Republication de : Alcool et urgences

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To cite this version:

Georges Brousse, Julie Geneste-Saelens, Julien Cabe, Olivier Cottencin. Republication de : Al- cool et urgences. Journal Europeen des Urgences et de Reanimation, 2019, 31, pp.32 - 41.

�10.1016/j.jeurea.2019.02.001�. �hal-03486300�

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Alcool et urgences

GeorgesBrousse^1,2,JulieGeneste-Saelens³,JulienCabe^1,2, OlivierCottencin⁴

1.UniversitéClermontAuvergne1,UFRmédecine,EA7280, 63001Clermont-Ferrand,France

2. CHUClermont-Ferrand,psychiatrieaddictologieB,63003Clermont-Ferrand, France

3. CHUClermont-Ferrand,serviceaccueilurgences,63001Clermont-Ferrand,France 4. CHRUdeLille,universitédeLille2,59000Lille,France

Correspondance:

GeorgesBrousse,UniversitéClermontAuvergne,,CHUClermontFerrand, UFRmédecine,EA7280,63001Clermont-Ferrand,France.

[email protected]

LPM-3601

Points clés

Trentepourcentdesadmissionsauxurgencessontliésàunusageproblématiqued'alcool.

Quatre-vingtspourcentdesintoxicationséthyliquesaiguësadmisesauxurgencesconcernentdes patientsprésentantunedépendanceàl'alcool.

Lapréventiondusyndromedesevrageéthyliquedoitfairel'objetdeprotocolesdesoinsgradués validésdanstouslesSAU.

Lesusagesàrisquesnécessitentdesinterventionsultra-brèves,lessituationsd'abus(troublesde l'usage léger) des interventions brèves et lessituations de dépendance (troubles del'usage modéréàsévère) desentretiensmotivationnelspourfavoriserl'émergenced'unprocessus de changement.

Lemaîtremotdel'interventionalcoologiqueauxurgencesest:l'empathie.

La recherche des comorbidités addictives (en particulier tabac et cannabis) et psychiatriques (dépressionetrisquesuicidaire)estsystématique.

L'interventiondeséquipesdesoinsetdeliaisonsenaddictologiereposesurunecoordinationavec leséquipesdesSAUetunearticulationaveclafilièreaddictologique.

L'objectifqui doit être poursuivi lors d'une interventionau SAUest defaciliter l'entréeet le maintiendansleparcoursdesoinspourtouteslesconduitesaddictives.

Key points

Alcoholandemergencies

Thirtypercentofemergencydepartmentadmissionsarerelatedtoanalcoholmisuse.

Eightypercentofacuteintoxicationsadmittedinemergencydepartmentsconcernpatientswith alcoholaddiction.

Careprotocolsvalidatedinallofemergencydepartmentsarenecessaryforpreventionofalcohol withdrawalsyndrome.

Disponiblesurinternetle:

Pour citer cet article : Brousse G, et al. Alcool et urgences. Presse Med. (2018),https://doi.org/10.1016/j.lpm.2018.06.001

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https://doi.org/10.1016/j.lpm.2018.06.001

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Mise au point

ALCOOLODEPENDANCE--2^E PARTIE

Dossier thématique

PresseMed.2018;//:///

enlignesur/onlineon www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com

Version of Record: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211423819300070 Manuscript_17a37b016d520446a242a493806d1813

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Introduction

Les problématiquesliéesàl'utilisationd'alcoolne sont pas rares dans les services d'accueil urgences (SAU) [1], qu'il s'agissed'étatsd'alcoolisationaigusoubiendetroublesen rapportavecuneconsommationchroniqued'alcool[2]. Les études surlesujetmontrent qu'environ30% despatients admisdanscesservicesleseraientpourunliendirect(15à 20%)ouindirectavecuneconsommationd'alcool[2].Sides étatsd'alcoolisationssontplusfréquemmentretrouvésdans lesblessures[3]oulestraumatismesetaccidents(50%dans l'enquête Inserm 2003 [4]), ils sont égalementliés à des manifestations psychiatriques, en particulier suicidaires (60 % destentatives desuicide) et somatiques [5].Un tel constatdevraitnousconduireàrecherchersystématiquement des problèmes liés à l'utilisation d'alcool aux urgences et mettre en place des réponses adaptées [3]. De plus, aux complicationsmédicales,chirurgicales,psychiatriques,àl'origine d'une admission aux urgences pour les situations de mésusage d'alcool, s'ajoutent bien souvent des situations de désinsertion sociale, professionnelle, familiale, jusqu'à latrèsgrande précarité[5].Lacomplexitédecessituations requièreuneexpertiseprofessionnelleetuneinterventionin situ ayant pour objectif de proposer une prise en charge globale, multidisciplinaire et d'assurerdes relais ultérieurs fondéssurunpartenariatintraetextrahospitalier.Lesinter- ventionsdeséquipesdeliaisonetdesoinsenaddictologies (ELSA)auxurgencessesontprogressivementdéveloppéesau coursdecesdeuxdernièresdécenniessurleterritoirepour répondre à ces questions. L'intervention des ELSA est, en théorie, intégrée aux schémas de soins des services des urgences.Cependant,onrelèveencoredenombreusessitua- tionsoùlesproblèmesliésàlaconsommationd'alcoolnesont pasprisencomptedanslesSAU.Lescontraintesimportantes quipèsentsurleséquipesd'urgencesexpliquentengrande partiecessituations.Mais,assezsouvent,ils'agitaussid'un manquedeformationetde sensibilisationdeséquipessoi- gnantesauxproblématiquesaddictives.

Ainsi, l'intoxicationéthyliqueaiguë, figurecaractéristique des problèmes liésàl'alcool auxurgences, apendantlongtemps été,etresteencoreaujourd'huitropsouvent,banaliséeparles acteurs:lanon-reconnaissanced'uneproblématiqueaddictive par les soignants (par méconnaissance ou tolérance sociale inadéquate) faisant écho au déni du patient refusant de se considérercommemalade.Toutcecialorsque,contrairement auxapparences,l'arrivéeenSAUenétatd'ivresseaiguë,n'est pasledébutd'unehistoire,maisbienlepointd'aboutissement d'unedifficultéàrencontrerlesystèmedesoins.

