Book Chapter
Reference
But 38 : santé et éthique
Collaboration
SCHOPPER, Doris (Ed.), AMMON, Catherine (Ed.), ROUGEMONT, André (Ed.)
Abstract
D'ici l'an 2000, tous les États Membres devraient avoir mis en place des mécanismes pour renforcer la prise en compte des considérations éthiques dans les décisions relatives à la santé des particuliers, des groupes et des populations.
Collaboration, SCHOPPER, Doris (Ed.), AMMON, Catherine (Ed.), ROUGEMONT, André (Ed.).
But 38 : santé et éthique. In: Planification qualitative du système de santé genevois . Genève : Direction générale de la santé publique, 1998. p. 341-356
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:85707
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POSTTENEBRASLUX RÉPUBLIQUE ET C A N T O N
DE GENÈVE DÉPARTEMENT DE L'ACTION SOCIALE
ET DE LA SANTÉ
i
Planification qualitative du système
de santé genevois
Rapport 2:
la santé des Genevois et le système de santé
selon les 38 buts de l'OMS
INSPQ - Montréal
N° 9 . 2 - j a r i v i e r l 998
3 5567 00007146
Département de l'action sociale et de la santé
Rapport 2:
la santé des Genevois et le système de santé selon les 38 buts de l'OMS
Coordination:
Doris Schopper Exécution du projet:
Dons Schopper, Catherine Ammon Sous la direction de:
André Rougemont Contributions de:
Jean-Philippe Assal, François Béguin,
Mary-Josée Burner, Eric Chamot, Elisabeth Conne-Perréard, Christiane Courteheuse, Elisabeth Debenay, Jean-François Etter, Dorette Fert, Jean-Luc Forni, Lucienne Gillioz, Monika Harms, François Hermann, Bernard Hirschel, René Knusel, Juan Manzano, Alex Mauron, Jean-Pierre Michel, Béatrice Pellegrini, Luc Raymond, Marc-André Raetzo, Claude-François Robert, Thierry Rochat, André Rougemont, Claire-Anne Siegrist, Jean Simos, Nathalie Steiner,
Philippe Sudre, Suzanne Suter, Letizia Toscani, Thomas Vischer, Claire-Anne Wyler, et les membres de la commission spécialisée «personnes handicapées»
du Conseil de la santé.
Edition et adaptation : Béatrica Pellegrini Sapareili Graphisme:
Anne Iten
Photoiithographie et impression:
CIE Edipresse, Genève
Nos remerciements s'adressent à toutes les p e r s o n n e s qui nous ont reçues, ont c o m m e n t é c e r a p p o r t , l'ont enrichi par leur professionnalisme et ont contribué à s o n élaboration.
Ce cahier peut être o b t e n u a u p r è s
de la direction de la santé publique a u prix d e Fr. 2 5 . - . Les cahiers de la santé
sont publiés par le
Département de l'action s o c i a l e et d e la s a n t é Direction générale de la s a n t é p u b l i q u e 24, avenue Beau-Séjour
1206 Genève Tél. 0 2 2 / 8 3 9 9 8 3 0 Fax 0 2 2 / 8 3 9 98 5 0
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I I Remarque
La présente publication a été reproduite sans changement à partir de l'édition d'octobre 1997 du rapport d e l'Institut de médecine sociale et préventive, d e la Faculté d e médecine de l'Université de Genève. Les éventuelles erreurs graphiques et typographiques qu'elle contiendrait n'engagent la responsabilité ni du Département d e l'action sociale et d e la santé ni d e l'imprimeur.
INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DO QUÉBEC CENTRE DE DOCUMENTATION
MONTRÉAL
La santé des Genevois et le système de santé
selon les 38 buts
de l'OMS
TABLE DES MOTÈIES
7 Avant-propos
11
But 1
Egalité devant la santé37
But 3
Améliorer la condition des personnes handicapées 49But 4
Maladies chroniques61
But 5
Maladies transmissibles63 Prévention des maladies transmissibles par vaccination 66 Les maladies infectieuses émergentes et réémergentes 76 L'infection à VIH: une épidémie récente
83 Les maladies sexuellement transmissibles: une endémie sous contrôle?
86 La tuberculose: le danger de la réémergence 91
But 6
Vieillir en bonne santé105
But 7
Santé des enfants et des adolescents 107 Mortalité infantile et prématurité 112 Maladies génétiques et congénitales114 Santé mentale
115 Violence et maltraitance subies par les enfants 122 Santé scolaire
127
But 8
Santé des femmes 129 Santé reproductive139 Violence contre les femmes 149
But 9
Maladies cardio-vasculaires 161But 10
Cancer183
But 11
Accidents193
But 12
Troubles mentaux et suicide 207Buts 14
et 15 Promotion de la santé 221But 16
Hygiène de vie239
But 17
Tabac, alcool et substances pyschotropes241 Tabac
248 Alcool
257 Consommation de drogues illégales 265
Buts 18
à 2 4 Santé et environnement279
But 25
Améliorer l'état de santé des travailleurs 285But 28
Soins de santé primaires299
But 29
Soins hospitaliers311
But 30
Services au sein de la communauté axés sur les besoins spécifiques 313 L'aide et les soins à domicile322 Soins palliatifs
335
But 36
Développement des ressources humaines pour la santé 341But 38
Santé et éthique354 Liste des abréviations
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• • i l I P M f l l i A l l f • M l f l l R E f
LANIFICATION S f t i i l i l i t 1
i i i k i i n l f f i ¥ i i ! i ,1 §mL'augmentation continuelle des coûts de la santé - qui croissent plus rapidement que la capacité col- lective de les financer - provoque, dans l'ensemble du monde occidental, des mouvements puissants en faveur d'une réforme des systèmes de santé.
En Suisse, cette situation a conduit les autorités, fédérales et cantonales, à inscrire dans la législa- t i o n l'exigence d'une planification sanitaire.
A f i n de conduire cette réforme du système de santé et d'élaborer la planification sanitaire en réunis- sant tous les éléments d'appréciation, le Conseil d'Etat a engagé plusieurs actions ces dernieres années.
Après la parution du bilan de santé des Genevois, fondé sur les critères retenus par l'OMS-Europe, et d u rapport Gilliand sur l'évaluation du système de santé, le Conseil d'Etat a déposé, en ete 1997, son rapport sur la politique dp. santé et sur la planification s a n i t a j r e j a u M l i a j ^ ^
Entendant accompagner cette démarche d'une vision plus novatrice, le Conseil d'Etat a demandé à l'institut de médecine sociale et préventive de l'Université de Genève d'aller au-dela de la planifica- tion sanitaire quantitative et d'élaborer une planification sanitaire q u a l i t a t i v e .
