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Academic year: 2022

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(1)

Autorisation parentale légalisée par l'administration communale

Je soussigné,

Nom, prénoms : Nationalité :

Né à :

Inscrit à :

Adresse :

autorise par la présente

Nom :

Prénoms :

Né à :

enfant dont je suis légalement responsable et sur lequel j'exerce l'autorité parentale,

à quitter le territoire belge en compagnie de ………

habitant à

………

pour la destination suivante : ...

pour la période du .... /... /... au .../.../...

Molenbeek-Saint-Jean, le……….. Signature de la personne responsable,

Vu pour la légalisation de la signature de ………...

à Molenbeek-Saint-Jean le ………

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