Indications et analyse des résultats

Figures 25a, 25b, 25c et 25d : Schémas représentant quelques variantes de la technique

HAL-RAR

3) Indications et analyse des résultats

a) Indications

La technique HAL doppler est réservée aux hémorroïdes internes. Les meilleures indications sont :

 les hémorroïdes internes hémorragiques ;

 les hémorroïdes internes grade 2 résistants au traitement médical ;  les hémorroïdes internes grade 3.

Les hémorroïdes internes grade 4 relèvent classiquement de l'hémorroidectomie pédiculaire et restent pour beaucoup d'équipes une contre indication de la procédure HAL. Pour d'autres équipes plus expérimentées, cette technique a été élargie aux grades avancés en particulier les grades 4 localisées (en excluant les hémorroïdes polythrombosées et/ou nécrotiques). Une mucopexie longitudinale est associée dans les grades 3 et 4. [7, 83]

Dans la série de RAMIREZ [76], la technique HAL a été pratiquée dans 28% des cas chez des patients stade II, 62% stade III et 10% stade IV.

Dans la série de Scheyer [77], la technique HAL a été pratiquée dans 1% des cas chez un patient présentant des hémorroïdes stade II, 78% pour les patients atteints d’une pathologie hémorroïdaire stade III et 21% stade IV.

Dans la série de Faucheron [75], la technique HAL a été réalisée dans 85% des cas chez des patients stade III et 15% pour les patients stade IV.

Dans la série de Wallis de Vries [83], la technique HAL a été pratiquée dans 32% des cas chez des patients stade II, 68% stade III et 0% stade IV.

Dans la série de Bjelanovic [84], la technique HAL a été pratiquée dans 4% des cas chez des patients stade II, 52% stade III et 44% stade IV.

Dans notre série, la technique HAL a été réalisée chez 12 patients stade I (3%), 116 stade II (29%), 174 stade III (43,5%) et 98 stade IV (24,5%).

Tableau 6 : Tableau comparatif selon les stades de la maladie hémorroïdaire

Auteurs Grade I Grade 2 Grade 3 Grade 4

RAMIREZ [76] - 28% 62% 10% SCHEYER [77] - 1% 78% 21% FAUCHERON [75] - - 85% 15% WALLIS DE VRIES [83] - 32% 68% - BREJLANOVIC [84] - 4% 52% 44% Notre série 3% 29% 43,5% 44%

b) Analyse des résultats b.1) Mortalité

Aucun cas de décès n’a été recensé dans la littérature à notre connaissance. b.2) Morbidité

Le HAL-RAR entraine une morbidité comprise entre 5 à 30% des cas, elle comporte des complications mineures : une rétention aigüe d’urine, une douleur modérée transitoire sous forme d’un corps étranger intra-anal ou des rectorragies minimes ne dépassant pas les deux semaines. Les complications majeures (incontinence, sténose, ectropion, infections sévères) sont quasi-inexistantes. [51, 84]

 Douleur postopératoire

La chirurgie hémorroïdaire a la réputation d'avoir des suites opératoires très douloureuses. La société française d'anesthésie réanimation (SFAR) a effectivement classé l'hemorroïdectomie pédiculaire parmi les interventions les plus douloureuses à partir des mesures de la douleur post opératoire sur une échelle visuelle analogique. La note évaluée par le patient est en moyenne supérieure à 5. Cette douleur s'apaise pour reprendre lors de la première selle, particulièrement crainte par le patient. [85 - 87]

L'hemorroïdopexie type Longo entraîne moins de douleurs post opératoires, du fait de l'absence de plaie opératoire. Cependant, cette hemorroidopexie entraine des douleurs différentes à type de torsion. Les modifications circulatoires temporaires dues à la section suture par une pince mécanique, peuvent être source de douleurs intra canalaires, de dysuries réflexes ou d'urgences fécales. [88 - 90]