Publiés aujourd'hui dans les Cahiers de la Santé, les deux rapports de cet institut identifient les pro- blèmes prioritaires de santé dans notre canton et les objectifs à atteindre en terme d amelioration de l'état de santé En outre, ils proposent les actions nécessaires pour diminuer l'importance des pro- blèmes identifiés et réorienter les structures et les modes de fonctionnement existants.
Dans le cadre du débat parlementaire en cours, ces rapports constituent donc une source de réflexions, de discussions et d'actions pour une meilleure organisation du systeme de santé que milieux politiques et milieux professionnels appellent de leurs voeux.
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Guy-Olivier Segond Conseiller d'Etat chargé du département de l'action sociale et de la santé
Il nous paraissait judicieux de compléter le document stratégique du rapport sur la «planification sanitaire qualitative» du canton de Genève par un document plus détaillé sur les divers aspects de la santé. Ce document est constitué d'une série de dossiers sur des sujets spécifiques, dont le cadre général est défini par les 38 buts de l'OMS pour l'Europe [1]; ces dossiers traitent de problèmes qui touchent certains groupes particuliers, certaines maladies spécifiques, certains comporte- ments à risque et certains problèmes liés aux services et structures du système de santé. Ce document donne un aperçu plus détaillé de la situation des problèmes dans le canton de Genève, en la mettant en perspective avec le reste de la Suisse et de l'Europe.
Ce document a comme objectifs:
« de donner aux principaux acteurs et surtout décideurs du domaine de la santé et de certains services sociaux genevois la possibilité d'approfondir une réflexion sur les objectifs à atteindre, le fonctionnement des structures et les réorientations pos- sibles dans leurs secteurs d'intervention, en référence aux 38 buts de l'OMS pour l'Europe;
• de dresser un inventaire des moyens à disposition actuellement, de leur utilisa- tion et des améliorations souhaitables pour, d'une part, permettre une réorienta- tion des pratiques dans le sens d'une meilleure adéquation aux priorités précédemment définies et, d'autre part, en proposer une utilisation plus ration- nelle, en particulier par une mise en réseau formelle de la multiplicité des acteurs impliqués dans chaque secteur particulier, et/ou d'autres modalités d'une colla- boration intersectorielle;
• de faire le point sur l'état d'avancement de la politique, des structures et des pratiques genevoises vis à vis des buts «Santé pour tous» de l'OMS pour l'Europe.
La signification des 38 Buts de l'OMS pour Genève
L'Europe étant un continent riche de traditions et de contrastes, définir en quan- tité raisonnable des buts et des actions strictement communes relevait de la pure utopie. Le texte de base de l'OMS doit donc être vu comme un «plus petit com- mun dénominateur», qui doit être adapté selon les régions et les pays en fonction de leurs caractéristiques socio-économiques et culturelles. Ainsi, pour Genève qui fait clairement partie des régions «européennes» les plus riches, voire les plus plé- thoriques en matière socio-sanitaire, il est évident que de nombreux buts de l'OMS ont été largement atteints ou dépassés, comme le relevait déjà le rapport sur la santé des Genevois de 1993 [2]. Mais on peut aussi supposer que les normes applicables aux pays les plus pauvres de la région restent d'actualité, à l'intérieur de notre République, pour une large frange de population défavorisée, même si les données manquent souvent (voir en particulier le but 1).
Les buts de l'OMS ont été révisés en 1992, en proposant des objectifs chiffrés et des moyens à mettre en œuvre pour les atteindre avant l'an 2000. Alors que l'énoncé des divers buts reste en soi intéressant et valable, la quantification des objectifs et la limite temporelle de l'an 2000 ont perdu de leur intérêt deux ans avant cette date fatidique. Il nous paraissait pourtant pertinent de les utiliser comme un guide pour la description détaillée de la situation genevoise. Quelques buts qui paraissaient peu adaptés au cadre du présent rapport ont été omis. Par ses propres connaissances du sujet, ou en se référant aux tableaux de synthèse du document «La santé des Genevois» [23, le lecteur saura de lui-même distinguer ceux des 38 buts de l'OMS qui restent totalement ou partiellement pertinents pour ia situation genevoise.
Rappelons pour mémoire que les buts 1 à 12, subdivisés en trois catégories, ont trait aux améliorations, parfois quantifiées, qu'on souhaiterait enregistrer au cours des deux décennies qui séparent l'approbation du texte et l'an 2000. Dans cette partie, deux buts sont consacrés aux orientations fondamentales de la poli- tique de santé, à savoir l'égalité des chances et ia réalisation du potentiel de santé de chacun. Quatre concernent plus spécifiquement la santé de certains groupes de population: enfants, adolescents, femmes, personnes âgées et handicapées.
Enfin, six buts visent les actions susceptibles de prévenir l'incapacité et la morta- lité liées au maladies transmissibles et non transmissibles, aux accidents, aux troubles mentaux et aux suicides.
Les buts 13 à 17 ont trait aux modes de vie favorables à la santé, conformément aux principes exprimés dans la Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé.
Dans les buts 18 à 25, il est question de la contribution que peuvent apporter les activités visant l'environnement, selon les principes de la Charte européenne de l'environnement et de la santé.
Les buts 26 à 31 concernent les services de prévention, de traitement et de soins aux différents niveaux. L'accent est mis en outre sur l'importance d'une ges- tion rationnelle des ressources humaines, financières et physiques, en vue de favo- riser la qualité et l'efficacité économique des soins.
Les mesures proposées dans les buts 1 à 3 1 devront recevoir un soutien de longue durée aux niveaux politique, gestionnaire et financier, coordonné par des mécanismes permettant une approche intégrée dans la formulation et la mise en œuvre de la politique. Les buts 32 à 38 traitent de ce sujet.
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L'élaboration des dossiers
La majeure partie des dossiers a été écrite par des personnes directement impli- quées à Genève dans les problématiques traitées; qu'elles en soient remerciées.
Dans la plupart des cas, plusieurs auteurs ont participé à l'écriture, utilisant le libellé du but de l'OMS comme guide. Comme s'en apercevra rapidement le lec- teur, certains auteurs se sont conformés d'assez près aux formulations de l'OMS, d'autres dans une moindre mesure. Il a donc fallu reconstituer les dossiers en par- tant de textes divers, ce qui confère au tout une homogénéité relative.
