Les Complications thromboemboliques au cours des poussées de la Néphrose lipoïdique chez l’enfant à propos de 21 cas.

Texte intégral

(1)UNIVERSITE MOHAMMED V – RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE – RABAT ANNEE : 2017. THESE N : 256. LES COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES AU COURS DES POUSSÉES DE LA NÉPHROSE LIPOÏDIQUE CHEZ L’ENFANT À PROPOS DE 21 CAS ET REVUES DE LA LITTÉRATURE. THÈSE Présentée et soutenue publiquement le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PAR Mme Sanae EZZIAT Née le 04 Mai 1989 à Sidi Kacem. Pour l’obtention du doctorat en médecine MOTS CLES : né phrose lipoı̈dique – thromboembolie –facteurs de risquesTraitement.. JURY Mme. BAYAHYA RABEA Professeur de néphrologie Mr. Hassan. AIT OUAMAR Professeur de pédiatrie Mme. Benjelloun Dakhama Badr.Sououd Professeur de Pédiatrie Mr. Masrar Azlarab Professeur d’hématologie Mr. TLIGUI Houssain Professeur de parasitologie et de mycologie médicale. PRESIDENT RAPPORTEUR. JUGES.

(2) ‫ﺳﺒﺤﺎﻧﻚ ﻻ ﻋﻠﻢ ﻟﻨﺎ ﺇﻻ ﻣﺎ ﻋﻠﻤﺘﻨﺎ‬ ‫ﺇﻧﻚ ﺃﻧﺖ ﺍﻟﻌﻠﻴﻢ ﺍﻟﺤﻜﻴﻢ‬ ‫ﺳﻮﺭﺓ ﺍﻟﺒﻘﺮﺓ‪ :‬ﺍﻵﻳﺔ‪:‬‬. ‫‪32‬‬.

(3) UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA 1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Pr. SETTAF Abdellatif. Médecine Interne – Clinique Royale Anesthésie -Réanimation pathologie Chirurgicale. Novembre et Décembre 1985 Pr. BENSAID Younes. Pathologie Chirurgicale. Janvier, Février et Décembre 1987 Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Pr. LACHKAR Hassan Pr. YAHYAOUI Mohamed. Gastro-Entérologie Médecine Interne Neurologie. Décembre 1988 Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Pr. DAFIRI Rachida. Chirurgie Pédiatrique Radiologie.

(4) Décembre 1989 Pr. ADNAOUI Mohamed Pr. CHAD Bouziane Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda. Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pathologie Chirurgicale Neurologie. Janvier et Novembre 1990 Pr. CHKOFF Rachid Pr. HACHIM Mohammed* Pr. KHARBACH Aîcha Pr. MANSOURI Fatima Pr. TAZI Saoud Anas. Pathologie Chirurgicale Médecine-Interne Gynécologie -Obstétrique Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation. Février Avril Juillet et Décembre 1991 Pr. AL HAMANY Zaîtounia Pr. AZZOUZI Abderrahim Pr. BAYAHIA Rabéa Pr. BELKOUCHI Abdelkader Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Pr. BENSOUDA Yahia Pr. BERRAHO Amina Pr. BEZZAD Rachid Pr. CHABRAOUI Layachi Pr. CHERRAH Yahia Pr. CHOKAIRI Omar Pr. KHATTAB Mohamed Pr. SOULAYMANI Rachida Pr. TAOUFIK Jamal Décembre 1992 Pr. AHALLAT Mohamed Pr. BENSOUDA Adil Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Pr. CHRAIBI Chafiq Pr. DEHAYNI Mohamed* Pr. EL OUAHABI Abdessamad Pr. FELLAT Rokaya Pr. GHAFIR Driss* Pr. JIDDANE Mohamed Pr. TAGHY Ahmed Pr. ZOUHDI Mimoun Mars 1994 Pr. BENJAAFAR Noureddine Pr. BEN RAIS Nozha. Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO Néphrologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pharmacie galénique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Biochimie et Chimie Pharmacologie Histologie Embryologie Pédiatrie Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du CEDOC Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud Anesthésie Réanimation Radiologie Gastro-Entérologie Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Neurochirurgie Cardiologie Médecine Interne Anatomie Chirurgie Générale Microbiologie Radiothérapie Biophysique.

