Peut-on poursuivre un traitement antiagrégant en cas d’hémorragie digestive haute ?

S. Restellini J.-L. Frossard M. Louis Simonet

introduction

Les antiagrégants plaquettaires sont une des pierres angulaires du traitement préventif d’événements cardiovasculaires ma- jeurs tels que l’infarctus du myocarde (IM) ou les accidents vasculaires cérébraux (AVC).^1-3 Ce traitement n’est pas sans risque, puisqu’il représente une des principales causes d’hos- pitalisations en raison d’hémorragies digestives.^4-6

Les patients sous antiagrégants plaquettaires en prévention cardiovasculaire, qui développent un épisode hémorragique digestif haut, représentent donc un défi important dans notre pratique clinique. Les questions auxquelles cet article va tenter de répondre dans cette situation délicate sont les suivantes :

• faut-il systématiquement interrompre le traitement antiagré- gant dans le but de prévenir les complications hémorragiques ?

• L’arrêt temporaire du traitement antiagrégant est-il associé à une augmentation du risque d’événement cardiovasculaire majeur ?⁷

• Quand faut-il reprendre le traitement antiagrégant en cas d’arrêt ?

Cette problématique, déjà complexe, va probablement s’intensifier avec l’ar- rivée sur le marché de nouveaux antiagrégants pour lesquels nous n’avons pas encore assez de recul ni d’études pour établir des recommandations. Cet article traitera donc uniquement de l’aspirine et du clopidogrel qui ont fait l’objet d’études plus nombreuses.

antiagrégants

:

’

L’aspirine (ASA) inhibe la synthèse du thromboxane A2 en se liant irréversible- ment à la cyclooxygénase de type 1(COX-1) des plaquettes, engendrant ainsi l’effet antiagrégant escompté. L’inhibition de la COX-1 entraîne également une diminu- tion des prostaglandines au niveau de la muqueuse gastrique, réduisant la pro- duction et la qualité du mucus et des bicarbonates, et la rendant plus à risque de développer un ulcère.

Le clopidogrel inhibe l’agrégation plaquettaire en se fixant sur les récepteurs de l’adénosine diphosphatase des plaquettes (ADP).

Can antiaplatelet therapy be continued in upper gastro-intestinal bleeding ? During a gastro-intestinal bleeding, treatment options regarding antiplatelet agents depend on the indication. In primary prevention, treat- ment can reasonably be stopped regarding the low expected benefit. In secondary pre- vention, experts recommend resuming treat- ment after a five-day interruption. In patients with a coronary stent, the decision is made on a case by case basis and requires close multi- disciplinary collaboration between internists, cardiologists and gastroenterologists.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1950-5

L’administration d’antiagrégants plaquettaires engendre un risque non négligeable de saignement gastro-intestinal. Lors d’une hémorragie digestive, la poursuite du traitement dépend de l’indication initiale aux antiagrégants. En prévention primai- re, le traitement peut raisonnablement être stoppé compte tenu d’un bénéfice faible. En prévention secondaire, les experts re- commandent de reprendre le traitement après une interrup- tion de cinq jours. Chez un patient porteur de stents, la décision est prise au cas par cas et nécessite une étroite collaboration multidisciplinaire entre internistes, cardiologues et gastroen- térologues.

Peut-on poursuivre un traitement

antiagrégant en cas d’hémorragie digestive haute ?

mise au point

Pr Martine Louis Simonet Unité de soins intermédiaires de médecine

Dr Sophie Restellini

Service de médecine interne générale Département de médecine interne, réhabilitation et gériatrie Pr Jean-Louis Frossard Service de gastroentérologie et hépatologie

Département des spécialités de médecine

HUG, 1211 Genève 14 martine.louissimonet@hcuge.ch sophie.restellini@hcuge.ch jean-louis.frossard@hcuge.ch