La technique HAL est indolore ou nettement moins douloureuse comparée aux 2 autres techniques, avec une note EVA inférieure à 3 dans la majorité des séries. [91, 92] La réalisation d'une mucopexie s'accompagne naturellement de douleurs post opératoires plus ou moins importantes en fonction de plusieurs éléments liés au seuil individuel de la douleur mais aussi à la technicité. Un surjet trop profond atteignant la couche musculeuse ou trop rapproché par rapport à la ligne pectinéale entraîne une douleur post opératoire plus importante. De même, un surjet avec des points trop rapprochés l'un de l'autre (moins de 5 mm) peut entraîner des douleurs en rapport avec des phénomènes ischémiques locaux. [93]

La prise en charge de la douleur commence en préopératoire par la prescription ou le maintien des laxatifs permettant d'éviter les fécalomes post opératoires très pénibles pour le patient. En peropératoire l'infiltration bilatérale des branches bilatérales du nerf pudendal permet de diminuer la douleur post opératoire. La surveillance de l'EVA en post opératoire permet de compléter le traitement par les morphiniques si nécessaire, mais en général le Paracétamol associé au besoin au Tramadol permet de contrôler la douleur. Un A.I.N.S. peut aussi être prescrit. En cas de rétention aiguë d'urine, un sondage est réalisé. [94]

La procédure HAL-RAR est une technique mini invasive, et peu douloureuse, ne nécessitant en général qu'un traitement antalgique palier I de courte durée. [94 - 96]

 Rectorragies

Des rectorragies peuvent survenir après toute chirurgie hémorroïdaire en général et après HAL Doppler en particulier où leur fréquence varie entre 1% et 18% selon les séries (5% en moyenne). [76] La cause est en rapport avec un microtraumatisme peropératoire d’un paquet hémorroïdaire ou son pédicule (point de suture, manipulation du proctoscope ou chute d’escarre plus tardivement). (Figure 13)

Une hémorragie significative entrainant une anémie et nécessitant une transfusion sanguine est une éventualité très rare, seulement 0,15% dans les séries de Giordano et 2% dans notre série. [97] Exceptionnellement, un geste d´hémostase en urgence peut être nécessaire. CHARÙA rapporte le cas d’une hémorragie massive suite à une ligature artérielle des hémorroïdes en utilisant le THD et qui a nécessité des transfusions sanguines avec complément d’hémostase chirurgicale. [98]

Dans notre série, un patient (0,25%) a présenté des rectorragies abondantes avec instabilité hémodynamique ayant nécessité des transfusions itératives et des gestes d’hémostase endoscopiques et chirurgicaux.

 Thromboses hémorroïdaires

Les thromboses hémorroïdaires surviennent dans 1,5 à 7% après procédure HAL. On observe 2,3 % de cas dans la série de RATTO [99] et on en rapporte 1% dans notre série. [99]

Le traitement est généralement médical.  Rétention aiguë d'urine

Des troubles urinaires (dysurie, rétention aiguë d'urine) peuvent survenir dans les suites post opératoires immédiates d'une procédure HAL. Un sondage vésical est alors nécessaire pour soulager le patient. Le taux de complications urinaires avoisine les 5 %. Le taux de rétention urinaire varie entre 8,6 à 16,7%, il est de 7% dans notre série. [56, 99, 100]

 Fissure anale

La fissure anale a été citée comme complication par certains auteurs. SOHN en a recensé 3% et RAMIREZ 9%. [76, 101] Cependant, la fissure anale peut être associée à la M.H. sans pour autant en être une complication.

 Suppurations anopérinéales

Cette complication est très rare mais elle est retrouvée dans certaines séries, 1% dans la série de DENOYA [102] et 0,4% dans la série de GIORDANO [97]. Les suppurations anopérinéales aigues ou chroniques sont des affections d’origine cryptique qui peuvent apparaître de novo ou être secondaires à des microtraumatismes. Une intervention HAL peut donc entraîner théoriquement une fistule ou un abcès anal, même si la relation de cause à effet est très difficile à établir. 3 fistules anales ont été notées dans notre série.