Toutefois,ceciévolueetdenombreuxcollèguesurgentistes,en partenariat avec les équipes d'addictologie de liaison ont su modifierleurpratiqueens'impliquantdanslapriseensoindes problèmesliésàl'alcool auxurgences[1]. Aujourd'hui,l'idée quetouteadmissionauxurgencespourintoxicationéthylique aiguëestunproblèmedesanté,c'est-à-direunusageàrisque, un abus ou une dépendance à l'alcool (nous devrions dire à présent un trouble de l'usage de l'alcool) nécessitant la rencontre avec une équipe spécialisée,s'impose enfin. Dans cetarticle,nousprésentonslesprincipesgénérauxdelapriseen chargedes patientssouffrantdeproblèmesliésàl'alcoolaux urgences,enexposantlessituationsrencontrées,lesmodalités dedépistage,desoinsetd'interventions.

Les situations rencontrées

Lesmodesd'alcoolisations

Lorsqu'ondécritlesproblèmesliésàl'usaged'alcoolauxurgen- ces, la premièresituation évoquée estcelle del'intoxication éthyliqueaiguë.Ellepeutêtreassociéeàdesétatsd'agitations etdeviolencesparfoisrencontrésdanslesSAUetparticulière- ment difficiles à traiter et à de nombreuses manifestations traumatiquesetpsychiatriques.Viennentensuitelessituations d'intoxications chroniques, puisles états pathologiques pour lesquels lesconsommations chroniques d'alcool sont un des principauxfacteursderisque.

Riskyusesrequireultra-briefinterventions,situationsofabuse(lightusedisorders)requirebrief interventions andsituationsofdependence(moderateto severeusedisorders)requiremoti- vationalinterviewstopromotetheemergenceofaprocessofchange.

Thekeywordforalcoholinterventioninemergenciesis:empathy.

Searchaddictivecomorbidities(tobaccoandcannabis)andpsychiatriccomorbidities(depression andsuicidalrisk)mustbesystematic.

Thecoordinationbetweenemergencydepartmentsandaddictologydepartmentsisessential.

In the emergency department, the goal is to optimise patient care path for all addictive behaviors.

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Intoxicationéthyliqueaiguëouivresseaiguë

C'est la situation la plus visible et la plus fréquente. Ici, le contexte alcool ne fait pas de doute.L'ivresse peut prendre troisformes :simple, comateuse oucompliquée. Lesrisques sociauxsontalorsélevés(accidentsdelacirculation,dutravail, accidentsdomestiques,perteducontrôledesoiavecviolence, passageàl'actesuicidaire,expositionàdesagressions...).Les donnéesdelalittératuresurlesliensentretraumatologieet intoxicationéthyliquesontnombreusesetattestentdelafré- quenceélevéedesimprégnationsalcooliquesparmilesvictimes deviolencesetdetraumatismes[6].Ceciestparticulièrement vrailorsd'ivressescompliquéesdetypeexcitomotrices,pseudo- maniaques,voirehallucinatoires.L'enjeuleplusdifficileestde situercetépisodeaigudansunmésusage(c'est-à-direunusage aiguàrisque)ouunechronicité(c'est-à-direunedépendance) dont il faut estimerle degré de sévérité. Si les ivressesdes jeunes existent (par exemple, les fêtes étudiantes), le plus typiquement il s'agit d'un homme jeune (jusqu'à 40 à 50ans)vivantseul,sansemploietayantdéjàétéprisencharge pourdesproblèmesdemésusagesd'alcool.LespassagesauSAU suivis de transfert au poste de police ne sont pas rares et viennentcoupercourtàunerencontreavecuneéquiped'addic- tologiecequiestd'autantplusdommageablecarl'ivresseaiguë masquetrèsfréquemmentunesituationdedépendanceàl'alcool.Ainsi,80%despatientsadmispourintoxicationéthylique aiguëprésenteraient un troublede l'usaged'alcool (abus ou dépendance)[7,8].

Lessituationschroniquesdécompensées

Endehorsdessituationsd'alcoolisationaiguësetbruyantes,les problématiques psychiatriques et somatiques liées à l'alcool sontnombreuses et doivent être identifiées. Il s'agit le plus souvent,dupointdevuesomatique,dessituationsdesyndrome de sevrage éthylique qu'il soit modéré ou majeur (delirium tremens)[9]. Ils'agit ensuitedes situationsdedécompensa- tionsdecomplicationssecondairesàuneconsommationchro- nique d'alcool telle que les décompensations œdémato- ascitiques, les troubles cognitifs et neurologiques associés àdesmanifestationspsycho-comportementalesetlestroubles psychiatriquesintriqués (primairesousecondaires)aux situa- tionsalcooliques.Touttableausomatiqueatypique(confusions, manifestations neurologiquesnon étiquetées)doit faire évo- querunecomplicationsomatiquesurunepathologieaddictive (hématomesous-dural,complicationinfectieuse).Enfin,devant toutemanifestationpsycho-comportementale,lapriseaiguëou chroniquedetoxiquesdoitêtreenvisagéecommefacteurcausal ou aggravant. Sans oublier d'évaluer le retentissement du sevragetabagiqueforcé suiteàl'admissionauxurgencesqui vientmajorercestroubles.

Lessituationspourlesquelleslaconsommationd'alcool estunfacteurderisque

Enfin, un certain nombre de situations particulières seraient liéesàuneconsommationpathologiqued'alcool.Ils'agit,selon lestravauxréalisésparl'équipeduLondonStMary'sHospital,de 10 événements médico-chirurgicaux aigus spécifiques qui seraient plus fréquemment associés à des modalités de consommation pathologique d'alcool [10]. Ces 10 motifs d'admissionssont:

1. leschutes; 2. lesmalaises; 3. lesagressions;

4. lesoppressionsthoraciquesetpalpitations; 5. lestraumatismescrâniens;

6. lesplaintesdigestives; 7. lestroublespsychiatriques; 8. lessituationsd'incuries; 9. lesadmissionsmultiples;

10. lessituationsdesouffrancesimprécises.