On notera aussi que les dossiers les plus consistants sur le plan conceptuel comme sur celui des réalisations en cours, concernent des domaines pour lesquels une réflexion conjointe et des actions coordonnées ont déjà été menées, parfois de longue date. Dans la même perspective, les dossiers plus ardus à lire (et à consti- tuer) sont ceux qui, soit traitent de sujets complexes et mal documentés comme
«L'égalité devant la santé», soit concernent des dispositifs impliquant de mul- tiples acteurs dont les activités restent encore à préciser, à planifier et à coordon- ner. Ceci explique les fréquentes remarques consacrées à la notion de «réseaux», fort galvaudée et fort mal définie. Une semblable hétérogénéité peut se remarquer dans la façon de formuler et dans le contenu des «propositions d'action».
L'opinion des professionnels concernés, qui s'exprime à travers cette analyse de la situation genevoise dans le cadre des 38 buts de l'OMS, a aussi été essen- tielle pour élaborer les priorités de santé définies dans le document stratégique.
Références
[ 1 ] Les buts de la santé pour tous. La politique de santé de l'Europe, Copenhague, Organisation mondiale de la santé, Bureau régional de l'Europe, 1 9 9 3 .
[ 2 ] P. Wanner, T. Pernegger. «La santé des Genevois». Les Cahiers de la santé, 1, 1 9 9 3 .
1
D'ici l'an 2000, tous les Etats Membres devraient avoir
mis en place des mécanismes pour renforcer la prise en
compte des considérations éthiques dans les décisions
relatives à la santé des particuliers, des groupes et des
populations.
M O Y E N S À METTRE EN ŒUVRE:
• la formation des professionnels de santé dans le domaine de l'éthique;
• des mesures visant à diffuser des connaissances sur les considérations éthiques dans le public et auprès des hommes politiques et des décideurs;
® un code éthique de bonnes pratiques pour les professionnels de la santé, abordant notamment les relations entre les soignants et les malades;
• le renforcement des conseils éthiques et autres structures aux niveaux appropriés et dans les secteurs concernés.
B B B i
Ethique et nouvelles technologies
Au cours des dernières décennies, on a assisté à une progression explosive des connaissances et des technologies dans le domaine médical. On dispose mainte- nant de certains traitements et de techniques de soins qui peuvent apporter des gains importants de durée et de qualité de vie pour les malades. L'évolution tech- nique, cependant, a aussi amené certains à demander s'il ne fallait pas fixer des limites aux interventions médicales. L'opinion publique, de son côté, s'est habi- tuée à l'idée que la technologie pouvait apporter une solution à tous les problèmes, y compris ceux qui sont d'ordre social et non plus médical. Cette conception a des effets pervers: les connaissances et la technologie tendent à être utilisées pour des objectifs ponctuels et étroitement délimités [1].
Toute pratique médicale dans le sens qu'elle implique une intervention sur l'in- tégrité physique et/ou psychique de l'individu relève en fait de l'éthique, prise en compte jusqu'ici dans le cadre relativement restrictif de la «déontologie médi- cale». Il n'est donc pas question de passer en revue tous les problèmes suscep- tibles d'une approche éthique, mais plutôt d'insister sur les domaines «nouveaux»
pour lesquels d'emblée des problèmes bioéthiques se posent.
Les principales technologies nouvelles et les questions éthiques qui en décou- lent sont les suivantes:
® le génie génétique;
• les dons d'organes et les transplantations (y compris les directives anticipées);
• la procréation médicalement assistée.
Coupler nouvelles technologies médicales et questions éthiques peut susciter deux malentendus. Premièrement, comme nous venons de le voir, les dilemmes éthiques de la pratique médicale ne sont pas obligatoirement associés à ia nou- veauté technique. Dans un système de santé en crise, le quotidien médical est au
moins aussi porteur de dilemmes éthiques que le sont les technologies nouvelles.
Le fait que les conflits de valeurs engendrés par ces technologies soient si présents dans les débats actuels est dû en grande partie à une illusion d'optique, qui repose
[3431
sur la visibilité particulière des technologies nouvelles. Deuxièmement, la notion de nouveauté technologique est relative: ce qui apparaît comme une «première»
médicale aujourd'hui deviendra plus ou moins rapidement la routine du praticien de demain. De plus, la vitesse à laquelle une découverte biomédicale débouche sur une modalité diagnostique ou thérapeutique largement utilisable est difficile- ment prévisible et, en t o u t état de cause, extrêmement variable.
On peut à cet égard - et à titre d'exemple - comparer deux traitements qui sont, ou ont été, innovateurs à un moment donné mais qui illustrent des situations oppo- sées tant par le rythme très différent du transfert de la recherche vers la routine que par la situation é t h i q u e engendrée par la découverte. Il s'agit respectivement de la dialyse rénale et de la thérapie génique.
En 1 9 6 2 , l'invention du «Scribner shunt» rend tout à coup possible le traite- ment au long cours d ' u n grand nombre d'insuffisants rénaux graves par la dialyse chronique. Cette innovation technologique se traduisit très rapidement par un pro- grès thérapeutique m a j e u r mais suscita du même coup un problème éthique inat- tendu: la demande médicale ainsi induite était impossible à satisfaire avec des moyens limités. Le c o r p s médical se trouva donc confronté à l'obligation de sélec- tionner les patients à dialyser, un choix de vie et de mort extrêmement lourd à assumer [ 2 ] .
Le développement de la thérapie génique est un exemple en tous points opposé: la notion d ' u n e thérapie par correction génique était ancienne et le débat éthique à son sujet a c o m m e n c é au moins dix ans avant la première expérience de thérapie génique sur l'être humain [3]. Les premiers essais cliniques de thérapie génique se sont donc déroulés sur un terrain largement balisé par des discussions éthiques très complètes. Par la suite, si des perplexités éthiques inédites sont sur- venues, c'est plus du fait de la lenteur du progrès en thérapie génique que de sa rapidité. En effet, et contrairement aux espoirs exagérés qu'elle a d'abord susci- tés, la thérapie g é n i q u e s'inscrit dans un effort à long terme qui ne saurait répondre aux attentes d'un traitement-miracle rapide de maladies aujourd'hui incurables (voir plus loin).
Il n'en reste pas m o i n s qu'il importe de prévoir, dans la mesure du possible, les principaux développements à venir en matière de technologies médicales nou- velles. Cette démarche prospective est donc ici limitée à trois: le génie génétique, les procréations médicalement assistées et les greffes d'organes.
Le génie génétique
Dans la médecine contemporaine et dans celle de l'avenir proche, le génie géné- tique est impliqué à plusieurs niveaux dont l'importance réelle est inversement proportionnelle à la visibilité.