(5) Pr. CAOUI Malika Pr. CHRAIBI Abdelmjid Pr. EL AMRANI Sabah Pr. EL BARDOUNI Ahmed Pr. EL HASSANI My Rachid Pr. ERROUGANI Abdelkader Pr. ESSAKALI Malika Pr. ETTAYEBI Fouad Pr. HADRI Larbi* Pr. HASSAM Badredine Pr. IFRINE Lahssan Pr. JELTHI Ahmed Pr. MAHFOUD Mustapha Pr. RHRAB Brahim Pr. SENOUCI Karima. Biophysique Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA Gynécologie Obstétrique Traumato-Orthopédie Radiologie Chirurgie Générale- Directeur CHIS Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Traumatologie – Orthopédie Gynécologie –Obstétrique Dermatologie. Mars 1994 Pr. ABBAR Mohamed* Pr. ABDELHAK M’barek Pr. BELAIDI Halima Pr. BENTAHILA Abdelali Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Pr. BERRADA Mohamed Saleh Pr. CHAMI Ilham Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Pr. JALIL Abdelouahed Pr. LAKHDAR Amina Pr. MOUANE Nezha. Urologie Chirurgie – Pédiatrique Neurologie Pédiatrie Gynécologie – Obstétrique Traumatologie – Orthopédie Radiologie Ophtalmologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Pédiatrie. Mars 1995 Pr. ABOUQUAL Redouane Pr. AMRAOUI Mohamed Pr. BAIDADA Abdelaziz Pr. BARGACH Samir Pr. CHAARI Jilali* Pr. DIMOU M’barek* Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Pr. EL MESNAOUI Abbes Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Pr. HDA Abdelhamid* Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Pr. SEFIANI Abdelaziz. Réanimation Médicale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Médecine Interne Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Oto-Rhino-Laryngologie Cardiologie - Directeur HMI Med V Urologie Ophtalmologie Génétique.

(6) Pr. ZEGGWAGH Amine Ali. Réanimation Médicale. Décembre 1996 Pr. AMIL Touriya* Pr. BELKACEM Rachid Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Pr. GAOUZI Ahmed Pr. MAHFOUDI M’barek* Pr. OUADGHIRI Mohamed Pr. OUZEDDOUN Naima Pr. ZBIR EL Mehdi*. Radiologie Chirurgie Pédiatrie Ophtalmologie Chirurgie Générale Pédiatrie Radiologie Traumatologie-Orthopédie Néphrologie Cardiologie. Novembre 1997 Pr. ALAMI Mohamed Hassan Pr. BEN SLIMANE Lounis Pr. BIROUK Nazha Pr. ERREIMI Naima Pr. FELLAT Nadia Pr. HAIMEUR Charki* Pr. KADDOURI Noureddine Pr. KOUTANI Abdellatif Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pr. TAOUFIQ Jallal Pr. YOUSFI MALKI Mounia. Gynécologie-Obstétrique Urologie Neurologie Pédiatrie Cardiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Pédiatrique Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Psychiatrie Gynécologie Obstétrique. Novembre 1998 Pr. AFIFI RAJAA Pr. BENOMAR ALI Pr. BOUGTAB Abdesslam Pr. ER RIHANI Hassan Pr. BENKIRANE Majid* Pr. KHATOURI ALI*. Gastro-Entérologie Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis Chirurgie Générale Oncologie Médicale Hématologie Cardiologie. Janvier 2000 Pr. ABID Ahmed* Pr. AIT OUMAR Hassan Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Pr. ECHARRAB El Mahjoub Pr. EL FTOUH Mustapha Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Pr. ISMAILI Hassane*. Pneumophtisiologie Pédiatrie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Neurochirurgie Traumatologie Orthopédie- Dir. Hop. Av. Marr..