Revue Médicale Suisse

–

–

1951

En prévention primaire, la littérature montre que les anti- agrégants plaquettaires, et notamment l’ASA, réduisent le risque de développer un événement cardiovasculaire grave (infarctus du myocarde (IM), accident vasculaire cérébral (AVC) et mort vasculaire). Toutefois, une méta-analyse ré- cente, réalisée sur six études comprenant 95 000 patients ayant un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, a montré que la réduction de ce risque était de 0,06% en va- leur absolue, impliquant qu’il faut traiter 1666 patients pour éviter un événement cardiovasculaire sérieux (NNT 1666).⁸

Le bénéfice cardiovasculaire des antiagrégants en pré- ven tion secondaire est plus important. Plusieurs études et une méta-analyse suggèrent que les antiagrégants pla- quet taires réduisent le risque d’événement cardiovascu- laire grave d’environ 25%, avec notamment une diminution de 34% des IM non fatals, de 25% des AVC non fatals et de 16% de la mortalité.^3,9 En valeur absolue, le risque d’évé- nement vasculaire grave est ainsi réduit de 2,5% (13,2% vs 10,7%). Si différentes doses ont été utilisées pour obtenir ces résultats, les experts s’accordent pour déclarer efficace l’administration quotidienne de 75-150 mg/jour d’ASA, dite à «faible dose».¹⁰ Ainsi, en prévention secondaire, il faut traiter 40 patients par des antiagrégants plaquettaires pour éviter un événement cardiovasculaire grave, alors qu’il faut en traiter plus de 1000 en prévention primaire.³

En contrepartie, les antiagrégants augmentent le risque de saignement digestif haut, qu’ils soient administrés en prévention primaire ou secondaire. Une méta-analyse en 2006 démontre, que comparée au placebo, l’ASA augmente ce risque de 70% ; il faut cependant traiter 833 patients pour voir survenir un saignement digestif majeur (risque absolu augmenté de 0,12%).¹¹ Si aucune étude n’a comparé le clo- pidogrel au placebo, son risque ulcéro-hémorragique semble similaire à celui de l’ASA et son association avec l’ASA aug- mente ce risque de 38% (RR : 1,38 ; IC 95% : 1,13-1,67) com- paré au traitement d’ASA seul.^12,13 Ainsi, lorsque l’on dé- termine l’indication à un antiagrégant, même à faible dose, il convient de peser le bénéfice cardiovasculaire escompté

en regard du risque de saignement gastro-intestinal qui peut être bas, modéré ou élevé comme indiqué dans le ta- bleau 1.¹⁴

préventiondurisqueulcéro

-

hémorragiqueinduitpar les antiagrégants

Certaines stratégies clés ont été proposées pour minimi- ser les effets indésirables des antiagrégants sur les voies digestives. Ces dernières comprennent l’utilisation d’un autre inhibiteur plaquettaire à la place de l’ASA, tel que le clopidogrel, le cotraitement par un agent gastroprotecteur, ou encore l’éradication d’Helicobacter pylori (HP).

Traitement antiagrégant alternatif à l’aspirine

La seule étude randomisée contrôlée ayant comparé l’ef- ficacité de l’ASA par rapport à celle du clopidogrel est l’étude CAPRIE.¹⁵ Cette étude de prévention secondaire a inclus plus de 19 000 patients suivis sur une période d’un à trois ans. Elle a démontré que le clopidogrel diminuait le risque relatif global d’événement cardiovasculaire majeur de 8,7% avec un taux d’incidence d’hémorragies digestives significativement plus bas qu’une dose d’ASA de 325 mg/jour (0,52% vs 0,72%). En revanche, deux études récentes ont montré que le clopidogrel était associé à un risque ulcé- reux hémorragique (RR : 2,8 ; IC 95% : 1,9-4,2) relativement similaire à celui de l’ASA faible dose (RR : 2,7 ; IC 95% : 2-3,6).^16,17

Utilisation d’un gastroprotecteur

L’association d’antiagrégants aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) représente actuellement la stratégie la plus utilisée pour réduire les complications gastro-intestinales hautes ulcéreuses et/ou hémorragiques. Plusieurs études ont confirmé l’effet protecteur des IPP, notamment du lan- soprazole et de l’oméprazole.^18,19 Dans les grandes études observationnelles, l’utilisation des IPP était associée à une

Tableau 1. Recommandations pour réduire le risque de complications gastro-intestinales hautes associées à un traitement antiagrégant

(Adapté des réf.^39,40).