Le génie génétique est avant tout une source de savoirs nouveaux. Il est un outil de la génétique moléculaire, c'est-à-dire d'une méthodologie génératrice de connaissances biomédicales d'une nature nouvelle. Contrairement à une idée reçue, l'étude de la structure et des fonctions des gènes va très au delà du domaine des maladies génétiques au sens étroit. La génétique moléculaire a tota- lement bouleversé la plupart des sciences biologiques, y compris au niveau de leurs concepts de base. Pour nous limiter à deux exemples, c'est l'exploration des gènes qui codent pour les anticorps et les récepteurs des lymphocytes qui a per- mis d'élucider certaines grandes questions de l'immunologie comme par exemple l'origine de la diversité quasi infinie des anticorps. La biologie du cancer est aujourd'hui indissociable de l'étude des oncogènes et des gènes de suppression tumorale. Il est même impossible de donner des définitions élémentaires des diverses pathologies cancéreuses sans faire référence aux gènes, y compris pour les cancers dont l'étiologie est environnementale. Contrairement, là encore, à une idée reçue, l'omniprésence du langage des gènes dans le savoir biomédical d'au- jourd'hui ne signifie pas du tout que l'on privilégie «le tout-génétique» au «tout- environnement». Mais ce qui relève de la génétique est infiniment plus vaste que ce que suggère la notion traditionnelle d'hérédité.
Le génie génétique est une source d'outils diagnostiques nouveaux. L'importance de la génétique moléculaire dans la définition même de nombreuses pathologies va de pair avec l'identification de gènes de prédisposition à ces pathologies.
Certes, la génétique médicale a depuis longtemps identifié certaines maladies héréditaires au sens strict: il s'agit des maladies monogéniques comme l'hémo- philie ou la chorée de Huntington, où l'altération d'un seul gène représente la cause nécessaire et suffisante de la maladie. Or désormais, c'est la composante génétique des maladies multifactorielles les plus courantes qui est de plus en plus accessible à l'analyse. Cette génétique prédictive renforce les pouvoirs pronos- tiques du diagnostic génétique et cela dans deux directions:
• l'identification de facteurs de risque génétiques: l'analyse génétique permet de plus en plus fréquemment d'identifier les individus qui présentent un risque accru de maladie (comme le cancer du sein et de l'ovaire, ou le cancer du côlon) du fait de la présence de certains allèles spécifiques;
• l'identification d'états morbides présymptomatiques: pour les pathologies dont la genèse est marquée par une succession de modifications génétiques (principale- ment les cancers), l'analyse génétique permet de déceler les étapes précoces de la pathogenèse et de mettre en évidence la progression d'une maladie en I absence de symptômes avérés. Ces développements joueront un rôle crucial dans la maî- trise de nombreuses pathologies courantes en permettant d'instituer des traite- ment précoces q u i seraient voués à l'échec en cas de maladie déclarée, voire une véritable gestion préclinique de certaines pathologies ou de la prédisposition à celles-ci. Ces progrès sont aussi ceux qui suscitent les interrogations éthiques les plus importantes (voir plus loin). ,
Le génie génétique est une source de molécules thérapeutiques nouvelles. Le clo- nage de gènes humains, possible depuis 1973, a en effet ouvert la voie à la
[345
production dans des bactéries, des cellules en culture, voire des animaux trans- géniques, de protéines thérapeutiques identiques à celles que produit le corps humain, en particulier des hormones (insuline, hormone de croissance, érythro- poïétine) ou des cytokines (interférons). Il y a actuellement de nombreux produits pharmaceutiques issus du génie génétique introduits sur le marché suisse.
On observe qu'au-delà des molécules recombinantes de première génération pro- duites dans des bactéries se profilent des molécules de deuxième génération obte- nues dans des cellules de mammifères ou des animaux transgéniques. La conformité de ces nouvelles molécules au prototype humain ne se limite pas à la séquence primaire de la protéine mais inclut aussi les chaînes glycosidiques.
Le génie génétique est à la base des méthodes nouvelles d'administration de molé- cules thérapeutiques que sont les thérapies géniques. La thérapie génique somatique consiste à introduire, dans certaines cellules du corps, un gène dont l'expression a un effet thérapeutique. L'utilisation de la thérapie génique somatique la plus facile d'accès est la correction d'un défaut génétique dû à un gène muté (maladie mono- génique) par introduction de l'allèle sain. C'est, par exemple, le modèle qui prévaut dans la thérapie génique de la mucoviscidose actuellement expérimentée à Genève.
Cependant, le champ d'application potentiel de la thérapie génique somatique dépasse de beaucoup celui des maladies monogéniques. En effet, cette modalité thérapeutique est à comprendre comme un traitement par «l'ADN médicament»
(pour reprendre l'expression du généticien Axel Kahn), applicable dès lors qu'il est avantageux d'administrer le gène spécifiant une protéine d'intérêt thérapeutique plutôt que la protéine elle-même. Les essais cliniques actuels de thérapies géniques somatiques concernent au moins autant les maladies multifactorielles que les maladies monogéniques. Peut-être parce que le concept de base de la thé- rapie génique - remplacer le gène «malade» par le gène «sain» - est si facile à vul- gariser, celle-ci a d'emblée été mise dans une position de visibilité quelque peu excessive. Ayant suscité des espoirs démesurés, elle pourrait à l'avenir être victime d'un «retour de bâton» qui serait injustifié. La thérapie génique ne modifiera certes pas les pratiques médicales à court et moyen terme; il n'en demeure pas moins qu'elle reste un concept thérapeutique extrêmement prometteur à long terme.
L'avenir appartiendra peut-être à des concepts thérapeutiques dérivés de la thérapie génique au sens strict tels que les thérapies par cellules génétiquement modifiées et encapsulées ou des approches vaccinales utilisant l'ADN. Si c'est le cas, il faut réaliser que les limites du concept même de thérapie génique sont floues. Chaque fois qu'il sera question de réglementer la «thérapie génique», il faudra s'assurer du champ de thérapies effectivement concerné par cette régle- mentation, car ce champ n'est pas défini une fois pour toutes.
Alors que les thérapies géniques ne sont jamais que la pointe de l'iceberg de la génétique moléculaire en médecine, elles constituent l'aspect le plus débattu dans le public et les médias. Il n'est donc pas étonnant qu'elle ait fait l'objet d'une atten- tion particulière sur le plan de la réglementation. Le cadre réglementaire suisse en la matière est tracé en premier lieu par l'art. 24novies de la Constitution fédérale qui interdit la thérapie génique germinale (art. 2 al. a et b). Sur le plan genevois, un règlement cantonal restreint la possibilité de mettre en œuvre des thérapies géniques dans les établissements hospitaliers publics et les soumet à une procé- dure de contrôle. De façon générale, il est largement admis que la thérapie génique somatique ne suscite pas de questions éthiques inédites. En effet, les impératifs de protection des patients et de leurs droits s'appliquent de façon semblable à toute
expérimentation clinique sur l'être humain et sont donc du ressort de commissions d'éthique de la recherche. D'autre part, les impératifs de sécurité biologique, liés en particulier aux vecteurs viraux utilisés dans certains protocoles de thérapie soma- t i q u e sont du ressort de la Commission suisse de sécurité biologique, qui est sur le
point d'être relayée par une commission fédérale officielle (Commission fédérale d'experts pour la sécurité biologique). Notons enfin qu'un groupe d'étude pluridis- ciplinaire institué par l'Office fédéral de l'éducation et de la science doit se pro- noncer prochainement sur les mesures à prendre - entre autres sur le plan législatif - en matière de recherche en thérapie génique et en diagnostic génétique.
