Chir Ma@ 2000 ; 19 : 235-42
O 2000 Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés
Fait clinique
Les luxations antélunaires du carpe. À propos de trois cas
M.
Ouarab, S. Fnini*, A. Harfaoui, M. TrafehService de chirurgie orthopédique et traumatologique, pavillon 32, CHU Ibnou Rochd, Casablanca, Maroc (Reçu le 7 janvier 2000 ; accepté le 28 juin 2000)
Résumé
Les luxations périlunaires antérieures du carpe (LPAC) sont des lésions exceptionnelles. Elles ont fait l'objet de publications sporadiques souvent à propos d'un cas. Nous rapportons dans ce travail trois cas. La lésion est survenue chez des patients jeunes âgés de 18, 23 et 31 ans. L'accident de la voie publique en a été la cause dans tous les cas, et le mécanisme en hyperflexion palmaire du poignet a été signalé par tous les patients. La LPAC a été impure dans tous les cas. Elle était associée à une fracture du scaphoïde dans deux cas, et dans le troisième cas à une fracture cunéenne externe du radius et du capitate. Nos trois patients ont été opérés à 48 heures dans deux cas et à la quatrième semaine dans un cas. L'opération a été menée par un abord palmaire dans un cas et par un abord dorsal dans deux cas. L'intervention a consisté en une réduction avec une ostéosynthèse des fractu- res associées et des brochages temporaires intracarpiens. Le résultat est jugé bon dans deux cas et moyen chez un patient (score de Green et O'Brien), après un recul minimum de huit mois. Les LPAC sont rares et touchent l'adulte jeune à la suite d'un accident sur la voie publique. Le polytraumatisme est souvent associé. La réduction orthopédique est souvent insuffisante pour rétablir les rapports intracarpiens. Le résultat fonctionnel est souvent excellent moyennant une prise en charge correcte et en urgence. O 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
carpe 1 luxation
Summary
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Volar perilunar dislocation. Three cases.Volar perilunar dislocation of the carpus is rare. We report three cases here. The patients were 18, 23 and 31 years of age. The etiology was a traffic accident in al1 cases and palmar hyperflexion of the wrist was noted in al1 three. Palmar dislocation was associated with a scaphoid fracture in two cases.
In the third case, there was an associated fracture of the radial styloid and capitate. The patients were operated on after a delay of 48 h in two cases and four weeks in one. The dorsal approach was used in two cases and the palmar approach in the other. Reduction, fracture osteosynthesis and intracarpal temporary arthrodesis were the main lines of treatment. The functional result evaluated after a mini- mum of eight months' follow-up was good in two cases, and acceptable in one (Green and O'Brien score). Volar perilunar dislocation is often associated with fracture of a carpal bone, mainly the scaphoid. It occurs in young men, after a violent injury. Polytrauma is often associated. Closed reduc- tion is attempted first but open reduction is often needed because of instability of the lesion. The func- tional result is good if the treatment restores carpal bone congruence. O 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
carpus 1 dislocation
Correspondance et tirés à part : S. Fnini, 23, rue 16, Kassbat Boulaaouane, Hay El Hana, 20200 Casablanca, Hay Hassani, Maroc.
INTRODUCTION
Les luxations périlunaires antérieures du carpe (LPAC) sont beaucoup plus rares que leurs homologues postérieures. Elles restent souvent mal connues, tant au niveau du diagnostic qui peut passer inaperçu, qu'au niveau du traitement dont les modalités, ortho- pédiques ou chirurgicales, sont controversées.
Leur diagnostic repose essentiellement sur la radiographie standard du poignet de face et surtout de profil strict. Elles puisent leur importance dans la gravité des séquelles qui sont dominées par l'ins- tabilité chronique du poignet et, à long terme, par l'arthrose.
Le but de notre étude est de mieux connaître les caractéristiques de cette lésion, de discuter les moda- lités et les résultats thérapeutiques en s'appuyant sur les données de la littérature.
Nous rapportons dans ce travail rétrospectif trois dossiers de LPAC colligés sur une période de 17 ans dans un service de traumatologie d'urgence d'une grande ville.
OBSERVATIONS Observation no 1
Mlle H. M., âgée de 23 ans, droitière, employée dans une usine de textile, sans antécédents pathologiques particuliers, a été renversée le 8 juin 1995 par une automobile. Elle a fait une chute sur la face dorsale de la main droite en hyperflexion palmaire avec un impact crânien sans perte de conscience. Elle a ressenti aussitôt une douleur intense au niveau du poignet avec une impotence fonctionnelle totale.
À son admission, la patiente avait une déformation du poignet avec une ecchymose et un œdème impor- tant occupant la face dorsale du poignet et de la main.
