Tableau 1a : Fréquence des symptômes hémorroïdaires Tableau 1b : Fréquence des associations symptomatiques
Tableau 2 : La douleur post-opératoire (à J1) et le palier antalgique utilisé selon les patients
Tableau 3 : Complications recensées durant notre étude Tableau 4 : Classification anatomo-clinique de Goligher
Tableau 5 : Principaux diagnostics différentiels d’une maladie hémorroïdaire. Tableau 6 : Tableau comparatif selon les stades de la maladie hémorroïdaire Tableau 7 : Récidives postopératoires de la technique Hal Doppler selon le
grade de la pathologie hémorroïdaire
Tableau 8 : Tableau comparatif de la durée d’hospitalisation Tableau 9 : Comparaison des séries de cas HAL Doppler
INTRODUCTION ... 1 HISTORIQUE ... 4 RAPPEL ANATOMIQUE ... 8 A -Anatomie de la région anale ... 9 1-Définition ... 9 2- Morphologie ... 10 3-Les moyens de fixité ... 10 4- Structure ... 10 a) La muqueuse ... 11 b) La sous muqueuse ... 11 c) La musculeuse ... 11 d) Le sphincter externe ... 12 5-Vascularisation et innervation ... 12 a) La vascularisation artérielle ... 12 b) La vascularisation veineuse ... 15 c) La vascularisation lymphatique ... 18 d) L’innervation ... 18 B –Anatomie des hémorroïdes ... 18 1-Elément vasculaire ... 19
C – Modifications pathologiques ... 21 RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE ... 23 A) Facteurs prédisposants et déclenchants ... 24 B) Facteurs pathogéniques ... 25 1) Le facteur mécanique ... 25 2) Le facteur vasculaire ... 26 3) Le facteur sphinctérien ... 26 MATERIEL ET METHODE ... 29 A) Nature de l’étude ... 30 B) Critères d’inclusion ... 30 C) Critères d’exclusion ... 30 D) Analyse statistique ... 31 RESULTATS ... 34 A) Caractéristiques Préopératoires ... 35 1) Épidémiologie ... 35 2) Symptômes ... 35 3) Stades de la maladie hémorroïdaire ... 36 4) Traitements antérieurs ... 36 B) Caractéristiques Peropératoires ... 37 1) Préparation avant l’intervention : ... 37
3) Durée de l’intervention ... 37 4) Gestes associés ... 38 5) Le nombre et la topographie des ligatures ... 38 C) Caractéristiques Postopératoires ... 39 1) L’analgésie post-opératoire ... 39 2) Durée d’hospitalisation ... 40 3) Mortalité et morbidité ... 40 4) Récidives et réintervention ... 41 DISCUSSION ... 42 A. Données générales sur la maladie hémorroïdaire ... 43 1) Données épidémiologiques et facteurs de risque ... 43 2) Données cliniques et para cliniques ... 43 3) Moyens thérapeutiques ... 45 a) Traitement médical... 45 a.1) Recommandations diététiques ... 45 a.2) Conseils d’hygiène ... 45 a.3) Prescriptions médicamenteuses ... 46 b) Traitement instrumental ... 46 b.1) Injections sclérosantes ... 47 b.2) Photocoagulation à l’infrarouge ... 47
b.4) Cryothérapie ... 47 c) Traitement chirurgical ... 47 c.1) Hémorroïdectomie pédiculaire ... 48 c.2) L’anopexie de type Longo ou hémorroïdopexie circulaire par agrafage ... 48 c.3) Ligature des artères hémorroïdaires sous contrôle doppler associée ou non à des mucopexies longitudinales ... 49 B) Technique chirurgicale de ligatures des artères hémorroïdaires sous contrôle doppler associées ou non à des mucopexies (HAL-RAR) ... 49 1) Principe ... 49 2) Description de la technique ... 49 a) Matériel ... 49 b) Préparation ... 54 c) Anesthésie ... 54 d) Installation et voie d’abord ... 55 e) Technique chirurgicale ... 56 f) Les gestes associés... 60 g) La fin de l’intervention ... 61 h) Soins postopératoires ... 63 i) Variantes ... 64 i.1) Matériel ... 64
i.2) Technique ... 65 3) Indications et analyse des résultats ... 67 a) Indications ... 67 b) Analyse des résultats ... 69 b.1) Mortalité ... 69 b.2) Morbidité ... 69 b.3) Récidives ... 75 b.4) Données administratives ... 77 C) Études comparatives ... 79 1) Comparaison à l’hémorroïdectomie pédiculaire ... 79 2) Comparaison à l’anopexie type Longo ... 80 3) Comparaison à la ligature – mucopexie sous vision ... 80 CONCLUSION... 82 RÉSUMÉS ... 84 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ... 88
Les hémorroïdes sont des structures anatomiques normalement présentes chez tout individu, qu’il faut différencier des hémorroïdes maladie, notion qualifiant une pathologie caractérisée par l’apparition de symptômes d’origine hémorroïdaire. On distingue les hémorroïdes internes qui sont situées au-dessus de la ligne pectinée et les hémorroïdes externes qui sont situées au-dessous. (Figure 1)
Figure 1 : Disposition anatomique des hémorroïdes internes et externes
La maladie hémorroïdaire est une affection fréquente, dont 10% relève de la chirurgie. [1] Initialement décrite par MORINAGA en 1995, la technique HAL-RAR est une technique chirurgicale mini-invasive, qui vient enrichir l’arsenal thérapeutique et dont le principal avantage est représenté par le confort postopératoire, la courte durée d’hospitalisation et le rapide retour au travail. [2]
Notre étude a pour objectif de présenter les résultats de la première série nationale de 400 cas d’hémorroïdes traités par la technique chirurgicale HAL-RAR au sein du service de chirurgie proctologique à l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V (CHU Rabat Salé).