Les dilemmes éthiques et sociaux engendrés par les progrès du diagnostic et du dépistage génétique sont beaucoup plus substantiels, même s'ils sont moins perçus par le public. En premier lieu, la génétique prédictive introduira des chan- gements dans la relation médecin-malade. Entre le bien portant insouciant et le malade avéré s'insère la nouvelle figure du bien portant «à risque», auquel un dia- gnostic de prédiction ou présymptomatique aura assigné une identité médicale.
Il faudra veiller à ne pas engendrer des malades prématurés, et donc limiter le diagnostic prédictif aux circonstances où celui-ci se révèle réellement utile, par exemple en rendant possible une prise en charge préventive de la pathologie.
M ê m e dans ce cas, on retrouve le dilemme éthique propre à toute prévention:
lorsqu'une maladie peut faire l'objet d'une prévention par les individus, les «non prévenants» sont-ils coupables de leur maladie? Le discours de responsabilisation des futurs malades est utile et nécessaire, mais il doit trouver ses limites sous peine de devenir totalitaire. Même si ce problème n'est pas nouveau, il est clair q u e la génétique prédictive lui donne une actualité pressante.
Enfin, il faut rappeler que l'information prédictive peut avoir des effets sociaux considérables. La connaissance du risque différentiel des individus vis-à-vis des pathologies les plus communes a d'évidentes implications actuarielles. Elle est du plus haut intérêt pour toute une série de tiers institutionnels tels que les employeurs, les assurances, les caisses de pension. Si l'usage discriminatoire de renseignements génétiques prédictifs semble exclu en matière de couverture maladie de base (LAMal), la situation dans les autres domaines reste peu claire.
Il est donc essentiel que l'obtention et la divulgation de telles informations soit très strictement réglementées. C'est l'objectif de la législation fédérale en cours d'élaboration, qui doit donner un contenu concret au principe consacré par l'art.
2 4 novies §2f qui stipule que «le patrimoine génétique d'une personne ne peut être analysé, enregistré et révélé qu'avec le consentement de celle-ci ou sur la
base d'une prescription légale». . De façon générale, il est frappant de voir à quel point I urgence et la visibilité
sociale des questions éthiques liées au génie génétique fait l'objet de décalages profonds entre les experts et le grand public. A cela s'ajoute que la perception glo- bale du génie génétique va bien au-delà des applications médicales déjà citées.
Dans notre pays, l'image sociale du génie génétique est dominée par les peurs et le rejet émotionnel que suscitent certaines applications agro-alimentaires (plantes transgéniques). Le rôle du génie génétique en médecine est beaucoup moins net- t e m e n t perçu et c'est ce contexte qui a permis que soit proposée au peuple une
initiative très restrictive en matière de génie génétique (initiative de protection génétique) qui doit être votée en 1998. Il va de soi que les prévisions en matière de génie génétique et médecine données dans le présent document seraient tota- lement bouleversées si cette initiative était acceptée.
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La procréation médicalement assistée (PMA)
La PMA n'est pas en soi une nouveauté. La première insémination artificielle médicalisée avec donneur de sperme a été pratiquée en 1884 et, jusque dans les années 70, la palliation de l'infécondité par l'insémination artificielle était une pratique médicale parfois controversée, mais qui se développait sans faire beau- coup de bruit. C'est essentiellement la fécondation in vitro (FIV), datant de 1978, et ses développements techniques ultérieurs tels que l'ICSI («intracytoplasmic sperm injection») en 1992, qui ont fait des PMA un enjeu de société hautement visible, au point que dans l'esprit d'une partie du public: bioéthique = génie géné- tique + «bébés éprouvettes». Cette visibilité sociale explique que les débats autour de la PMA aient été particulièrement vifs. L'encadrement législatif et réglemen- taire de la PMA diffère beaucoup selon les pays et on peut donc s'attendre à ce que le développement des PMA se fasse à un rythme très différent d'un pays européen à l'autre. En Suisse, l'art. 24novies place d'emblée au niveau constitu- tionnel des restrictions substantielles, restrictions auxquelles le projet de loi sur la PMA (LPMA), actuellement en discussion, donne une interprétation encore plus conservatrice. Certes, la loi n'étant pas adoptée à ce jour, il est difficile de prévoir exactement où se situera la Suisse dans le paysage disparate que présentent les PMA en Europe. Néanmoins, étant donné les sensibilités politiques dominantes dans ce domaine, il paraît probable que le cadre réglementaire sera relativement défavorable aux PMA. On peut penser que les PMA ne connaîtront pas dans notre pays - du moins à court terme - le développement majeur qui est le leur au Royaume-Uni, en Belgique ou en France, par exemple. Un des corollaires de cette état de choses est qu'une partie de la demande en assistance médicale à la procréation existant en Suisse risque d'être couverte par un «tourisme procréatif»
vers les pays plus libéraux.
L'art. 24novies autorise le recours à la PMA dans certaines limites, en particulier:
® l'interdiction d'interventions dans le génome de gamètes ou d'embryons, ainsi que l'interdiction de fusionner des gamètes humains et non humains (al. 2a et b);
® l'interdiction du don d'embryons (al. 2d);
• l'interdiction de la maternité de substitution (al. 2d);
« l'interdiction de cultiver in vitro «jusqu'au stade d'embryon» plus de zygotes que ceux qui peuvent être immédiatement transférés. Le sens exact de cette inter- diction dépend du sens biologique donné à l'expression «jusqu'au stade d'em- bryon» (al. 2c). La LPMA propose de définir le début de l'embryon au moment de la fusion des pronoyaux, ce qui implique l'interdiction de la cryoconservation de zygotes au delà de ce stade.
De plus, la PMA n'est autorisée que comme dernier recours en l'absence d'autres moyens de pallier à la stérilité, ou pour éviter la transmission d'une mala- die grave (al. 2 c). Il est donc interdit de recourir à la PMA comme outil de recherche ou pour promouvoir certaines caractéristiques chez la descendance (visée eugénique).
