait à l’aide d’un fer chauffé à blanc ou encore d’une aiguille traversant l’hémorroïde tout ceci à l’aide d’un « brin de laine non lavé aussi épais et long que possible ». [3]

Les traitements du canal anal ont également été inspirés par diverses croyances, notamment celle de Saint Fiacre qui a soulagé la douleur engendrée par une crise d’hémorroïdes en s’asseyant sur une pierre à la porte de l’église comme lui avait suggéré l’évêque dans le but d’éloigner toute forme de sorcellerie. [3]

Durant le XIXème siècle, les méthodes chirurgicales de l’appareil ano-rectale ont été révolutionnées par l’apparition de l’asepsie, de l’anesthésie et de nouvelles techniques instrumentales. Pendant la deuxième moitié du XIXème siècle, plus précisément en 1920, est apparu l’injection sclérosante. [3]

Une intervention anatomique parfaitement fiable et méthodique a été proposée en 1937 par Milligan et Morgan, puis a été modifiée par Parnaud, Amous et Denis. Cette intéressante méthode est devenue plus tard l’intervention chirurgicale anale la plus répandue dans le monde et permet une

(38)

hémorroidectomie à trois plaies. Avec cette découverte, l’école proctologique Anglaise a joué un rôle primordial dans l’évolution des méthodes chirurgicales anales. [4 - 11]

Ce n’est qu’un peu plus tard, en 1955 que l'hémorroïdectomie totale circulaire semi-fermée a été introduite par André Toupet. [4, 12, 13, 14]

Puis en 1956, l’hémorroidectomie pédiculaire semi-ouverte, proposée par Park’s permet d’effectuer une résection sous-muqueuse des trois « paquets » hémorroïdaires. L’hémorroidectomie pédiculaire fermée, quant à elle a été communiquée par Fergusson en 1959, et est devenue par la suite l’intervention la plus pratique aux Etats Unis. [1, 4, 15, 16, 17]

Quant à la ligature élastique qui est considérée comme étant la technique instrumentale la mieux évaluée a été proposée par Von Langenbeck, à Berlin, puis redécouverte par Blaisdel aux Etats Unis avant d’être modifiée par Barron et finalement introduite en France par Soullard en 1966. [3, 5, 6]

Suite à cela, la photocoagulation a été mise au point en 1977 par Nath, à Munich et a été modifiée par Neiger pour le traitement de hémorroïdes. [3]

En 1994, une méthode de « lifting anal », qui consiste à effectuer une une mucosectomie rectale circulaire basse associée à une anopexie rectale a été introduite par Antoine Longo, étudiant à l’université de Palerme en Italie. [18]

La technique HAL (ligature des artères hémorroïdaires) a été décrite en premier par l'école japonaise, et notamment le groupe de Morinaga en 1995. Elle est fondée sur l’identification par effet doppler des principales artères issues des artères rectales supérieures, suivie de leur ligature par l’intermédiaire d’un rectoscope spécifique. Cette technique s’est ensuite développée en Russie, en

(39)

Allemagne, en Italie, en Espagne, en Australie, en Angleterre, en France, et au Maroc où elle a été introduite à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V au service de chirurgie proctologique en octobre 2009. [19]

(40)

(41)

A -Anatomie de la région anale

1-Définition

Le canal anal ou rectum périnéal est le segment du rectum qui s’étend depuis le diaphragme pelvien des releveurs en haut jusqu'à l’orifice anal en bas.

C’est le segment le plus fixe du rectum (Figure 2). Il est situé à la partie médiane du périnée postérieur, au dessous du plancher des releveurs, entre les deux fosses ischio-rectales.

(42)

2- Morphologie

De forme cylindrique, de 3 cm de long, il a un calibre extérieur de 2 à 3 cm mais sa cavité est normalement virtuelle au repos.

Sa direction est oblique en bas et en arrière et fait donc avec celle de l’ampoule rectale un angle à sinus postérieur d’environ 80°.Le sommet de l’angle, situé juste au-dessous des releveurs, constitue le cap anal. [21]

La projection squelettique du canal, se fait au niveau de la tubérosité ischiatique, au-dessous d’une ligne unissant le bord supérieur de la symphyse pubienne à la pointe du coccyx.