Cessituationssontenréalitéassezfréquemmentrencontrées danslesservicesd'urgencesetlarecherched'uneconsommationpathologiqued'alcoolpouvantexisterdefaçonsous-jacente àcessituationsestpréconiséeparl'équipeduLondonStMary's Hospital.

Lespopulationsparticulières Lesjeunes

Lesivresses aiguës sembleraient de plusen plus fréquentes chez les moins de 25 ans. Chez les adolescents,l'alcool est rarementunmotifd'admissionauSAU,maisdanscescasles taux d'alcoolémie rencontrés sont importants (1,70g/L en moyenne).Ondistinguealors 45%debuveursoccasionnels, 35 % d'abuseurs, 4 % d'alcoolodépendants [11]. Ainsi, les consommationsmassivesd'alcoolsuruntempsrestreint(binge drinking)seraientdeplusenplusfréquentes.Cesmodalitésde consommationàtype«d'alcoolodéfonce»sesontdéveloppées danslafindes années90,auseindes populationsjeuneset rapidement répandues outre-Atlantique, outre-Manche et en EuropeduNord[12].Ellessontassociéesàdesconséquences somatiques(accidents,comaséthyliques)etsocialesnéfastes (désordrespublics).Lesservicesdesurgencesvoientdeplusen plussouventarriverdejeunespatientsdanscetypedesituation pourlesquellesdesréponsesd'accueilsomatiquesetaddicto- logiquesdoiventêtreorganisées.Lapriseenconsidérationdes phénomènes de binge drinking, comme des modalités de consommationspathologiquesetleurdépistagesystématique, conduiraitàaccroîtrede19à42%lepourcentagedepatients présentantunusageproblématique del'alcool enpopulation générale[13].

Lesseniors

Encequiconcernelesseniors,uncertainnombredecircons- tancesd'arrivéeauxurgencessontliéesàdesconsommations

Alcooleturgences ALCOOLODEPENDANCE--2^EPARTIE

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Pourcitercetarticle:BrousseG,etal.Alcooleturgences.PresseMed.(2018),https://doi.org/10.1016/j.lpm.2018.06.001

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aiguësouchroniquesd'alcoolquinesontquerarementrecher- chéescarpeubruyantesdupointdevuepsycho-comportemen- tales. Aussi, il convient de penser à réaliser une alcoolémie devant les situations de chute ou de malaise qui sont très fréquentesdanscecontexte. Cettealcoolémiesielle positive présenteunintérêtdecompréhensionétiologiqueetpointde départd'unentretienaddictologique[14].

Lespassagesrécurrents

Une partie de la population se démarque par des passages récurrentsauxurgencesavecunesuccessiond'échecsdeprise encharge.Lesauteursanglo-saxonsqualifientcespassagesde Revolvingdoorsyndrome(RDS).Cettepopulationestcaracté- riséeparuneprécaritésocialeimportante(sansdomicilefixe, bénéficiairedesminimasociaux,isolementsocial).Surleplan psychopathologique,ilya,chezcespatients,unetrèsgrande précarité avec des problèmes de mésusages d'alcool et de polyconsommations, une prévalence importante de trouble de la personnalité (en particulier personnalité borderline ou

«étatslimites»)(20à66%).Uneforteprévalencedetroubles psychiatriquesestaussiretrouvée[15].

Lespolyconsommations

Si lestroublesliésàl'alcoolsontfréquentsauxurgences, les problématiquesaddictivesliéesàd'autressubstancesoumédi- camentsn'ysontpasrares.D'unefaçongénéraledufaitdela fréquencedescomorbiditésaddictives,il yalieu dechercher d'autresmésusagesassociésauxproblèmesd'alcool:onpen- sera évidemment au tabacdont ladépendance est trèsfré- quentechezlessujetsendifficultéavecl'alcool,maisaussile cannabischezlessujetsjeunesenparticulier.Ondevraégale- ment rechercher les prises médicamenteuses et surtout les benzodiazépines.

Àl'inverse,touteadmissionauxurgencespourunmésusagede substances psychoactives doit parallèlement faire rechercher uneutilisationpathologiqued'alcool.

Enfin,lessituationsdepolyconsommationspeuvententraîner des manifestations toxidromiques ou de sevrages complexes qu'il faudra évoquer devant tout tableau neuropsychiatrique atypique.

Lescomorbidités psychiatriques

Le dépistage des comorbidités psychiatriques associées aux mésusages de substances addictives aux urgences est une questionprimordiale. Celles-cisontfréquentes, maismalheu- reusement trop peu repérées. Il faut tout d'abord citer les troubles de l'humeur fréquemment associés aux mésusages d'alcool (plusd'unefoissurdeuxpourArnaudetal.[7].Leur présenceestunfacteurévidentdegravité,enparticulierlorsde la présence de manifestations suicidaires associées, qui doit influencerladécisiond'orientation.Deséchellesdedépistages K6[7]oulesimpleinterrogatoirepeuventpermettrederepérer ladétressepsychologiqueet dedéciderdurecoursàun avis spécialisé. En dehors des troubles thymiques, il faut savoir

dépister les autres pathologies mentales, en particulier les troubles anxieux (troubles phobiques et syndrome de stress post-traumatique) souventliésàunetentatived'automédica- tionet lestroublespsychotiquesémergents,surtoutchez les jeunesconsommateursd'alcool etdecannabisavecpassages itératifs. D'unefaçongénérale dansun serviced'urgence, les tableaux psychiatriques avec agitation doivent faire évoquer une comorbidité addictive aiguë et ou chronique (accès maniaqueetalcoolodépendanceparexemple).