La Constitution abolit la notion d'anonymat du donneur puisqu'elle garantit au contraire à la personne engendrée par PMA l'accès aux données relatives à son ascendance. Le projet de LPMA interprète ce droit de façon large puisqu'il attri- bue à l'enfant de 16 ans le droit de demander des renseignements sur «l'aspect physique et les données d'identification du donneur» (art. 27).
Enfin, on peut noter que l'interdiction du clonage humain résulte implicitement des interdictions posées par les alinéas 2a et c.
Le projet de LPMA renforce ces limitations en y ajoutant l'interdiction du don d'ovocytes et celle du diagnostic préimplantatoire. Certains des restrictions ci- dessus ne prêtent guère à discussion en Europe (interdiction des manipulations génétiques germinales ou du clonage humain, usage eugénique de la PMA).
D'autres sont plus controversées. Parmi celles-ci, les restrictions à la PMA qui ont le plus d'incidences pratiques dans un avenir prévisible sont:
• la levée de l'anonymat du donneur, qui rend considérablement plus difficile le recrutement de ceux-ci, bien que toute implication financière vis-à-vis de la personne ainsi engendrée soit exclue par la loi;
• la limitation des procédures hétérologues aux couples mariés. Les rédacteurs de la LPMA ont choisi d'assimiler cette situation à celle de l'adoption en termes de garanties exigées du couple demandeur. Cependant, l'importance des procédures impliquant un donneur de sperme pourrait décroître à l'avenir du fait des progrès de l'ICSI;
• l'interdiction de la cryoconservation d'embryons crée un dilemme éthique pour les praticiens, obligés de recourir à plusieurs récoltes d'ovocytes, non dénuées d'inconvénients, voire de risques, pour la femme en traitement. Il est probable que ce problème s'atténue à l'avenir du fait de certains développements technolo- giques comme la cryoconservation d'ovocytes, par exemple. Très récemment, des chercheurs australiens ont publié des travaux expérimentaux qui suggèrent que la cryoconservation de tissu ovarien pourrait fournir une alternative intéressante à la congélation d'embryons et d'ovocytes, tout en posant un certain nombre de dilemmes éthiques inédits [6];
® l'interdiction du diagnostic préimplantatoire. Bien que cette procédure soi purement expérimentale aujourd'hui, son développement ultérieur pourrait représenter une alternative intéressante pour certains couples confrontés à l'échec du diagnostic prénatal classique, alternative dont les couples suisses
^ C e s restrictions placent nettement la Suisse dans le secteur «conservateur» des pays européens en matière de PMA. Notons enfin que l'entrée en vigueur de la LPMA aura des conséquences administratives significatives: . . . . la
® les praticiens de PMA et les autres personnes concernées par la r coite et a
c o n s e r v â t on de gamètes et «d'ovules imprégnés» (c'est-à-dire de zygotes avant la S ^ r o ^ a u x ) doivent être au bénéfice d'une autorisation cantonale, qu,
imniiniip
un contrôle strict de leurs activités (LPMA, art. «-i^J;seignements (art. 27, al. 4).
Les dons d'organes et les transplantations
La transplantation d'organes est un traitement d'ores et déjà bien établi et sus- ceptible de sauver de nombreuses vies menacées par des défaillances organiques au stade terminal. Contrairement à leur image de médecine hautement technolo- gique, les greffes d'organes sont aujourd'hui un enjeu de santé publique.
D'ailleurs, certaines transplantations (greffe de rein, par exemple) sont des fac- teurs de réduction des coûts associés à certaines pathologies, sans compter la qualité de vie considérablement améliorée qu'elles offrent au receveur de la greffe. La limite principale au développement des transplantations est la pénurie d'organes cadavériques, pénurie qui a tendance à augmenter, particulièrement en Suisse. Une réponse à cette situation, adoptée dans de nombreuses juridictions, a été d'adapter la législation en remplaçant le consentement explicite du donneur par le consentement présumé: est alors censée consentir au prélèvement d'or- ganes après sa mort, toute personne qui n'a pas manifesté d'opposition de son vivant. Ainsi, le canton de Genève a récemment changé sa législation en adoptant la solution d u consentement présumé au don d'organe cadavérique, tout en sau- vegardant un droit d'opposition des proches du défunt limité dans le temps ( K / l / 1 9 , 5 art. 3).
Sur le plan éthique, la distinction entre consentement explicite et consente- ment présumé est peut-être moins importante que la manière concrète par laquelle sont reliés consentement et information du citoyen. Le consentement présumé peut être considéré comme un consentement authentique, à la condition sine qua non que le citoyen sache exactement à quoi s'en tenir, ait la possibilité réelle de mani- fester une éventuelle opposition au don d'organes et, enfin, que cette opposition soit suivie d'effet. En rejetant un recours déposé par un citoyen contre la législa- tion genevoise, le Tribunal fédéral n'a d'ailleurs fait que confirmer un arrêt de 1973 qui désignait clairement ces limites au consentement présumé: «Une telle manière de concrétiser la protection constitutionnelle de la personnalité ne suscite pas de réserves au moins lorsqu'elle est régulièrement portée à la connaissance de celui qu'elle concerne effectivement ou virtuellement, afin qu'il puisse véritablement exercer son droit d'opposition» (ATF 9 8 la 508, JT 1 9 7 3 1490, 503). On voit que la responsabilité en matière d'information du public, qui incombe aux milieux inté- ressés à la transplantation, n'est pas diminuée en régime de consentement pré- sumé, bien au contraire! Si l'on veut que le consentement présumé ne devienne pas synonyme de nationalisation des corps, il importe que des moyens crédibles d'ex- pression de sa volonté soient mis à la disposition de tout citoyen. Cela pourrait nécessiter la mise sur pied d'un fichier national des «opposants», avec tous les pro- blèmes de protection des données personnelles que cela entraîne.
A l'heure où la gestion des organes en vue de transplantation est, en Europe, une responsabilité en partie transnationale, le cantonalisme helvétique fait figure d'exotisme rétrograde. La base légale pour une réglementation nationale des trans- plantations est en cours d'élaboration, sur la base d'un futur article 24decies de la Constitution fédérale, article qui pose certains principes éthiques fondamentaux mais n'entre pas en matière sur la forme du consentement.
Sur le plan de l'efficacité d u «recrutement» des dons d'organes cadavériques, il ne semble pas que la forme du consentement soit un facteur important. Il n'ex- plique que très partiellement les grandes disparités entre pays européens en
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matière de don d'organes. La diminution de la pénurie exige des actions multiples à plusieurs niveaux:
• détection des donneurs potentiels;
• évaluation et maintien de l'homéostase du donneur en état de mort cérébrale-,
• motivation des équipes médicales en charge de donneurs et coordination avec les équipes de transplantation; clarification des enjeux économiques;
• professionnalisme dans le dialogue avec les familles de donneurs;
• efficacité et transparence des décisions d'allocation d'organes.