(7) Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Pr. TACHINANTE Rajae Pr. TAZI MEZALEK Zoubida. Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM Anesthésie-Réanimation Médecine Interne. Novembre 2000 Pr. AIDI Saadia Pr. AJANA Fatima Zohra Pr. BENAMR Said Pr. CHERTI Mohammed Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Pr. EL HASSANI Amine Pr. EL KHADER Khalid Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Pr. MAHASSINI Najat Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pr. ROUIMI Abdelhadi*. Neurologie Gastro-Entérologie Chirurgie Générale Cardiologie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Directeur Hop. Chekikh Zaied Urologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anatomie Pathologique Pédiatrie Neurologie. Décembre 2000 Pr. ZOHAIR ABDELAH*. ORL. Décembre 2001 Pr. BALKHI Hicham* Pr. BENABDELJLIL Maria Pr. BENAMAR Loubna Pr. BENAMOR Jouda Pr. BENELBARHDADI Imane Pr. BENNANI Rajae Pr. BENOUACHANE Thami Pr. BEZZA Ahmed* Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Pr. BOUMDIN El Hassane* Pr. CHAT Latifa Pr. DAALI Mustapha* Pr. DRISSI Sidi Mourad* Pr. EL HIJRI Ahmed Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Pr. EL MADHI Tarik Pr. EL OUNANI Mohamed Pr. ETTAIR Said Pr. GAZZAZ Miloudi* Pr. HRORA Abdelmalek Pr. KABBAJ Saad Pr. KABIRI EL Hassane* Pr. LAMRANI Moulay Omar. Anesthésie-Réanimation Neurologie Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Pédiatrie Rhumatologie Anatomie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie Anesthésie-Réanimation Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Chirurgie Générale Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants Neuro-Chirurgie Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthopédie.

(8) Pr. LEKEHAL Brahim Pr. MAHASSIN Fattouma* Pr. MEDARHRI Jalil Pr. MIKDAME Mohammed* Pr. MOHSINE Raouf Pr. NOUINI Yassine Pr. SABBAH Farid Pr. SEFIANI Yasser Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia. Chirurgie Vasculaire Périphérique Médecine Interne Chirurgie Générale Hématologie Clinique Chirurgie Générale Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Périphérique Pédiatrie. Décembre 2002 Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Pr. AMEUR Ahmed * Pr. AMRI Rachida Pr. AOURARH Aziz* Pr. BAMOU Youssef * Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Pr. BENZEKRI Laila Pr. BENZZOUBEIR Nadia Pr. BERNOUSSI Zakiya Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Pr. CHOHO Abdelkrim * Pr. CHKIRATE Bouchra Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Pr. EL HAOURI Mohamed * Pr. FILALI ADIB Abdelhai Pr. HAJJI Zakia Pr. IKEN Ali Pr. JAAFAR Abdeloihab* Pr. KRIOUILE Yamina Pr. LAGHMARI Mina Pr. MABROUK Hfid* Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Pr. OUJILAL Abdelilah Pr. RACHID Khalid * Pr. RAISS Mohamed Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pr. RHOU Hakima Pr. SIAH Samir * Pr. THIMOU Amal Pr. ZENTAR Aziz*. Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-Entérologie Biochimie-Chimie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Dermatologie Gastro-Entérologie Anatomie Pathologique Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Dermatologie Gynécologie Obstétrique Ophtalmologie Urologie Traumatologie Orthopédie Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Oto-Rhino-Laryngologie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Générale Pneumophtisiologie Néphrologie Anesthésie Réanimation Pédiatrie Chirurgie Générale. Janvier 2004 Pr. ABDELLAH El Hassan Pr. AMRANI Mariam. Ophtalmologie Anatomie Pathologique.

(9) Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Pr. BENKIRANE Ahmed* Pr. BOUGHALEM Mohamed* Pr. BOULAADAS Malik Pr. BOURAZZA Ahmed* Pr. CHAGAR Belkacem* Pr. CHERRADI Nadia Pr. EL FENNI Jamal* Pr. EL HANCHI ZAKI Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Pr. HACHI Hafid Pr. JABOUIRIK Fatima Pr. KHARMAZ Mohamed Pr. MOUGHIL Said Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Pr. TARIB Abdelilah* Pr. TIJAMI Fouad Pr. ZARZUR Jamila. Oto-Rhino-Laryngologie Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Neurologie Traumatologie Orthopédie Anatomie Pathologique Radiologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Cardiologie Chirurgie Générale Pédiatrie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Cardio-Vasculaire Ophtalmologie Pharmacie Clinique Chirurgie Générale Cardiologie. Janvier 2005 Pr. ABBASSI Abdellah Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Pr. ALLALI Fadoua Pr. AMAZOUZI Abdellah Pr. AZIZ Noureddine* Pr. BAHIRI Rachid Pr. BARKAT Amina Pr. BENYASS Aatif Pr. BERNOUSSI Abdelghani Pr. DOUDOUH Abderrahim* Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Pr. HAJJI Leila Pr. HESSISSEN Leila Pr. JIDAL Mohamed* Pr. LAAROUSSI Mohamed Pr. LYAGOUBI Mohammed Pr. NIAMANE Radouane* Pr. RAGALA Abdelhak Pr. SBIHI Souad Pr. ZERAIDI Najia. Chirurgie Réparatrice et Plastique Chirurgie Générale Rhumatologie Ophtalmologie Radiologie Rhumatologie Pédiatrie Cardiologie Ophtalmologie Biophysique Microbiologie Cardiologie (mise en disponibilité) Pédiatrie Radiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Parasitologie Rhumatologie Gynécologie Obstétrique Histo-Embryologie Cytogénétique Gynécologie Obstétrique.