Lesmanifestationsdesevrage

Lessyndromesdesevragesalcooliquessontlessyndromesde sevrages lespluspourvoyeurs de troubles du comportement danslesservicesdesurgences.Àcôtédesformesclassiqueset souvent frappantesdedelirium tremens,il fautenvisagerde penseràunsevrageéthyliquedevanttouttableaucomporte- mental associant tension psychique et troubles cognitifs. La recherche de consommation d'alcool doit être systématique lors de l'enquête auprès de l'entourage. Aux deux extrêmes dusyndrome,sontdécritsdessignesmineursdesevrageetdes accidentsgravescompliquantlesevragelui-même,commele delirium tremens ou les crises convulsives. Les symptômes observésnesontpasspécifiques.Ilsapparaissentlespremières heuresaprèsl'arrêtdel'alcoolisation,engénéralavant24heu- resetsontparfoistrèsrapidementprésents,parfoismêmealors queletauxd'alcoolémien'estpasencorenul.Ilssedéfinissent, dans la grande majoritédes cas, par des troubles subjectifs (anxiété,agitation,irritabilité,insomnie,cauchemar)destrou- bles neurovégétatifs (sueurs, tremblements, hyperthermie, tachycardie, hypertensionartérielle) et des troubles digestifs (anorexie, nausées, vomissements,diarrhée). L'ensemble de cessymptômesestparfoisqualifiédeprédeliriumtremens(ou pré-DT). En l'absencedetraitementprécoce, ce tableaupeut s'aggraverdanslesheuresquisuivent,constituantlesyndrome desevrageavéréetsecompliquerd'undeliriumtremensasso- ciant un tremblement majeur, une dysarthrie, des réflexes ostéotendineuxvifs,unétatconfuso-oniriqueetdeshallucina- tions visuelles et auditives. Le patient devient le partenaire obligé de scènes imaginaireset angoissantes qui s'imposent àlui.Leszoopsiessontfréquenteseteffrayantes.Àcetableau- s'associentdessueursabondantes,unefièvreparfoisintenseet des convulsions dont la survenue peut être extrêmement variableparrapportàl'arrêtdel'alcool.Cesyndromepeutêtre résolutif,spontanémentouplussûrementsoustraitement,en 2 à 5jours. Toutefois, le delirium tremens surviendrait chez environ20%dessujetsalcoolodépendantshospitalisésetserait morteldans8%descas[9].

La prise en charge immédiate

La priseencharge somatique

Ils'agittoutd'abordd'accueillirlepatient.Oninsisterasurlerecueil et la bonne transmission des éléments anamnestiques, en

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particulier,surlesévènementspréhospitaliersayantconduitàl'hos- pitalisationetcecid'autantplusquelestroublesmnésiquessecon- dairesnesontpasrares.Cesélémentsserontrecueillisauprèsdes adressant(pompiers,polices,médecins)etdel'entourage.

Unefoislepatientinstallé,uneétapesomatiques'imposeavant touteinterventionaddictologiqueet/oupsychiatrique.Eneffet,la priseenchargesedoitd'êtremédicaliséepourmarquerlapriseen considérationdel'aspectpathologiquedelaconduite.Lepatient doitsesentirreconnucommemaladedansl'attitudeadoptée.

Unexamencliniquecompletesteffectué,recherchantd'éventuelles complications et des critères de gravité : coma, traumatismes, inhalation,criseconvulsive,hypoglycémie,complicationsdigestives, rhabdomyolyse,hématomesous-dural(extradural,intracérébral)... Un bilan biologique minimum doit être réalisé (numération formulesanguine,plaquettes,ionogrammesanguin,transami- nases,gammaglutamyltransféraseetalcoolémie).

Cebilan que nous souhaitonsdans l'idéalsystématique peut êtreadaptéaucasparcas.

Unesurveillancecliniqueaccompagnelapriseenchargeportant uneattentiontouteparticulièreàl'apparitionéventuelle d'un syndromedesevragedontlapréventionthérapeutiquedoitse fairesansattendre.

Thérapeutiquesmédicamenteuses

En dehors des traitements concernant les décompensations somatiquesliéesàdescomplicationssecondairesàlaconsom- mationaiguëouchroniqued'alcool(quineserontpasabordés danscetarticle),ils'agitenprioritéauxurgencesdeprévenirle sevrageen alcool etdetraiter le trouble comorbidepsychia- triques'ilexistedefaçonrapideetappropriée.Insistonssurla préventionparuntraitementaujourd'huibiencadré:

hydratationperos1,5l/j;

vitaminothérapieB1&B6;

benzodiazépines (diazépam ou oxazépam si insuffisance hépatique).

Cecisupposeun repérageprécoce(dès l'admission)des pro- blématiquesliéesàl'ingestion chroniqued'alcool.L'utilisation des échelles de cotation du syndrome de sevrage éthylique commel'échelledite«deCushmann»[16](tableauI)permet aux équipes soignantes de mettre en place une montéeen chargetitréedesbenzodiazépines,auplustôt,etenaccordavec unesurveillanceétroite.Cetraitementpermet,parailleurs,en jugulantlesevrageetenlimitantleseffetsdel'intoxication,de permettreunapaisementdespatients.Encasd'aggravationdu syndromedesevrageéthylique,letraitementestsymptoma- tique,nécessitantparfoisuntransfertenréanimation.

Pourcequiestdesmanifestationspsychiatriquesoucomporte- mentales,ellespeuventnécessiterderecouriràdesthérapeu- tiquessédativesplusintenses(detypeneuroleptiquessédatifs –ex:loxapine25à75mgperosouintramusculaireenl'absence decontre-indicationsliéesnotammentaustatuthépatique).

Ondevraabordericilepossiblerecoursauxmodalitésd'isolement ou de contention des patients (prescrites, surveillées, horodatées)encasd'agitationsnonnégociablesouincoercibles.