Facteurs de risque de complications gastro-intestinales sous traitement antiagrégant : 1) Age L 65 ans

2) Traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien à haute dose 3) Antécédent d’ulcère non compliqué

4) Utilisation concomitante d’antiagrégant, corticostéroïdes ou anticoagulants

Définitions Recommandations

Bas risque Pas de facteurs de risque • Utiliser la dose minimale d’antiagrégant

• Envisager la recherche et l’éradication de HP si traitement antiagrégant prolongé ^a Risque modéré Présence de 1 à 2 facteurs de risque • Utiliser la dose minimale d’antiagrégant

• Associer un gastroprotecteur : ^b IPP de préférence ou anti-H2 ^c à décider au cas par cas

• Recherche et éradication de HP si antécédent d’ulcère ^b Haut risque Antécédent d’ulcère compliqué, • Utiliser la dose minimale d’antiagrégant

surtout si récent • Associer un gastroprotecteur : ^b IPP de préférence ou anti-H2 ^c à décider au cas par cas

ou • Rechercher et éradiquer HP ^b

Présence de L 2 facteurs de risque

a Indications controversées ; ^b Indications reconnues ; ^c : 2^e choix.

HP : Helicobacter pylori ; IPP : inhibiteurs de la pompe à protons ; Anti-H2 : antagonistes des récepteurs à l’histamine de type 2.

diminution significative du risque de saignements digestifs d’environ 20%.^20-23

D’autres agents gastroprotecteurs, tels que les antago- nistes-H2, ont également été étudiés. L’étude FAMOUS, portant sur 82 patients traités en prévention cardiovascu- laire secondaire par de faible dose d’ASA, suggère que l’administration d’antagoniste-H2 réduit significativement le taux d’incidence d’ulcères à trois mois par rapport au pla- cebo (3,4% vs 15%, respectivement).²⁴ Néanmoins, une étude récente a démontré que le traitement par anti-H2 à fortes doses (2 x 40 mg/jour) est nettement inférieur à un traitement d’IPP (pantoprazole 20 mg/jour) dans la prévention de la récidive d’une dyspepsie ou d’ulcères hémorragiques après 48 semaines de traitement chez des patients sous ASA.²⁵

Sur la base de données épidémiologiques, endoscopi- ques et cliniques, les experts des sociétés de l’American College of Cardiology (ACC), de l’American College of Gas- troenterology (ACG) et de l’American Heart Association (AHA) recommandent de privilégier les IPP dans la préven- tion des complications gastro-intestinales hautes associées à l’administration de faible dose d’antiagrégant plaquet- taire.¹⁴ Ce traitement doit cependant être réservé aux pa- tients considérés à haut ou moyen risque de saignement digestif et dont les critères sont décrits dans le tableau 1.

Les anti-H2 représentent un deuxième choix, et leur utili- sation devrait se limiter aux cas où les IPP seraient contre- indiqués.

Eradication de l’Helicobacter pylori

L’infection par Helicobacter pylori (HP) augmente d’environ cinq fois le risque de survenue d’ulcère et d’hémorragie ul- céreuse chez les patients sous ASA à faible dose.^26,27 Son éradication systématique dans cette situation reste un sujet controversé.²⁸ Il a été démontré que, chez les sujets infectés par HP et sous ASA faible dose, l’éradication seule d’HP a une efficacité comparable à un traitement d’IPP de six mois

sur le risque de récidive d’ulcère hémorragique (1,9% vs 0,9% ; p = NS).²⁹ Chez ce même type de patients, un traite- ment de douze mois combinant l’éradication de HP et d’IPP est plus efficace que l’éradication seule sur la prévention des récidives ulcéro-hémorragiques (1,6% vs 14,8%).³⁰ Bien qu’à ce jour, il n’existe aucune étude comparant un traite- ment d’IPP seul au traitement d’éradication combiné à un IPP, les experts recommandent en sus du traitement d’IPP, le dépistage et l’éradication de HP chez tous les patients ayant des antécédents d’ulcères et traités au long cours par de l’ASA, même à faible dose (tableau 1).