(10) Décembre 2005 Pr. CHANI Mohamed. Anesthésie Réanimation. Avril 2006 Pr. ACHEMLAL Lahsen* Pr. AKJOUJ Said* Pr. BELMEKKI Abdelkader* Pr. BENCHEIKH Razika Pr. BIYI Abdelhamid* Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Pr. BOULAHYA Abdellatif* Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Pr. DOGHMI Nawal Pr. FELLAT Ibtissam Pr. FAROUDY Mamoun Pr. HARMOUCHE Hicham Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Pr. JROUNDI Laila Pr. KARMOUNI Tariq Pr. KILI Amina Pr. KISRA Hassan Pr. KISRA Mounir Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pr. LMIMOUNI Badreddine* Pr. MANSOURI Hamid* Pr. OUANASS Abderrazzak Pr. SAFI Soumaya* Pr. SEKKAT Fatima Zahra Pr. SOUALHI Mouna Pr. TELLAL Saida* Pr. ZAHRAOUI Rachida. Rhumatologie Radiologie Hématologie O.R.L Biophysique Chirurgie - Pédiatrique Chirurgie Cardio – Vasculaire Gynécologie Obstétrique Cardiologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Médecine Interne Anesthésie Réanimation Microbiologie Radiologie Urologie Pédiatrie Psychiatrie Chirurgie – Pédiatrique Pharmacie Galénique Parasitologie Radiothérapie Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie Pneumo – Phtisiologie Biochimie Pneumo – Phtisiologie. Octobre 2007 Pr. ABIDI Khalid Pr. ACHACHI Leila Pr. ACHOUR Abdessamad* Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Pr. AMHAJJI Larbi* Pr. AOUFI Sarra Pr. BAITE Abdelouahed* Pr. BALOUCH Lhousaine* Pr. BENZIANE Hamid* Pr. BOUTIMZINE Nourdine Pr. CHARKAOUI Naoual*. Réanimation médicale Pneumo phtisiologie Chirurgie générale Chirurgie cardio vasculaire Traumatologie orthopédie Parasitologie Anesthésie réanimation Directeur ERSM Biochimie-chimie Pharmacie clinique Ophtalmologie Pharmacie galénique.

(11) Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Pr. ELABSI Mohamed Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Pr. EL OMARI Fatima Pr. GHARIB Noureddine Pr. HADADI Khalid* Pr. ICHOU Mohamed* Pr. ISMAILI Nadia Pr. KEBDANI Tayeb Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Pr. LOUZI Lhoussain* Pr. MADANI Naoufel Pr. MAHI Mohamed* Pr. MARC Karima Pr. MASRAR Azlarab Pr. MRABET Mustapha* Pr. MRANI Saad* Pr. OUZZIF Ez zohra* Pr. RABHI Monsef* Pr. RADOUANE Bouchaib* Pr. SEFFAR Myriame Pr. SEKHSOKH Yessine* Pr. SIFAT Hassan* Pr. TABERKANET Mustafa* Pr. TACHFOUTI Samira Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Pr. TANANE Mansour* Pr. TLIGUI Houssain Pr. TOUATI Zakia. Chirurgie générale Chirurgie générale Anesthésie réanimation Psychiatrie Chirurgie plastique et réparatrice Radiothérapie Oncologie médicale Dermatologie Radiothérapie Anesthésie réanimation Microbiologie Réanimation médicale Radiologie Pneumo phtisiologie Hématologique Médecine préventive santé publique et hygiène Virologie Biochimie-chimie Médecine interne Radiologie Microbiologie Microbiologie Radiothérapie Chirurgie vasculaire périphérique Ophtalmologie Chirurgie générale Traumatologie orthopédie Parasitologie Cardiologie. Décembre 2007 Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN. Ophtalmologie. Décembre 2008 Pr ZOUBIR Mohamed* Pr TAHIRI My El Hassan*. Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale. Mars 2009 Pr. ABOUZAHIR Ali* Pr. AGDR Aomar* Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Pr. AKHADDAR Ali* Pr. ALLALI Nazik. Médecine interne Pédiatre Chirurgie Générale Neurologie Neuro-chirurgie Radiologie.