Silamiseenplacedecesmodalitésdeprotectiondespatients estparfoisinévitable,ilfautrappelerquelaplupartdessitua- tionsdeviolencessepréviennentets'anticipent:

éviterdestigmatiserlespatients;

lestraitercommedescasd'intoxicationsetdonclessurveiller defaçonrapprochée(allongés,alités,installésdansdescondi- tionsdeconfortacceptables...);

prévenir lesmanifestations des intoxications et dusevrage fréquemmentsourcesd'agressivité.

Évaluation qualitative et quantitative des troubles lies a la consommation d'alcool aux urgences

Du fait des fréquentes situations de mésusage d'alcool aux urgences, leurdépistage doit être systématisé.Pour cefaire,

TABLEAUI

ÉchelledeCushmann

0 1 2 3

Pouls¹ <80 81–100 101–120 >120

PAsystolique² <135 136–145 146–155 >155

Fréquencerespiratoire¹ <16 16–25 26–35 >35

Tremblement 0 Delamainenextension Toutlemembresupérieur Généralisé

Sueur¹ 0 Paumes Paumesetfront Profuse

Agitation 0 Discrète Généralisée,contrôlable Généralisée,incontrôlable

Troublessensoriels 0 Gêneparlebruit,lalumière,prurit Hallucinationcritiquée Hallucinationnoncritiquée

Scoreetintensité:0–7:minime;8–14:moyenne;15–21:severe.

1Critèresvalablesenl'absencedefièvre(température<388C).

2Critèresvalablesentre31et50ans.AjoutermmdeHgau-delàde50ans.

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ildoitêtrefondésuruneévaluationlaplusprécisepossiblequi peut s'appuyersurdesquestionnaireset deséchellesvalidés pour permettre une proposition d'intervention adaptée aux troublesidentifiés.Bienentendu, cesquestionnaires nerem- placentpasl'entretiencliniqueaveclepatientetlerecueildes consommationsdéclaréesd'alcool,qui,bienquesouventremi- sesenquestionparlessoignants,constituentunebased'entretienaveclepatient.SelonlesrecommandationsHASde2001, l'utilisation d'échelles de dépistage devraitêtre systématisée danslesservicesdesurgencesaprèsuneintoxicationéthylique aiguë. Il existe plus de 25 questionnaires de dépistage du mésusaged'alcool[17].Denombreusesétudes ontdémontré leursupérioritéparrapportauxexamensbiologiquesenmatière dedépistagedeconsommationsproblématiques.Lesquestion- nairesoffrent l'assuranced'unlangagecommunentreprofes- sionnelsdedifférentesdisciplinesquipartagentleurtravailaux urgences.

Lesoutilsqualitatifsdudépistagedumésusage Parmi les outils ou questionnaires permettant aux équipes soignantes desurgencesdeprocéderaurepérageprécoceet standardisédesconsommationsexcessivesd'alcool,nouscite- rons le diminuer entourage trop alcool (DETA) ou CAGE (tableauII)[18,19].Trèssimpled'utilisation(seulement4ques- tions), il est largement recommandé pour le dépistage des troublesdel'usaged'alcool.

Lesoutilsquantitatifsetqualitatifsdudépistagedu mésusage

Laconsommationdéclaréed'alcool doitêtrerecherchée.Sou- ventcritiquée,elleinformelepraticienetrestesouventfiable lorsdel'entretienempathiqueetmotivationnel.Certainstests proposentuneapprochequalitativo–quantitative.C'estlecasde L'AlcoholUseDisordersIdentificationTest(AUDIT)(tableauIII), développéparl'Organisationmondialedelasanté,quiexplore la consommation d'alcool sur les 12 derniers mois [20]. Sa versionabrégée:AUDITCestparticulièrementutile.

La biologie

Les marqueurs biologiques peuvent être des outils précieux danslesservicesdesurgences.

Tout d'abord, l'alcoolémie : elle doit être réalisée de façon systématiqueencasdesuspiciond'intoxicationéthyliqueaiguë, maispluslargementlorsdesituationsévocatrices.

Il est possible, également de s'appuyer sur l'utilisation du volume globulaire moyen et des marqueurs hépatiques (gammaglutamyltransféraseettransaminases:ASATetALAT) qui nesontni sensibles nispécifiques, maisdont l'utilisation resteunappuipourlebilandestroublesliésàlaconsommation d'alcooletpourconduirel'entretienaveclepatient.L'utilisation delacarbohydratedeﬁcienttransferrin(CDT)n'estpasréalisée enpratiquecourante,cequiestregrettabledufaitdesbonnes qualitésdecemarqueurbiologique[21].

Les modalités d'interventions

Aspectsgénérauxetprincipes debase

À l'instar des autres pathologies accueillies aux urgences, l'équipesoignanteapourmissiondegérerl'aiguetd'orienter lepatientversunsystèmedesoinshospitalierouambulatoire.

Touteladifficultétientàl'évaluationdelaproblématiquevis-à- vis del'alcool etdesapriseen chargeen l'abordantavec le patientdefaçonprécise,sansqu'ilnerepoussecetéchangeou le refuse. Cetteintervention(bilan et conseil ouorientation) peutêtreréalisableparunmembredel'équipenonspécialisé (interventionsimple),oubienilpeuts'avérernécessairedefaire intervenirunsoignantformé auxtechniques d'entretiensuti- lisésdanslesmaladiesaddictives(interventioncomplexe).Les niveauxd'interventions(simpleoucomplexe)etlaqualification desintervenantspeuventêtredéfinisaprioripardesseuilsde gravité aux échelles d'évaluation [22]. Avantde réaliser une interventionspécifique,lapassationdetestscourtsdedépista- ges(DETA,AUDIT)permetd'orientersurcettegravité.Unseuil évoquant un trouble de l'usage d'alcool modéré à sévère (dépendance)ouuntroublecomorbidepsychiatrique(évoqué lorsdel'évaluationdeladétressepsychologiqueoudufaitdela présencedesymptômespsychiatriques)requièrentuneinter- ventionspécialisée;lesautrescaspeuventêtretraitésparles équipesd'urgences.