La mobilisation du poignet était impossible. Il n'y avait aucune atteinte vasculonerveuse en aval. Le reste de l'examen n'ayant pas noté d'autres lésions associées.
La radiographie du poignet de face et de profil a objectivé une luxation antélunaire du carpe avec une fracture cunéenne externe de l'extrémité inférieure du radius et une fracture du grand os ('gure 1).
Deux jours après le traumatisme, la malade a été opérée. L'intervention a été menée sous anesthésie
Figure 1. Cas no 1. Radiographie du poignet de face et de profil, montrant la luxation périlunaire antérieure du carpe associée à une fracture cunéenne externe du radius et du capitate.
générale et garrot pneumatique. Un double abord a été effectué : l'abord externe pour le brochage cunéen externe du radius ; l'abord postérieur a montré une luxation antérieure du massif carpien par rapport au semi-lunaire qui est resté en position normale sous le radius et une section du ligament interosseux scapholunaire et du ligament interosseux triquetrolunaire. L'exploration a confirmé aussi la fracture du grand os. Nous avons procédé à une réduction de la luxation et à un brochage au niveau capitolunaire, scaphocapital et triquetrolunaire et de la fracture du grand os (figure 2). Un plâtre brachio- antébrachiopalmaire avec ouverture de la première commissure a été mis en place.
Six semaines après l'intervention, le plâtre a été enlevé. L'ablation du matériel d'ostéosynthèse a été réalisée à la huitième semaine. Une rééducation a suivi pendant trois mois.
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Figure 2. Cas no 1. Le traitement chirurgical a consisté en une réduction, le brochage des fractures et brochage capitolunaire, scaphocapital, triquetrolunaire et de la fracture du capitate (face et profil).
Actuellement, 35 mois après le traumatisme, la patiente ne présente pas de douleur, sa force muscu- laire testée au Jamar est diminuée de 25 % par
rapport au côté sain. Elle fait les travaux ménagers sans gêne fonctionnelle. Elle est capable de travailler comme avant le traumatisme, mais elle n'a pas été réembauchée. L'examen de la mobilité trouve 80" de flexion, 70" d'extension, 40" d'inclinaison cubitale, 20" d'inclinaison radiale, 90" de pronation, et 90" de supination.
La radiographie de contrôle (face paume-plaque et profil stricte) a montré ('gure 3) :
- le lunatum en bonne position sous le radius avec un angle radiolunaire de 2" en palmaire ;
- l'angle scapholunaire de 68" ; - un diastasis scapholunaire ;
- un scaphoïde couché (signe de l'anneau).
Ceci témoigne d'une instabilité du poignet par l'absence de cicatrisation du ligament scapholunaire.
Observation no 2
M. A. M., âgé de 31 ans, menuisier, droitier, marié et père de deux enfants, est sans antécédents patho- logiques particuliers.
Le le' mars 1997, à la suite d'un accident sur la voie publique, le patient roulant en moto a fait une chute avec une réception sur la main droite, le poignet en flexion palmaire.
Il a aussitôt ressenti une douleur intense au niveau du poignet et de la face dorsale de la main droite avec une impotence fonctionnelle totale, sans perte de conscience ni autres lésions associées. Admis aux urgences de l'hôpital Moharned V de Casablanca, le diagnostic de luxation du carpe n'a pas été fait, le patient a reçu uniquement un traitement antalgique.
Quatre semaines après le traumatisme, il a consulté aux urgences du CHU Ibn Rochd de Casablanca. À l'admission, il accusait une douleur du poignet droit avec une impotence fonctionnelle totale. L'examen clinique avait trouvé un poignet déformé avec une limitation antalgique des mouvements : flexion à 40"
et extension à 30". Il n'y avait pas d'atteinte vasculo- nerveuse associée.
La radiographie a montré une luxation trans- scapho-antélunaire. Le trait de fracture du scaphoïde était de type III de Schernberg (Jigure 4).
Le malade a été opéré juste après son admission.
L'intervention a été menée sous anesthésie générale et garrot pneumatique. L'abord a été postérieur par
Figure 3. Cas no 1. Radiographie au dernier contrôle (recul de Figure 4. Cas no 2. Luxation transscapho-antélunaire (face et 35 mois) : persistance d'un diastasis scapholunaire (face et profil).
profil).
une incision en S allongé. Après section du ligament niveau du col. Le massif carpien et le pôle distal annulaire dorsal et arthrotomie en T, l'exploration a du scaphoïde étaient luxés en avant du lunatum. Ce trouvé une fracture du scaphoïde à trait simple au dernier était resté solidaire du pôle proximal du
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Figure 5. Cas no 2. Ostéosynthèse par broche du scaphoïde et brochage radio-lunocapital (face et profil).
scaphoïde par le ligament interosseux scapholunaire resté intact. Nous avons procédé à une réduction de la luxation avec la réalisation d'un embrochage radio- lunocapital. L'ostéosynthèse du scaphoïde a été faite par une broche de Kirchner 16/10 (figure 5). L'inter- vention s'est terminée par la mise en place d'un plâtre brachio-antébrachiopalmaire de type Verdan.