Les infections sévères à type de cellulite pelvienne sont des complications encore plus rares qui peuvent apparaître ou diffuser après toute chirurgie hémorroïdaire, notamment une hémorroïdectomie pédiculaire ou une anopexie de type Longo. La survenue de cette complication est quasi nulle après procédure HAL ; un seul cas a été rapporté par GRAVIÉ [104] et dont la

véracité a été très discutée entre ce dernier et FAUCHERON. [105 - 106] (Figure 26 et 27)

 Constipation

La constipation qui participe activement à la genèse de la maladie hémorroïdaire, est très peu citée comme complication de la procédure HAL. LUCARELLI [108] et MEURETTE [109] rapportent respectivement 15,9 % et 4,7 % de constipation après procédure HAL, alors que la majorité des auteurs n'ont pas fait mention de cette complication.

 Incontinence anale

La procédure HAL n’entraîne pas d’incontinence anale. Le fait de ne pas exciser le tissu hémorroïdaire permet d’une part de préserver la continence fine par les paquets hémorroïdaires et d’autre part de conserver le capital sphinctérien comme le confirme les données manométriques et endosonographiques postopératoires. [7]

Les troubles sphinctériens qui peuvent survenir sont donc mineurs et passagers et se limitent à des salissures (ou soiling) transitoires. GIORDANO [97] et DENOYA [102] rapportent respectivement 0,4% et 0,5% de troubles mineurs de l’incontinence. D’autres auteurs (RATTO et FAUCHERON) ne rapportent aucun cas d’incontinence (mineure ou majeure) anale. [75, 99]

 Sténose anale

Lorsqu'une procédure HAL est associée à des mucopexies, une sténose modérée transitoire peut survenir dans moins de 1% des cas. Les sténoses cicatricielles plus ou moins serrées des hémorroïdectomies pédiculaire ou de l'anorexie type Longo ne compliquent pas les procédures HAL.

Aucune sténose anale n’est survenue dans notre série de cas à la différence de l’étude de RATTO [99] et SCHEYYER [77].

 Ectropion

L'ectropion complique les hémorroïdectomies pédiculaires en particulier celles de Whitehead. [110] La procédure HAL n'entraîne jamais d'ectropion.

b.3) Récidives

Le diagnostic de récidive de la maladie hémorroïdaire est difficile. En effet, il prend en compte plusieurs symptômes non objectifs et difficilement évaluables notamment : la fréquence du saignement résiduel, le degré de gêne anal mais aussi la taille des tuméfaction anales.

La technique Hal doppler comporte des récidives moyennes allant de 3 à 61%. [55, 111] Cet intervalle large s’explique notamment par la grande hétérogénéïté des divers articles publiés en termes de dispositif chirurgical utilisé, de gestes réalisés (mucopexies inconstantes), de longueur du suivi postopératoire et de définitions utilisées pour la «guérison» et/ou la «récidive».

Ce dernier point a été souligné par TIERNAN qui a suggéré la nécessité d’une définition standardisée de la récidive afin que les études soient comparables de façon fiable. Par exemple, des séries ont rapporté d’excellents résultats des ligatures artérielles sous contrôle Doppler avec mucopexie dès lors que la récidive des saignements ou du prolapsus était défini par la nécessité d’un nouveau traitement médical ou chirurgical. [112]

En effet, plusieurs paramètres seraient reliés à la fréquence des récidives :  Le grade

Plus le grade est avancé, plus le risque de récidives sera élevé. Comparons trois séries de cas [55 ; 75 ; 111] étudiant le nombre de récidives en pourcentage

dans la série de WAN J. que la fréquence des récidives pour les hémorroïdes grade 2 est de 9% contre 15% pour les hémorroïdes grade 3 et 38% pour les hémorroïdes grade 4.