(12) Pr. AMINE Bouchra Pr. ARKHA Yassir Pr. BELYAMANI Lahcen* Pr. BJIJOU Younes Pr. BOUHSAIN Sanae* Pr. BOUI Mohammed* Pr. BOUNAIM Ahmed* Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Pr. CHAKOUR Mohammed * Pr. CHTATA Hassan Toufik* Pr. DOGHMI Kamal* Pr. EL MALKI Hadj Omar Pr. EL OUENNASS Mostapha* Pr. ENNIBI Khalid* Pr. FATHI Khalid Pr. HASSIKOU Hasna * Pr. KABBAJ Nawal Pr. KABIRI Meryem Pr. KARBOUBI Lamya Pr. L’KASSIMI Hachemi* Pr. LAMSAOURI Jamal* Pr. MARMADE Lahcen Pr. MESKINI Toufik Pr. MESSAOUDI Nezha * Pr. MSSROURI Rahal Pr. NASSAR Ittimade Pr. OUKERRAJ Latifa Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani *. Rhumatologie Neuro-chirurgie Anesthésie Réanimation Anatomie Biochimie-chimie Dermatologie Chirurgie Générale Traumatologie orthopédique Hématologie biologique Chirurgie vasculaire périphérique Hématologie clinique Chirurgie Générale Microbiologie Médecine interne Gynécologie obstétrique Rhumatologie Gastro-entérologie Pédiatrie Pédiatrie Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail Chimie Thérapeutique Chirurgie Cardio-vasculaire Pédiatrie Hématologie biologique Chirurgie Générale Radiologie Cardiologie Pneumo-phtisiologie. PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010 Pr. ALILOU Mustapha Pr. AMEZIANE Taoufiq* Pr. BELAGUID Abdelaziz Pr. BOUAITY Brahim* Pr. CHADLI Mariama* Pr. CHEMSI Mohamed* Pr. DAMI Abdellah* Pr. DARBI Abdellatif* Pr. DENDANE Mohammed Anouar Pr. EL HAFIDI Naima Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Pr. EL MAZOUZ Samir Pr. EL SAYEGH Hachem. Anesthésie réanimation Médecine interne Physiologie ORL Microbiologie Médecine aéronautique Biochimie chimie Radiologie Chirurgie pédiatrique Pédiatrie Radiologie Chirurgie plastique et réparatrice Urologie.

(13) Pr. ERRABIH Ikram Pr. LAMALMI Najat Pr. MOSADIK Ahlam Pr. MOUJAHID Mountassir* Pr. NAZIH Mouna* Pr. ZOUAIDIA Fouad Mai 2012. Gastro entérologie Anatomie pathologique Anesthésie Réanimation Chirurgie générale Hématologie Anatomie pathologique. Pr. AMRANI Abdelouahed Pr. ABOUELALAA Khalil* Pr. BELAIZI Mohamed* Pr. BENCHEBBA Driss* Pr. DRISSI Mohamed* Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pr. ER-RAJI Mounir Pr. JAHID Ahmed Pr. MEHSSANI Jamal* Pr. RAISSOUNI Maha*. Chirurgie Pédiatrique Anesthésie Réanimation Psychiatrie Traumatologie Orthopédique Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumophtisiologie Chirurgie Pédiatrique Anatomie pathologique Psychiatrie Cardiologie. Février 2013 Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique. Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie Pr. CHAIB Ali* Cardiologie Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique.