Avant de détailler une modalité d'intervention simple ou complexe,rappelonsque,quellequesoitlagravitédumésu- saged'alcool,uneattituded'empathieetd'écouteattentiveet TABLEAUII

DETA

1 Avez-vousdéjàressentilebesoindediminuervotreconsommationdeboissonsalcoolisées?

2 Votreentouragevousa-t-ildéjàfaitdesremarquesausujetdevotreconsommation?

3 Avez-vousdéjàeul'impressionquevousbuvieztrop?

4 Avez-vousdéjàeubesoind'alcooldèslematinpourvoussentirenforme?

Deuxréponsespositives(ouplus)àcesquestionsestévocateurd'uneconsommationnocive.

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chaleureuse est recommandée et attendue pour tous les intervenants.

Le premier niveau de prise en charge peut être réalisé par l'ensemblede l'équipe des urgences.Ils'agit de repérerdes facteursaggravants et/oudes comorbidités. En l'absence de critères de gravité, il est recommandé la réalisation d'une

«interventionultra-brève»selonlemodèledel'OMS,l'infor- mationdumédecintraitantavecl'accorddupatientetlaremise d'unlivretd'aide.Sidesproblèmessociauxsontassociés,l'interventiond'uneassistantesocialeestsouhaitable.

Le deuxième niveau passe par une intervention spécialisée réalisée par un membre de l'équipe formé en addictologie (équipe d'addictologie de liaison, psychiatre ou membre de l'équipe du SAU). Cette intervention est recommandéepour les patients difficiles ou présentant des facteurs aggravants ouunecomorbiditépsychiatrique.

L'interventiond'uneéquipedesoinetdeliaisonenaddictologie aux urgences nécessite que soit mis en place un travail de partenariatavecleséquipesdes urgences.Cecisupposepour l'ELSA,d'accepterlesrèglesetcontraintes(organisationnelleset structurelles)liéesauxurgences,mais aussidefaireaccepter auxéquipesdesurgenceslesrèglesetcontraintesliéesàl'interventionaddictologique.Leséquipesd'urgencespeuventsol- liciter une présence de l'équipe d'addictologie au quotidien permettantuneévaluationetuneorientationrapidedupatient.

L'idéalestuneinterventionsystématiquedel'ELSAlematinqui peut réaliser une interventionbrève ou motivationnelle. Les équipesd'addictologiedoiventinsistersurlerespectdesbonnes pratiquesd'interventionafin depouvoirréaliser aumieuxun entretien adapté au patient et à sa situation. Ces règles de bonnespratiquespourraients'énoncercommesuit:

intervention médicaliséeoptimale dèsl'admission : patient déshabillé, bilanréalisé,traité (préventiondusyndrome de sevrageéthylique);

maintenir avec le patient un rapport empathique et bienveillant;

annoncedel'interventionaddictologique;

relais addictologique et/ou psychiatrique au décours de la phaseaiguëdèsquelepatientestaccessibleàuneinterven- tiond'évaluation,d'informationetd'orientation, c'est-à-dire à distance des effets du toxique c'est-à-dire à alcoolémie prochedezéro;

prévoirunlieuadaptépourunentretien.

Lesinterventions

Troistypesd'interventionspeuventêtreclassiquementproposés danslesservicesdesurgences:

lesinterventionsultra-brèves;

lesinterventionsbrèves;

lesentretiensmotivationnels.

Leurobjectifestd'amenerlespatientsàuneprisedeconscience deleurproblèmevis-à-visdeleur problématiquevis-à-vis de l'alcooletdelesfaireprogresserversunedémarchedesoinsvis- à-visduproduit. Ilpeut s'agird'uneréduction delaconsom- mationoud'abstinenceavecousans accompagnementasso- ciéesàdesobjectifsidentiquesoudifférentsvis-à-visd'autres substances(enparticulier,letabac).

Dufaitd'uneforteprévalencedesproblématiquesdedépen- dance aux urgences, le recours à l'entretien motivationnel devraitêtrelapriorité.Toutefois,cetyped'interventionnéces- sitant du temps et un personnel formé sont très rarement réalisés;uneinterventionbrèveadaptéequiafaitpreuvede sonefficacitéluiestdoncpréférée[23].

Interventionultra-brève

Elle estadaptée auxsituations d'usages àrisquecommepar exemple les alcoolisations aiguës des jeunes étudiants en l'absencedecomorbidités.Ellecomprend:

unfeedbackdonnéaupatientsursaconsommationd'alcool;

uneexplicationdelanotion«unverred'alcool»;

uneexplicationsurleslimitesd'uneconsommationmodérée d'alcool;

l'encouragementdupatientàresterendessousdeceslimites;

laremiseaupatientd'unlivretd'aide.

TABLEAUIII

AUDITC(12derniersmois)

0 1 2 3 4 Scoredelaligne

1.Quelleestlafréquencedevotreconsommation d'alcool?

Jamais 1/moisou< 2–4/mois 2–3/s >4/s

2.Combiendeverrescontenantdel'alcool consommez-vousunjourtypiqueoùvousbuvez?

1ou2 3ou4 5ou6 7ou8 >10

3.Avecquellefréquencebuvez-voussixverresouplus lorsd'uneoccasionparticulière

Jamais <1/mois 1/mois 1/s 1/j

Total

Unscoresupérieurouégale4chezl'homme,3chezlafemmesigneuneconsommationd'alcoolàrisquepourlasanté.