Tableau 7 : Récidives postopératoires de la technique Hal Doppler selon le grade de la pathologie hémorroïdaire

AVITAL [55] WAN J. [111] FAUCHERON [75]

Grade 2 12% 9% -

Grade 3 31% 15% -

Grade 4 - 38% 9%

 Les symptômes visés

Le HAL-RAR est plus efficace sur le symptôme rectorragies que sur le symptôme prolapsus. [75]

 La courbe d’apprentissage

La courbe d’apprentissage de la technique chirurgicale de HAL-RAR joue un rôle significatif dans la survenue des récidives. On note dans la série de FAUCHERON que la moitié des récidives sont survenues chez les vingt premiers patients. [75]

 Le nombre de ligatures

Le maximum d’efficacité du HAL-RAR est obtenu lorsque le nombre de ligatures est entre 5 et 7% selon RATTO. [91]

 L’association à une mucopexie longitudinale

Le HAL est d’autant plus efficace qu’il est associé à une mucopexie longitudinale dans le cas d’hémorroïdes prolabées. Meurette rapporte un taux intolérable de 40% de récidives en n’utilisant que la ligature seule ;

FAUCHERON qui rapporte un taux de 9% a associé à sa technique chirurgicale la mucopexie. [75, 109]

 Type de récidives

Toutes les récidives ne relèvent pas d’un traitement chirurgical. Certaines sont contrôlées par un traitement médical.

Les récidives dans notre série représente 8,75% des cas dont 6% ont été réopérées, en majorité par HAL-RAR.

b.4) Données administratives  Durée de l’intervention

La technique HAL s'adressant aux hémorroïdes de stades I et II dure en moyenne 30 à 40 minutes. Cependant les stades III et IV avec prolapsus sont à compléter avec le R.A.R. ou autres gestes d'exérèse des hémorroïdes nécessitant plus de temps [51, 75, 77].

Dans notre étude, la durée moyenne de l’intervention chirurgicale était d’environ 28 minutes, ce qui est identique aux données de la littérature.

 Durée moyenne de séjour

La chirurgie proctologique en général et les techniques mini invasives notamment la procédure HAL représente l'exemple type de la chirurgie ambulatoire. A défaut, l'hospitalisation moyenne avoisine les 24 heures.

La durée moyenne d'hospitalisation varie entre 0,6 et 1,6 jours selon la majorité des auteurs, elle est de 1,1 jours dans la série de INFANTINO, de 0,3 jours dans la série de FAUCHERON [75 , 113]. Alors que, pour SCHEYER

[77], tous les patients ont été hospitalisés 2 jours tandis que pour RAMIREZ [76] tous les patients ont été traités en ambulatoire.

Dans notre série la durée moyenne d’hospitalisation est de 1,1 jours.

Tableau 8 : Tableau comparatif de la durée d’hospitalisation Durée d’hospitalisation

Ambulatoire 1 jour 2 jours 3 jours + de 10 jours

RAMIREZ [76] 32 - - - -

SCHEYER [77] - - 308 - -

FAUCHERON [75] 79 13 8 - -

Notre série 15 344 32 7 2

 Arrêt de travail

Un autre avantage de cette technique est la reprise rapide des activités, notamment en raison de l’absence de soins postopératoires. [75, 114] Cette donnée est évidemment d’importance en termes médico-économiques. Dans notre série, l’arrêt de travail varie entre 4 et 14 jours.

 Satisfaction

La satisfaction ressentie par le patient est une notion subjective. Selon l’étude de Scheyer M. and al. 90% des patients opérés par HAL Doppler referaient la même intervention en cas de récidive et 93% la recommanderaient à un ami. [115, 116]

 Coût

La technique HAL Doppler s’avère plus couteuse du fait de l'investissement initial en matériel opératoire spécifique qu'elle nécessite (3000 à 30000 €) plus le dispositif médical qui coûte 200 à 300€. [117]

Néanmoins, il faudrait prendre en compte aussi la coût économique et social global. Ainsi la durée opératoire réduite, la consommation d’antalgiques diminuée, la durée moyenne de séjour (technique ambulatoire) plus courte et l’arrêt de travail réduit diminuent le coût global de la technique. Le HAL se rattrape donc sur tous ces critères pris en compte dans le coût global de l’intervention et au final la procédure HAL n'est que légèrement plus coûteuse que l'hémorroïdectomie pédiculaire. [118]