Ce travail est articulé sur plusieurs chapitres :
- les notions anatomo-physiologiques à la base de la technique HAL-RAR ;
- la description technique de la technique HAL-RAR ; - les résultats de notre étude prospective ;
- l’évaluation de la technique HAL-RAR sous différents aspects et notamment en comparaison par rapport aux deux techniques historiques (l’hémorroïdectomie pédiculaire et l’anopexie type Longo).
L’Empire Egyptien a très tôt introduit l’accessibilité du canal anal avec les papyrus d’Ebers, de Berlin et d’Edwin Smith. A cette époque, le traitement chirurgical n’est pas encore maitrisé, cependant, le traitement médical du canal anal est effectué à l’aide de pansements locaux préparés à l’aide de lin enduit et placé dans l’anus. [3]
Le saignement hémorroïdaire, plus communément appelée crise hémorroïdaire est perçu comme une saignée salvatrice par Hippocrate. [3]
Plus tard, au XVIIe siècle, les traitements du canal anal se perfectionnent mais deviennent d’autant plus agressifs. Le traitement est fait à l’aide d’un fer chauffé à blanc ou encore d’une aiguille traversant l’hémorroïde tout ceci à l’aide d’un « brin de laine non lavé aussi épais et long que possible ». [3]
Les traitements du canal anal ont également été inspirés par diverses croyances, notamment celle de Saint Fiacre qui a soulagé la douleur engendrée par une crise d’hémorroïdes en s’asseyant sur une pierre à la porte de l’église comme lui avait suggéré l’évêque dans le but d’éloigner toute forme de sorcellerie. [3]
Durant le XIXème siècle, les méthodes chirurgicales de l’appareil ano-rectale ont été révolutionnées par l’apparition de l’asepsie, de l’anesthésie et de nouvelles techniques instrumentales. Pendant la deuxième moitié du XIXème siècle, plus précisément en 1920, est apparu l’injection sclérosante. [3]
Une intervention anatomique parfaitement fiable et méthodique a été proposée en 1937 par Milligan et Morgan, puis a été modifiée par Parnaud, Amous et Denis. Cette intéressante méthode est devenue plus tard l’intervention chirurgicale anale la plus répandue dans le monde et permet une
hémorroidectomie à trois plaies. Avec cette découverte, l’école proctologique Anglaise a joué un rôle primordial dans l’évolution des méthodes chirurgicales anales. [4 - 11]
Ce n’est qu’un peu plus tard, en 1955 que l'hémorroïdectomie totale circulaire semi-fermée a été introduite par André Toupet. [4, 12, 13, 14]
Puis en 1956, l’hémorroidectomie pédiculaire semi-ouverte, proposée par Park’s permet d’effectuer une résection sous-muqueuse des trois « paquets » hémorroïdaires. L’hémorroidectomie pédiculaire fermée, quant à elle a été communiquée par Fergusson en 1959, et est devenue par la suite l’intervention la plus pratique aux Etats Unis. [1, 4, 15, 16, 17]
Quant à la ligature élastique qui est considérée comme étant la technique instrumentale la mieux évaluée a été proposée par Von Langenbeck, à Berlin, puis redécouverte par Blaisdel aux Etats Unis avant d’être modifiée par Barron et finalement introduite en France par Soullard en 1966. [3, 5, 6]
Suite à cela, la photocoagulation a été mise au point en 1977 par Nath, à Munich et a été modifiée par Neiger pour le traitement de hémorroïdes. [3]
En 1994, une méthode de « lifting anal », qui consiste à effectuer une une mucosectomie rectale circulaire basse associée à une anopexie rectale a été introduite par Antoine Longo, étudiant à l’université de Palerme en Italie. [18]
La technique HAL (ligature des artères hémorroïdaires) a été décrite en premier par l'école japonaise, et notamment le groupe de Morinaga en 1995. Elle est fondée sur l’identification par effet doppler des principales artères issues des artères rectales supérieures, suivie de leur ligature par l’intermédiaire d’un rectoscope spécifique. Cette technique s’est ensuite développée en Russie, en
Allemagne, en Italie, en Espagne, en Australie, en Angleterre, en France, et au Maroc où elle a été introduite à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V au service de chirurgie proctologique en octobre 2009. [19]