antiagrégants lorsd

’

Les données concernant les effets indésirables liés à l’arrêt momentané d’un traitement antiagrégant à faible dose sont limitées et basées essentiellement sur des études observationnelles. Les guidelines reposent donc sur des re- commandations d’experts de l’ACC/ACG/AHA. L’arrêt mo- mentané du traitement antiagrégant doit faire l’objet d’une réflexion soigneuse, permettant d’évaluer le risque thrombo- embolique qui diffère en fonction de l’indication (prévention primaire, secondaire ou stent récent) en regard du risque de saignement associé à leur maintien.

Antiagrégants en prévention cardiovasculaire primaire

En cas de saignement gastro-intestinal sur ulcère chez des patients sous traitement antiagrégant en prévention primaire, les experts préconisent la mise en suspens du traitement, son indication étant relative. Sa reprise devra être réévaluée au décours de l’épisode aigu, généralement à la sortie de l’hôpital après qu’une gastroscopie de con- trôle à 4-8 semaines ait montré une guérison de l’ulcère (fi- gure 1).^8,14,31

Figure 1. Prise en charge des patients présentant une hémorragie digestive haute sous faible dose d’antiagrégant (Adaptée de réf.⁴¹).

HDH : hémorragie digestive haute ; PO : per os ; IV : intraveineux ; IPP : inhibiteurs de la pompe à protons.

HDH chez utilisateurs d’antiagrégant à faible dose

Porteur de stent :

Thérapie endoscopique Thérapie endoscopique

Thérapie endoscopique

STOP antiagrégant et considérer indication et réintroduction

• STOP antiagrégant

• Introduction d’IPP

• Réintroduction de l’antiagrégant dans les cinq jours

Ulcère avec stigmates d’hémorragie

• Maintien de l’antiagrégant

• Introduction d’IPP Ulcère sans stigmate

d’hémorragie

• Dose élevée d’IPP IV puis PO

• Maintien d’une double antiagrégation antiplaquettaire

• Discussion entre cardiologues et gastroentérologues

Prévention primaire Prévention secondaire

Antiagrégants en prévention cardiovasculaire secondaire

En prévention secondaire, l’indication à un traitement antiagrégant est reconnue, et son interruption peut être délétère avec une diminution de moitié de la protection cardiovasculaire après cinq jours.⁷ La plupart des études confirment une augmentation du risque de syndrome coro- narien aigu, d’accident vasculaire cérébral et d’aggravation d’une claudication d’origine ischémique après cinq jours d’arrêt de traitement.^32,33 Ce chiffre de cinq jours est basé principalement sur des études observationnelles réalisées en anesthésie en période périopératoire.³³

Une étude récente suggère qu’en cas d’ulcère hémorragi- que, la poursuite du traitement antiagrégant est bénéfique chez des patients traités en prévention secondaire.³¹ Par rapport aux patients chez lesquels l’ASA avait été interrom- pue, le maintien de l’ASA associé à la réalisation d’une thé- rapie endoscopique efficace et à de fortes doses d’IPP diminuait significativement la mortalité cardiovasculaire à 30 jours (1,3% vs 10,3%), au prix d’une augmentation dis- crète du risque de récidive hémorragique. Cette observa- tion monocentrique portant sur un faible échantillon (156 patients) doit encore être confirmée.