Enfin, on peut s'attendre à ce que trois enjeux éthiques supplémentaires soient présents dans le débat sur les transplantations ces prochaines années:
e les donneurs à cœur arrêté («Non Heart Beating Donors, NHBD»). Le retour partiel à des critères cardio-pulmonaires de la mort a permis d'obtenir des organes de donneurs qui naguère ne seraient pas entrés en ligne de compte. Cette pratique reste controversée au plan international, surtout en ce qui concerne les «control- led NHBD». Si cette pratique se développe, elle risque de réveiller les controverses sur la définition cérébrale de la mort, dont on ne peut pas dire qu'elle soit acquise une fois pour toutes auprès du grand public;
• les donneurs vivants apparentés. La transplantation à partir de donneurs vivants apparentés est, dans certains cas, une alternative envisageable au don d'organes post mortem, en particulier la transplantation d'un lobe de foie adulte chez un jeune enfant. Elle pose néanmoins un dilemme éthique majeur car les bénéfices et les risques sont complètement dissociés: les bénéfices médicaux reviennent exclusivement au receveur, tandis que le donneur assume un fardeau et des risques non négligeables. Certes, on peut considérer que le donneur retire un
«bénéfice psycho-affectif» de son geste, mais on doit aussi se demander si le contexte familial qui rend ce don possible est compatible avec un consentement
r é e l l e m e n t volontaire du donneur. La Commission d'éthique clinique de l'Hôpital cantonal universitaire de Genève a publié sur ce sujet un avis positif, mais assorti de garde-fous stricts [4]. De façon générale, le don d'organe cadavérique fondé sur l'altruisme anonyme est à considérer comme éthiquement prioritaire;
« les xénogreffes. Les progrès conjoints de l'immunologie et du génie génétique laissent envisager, dans un avenir pas très lointain, que les xénogreffes fassent l'objet d'expérimentations cliniques sérieuses. En un sens, les xénogreffes repré- senteraient la solution idéale à la pénurie d'organes humains. Néanmoins elles posent une longue série de dilemmes quant aux risques médicaux, à la sécurité biologique et à la bioéthique, dilemmes qui commencent à être mvestigués au plan international.
Les directives anticipées
Le débat sur le consentement au don d'organes est à relier à une question éthique plus générale, celle des moyens qu'ont les patients d'influencer les traitements qu'ils recevront lorsqu'ils ne seront plus capables de discernement, en particulier en fin de vie. C'est en effet un des paradoxes majeurs de la médecine contempo- raine: le patient p e u t simultanément redouter d'être privé de soins qui lui seraient nécessaires (au n o m d'un rationnement réel ou imaginé) et avoir peur de subir des traitements «héroïques» qu'il n'aurait pas souhaités. Parmi les moyens de faire valoir ses préférences, le patient a la possibilité d'édicter des directives anticipées.
La loi cantonale genevoise concernant les rapports entre membres des profes- sions de la santé e t patient (K/1/0, art. 5 al. 3) fait obligation aux professionnels de la santé de suivre la volonté exprimée par le patient dans ses directives antici- pées si celles-ci correspondent à la situation médicale dans laquelle se trouve le patient devenu incapable de discernement. L'enjeu central est désormais celui de concrétiser le droit de chaque patient à se déterminer par rapport à son suivi médi- cal pour le cas où il ne serait plus en mesure de faire valoir sa volonté. L'exemple américain démontre amplement que la traduction dans les pratiques de cette avancée législative ne va pas de soi. Aux Etats-Unis, depuis 1990, le «Patient Self- Determination Act» affirme solennellement le droit de chaque patient à faire res- pecter ses préférences quant à tout traitement, même vital, et à être informé de ses droits. Pourtant, l'étude SUPPORT (Study to Understand Prognosis and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment) portant sur 9 0 0 0 patients souf- frant d ' u n e maladie potentiellement mortelle a mis en évidence un décalage consi- dérable entre le droit et les pratiques [5]. Elle a montré que la prise en charge des patients en fin de v i e laisse beaucoup à désirer. Cet état de choses semble dû à la fois à l'incertitude d u pronostic, qui contribue à l'acharnement thérapeutique, et à la mauvaise communication entre les médecins et les patients en matière d'options thérapeutiques et palliatives en fin de vie. De plus, certaines interven- tions ciblées, incluses dans la seconde phase de l'étude et destinées à améliorer la situation, se sont révélées inefficaces.
On le voit, le travail législatif n'est que la première étape d'un parcours de longue haleine. C'est dire l'urgence de mettre en place des dispositifs qui encou- ragent les patients à émettre effectivement des directives anticipées et les méde- cins et soignants à les respecter et à aborder franchement le sujet. Cela implique un effort pédagogique auprès des professionnels de la santé visant à renforcer les compétences relationnelles de ceux-ci quant à l'annonce de mauvaises nouvelles («breaking bad news») et au dialogue avec le patient et son entourage dans des situations de fin de vie. Il serait très grave de se satisfaire d'une solution purement juridique du problème ne débouchant sur aucune réforme concrète. On prendrait alors le risque de laisser se développer une désillusion, voire un certain cynisme concernant les droits des patients. De plus, le respect des directives anticipées est à considérer c o m m e une contribution à la prévention de l'acharnement thérapeu- tique, enjeu éthique qui est plus que jamais d'actualité. En effet, dans un contexte de pressions économiques accrues, tout traitement «futile» représente une injus- tice, car il aggrave la tentation de rationner des soins utiles.
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Références
[1] Les buts de la santé pour tous: la politique de santé de l'Europe. Copenhague: OMS, Bureau régional de l'Europe, 1993.
[2] Macklin R. Mortal Choices: ethical dilemmas in modern medicine. Boston: Houghton Mifflin. 1987.
[3] Mauron A, Rehmann-Sutter C. Thérapie génique: un catalogue de questions ouvertes. Med Hyg 1994;52:1993- 1998.
[4] Chevrolet J-C. Transplantation hépatique chez l'enfant à partir d'un donneur vivant. Med Hyg 1995:53:2052- 2057.
[5] Moskovitz EH, Nelson JL. The best laid plans. Hastings Cent Rep 1995;25(6 Special Suppl):S3-S5.
[6] Wood CE, et al. Med J Aust 1997;166:368-369.
