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105 Boulevard de l’Hôpital 75013 PARIS

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105 Boulevard de l’Hôpital 75013 PARIS

COTISATION 2007

Nom : Maître de Stage oui non

Prénom : Attaché d’enseignement oui non

Adresse : Chargé d’enseignement oui non

Code postal : Maître de conférence oui non

Ville : Professeur Associé oui non

Téléphone : Fax : Email :

COTISATION au CMGE-UPMC pour 2007

Je verse la somme de 20€ (vingt euros) par chèque n° sur la banque à l’ordre du CMGE-UPMC.

COTISATION au CNGE pour 2007

Je verse la somme de 120€ (cent vingt euros) à l’ordre du CMGE-UPMC qui transmettra au CNGE par chèque n° sur la banque

Cette cotisation me donne droit aux avantages liés à l’adhésion au CNGE (en particulier de recevoir la Revue Exercer et la Revue du Praticien- Médecine Générale)

Signature Cachet professionnel Visa du trésorier du CMGE-UPMC

Document à adresser au trésorier :

Dr Philippe CORNET 90, rue Jean-Pierre TIMBAUD 75011 PARIS

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