105, Boulevard de l’Hôpital 75013 PARIS
COTISATION 2006
Nom : Maître de Stage oui non
Prénom : Attaché d’enseignement oui non
Adresse : Chargé d’enseignement oui non
Code postal : Maître de conférence oui non
Ville : Professeur Associé oui non
Téléphone : Fax : Email :
COTISATION au CMGE-UPMC pour 2006
Je verse la somme de 20€ (vingt euros) par chèque n° sur la banque à l’ordre du CMGE-UPMC.
COTISATION au CNGE pour 2006
Je verse la somme de 120€ (cent vingt euros) à l’ordre du CMGE-UPMC qui transmettra au CNGE par chèque n° sur la banque
Cette cotisation me donne droit aux avantages liés à l’adhésion au CNGE (en particulier de recevoir la Revue Exercer et la Revue du Praticien- Médecine Générale)
Signature Cachet professionnel Visa du trésorier du CMGE-UPMC
Document à adresser au trésorier :
Dr Philippe CORNET 90, rue Jean-Pierre TIMBAUD 75011 PARIS