Liste des abréviations
A d i G E Antenne des diététiciens genevois
A D E G Association des employeurs des établissements médico-sociaux genevois A D S Aide e t soins à d o m i c i l e
A G A D Association genevoise d ' a i d e à domicile
AGECAS Association genevoise des centres d'accueil pour candidats d'asile AGER Association genevoise d'entraide aux réfugiés
A G I E M S Association genevoise des institutions avec e n c a d r e m e n t médico-social A G S P Assocation genevoise d e soins palliatifs
A H C P R Agency for health care policy and research smoking cessation clinical pratical guidelines
AI Assurance invalidité A M A F Aide m é n a g è r e au foyer
A M G Association des m é d e c i n s du canton de Genève A P A D O Association pour l'aide à domicile
APAF Association des pensionnaires des établissements pour personnes âgées et de leurs f a m i l l e s
A P R E T Association pour la prévention du tabagisme A P V P Année potentielle d e vie perdue
A Q H Fédération des associations de quartiers et d'habitants A T E Association transport e t environnement
AVS Assurance vieillesse et survivants B I P S Bus itinérant prévention S I D A B I T Bureau international du travail
B M I Body mass index (indice de masse corporelle) BPA Bureau de prévention des accidents C A N - T E A M Child abuse and neglect t e a m C A T Centre anti-tuberculeux
C A S S Centre d'action sociale et d e santé C D C Centers for disease control and prevention CDJ Clinique dentaire de la jeunesse
C D S P Consultation d e la douleur et des soins palliatifs
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( L E S 3(1 B U T S DE L ' O l T F l
C D T P Chemical Dependency Treatment Program
C E P T A Centre d'enseignement professionnel technique et artisanal C E R A Centre d'enregistrement des requérants d'asile
C E S C O Centre de soins continus
C H U V Centre hospitalier universitaire vaudois
C I C P A Centre d'information et de coordination pour personnes handicapées C I C P H Centre d'information et de coordination pour personnes âgées C I F E R N Centre d'information familiale et de régularisation des naissances C I G Centre interfacultaire de gérontologie
C I P R E T Centre d'information pour la prévention du tabagisme C M S Centre médico-social
C M U Centre médical universitaire C N A Caisse nationale d'assurance
C N C T Comité national français contre le tabagisme C P C Contraception post-coïtale
C R E R Centre de rééducation de la Roseraie C R M T Centre résidentiel à moyen terme C T S Centre de traitement et de réadaptation C S l Coopérative de soins infirmiers
D 2 Immeuble avec encadrement médico-social léger D A S S Département de l'action sociale et de la santé D E P Département de l'économie publique D G A S Direction générale de l'action sociale D G S P Direction générale de la santé publique D I P Département de l'instruction publique D O T S Directly observed therapy short course treatment EAA Epidémiologie des accidents adultes
EAI Epidémiologie des accidents infantiles
E H L A S S European home and leisure accident surveillance system E M PS Equipe mobile de soins palliatifs
E M S Etablissement médico-social E M V Etude multi-villes
E P M Etablissement public médical E S A S Edmonton symptom assessment scale FAPI Familles d'accueil et le personnel d'institutions FAPSE Faculté de psychologie et des sciences de l'éducation FDA Food and Drugs Administration
FEGPA Fédération genevoise pour la prévention de l'alcoolisme FIV Fécondation in vitro
F M H Fédération des médecins suisses FRC Fédération romande des consommatrices
F S A D Fédération des Services privés d'aide et de soins à domicile du canton de G e n è v e GGGA Groupement genevois pour la gymnastique des aînés
G P E Groupe de protection de l'enfance
G R E A T Groupement romand d'étude sur l'alcoolisme et les toxicomanies G S G Gymnastique seniors Genève
G S G Groupe SIDA Genève H A D Hospitalisation à domicile
H C U G Hôpital cantonal universitaire de Genève H O G E R Hôpital de gériatrie
H P V H u m a n papilloma virus H T A Hypertension artérielle H U G Hôpitaux universitaires genevois ICSI Intracytoplasmic sperm injection I M S P Institut de médecine sociale et préventive I P S O Institut fûr Praxisorientierte Sozialforschung
I S P A Institut suisse de prévention de l'alcoolisme et autres toxicomanies I U G Institutions universitaires de gériatrie
I U P G Institutions universitaires de psychiatrie de Genève IVG Interruption volontaire de grossesse
LAA Loi sur l'assurance-accident L A M a l Loi sur l'assurance-maladie
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LAVI Loi sur l'aide aux victimes d'infraction LCV Laboratoire centra! de virologie
L P M A Loi sur la procréation médicalement assistée LTr Loi sur le travail
MCV M a l a d i e cardio-vasculaire
M P H Master ot public health
M S I N Mort subite inexpliquée du nourrisson
M S S T M é d e c i n s d u travail et autres spécialistes de la sécurité M S T M a l a d i e sexuellement transmissible
N H B D Non heart beating donors
O F I A M T Office fédéral d e l'industrie des arts et métiers et du travail OCE Office cantonal de l'emploi
OCDE Organisation d e coopération et de développement économiques O C I R T Office cantonal de l'inspection e t des relations du travail OCPA Office cantonal des personnes âgées
OCSTAT Office cantonal de la statistique OFAS Office fédéral des assurances sociales OFS Office fédéral de la statistique OFSP Office fédéral de la santé publique O M S Organisation m o n d i a l e de la santé O N U Organisation des nations unies O R L Oto-rhyno-laryngologie
P A H Hydrocarbure aromatique polycyclique PCB Polychlorobiphénides
P C M M Prestation compensatoire pour la maladie et la maternité PdJ Protection d e la jeunesse
PIB Produit intérieur brut PID Infection pelvienne
P I P A D ' E S Programme intercantonal de prévention des accidents d'enfants PMA Procréation m é d i c a l e m e n t assistée
P N B Produit national brut POLtGER Policlinique de gériatrie
PVA Association genevoise de personnes vivant avec le S I D A P R I M Programme inter-institutionnel méthadone
R M C A S Revenu m i n i m a l cantonal d'aide sociale SAF Service d'aide familiale
S A S C O M Service d'aide et de soins communautaires SIDA S y n d r o m e d ' i m m u n o - d é f i c i e n c e acquise S M C Service du m é d e c i n cantonal
S M P Service médico-pédagogique
S O M I P O P S Sozialmedizinisches Indikatorensystem der Bevôlkerung der Schweiz S P Soins palliatifs
S P E Service de santé du personnel d e l'Etat
S U P P O R T Study to understand prognosis and preferences for outcomes and risks of treatment SSJ Service de santé de la jeunesse
TCS Touring club suisse
T S E Taux standardisé par âge d'après la population européenne
U E Union européenne
UTA Unité temporaire d'accueil
UV Ultra violet
V I H Virus d ' i m m u n o - d é f i c i e n c e humaine YDL Year lost d u e to living with disability YLL Year of lost life
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