Deux mois et demi après le traumatisme, l'ablation du plâtre et des broches a été réalisée, suivie d'une rééducation qui a duré trois mois.
Actuellement, à 14 mois de recul, il n'existe plus
de douleurs, la prise de force est noIlnale. Le patient Figure 6. Cas no 2. Contrôle radiologique final à 14 mois de
n'a pas repris son travail de menuisier, il est actuelle- recul (face et profil).
ment revendeur de bois.
L'examen de la mobilité montre une flexion à 20°,
une extension à 70°, une inclinaison cubitale 20°, La radiographie de contrôle de face paume-plaque une inclinaison radiale à IO0, une pronation à 90" et et de profil strict objective @gure 6 ) :
une supination à 90". - une consolidation du scaphoïde ;
- un angle scapholunaire de 36" ;
- un angle radiolunaire de 12" en palmaire.
Observation no 3
M. A., jeune homme de 18 ans, droitier, mécanicien, sans antécédents pathologiques particuliers, a été vic- time d'un accident sur la voie publique le 27 septembre 1997 à Casablanca. Il était sur une moto quand sa main gauche tenant le guidon en flexion palmaire a buté contre une voiture arrêtée. À l'admission aux urgences du CHU Ibn Rochd, il se plaignait d'une douleur atroce au niveau du poignet gauche et de la face dorsale de la main avec une impotence fonction- nelle totale. L'examen a noté un patient en bon état général, conscient, ayant un poignet gauche tuméfié ét déformé, siège d'un œdème-important et d'une ecchymose s'étendant à la face dorsale de la main.
La douleur empêchait toute mobilisation du poi- ' gnet et des doigts 11 ne présentait aucun trouble vasculonerveux associé Le reste de l'examen cli- nique était sans particularité.
Le bilan radiologique ('gure 7) a révélé une luxa- tion périlunaire antérieure du carpe gauche avec une fracture simple du scaphoïde de type III de Schern- berg et une fracture de la base du quatrième et du cinquième métacarpiens gauches.
Une réduction a été faite en urgence par traction dans l'axe de la main sous anesthésie générale, avec la mise en place d'une attelle plâtrée. La radio- graphie de contrôle a montré une réduction impar- faite de la luxation avec un déplacement résiduel du scaphoïde. Deux jours plus tard, le malade a été opéré. L'intervention a été menée sous anesthésie générale, garrot pneumatique à la racine du membre avec abord antérieur du poignet gauche. L'explo- ration chirurgicale avait noté une fracture simple du scaphoïde avec un ligament interosseux scapho- lunaire intact. Nous avons procédé à la réduction de la luxation, puis à la fixation de la fracture du scaphoïde par une vis spongieuse de 2,5 mm de diamètre et 20 mm de longueur. Nous avons réalisé ensuite un embrochage du quatrième et du cin- quième métacarpien par des broches de Kirchner et la mise en place d'une attelle brachio-antébrachio- palmaire ouvrant la première commissure. L'attelle a été remplacée 48 heures plus tard par un plâtre de
Figure 7. Cas no 3. Radiographie du poignet face et profil : luxation transscapho-antélunaire et fracture de la base de M4 et M 5 .
type Verdan ouvrant la première commissure et prenant la première phalange du pouce.
Douze semaines après le traumatisme, le scaphoïde a parfaitement consolidé, ce qui a autorisé l'ablation du plâtre. Une rééducation a été entreprise pendant trois mois.
Actuellement à huit mois de recul, le patient présente des douleurs occasionnelles et minimes ne nécessitant pas la prise d'antalgique. Sa prise de force (comparée au côté droit) est presque normale.
Toutefois, son jeune âge et l'absence de qualification professionnelle l'empêchent de trouver un travail stable. La mobilité du poignet est de 45" en flexion, 60" en extension, 20" en inclinaison cubitale, 10' en inclinaison radiale, 90" en pronation et 90" en supi- nation.
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Figure 8. Cas no 3. Dernier contrôle radiologique, à huit mois de recul. La vis est toujours en place (face et profil).
La radiographie du poignet gauche montre (figure 8) :
- une consolidation du scaphoïde en bonne position avec la vis toujours en place ;
- l'angle scapholunaire est de 48" ; - l'angle radiolunaire est de 10" dorsal.