3-Les moyens de fixité

Segment le plus fixe du rectum, le canal anal doit sa fixité :  à sa solidarité avec les releveurs de l’anus ;

 à l’adhérence de son sphincter strié au noyau fibreux central du

périnée en avant, au raphé ano-coccygien en arrière ;

 à la présence du muscle recto-urèthral chez l’homme, recto-vaginal

chez la femme. [21]

4- Structure

Le canal anal, tout comme le rectum auquel il fait suite, est constitué de trois tuniques : une muqueuse, une sous muqueuse et une musculeuse. [21, 22, 23]

(43)

a) La muqueuse

Elle présente un aspect différent suivant le niveau considéré et on peut lui distinguer trois segments différents :

 un segment inférieur d’aspect cutané ;

 un segment moyen, le pecten, revêtu par une muqueuse lisse

dermo-papillaire, la muqueuse de Hermann ;

 un segment supérieur où la muqueuse prend progressivement le type de

la muqueuse rectale.

b) La sous muqueuse

Elle continue la sous muqueuse rectale, elle est riche en plexus veineux et elle présente surtout une muscularis mucosae qui s’épaissit vers le bas et solidarise le pecten à la couche musculaire interne pour former le ligament suspenseur de Parks.

c) La musculeuse

Elle est la plus complexe. Elle est formée de deux couches musculaires superposées de fibres musculaires lisse, renforcées par le sphincter externe strié de l’anus.

Ces deux couches comprennent :

 une couche profonde de fibre musculaires continuant les fibres

musculaires du rectum et constituant une série d’anneaux emboîtés les uns sur les autres. Elle se renforce et s’épaissit dans la partie inférieure du canal anal sur une hauteur de 3 à 6 mm pour former le sphincter interne.

(44)

 une couche superficielle longitudinale qui continue la couche

longitudinale du rectum. Ses fibres sont renforcées par des fibres striées venues des releveurs et par des fibres aponévrotiques issues de l’aponévrose pelvienne et des aponévroses périnéales.

Le sphincter interne est responsable de la majorité du tonus de repos du canal anal.

d) Le sphincter externe

Aussi appelé sphincter strié de l’anus, c’est un muscle strié formé de fibres circulaires concentriques constituant un anneau de 8 à 10 mm de large sur 2 à 2.5 cm de haut.

L’innervation du sphincter externe est assurée par le nerf anal ou nerf hémorroïdal, branche du plexus honteux.

L’action du sphincter externe est d’assurer la continence ano-rectale, il est responsable de 15 à 27 % du tonus de repos du canal anal. Il joue un rôle essentiel dans la défécation.

5-Vascularisation et innervation

a) La vascularisation artérielle

Elle est assurée par les artères hémorroïdales supérieures, moyennes et inférieures.

 Les artères hémorroïdales supérieures

Ce sont des branches de l’artère mésentérique inférieure et représentent le courant prédominant aboutissant au plexus hémorroïdaire interne. Avant d’arriver dans le plexus sous muqueux, les branches hémorroïdales supérieures

(45)

se divisent en trois axes artériels principaux : gauche, antérieur droit et postérieur droit. D'abord sous séreuses, par la suite elles pénètrent dans la paroi rectale à 4 - 6 cm au-dessus de la ligne pectinéale, puis descendent tangentiellement et longitudinalement dans la sous muqueuse (à moins de 5 mm de la lumière anale). [23] (Figure 3)

Le capteur Doppler de la sonde HAL perçoit la signal artériel des branches artérielles au-dessus de la ligne pectinéale où aboutissent les branches sous muqueuses qui alimentent les paquets hémorroïdaires internes classiquement au nombre de 3, et qui sont situés au-dessus et au raz de la ligne pectinéale. En fait cette disposition modale (3 branches; antérieure droit à 11h, postérieure droite à 7h et gauche à 3h) n'est pas fréquente et n'est retrouvée que dans 19% des cas. Le plus souvent, on retrouve une 4ème branche hémorroïdale voire une 5ème ou 6ème branche ou plus. Schuurman et al ont ainsi démontré, dans une étude autopsique, qu’il y avait à environ 2 à 3 cm au-dessus de la ligne pectinée une moyenne de 8 fines artères sinueuses sous-muqueuses. Certains travaux dont celui d'Avital, suggèrent que dans 76% des cas ces branches ne sont localisées que sur les impaires du cadran horaire (à 1h, 3h, 5H, 7h, 9h et/ou 11h).