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Mise au point

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Interventionbrève

Elles'adresse,encequiconcernel'alcool,auxbuveursexcessifs et visent, en priorité, une réduction de leur consommation d'alcool et non une abstinence. Le praticien doit être empa- thiqueetsavoirrespecterlaresponsabilitédupatientvis-à-vis desoncomportement.Ellessontengénéralconnuesetutilisées pourl'alcool,maisellessontparfaitementutilisablesdanslecas d'uneconsommationexcessivedecannabis,c'est-à-diretoute consommationdecannabisàl'originedel'admissionauxurgen- cesdefaçon directeouindirecte.L'abstinencepeut êtrepré- conisée, mais il s'agit enparticulier de trouverun consensus patient-médecinencequiconcernelanocivitéduproduit,son implicationdansl'éclosiondel'urgence,laconduiteàtenirvis-à- visduproduitetlesuiviultérieur[24].

Les étapes d'uneintervention brève sontgénéralement syn- thétiséesparl'acronymeFRAMES:

restituer les résultats du test de repérage (et des bilans réalisés)aupatient (ouFeed-back),parlerdescirconstances d'admission;

responsabiliserlepatient(lechangementdecomportement appartientaupatient,nonauthérapeute);

donnerun conseildemodération (ouadvice): l'abstinence peutêtrediscutée(pourlecannabisoud'autressubstances, pourl'alcoolsic'estlesouhaitdupatient);

évoquer avec le patient les modifications possibles de sa consommation(oumenu);

userdebienveillance,nepasjuger(ouempathie);

laisserlepatientacteurdeson changementet l'encourager danscesens(ouself-efﬁcacy).

L'entretienmotivationnel

L'entretien motivationnel développé par Miller et Rollnick s'appuiesurl'efficiencedupatientàévoluerfaceàlamaladie defaçonnoncontrainte,dèslorsquelethérapeutes'inscritdans unedémarcheempathique,renforçantl'efficacité personnelle dupatientenl'accompagnantdansceschoix.Ici,laconfronta- tionaveclepatientetl'exhortationauchangementinduisant unerésistancedélétèresontproscrites.

Cetyped'entretienestidéalpouraccompagnerlepatientvers l'acceptation des soins. Toutefois, sa réalisation se conforme difficilementauxcontraintesdesurgencessaufpouruninter- venantexpérimenté.Ilpeutêtrecoûteuxentemps,maisilpeut êtrepratiquéavectouslespatientsdontlademanden'estpas aboutieafindeleurpermettredeprogresserdansleurmotiva- tion. Dansle casdes patientsen soinscontraints,il estpeut s'avérerefficacepouraiderlespatientsàaccepterlessoins.

Il n'existe pas stricto sensu d'indication des différents types d'interventions.Ellessontàadapteràlagravitédutroubleet nous proposons, enregarddenotreexpérienceclinique,que dans lecasd'usages àrisques onpuisserecouriràdesinter- ventionsultra-brèvespourfavoriserlasortiedurisque,quedans lessituationsd'abus(troubledel'usageléger)onpuisserecourir

à desinterventions brèvespour favoriserune consommation contrôléeouuneabstinenceetquedanslecasdessituationsde dépendance (trouble de l'usagemodéré à sévère)on puisse recouriràdesentretiensmotivationnelspourfavoriserl'émer- gence d'unprocessus dechangement[22].Ilfautégalement noterquelaplupartdesétudesrendentdifficilementcomptede l'efficacitédesinterventionsbrèvesauxurgences,suggérantle caractère indispensable d'un intervenant particulièrement forméutilisantdestechniquesmotivationnelles[23].

Entretienaveclafamilleetl'entourage

Ilesttoujoursindiqué,danslecadredel'urgence,deréaliserune évaluationexhaustivedessituationsetdeleurcontexte.Ceciest particulièrement vrai pour les troubles liés à l'utilisation de substances. Il est fondamental de sensibiliser lesadresseurs préhospitaliers àrecueillir desinformations surlessituations, lescontextesquiontétéàl'originedelademanded'admission auxurgencesetdelestransmettre.Parailleurs,ilestégalement possiblederencontrerlesfamilles,enprésencedupatient(ce quiestmieux)ounon,selonlescirconstances.

Orientations

L'idéeestdefaciliterl'accèsauxsoinsdespersonnesendiffi- cultéavecl'alcoolenlesaidantàprendreconscience,le plus précocement possible,de leurs difficultés, notamment grâce àdesdispositifsd'autoévaluationet d'aideàlamotivation. Il fautfavoriserunepriseensoinsquinesoitpasconfrontanteou rejetante.Ilfautpouvoirdépisteretévaluertouteslesproblé- matiquesliéesàl'alcoolquipeuventêtrebruyantes,maisaussi cachées.Ilfautpermettreunepriseenchargemédicaleetun entretien addictologiqueetoupsychiatriqueafinde favoriser l'ancragedupatientdanslesystèmedesoins.Lesprotocolesde soinsconcernentàlafoisdesaspectspsychologiques,somati- quesetsociaux.Ilsallientdesprisesenchargepharmacologi- quesquiprennentencompteàlafoisletroubleaddictifetles pathologies psychiatrique(s) et somatique(s) comorbides si elles existent. Il s'agit de soins intégrés faisant appel à des équipespluridisciplinaires.Audécoursdelapriseenchargeaux urgences plusieurs réponses seront possibles en fonction de l'évaluationetducontratétabliaveclepatient.

LaHASaproposédesmodalitésdepriseenchargepourl'into- xicationéthyliqueaiguëquipeuventservirdebasepourl'éva- luation etl'orientationdetouteslessituationsdemésusages d'alcooldépistéesauxurgences[25].

Troubledel'usageléger(abusd'alcool)

Le relais de la prise en charge passe par l'information et la coordination avec le médecin généraliste du patient. Il est recommandé cependant de proposer voire d'organiser, en accord avec le patient,un suivi parune structurespécialisée (CSAPA).

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Troubledel'usagemodéréàsévère (alcoolodépendance)

Danslecasd'untroubledel'usagemodéréàsévère(alcoolo- dépendance)oudescritèresdegravitéassociés:consommation d'autres toxiques, comorbidité psychiatrique (dont le traitementestintégrédanslapriseencharge),échecdesprises en charge antérieures ou isolement social, l'indication d'un sevrageambulatoirevoirehospitalierseraposée.Silepatient estdans une démarche de soins, ilfaut préparer un projet thérapeutiqueadaptéàlamaladieetauxsouhaitsdupatient.