DISCUSSION
Les LPAC sont beaucoup plus rares que les luxations postérieures. Ainsi, dans la littérature anglo- saxonne, le premier cas a été décrit par Speed en 1925 (dans [l]). La première observation illustrée étudiant le mécanisme et le traitement a été faite par Aitken et Nalebuff [ l ] en 1960. Dans la littérature française, Witvoet et Allieu [2] ont retrouvé cinq cas de luxations antélunaires. Herzberg et al. [3] en 1993, sur 166 luxations rassemblées à partir de sept centres spécialisés, n'ont pu recenser que cinq LPAC. Vichard et al. [4] ont rapporté quatre cas en 20 ans d'exercice, alors que 61 luxations rétro- lunaires ont été observées durant la même période.
Quelques cas sporadiques ont été publiés dans le monde. Pour notre part, nous avons observé trois LPAC en 17 ans d'exercice alors que 76 luxations rétrolunaires ont été recensées. Toutes ces données situent la fréquence des LPAC entre 3 et 6 % des luxations périlunaires du carpe.
La LPAC survient chez l'adulte jeune de sexe masculin à la suite d'un traumatisme violent. Ceci explique l'association fréquente avec le polytrauma- tisme qui risque de faire négliger la luxation. Le mécanisme de survenue des LPAC est le plus souvent le choc direct sur le dos de la main en hyperflexion palmaire [ l , 5, 61. C'est le cas d'un patient renversé brutalement par une automobile, ou après une chute d'un lieu élevé, ou encore le cas du motard qui rou- lait à grande vitesse, et dont la main tenant le guidon percute brutalement un véhicule. Hayeems et Emil [7] rapportent le cas d'un mécanicien dont la main, prise dans le moteur d'un camion, a été forcée en position d'hyperflexion palmaire.
Certains auteurs [6, 83 ont mentionné l'existence d'une hyperlaxité médiocarpienne accompagnée d'une subluxation du capitatum par rapport au luna- tum qui facilite la luxation antélunaire. Ceci a été objectivé sur des clichés du poignet en controlatéral.
Les LPAC sont souvent de type 1 selon la classifi- cation de Witvoet et Allieu [2] avec conservation des deux freins porte-vaisseaux antérieur et postérieur.
Sur 23 cas de luxations antélunaires des os du carpe recensés dans la littérature, nous avons retrouvé 11 luxations transscapho-antélunaires (LTSAL). Il s'agit souvent de fracture de type II, III ou IV de Shemberg [9]. D'autres fractures (os du carpe, radius ou cubitus), s'intégrant dans le cadre de la lésion du grand arc ont été signalées plus rarement [IO].
Masmejean et al. [ I l ] ont rapporté une observation de luxation antélunaire associée à une fracture du lunatum et du crochet de l'hamatum. Ils soulignent l'intérêt de réaliser des radiographies du poignet en traction et une tomodensitométrie avec une recons- truction tridimensionnelle pour démasquer les frac- tures associées.
Le traitement a été très variable selon les auteurs.
Sur trois cas de luxation transscapho-antélunaire rap- portés dans la littérature et traités orthopédiquement, un seul cas a bien évolué [12]. Radiologiquement, il n'y avait pas de signes de pseudarthrose scaphoï- dienne, mais un déplacement de 2 mm du fragment distal du scaphoïde.
Le deuxième cas a évolué vers une pseudarthrose du scaphoïde [l]. Le troisième cas s'est compliqué d'une consolidation vicieuse avec une instabilité du carpe [3]. C'est à cause de ces complications que la plupart des auteurs préconisent un traitement chi- rurgical d'emblée pour les luxations associée à une fracture du scaphoïde et pour les LPAC pures si la réduction orthopédique est imparfaite [5, 6-8, 13-16].
Le choix de la voie d'abord dépend du type de luxation, pure ou associée à des lésions des os du carpe. L'abord dorsal est beaucoup plus facile en cas de luxation pure. En revanche, dans les LTSAL, l'abord palmaire est plus logique car la synthèse du scaphoïde est beaucoup plus aisée.
La revue des cas publiés dans la littérature ne signale pas de nécrose avasculaire du lunatum, car celui-ci reste souvent dans sa position normale sous l'auvent radial [ l , 4, 121. Aucune nécrose avasculaire du scaphoïde n'a été également signalée. Fernandes et al. [12] pensent que la raison en est que les vaisseaux principaux du scaphoïde sont en position
antérolatérale et ne sont donc pas tordus en cas de lésion par hyperflexion palmaire.
CONCLUSION
Les luxations antélunaires des os du carpe sont des lésions exceptionnelles. Leur pronostic est générale- ment bon, moyennant un diagnostic précoce et une réduction anatomique des rapports intracarpiens. La réduction orthopédique doit être tentée en premier. Si elle est imparfaite, l'abord chirurgical devient néces- saire.
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