 Les artères hémorroïdales moyennes et inférieures

À la différence des artères hémorroïdales supérieures qui traversent tangentiellement la paroi anorectale, les artères hémorroïdales moyennes (branches de l’artère hypogastrique) et les inférieures (branches de l’artère honteuse interne) arrivent perpendiculairement au canal anal au-dessous de la ligne pectinéale et vascularisent surtout le plexus hemorroidal externe et de ce fait, ne sont pas concernées par la technique HAL Doppler.

(46)

Accessoirement, l’artère sacrée moyenne peut contribuer à cet apport artériel. Quelque soit leurs origines, les artères vascularisant le canal anal sont richement anastomosées entre elles.

(47)

Figure 3b : Terminaisons des branches hémorroïdaire dans la sous muqueuse sus pectineale

b) La vascularisation veineuse

Elle est particulièrement riche, les veines du canal anal formant un volumineux plexus : le plexus hémorroïdal, subdivisé en deux parties :

 Le plexus interne, le plus haut situé, est formé de volumineuses ampoules veineuses situées dans l’espace sous muqueux, entre la muqueuse du canal et le sphincter interne.

 Le plexus externe, moins développé, a une disposition circulaire et se limite souvent à une veine circulaire formant le cercle veineux de l’anus. Plus bas situé que le précédent, il occupe l’espace sous-cutané limité en dehors par le

(48)

fascia peri-anal, par la peau du canal anal et en haut par le ligament de Parks qui le sépare du plexus interne. [23] (Figure 4)

Ces plexus veineux, dont le développement anormal est à l’origine des hémorroïdes, se drainent par trois pédicules :

 un pédicule supérieur allant aux veines hémorroïdales supérieures,  un pédicule moyen allant aux veines hémorroïdales moyennes,

 un pédicule inférieur qui se répartit entre les veines honteuses externes en avant, les veines hémorroïdales inférieures en dehors gagnant la veine honteuse interne, les veines sous cutanées de la région coccygienne en arrière en fin.

Ainsi, ces plexus veineux se drainent-ils à la fois dans le système porte par les veines hémorroïdales supérieures et dans le système cave par les veines hémorroïdales moyennes et inférieures. Ils établissent ainsi une anastomose porto-cave qui peut se développer de façon anormale en cas d’hypertension portale.

(49)

(50)

c) La vascularisation lymphatique

Elle est assurée par trois réseaux : muqueux, sous muqueux et musculaire. Ils gagnent essentiellement les ganglions inguinaux internes, plus accessoirement les ganglions iliaques internes et les ganglions pré-sacrés. [23]

d) L’innervation

Elle est assurée par des branches du plexus hypogastrique et surtout par le nerf anal, rameau collatéral du plexus honteux issu essentiellement de la quatrième racine sacrée.

La ligne pectinée est la limite entre la canal anal sous pectinéal qui est riche en terminaisons libres et dont la sensibilité exquise tranche avec la sensibilité diminuée du canal anal sus pectinéal, dont la muqueuse rectale est pauvre en terminaisons nerveuses libres et organisées. La technique HAL est une technique peu douloureuse car elle comporte des ligatures et des mucopexies réalisées au-dessus de la ligne pectineale. [23]

B –Anatomie des hémorroïdes

Les hémorroïdes sont des formations vasculaires normalement présentes au niveau du canal anal dès la vie embryonnaire [24, 25].

Les techniques modernes d’exploration (méthodes anatomiques, biologiques, radio-anatomiques et histologiques) ont permis une approche de la nature du tissu hémorroïdaire et de sa vascularisation. Deux éléments sont essentiels dans la structure du tissu hémorroïdaire, l’élément vasculaire et l’élément de soutien.

(51)

 Il ne s’agit pas de varice, mais de formation vasculaire particulière, ni veineuse ni artèrielle, disséminée au sein d’un tissu de soutien et entourée d’un appareil sphinctérien.

1-Elément vasculaire

Les travaux sur les éléments vasculaires font ressortir deux phénomènes : la richesse et la variété des anastomoses vasculaires et l’existence de formations périvasculaires particulières.

En effet, ces études distinguent deux types de circulations [23, 26, 27, 28] :  au niveau profond, sous muqueux, les plexus hémorroïdaires sont

constitués d’un réseau de veines présentant de nombreuses dilatations sacciformes (présence de lacs sanguins, vaisseaux dilatés à paroi épaisse avec une armature élastique, abondance des fentes vasculaires) se comportant comme un réservoir sanguin de capacité variable ; les artérioles, branches terminales de l’artère hémorroïdale supérieure, se vident directement dans le réseau veineux en formant des shunts artèrio-veineux à plein canal ;

 au niveau superficiel, sous épithélial, il existe un réseau de capillaires unis par des shunts artèrio-veineux classiques de type segment d’arrêt qui ne sont pas fonctionnels dans les circonstances basales. (Figure 5)

(52)

Figure 5 : Fonctionnement des shunts artério-veineux

De plus, différents éléments sont en faveur de l’existence d’une régulation neuro-artèrio-veineuse : la présence de pelotons nerveux périvasculaires, de cellules de type glomique et d’artérioles douées de fonction vasomotrice [29].