Les experts recommandent de s’aider de l’évaluation endoscopique dans la décision thérapeutique. Si l’ulcère est à haut risque de ressaigner (caillot adhérent, vaisseau visible, saignement en jet, taille de l’ulcère L 1 cm), on propose de contrôler le saignement par une endoscopie et l’administration d’IPP à forte dose, et de suspendre mo- mentanément le traitement antiagrégant, en le réintrodui- sant précocement dans une fenêtre de cinq jours après la dernière dose. Si, au contraire, l’ulcère ne présente pas de stigmate hémorragique au moment de l’évaluation endo- scopique, le traitement antiagrégant pourra être poursuivi en association à un traitement d’IPP à forte dose.^14,31 Une étude multicentrique (ASPIRIN) est en cours, et pourra sans doute fournir des lignes directrices plus claires con cernant les risques cardiovasculaires liés à l’arrêt de l’ASA dans cette situation.

Hémorragie digestive et bithérapie antiagrégante pour pose de stent récent

L’interruption temporaire des antiagrégants plaquettaires chez le patient coronarien porteur d’un stent et présentant un saignement digestif est une situation mal évaluée et difficile, en raison du risque de thrombose de stent, évé- nement rare mais associé à une mortalité élevée. Avec le développement et la pose des endoprothèses coronaires dites actives, nécessitant une bithérapie antiagrégante d’au moins douze mois, cette problématique devient plus fré- quente.^34,35

En cas de survenue de saignement digestif haut dans la période à risque nécessitant une bithérapie, les experts proposent de ne pas arrêter le traitement antiagrégant, et d’effectuer une thérapie endoscopique précoce conjointe- ment à l’administration de hautes doses d’IPP. En général, une endoscopie digestive haute est efficace dans près de 90-95% des cas, en permettant de maintenir les patients sous bithérapie antiplaquettaire, les avantages étant consi- dérés comme supérieurs aux risques.³¹ Ces situations dé-

licates devraient par ailleurs toujours être l’objet d’une discussion et d’une décision conjointe entre internistes, cardiologues, gastroentérologues et parfois radiologues in- terventionnels (figure 1).

unchangement detraitement antiagrégant est

-

?

La possibilité de passer de l’ASA à un autre antiagrégant est une option intéressante, sachant que l’ASA, en plus de son effet antiplaquettaire, réduit la concentration des pros- taglandines au niveau de la muqueuse gastrique. Plusieurs recommandations des sociétés cardiologiques préconisent l’utilisation du clopidogrel chez les patients ayant déjà présenté un épisode de saignement digestif sous ASA.^14,36 Toutefois, les données provenant d’une étude chinoise ont montré que l’incidence de récidive de saignement sur ul- cère était très élevée chez les patients à haut risque ayant reçu du clopidogrel après guérison.³⁷ En comparant la réci- dive de saignement sur douze mois entre un groupe traité par ASA associée à un traitement d’IPP versus un relais de l’ASA par du clopidogrel, les auteurs ont observé que le taux de ressaignement était de 0,7% (IC 95% : 0-2) dans le bras ASA et ésoméprazole versus de 8,6% (IC 95% : 4,1-13,1) dans le groupe clopidogrel. ³⁸ A noter qu’il aurait été intéressant d’avoir un groupe clopidogrel-IPP. Même si certains cardio- logues préconisent de changer l’ASA par du clopidogrel suite à un épisode hémorragique, les recommandations s’accordent à garder l’ASA en association à un traitement d’IPP, vu le manque de preuves (figure 1).

conclusionetrecommandations

En cas d’hémorragie digestive haute chez des patients sous traitement antiagrégant en prévention primaire, il sem- ble raisonnable d’arrêter le traitement d’ASA au vu de son faible bénéfice et de réévaluer son indication au décours de l’épisode aigu. En prévention secondaire, les experts recommandent de contrôler le saignement par une endo- scopie attentive et d’y associer des IPP à forte dose, per- mettant de réintroduire précocement le traitement d’anti- agrégant dans une fenêtre de cinq jours après la dernière dose. Le cas particulier des porteurs de stents récents sous une double antiagrégation et développant un saignement digestif nécessite d’effectuer une thérapie endoscopique précoce conjointement à l’administration de hautes doses d’IPP, permettant ainsi de maintenir les patients sous bi- thérapie antiplaquettaire. Cette situation clinique deman de une appréciation au cas par cas avec une pesée des ris ques de poursuite du traitement antiagrégant par rapport aux ris- ques de saignement et une étroite collaboration interdis- ciplinaire.

