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Que se passe-t-il ?

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Academic year: 2021

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Que se passe-t-il ?

Autres informations ?

...

...

...

...

Victime qui ?

ç

Femme ?

ç

Homme ?

ç

Enfant ? Age : ...

Nom : ...

Prénom : ...

Cocher, et

renvoyer fax au

Témoin : numéro et adresse ?

Fax : ...

Tel, sms : ...

Nom témoin : ...

Numéro : ... Rue : ...

...

Commune, ville, village : ...

...

...

Département : ...

Code postal :

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Maison ?

ç

Appartement ? Etage ? ... Escalier ? ...

Bâtiment ? ... Code porte ? ...

ç

Sang ?

ç

Bébé arrive ?

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Noyade ?

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Tombé ?

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Electrocution

ç

Mal poitrine ?

ç

Respire mal ?

ç

Etouffe ?

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Evanoui ?

ç

os cassé ?

ç

Perdu ?

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Violence ?

ç

Vol ?

ç

Gaz ?

ç

Feu?

ç

Accident ?

ç

Inondation ?

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