2-Eléments de soutien

L’étude des éléments de soutien des espaces sous épithéliaux fait intervenir deux composantes selon une architecture complexe: d’une part, le tissu conjonctif riche en fibres élastiques et en fibres de collagène entourant les formations vasculaires (ligament de Parks, ligament suspenseur des hémorroïdes) et, d’autre part, des faisceaux de fibres musculaires lisses et striées venant du sphincter interne, de la couche longitudinale complexe et de la muscularis mucosae du rectum. L’ensemble de tissu de soutien est organisé pour former les coussinets de l’anus de Thomson dont la disposition est calquée sur les axes vasculaires verticaux avec trois paquets hémorroïdaires ou plus. [30 -

(53)

C – Modifications pathologiques

Plusieurs travaux ont souligné que les patients qui souffrent de symptômes hémorroïdaires ont des altérations de la constitution normale des hémorroïdes, qu’il s’agisse d’un amincissement des espaces sous épithéliaux, une désorganisation de tissu de soutien, une hypertrophie de la couche musculaire lisse dans les coussinets de l’anus et une modification du revêtement épithélial (métaplasie malpighienne) [37].

Aussi, on est souvent frappé par la faible réaction inflammatoire du chorion sous muqueux y compris dans les réactions oedémateuses ou thrombotiques les plus marquées.

Dans les anites hémorroïdaires, les rectorragies sont souvent associées à un élargissement de la lamina propria des capillaires, sans inflammation ni hypertrophie du plexus internes.

L’apparition du processus de procidence modifie les rapports des hémorroïdes internes et externes entre elles et par rapport au canal anal. Le ligament suspenseur de Parks ne fait que s’étirer dans le prolapsus de premier degré, puis se relâche dans le prolapsus de deuxième degré, puis se rompt dans le prolapsus de troisième degré. La dépression inter-hémorroidaire perd de sa profondeur et de son étendue, puis s’affaisse progressivement au stade 3 du prolapsus pour disparaître complètement au stade 4. [38, 39] (Figure 6)

(54)

Figure 6 : Classification anatomique de Goligher [1] Légende : 1. Tissu de soutien 2. Sphincter interne 3. Hémorroïdes internes 4. Ligament de Parks 5. Canal anal 6. Hémorroïdes externes

(55)

RAPPEL

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Le mot "hémorroïde", du grec "Hemorhein", signifie écoulement sanglant. La définition des hémorroïdes ne peut être qu'imprécise puisqu'il s'agit de formations de nature vasculaire, plus artérielle que veineuse, siégeant au niveau de la sous-muqueuse anale, dont le rôle physiologique et le mode de transformation en un état pathologique demeure hypothétique sur bien des points. Il faut en effet distinguer les hémorroïdes : formations anatomiques normales du canal anal, existant dès la naissance, et l'hémorroïde maladie. Mais il n'y a aucune corrélation anatomo-clinique : de grosses hémorroïdes peuvent être parfaitement tolérées et des hémorroïdes discrètes ou un anus seulement congestif peut être à l'origine de saignements et d'inconfort en permanence. [39, 40]

A) Facteurs prédisposants et déclenchants

La maladie hémorroïdaire débute avant 30 ans et touche autant les femmes que les hommes. Des études font apparaître un terrain prédisposant : héréditaire, familial, constitutionnel, sur lequel vont intervenir des facteurs déclenchants. [41]

Ceux-ci sont principalement : les troubles du transit, notamment la constipation mais aussi la diarrhée et les épisodes de la vie génitale chez la femme, (phase pré-menstruelle, grossesse, accouchement).

Malgré de fortes présomptions, d'autres facteurs n'ont pas confirmé statistiquement leur responsabilité ; ils ne doivent pas pour autant être totalement négligés. On retrouve fréquemment les faiblesses possibles du tissu élastique et musculaire (ptose urinaire et génitale), les habitudes alimentaires (alcool, épices, café fort), le mode de vie (sédentarité, position de travail assise