1954

–

–

1 Awtry EH, Loscalzo J. Aspirin. Circulation 2000;101:

1206-18.

2 Collaborative overview of randomised trials of an- tiplatelet therapy-I : Prevention of death, myocardial in- farction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists’

Collaboration. BMJ 1994;308:81-106.

3 Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:

71-86.

4 Taha AS, Angerson WJ, Prasad R, McCloskey C, Blatchford O. Upper gastrointestinal bleeding and the changing use of COX-2 non-steroidal anti-inflammatory drugs and low-dose aspirin. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1171-8.

5 Strate LL, Liu YL, Huang ES, Giovannucci EL, Chan AT. Use of aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs increases risk for diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology 2011;140:1427-33.

6 Okamoto T, Watabe H, Yamada A, et al. The as- sociation between arteriosclerosis related diseases and diverticular bleeding. Int J Colorectal Dis 2012 ; epub ahead of print.

7 Samama CM, Bastien O, Forestier F, et al. Antipla- telet agents in the perioperative period : Expert recom- mendations of the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) 2001 – summary statement.

Can J Anaesth 2002;49:S26-35.

8 Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease : Collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849-60.

9 Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, et al. Platelet- active drugs : The relationships among dose, effective- ness, and side effects : The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:234S-64.

10 Patrono C, Ciabattoni G, Patrignani P, et al. Clinical pharmacology of platelet cyclooxygenase inhibition.

Circulation 1985;72:1177-84.

11 McQuaid KR, Laine L. Systematic review and meta- analysis of adverse events of low-dose aspirin and clo- pidogrel in randomized controlled trials. Am J Med 2006;

119:624-38.

12 Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopido- grel in addition to aspirin in patients with acute coro- nary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502.

13 Drepper MD, Spahr L, Frossard JL. Clopidogrel and proton pump inhibitors – where do we stand in 2012 ? World J Gastroenterol 2012;18:2161-71.

14 ** Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. ACCF/

ACG/AHA 2008 expert consensus document on redu- cing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use : A report of the American College of Car- diology Foundation Task Force on Clinical Expert Con- sensus Documents. J Am Coll Cardiol 2008;52:1502-17.

15 A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE).

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39.

16 Ibanez L, Vidal X, Vendrell L, Moretti U, Laporte JR.

Upper gastrointestinal bleeding associated with anti- platelet drugs. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:235-42.

17 Lanas A, Garcia-Rodriguez LA, Arroyo MT, et al.

Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, as- pirin and combinations. Gut 2006;55:1731-8.

18 Graham DY, Agrawal NM, Campbell DR, et al. Ulcer prevention in long-term users of nonsteroidal anti-in- flammatory drugs : Results of a double-blind, randomi- zed, multicenter, active- and placebo-controlled study of misoprostol vs lansoprazole. Arch Intern Med 2002;

162:169-75.

19 Cullen D, Bardhan KD, Eisner M, et al. Primary gastroduodenal prophylaxis with omeprazole for non- steroidal anti-inflammatory drug users. Aliment Phar- macol Ther 1998;12:135-40.

20 Lin KJ, Hernandez-Diaz S, Garcia Rodriguez LA.

Acid suppressants reduce risk of gastrointestinal blee- ding in patients on antithrombotic or anti-inflammatory therapy. Gastroenterology 2011;141:71-9.

21 Lanas A, Garcia-Rodriguez LA, Arroyo MT, et al.

Effect of antisecretory drugs and nitrates on the risk of ulcer bleeding associated with nonsteroidal anti-inflam- matory drugs, antiplatelet agents, and anticoagulants.

