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Que se passe-t-il ?

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Academic year: 2021

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Que se passe-t-il ?

Autres informations ?

...

...

...

...

Victime qui ?

ç

Femme ?

ç

Homme ?

ç

Enfant ? Age : ...

Nom : ...

Prénom : ...

Cocher, et

renvoyer fax au

Témoin : numéro et adresse ?

Fax : ...

Tel, sms : ...

Nom témoin : ...

Numéro : ... Rue : ...

...

Commune, ville, village : ...

...

...

Département : ...

Code postal :

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Maison ?

ç

Appartement ? Etage ? ... Escalier ? ...

Bâtiment ? ... Code porte ? ...

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Sang ?

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Bébé arrive ?

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Noyade ?

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Tombé ?

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Electrocution

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Mal poitrine ?

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Respire mal ?

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Etouffe ?

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Evanoui ?

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os cassé ?

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Perdu ?

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Violence ?

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Vol ?

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Gaz ?

ç

Feu?

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Accident ?

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Inondation ?

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