Ilpourras'agird'unsevrageambulatoireouhospitalierassocié à des stratégies de prévention des rechutes ou bien une consommation contrôlée s'appuyant sur un suivi spécialisé en partenariat avecl'entourage, un traitement médicamen- teux,l'intégrationd'associationd'anciensbuveurs.Lapriseen chargehospitalièreestguidéeparlagravitéetlasévéritédes troublesaddictifsetnotammentdeleurrépercussionsociale, somatiqueetpsychiatrique.Àcôtédelamiseendangerquiest uncritèred'hospitalisationévident,retenonslademandedu patient,l'incapacitéàmettreenplaceunsevrageambulatoire, lanotiond'échecsdessevragesantérieurs,l'absencedesou- tienpsychosocialouenfindesrisquessomatiquesliésàl'arrêt du produit (antécédents de delirium tremens ou de crises convulsives).

Silepatientestréticent,ilfautconserveruneécouteattentive.

Unenouvelleévaluationaddictologiqueestconseilléeainsique laremised'unlivretd'information.Ilestconseillédeprendreun premierrendez-vouspourlepatientdepuislesurgences.

Populationétudiante

Pour la population étudiante rencontrée aux Urgences pour ivresseaiguëàrisquedemésusage(bingedrinking,parexem- ple)oupourconsommationproblématiquedecannabis,prévoir unrelaisenconsultationdansleservicedemédecinepréven- tive-universitaire. Ce typede structure permetde mettreen placeuneconsultationàdistancedel'intoxicationetdansun lieuneutre.

Associations

L'importancedel'associationprécaritésociale–conduitesaddic- tives–pathologiesmentalesconduitàs'interrogersurlamiseen placedestratégiesdeprisesenchargeglobalemédico-sociale résidentiellesdelongueduréeadaptéesàcespopulations[26].

Demandede contrainteauxsoins

Lademandedecontrainteauxsoinspourdestroublesliésàla consommation d'alcool est fréquente aux urgences. Elle est souventinitiéeaupréalableparlafamilledupatient,pardes proches ou par des organismes tutélaires dans un contexte d'intoxicationéthyliqueaiguëpourpermettreletransfertvers l'hôpitald'unpatientagité,menaçantouendangervital.Elle nécessite de faire l'objet d'une évaluation approfondie au décoursdelapriseenchargesomatique.Selonlesrecomman- dationsdel'HASen2005[27]laprised'alcooloudetoxiques,

aiguë ou chronique, peut justifier une hospitalisation sans consentementàconditionqu'ellesoitassociéeà:

destroublespsychiatriques;

et/oudesantécédentsdepassageàl'acte;

et/ouunrisqueprévisiblepourlepatientet/oupourautrui.

L'HASrappelleainsique«encasd'intoxicationaiguënécessitant unehospitalisation,ilestrecommandéunepriseenchargeen premièreintentiondansunserviced'accueildesurgencescarle risquesomatiqueestprédominant.Ilestrecommandéd'évaluer l'indicationd'hospitalisationsansconsentementaudécoursde lapriseenchargesomatiquedel'intoxicationaiguë[27]».

Ils'agitsouventdepatientsdifficilesàintégrerdansunréseau desoinsdevantl'absencededemande,ledénietuneprécarité socialeimportante.Malgrésonintérêtévidentdansl'urgence,la placedecetyped'hospitalisationetsonefficacitédanslaprise enchargedelamaladieaddictivesurlelongtermen'estpas encoreclairementétablie.

Insistons sur l'utilisation de techniques d'entretien de type motivationnelqui peutfairebasculerlademandeducôtéde l'acceptation.

Ivressespubliques

Enfin,lessituationsnonraresd'ivressespubliquesmanifestes assortiesdeleurscertificatsdenon-admissionsontassezfré- quemment répandues en France. Elles rendent compte de l'intrication médicale, sociale et légale des problématiques addictives.Ladisparitédelapriseenchargedesivressespubli- quesmanifestesurleterritoiretémoignedeladifficultéàgérer ces situations où les troubles du comportement, de nature psychiatriqueounon,sontventilésaugrédesusetcoutumes, tantôt vers les chambres de dégrisement du commissariat, tantôt versleschambresd'isolement desurgences. Ainsi,en casd'intoxicationchroniqueàretentissementaigu,larencontre aveclesystèmedesoinestindispensableetdoitavoirlieudans lesservicesdesurgences,quidoivent,enretour,disposerdes moyensadaptéspourmaintenirlespatientsquilenécessitent àl'hôpital.

Conclusion

Lesproblèmesliésàl'utilisationd'alcoolsonttrèsfréquents danslesservicesdesurgences.Ilspeuventêtreévidentsou masqués.Ilssontparfoissourcededifficultéspourleséqui- pes soignantes car à l'origine d'états d'agitations et de fréquents refusde soins portés par le déni de la maladie.

Ces positions ne sont pas desfatalités et l'organisationde l'accueil avec un repérage et une reconnaissance du fait pathologique addictologique, l'articulation de la prise en chargesomatiqueet addictologique avecla bonne tempo- ralité, l'utilisation d'outilsd'évaluation et la mise en place d'interventions psychothérapiques in situ sont autant de procéduresqu'il fautaujourd'huimettreen placedanstous les SAU.Ce sont ces adaptations du système de soins aux

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patientsquipermettrontl'améliorationdesprisesencharge.

Ces adaptations se feront grâce à l'évolution des connais- sances,despratiques et del'organisationdessoinsquiont largement évolué depuis la précédente conférence de consensus sur l'intoxication éthylique aiguë aux urgences

[28], qu'il est tempsde faire évoluer en présence de tous les acteurs decette importantequestion.

Déclarationdeliensd'intérêts:Lesauteursdéclarentnepasavoirde liensd'intérêts.

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