Am J Gastroenterol 2007;102:507-15.

22 Lanas A, Bajador E, Serrano P, et al. Nitrovasodila- tors, low-dose aspirin, other nonsteroidal antiinflam- matory drugs, and the risk of upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2000;343:834-9.

23 Nakashima S, Ota S, Arai S, et al. Usefulness of anti- ulcer drugs for the prevention and treatment of peptic ulcers induced by low doses of aspirin. World J Gas- troenterol 2009;15:727-31.

24 Taha AS, McCloskey C, Prasad R, Bezlyak V. Famo- tidine for the prevention of peptic ulcers and oesopha- gitis in patients taking low-dose aspirin (FAMOUS) : A phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009;374:119-25.

25 Ng FH, Wong SY, Lam KF, et al. Famotidine is in- ferior to pantoprazole in preventing recurrence of aspirin-related peptic ulcers or erosions. Gastroente- rology 2010;138:82-8.

26 Lanas A, Fuentes J, Benito R, et al. Helicobacter pylori increases the risk of upper gastrointestinal blee- ding in patients taking low-dose aspirin. Aliment Phar- macol Ther 2002;16:779-86.

27 Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease : A meta-analysis. Lancet 2002;359:14-22.

28 * Vergara M, Catalan M, Gisbert JP, Calvet X.

Meta-analysis : Role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users. Ali-

ment Pharmacol Ther 2005;21:1411-8.

29 Chan FK, Chung SC, Suen BY, et al. Preventing re- current upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low-dose aspirin or naproxen. N Engl J Med 2001;344:967-73.

30 Lai KC, Lam SK, Chu KM, et al. Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirin use. N Engl J Med 2002;346:2033-8.

31 * Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. Interna- tional consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010;152:101-13.

32 Sibon I, Orgogozo JM. Antiplatelet drug disconti- nuation is a risk factor for ischemic stroke. Neurology 2004;62:1187-9.

33 Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, et al.

A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J 2006;27:2667-74.

34 * Sung JJ, Lau JY, Wu JC, et al. Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding : A randomized trial. Ann Intern Med 2010;152:1-19.

35 * Grines CL, Bonow RO, Casey DE, et al. Preven- tion of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents : A science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardio- vascular Angiography and Interventions, American Col- lege of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. J Am Coll Cardiol 2007;49:734-9.

36 Pfisterer M, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, et al.

Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents : An obser- vational study of drug-eluting versus bare-metal stents.

J Am Coll Cardiol 2006;48:2584-91.

37 Harrington RA, Becker RC, Cannon CP, et al. An- tithrombotic therapy for non-ST-segment elevation acute coronary syndromes : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:670S-707.

38 * Chan FK, Ching JY, Hung LC, et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005;352:238-44.

39 Chey WD, Wong BC. American College of Gastro- enterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2007;102:1808-25.

40 Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al.

Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection : The Maastricht III Consensus Report.

Gut 2007;56:772-81.

41 Sostres C, Lanas A. Should prophylactic low-dose aspirin therapy be continued in peptic ulcer bleeding ? Drugs 2011;71:1-10.

* à lire ; ** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

En cas d’hémorragie digestive haute chez des patients sous traitement antiagrégant :

En prévention primaire, le traitement peut raisonnablement être stoppé compte tenu d’un bénéfice faible

En prévention secondaire, les experts recommandent de contrôler le saignement par une intervention endoscopique et d’y associer des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à forte dose, ce qui permet une réintroduction précoce du traitement antiagrégant cinq jours après la dernière dose

Chez un patient porteur de stent posé récemment, et sous double antiagrégation, le saignement doit être contrôlé par une thérapie endoscopique précoce et l’administration de hautes doses d’IPP, afin de permettre le maintien de la bithé- rapie antiplaquettaire

Une collaboration interdisciplinaire étroite est recomman- dée dans la plupart des cas

>

>

>

>