(14) Pr. EL JOUDI Rachid* Pr. EL KABABRI Maria Pr. EL KHANNOUSSI Basma Pr. EL KHLOUFI Samir Pr. EL KORAICHI Alae Pr. EN-NOUALI Hassane* Pr. ERRGUIG Laila Pr. FIKRI Meryim Pr. GHFIR Imade Pr. IMANE Zineb Pr. IRAQI Hind Pr. KABBAJ Hakima Pr. KADIRI Mohamed* Pr. LATIB Rachida Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Pr. MEDDAH Bouchra Pr. MELHAOUI Adyl Pr. MRABTI Hind Pr. NEJJARI Rachid Pr. OUBEJJA Houda Pr. OUKABLI Mohamed* Pr. RAHALI Younes Pr. RATBI Ilham Pr. RAHMANI Mounia Pr. REDA Karim* Pr. REGRAGUI Wafa Pr. RKAIN Hanan Pr. ROSTOM Samira Pr. ROUAS Lamiaa Pr. ROUIBAA Fedoua* Pr. SALIHOUN Mouna Pr. SAYAH Rochde Pr. SEDDIK Hassan* Pr. ZERHOUNI Hicham Pr. ZINE Ali*. Toxicologie Pédiatrie Anatomie Pathologie Anatomie Anesthésie Réanimation Radiologie Physiologie Radiologie Médecine Nucléaire Pédiatrie Endocrinologie et maladies métaboliques Microbiologie Psychiatrie Radiologie Médecine Interne Pharmacologie Neuro-chirurgie Oncologie Médicale Pharmacognosie Chirurgie Pédiatrique Anatomie Pathologique Pharmacie Galénique Génétique Neurologie Ophtalmologie Neurologie Physiologie Rhumatologie Anatomie Pathologique Gastro-Entérologie Gastro-Entérologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Gastro-Entérologie Chirurgie Pédiatrique Traumatologie Orthopédie. Avril 2013 Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Pr. GHOUNDALE Omar* Pr. ZYANI Mohammad*. Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Urologie Médecine Interne. *Enseignants Militaires.

(15) MARS 2014 ACHIR ABDELLAH BENCHAKROUN MOHAMMED BOUCHIKH MOHAMMED EL KABBAJ DRISS EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA HARDIZI HOUYAM HASSANI AMALE HERRAK LAILA JANANE ABDELLA TIF JEAIDI ANASS KOUACH JAOUAD LEMNOUER ABDELHAY MAKRAM SANAA OULAHYANE RACHID RHISSASSI MOHAMED JMFAR SABRY MOHAMED SEKKACH YOUSSEF TAZL MOUKBA. :LA.KLA. *Enseignants Militaires DECEMBRE 2014 ABILKACEM RACHID' AIT BOUGHIMA FADILA BEKKALI HICHAM BENAZZOU SALMA BOUABDELLAH MOUNYA BOUCHRIK MOURAD DERRAJI SOUFIANE DOBLALI TAOUFIK EL AYOUBI EL IDRISSI ALI EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM EL MARJANY MOHAMMED FE]JAL NAWFAL JAHIDI MOHAMED LAKHAL ZOUHAIR OUDGHIRI NEZHA Rami Mohamed SABIR MARIA SBAI IDRISSI KARIM *Enseignants Militaires AOUT 2015 Meziane meryem Tahri latifa. Chirurgie Thoracique Traumatologie- Orthopédie Chirurgie Thoracique Néphrologie Biochimie-Chimie Histologie- Embryologie-Cytogénétique Pédiatrie Pneumologie Urologie Hématologie Biologique Génécologie-Obstétrique Microbiologie Pharmacologie Chirurgie Pédiatrique CCV Cardiologie Médecine Interne Génécologie-Obstétrique. Pédiatrie Médecine Légale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Maxillo-Faciale Biochimie-Chimie Parasitologie Pharmacie Clinique Microbiologie Anatomie Anesthésie-Réanimation Radiothérapie Chirurgie Réparatrice et Plastique O.R.L Cardiologie Anesthésie-Réanimation Chirurgie Pédiatrique Psychiatrie Médecine préventive, santé publique et Hyg.. Dermatologie Rhumatologie.

(16) JANVIER 2016 BENKABBOU AMINE EL ASRI FOUAD ERRAMI NOUREDDINE NITASSI SOPHIA. Chirurgie Générale Ophtalmologie O.R.L O.R.L. 2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES Pr. ABOUDRAR Saadia Pr. ALAMI OUHABI Naima Pr. ALAOUI KATIM Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Pr. ANSAR M’hammed Pr. BOUHOUCHE Ahmed Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Pr. BOURJOUANE Mohamed Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Pr. DAKKA Taoufiq Pr. DRAOUI Mustapha Pr. EL GUESSABI Lahcen Pr. ETTAIB Abdelkader Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pr. HAMZAOUI Laila Pr. HMAMOUCHI Mohamed Pr. IBRAHIMI Azeddine Pr. KHANFRI Jamal Eddine Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Pr. REDHA Ahlam Pr. TOUATI Driss Pr. ZAHIDI Ahmed Pr. ZELLOU Amina. Physiologie Biochimie – chimie Pharmacologie Histologie-Embryologie Chimie Organique et Pharmacie Chimique Génétique Humaine Applications Pharmaceutiques Microbiologie Biochimie – chimie Physiologie Chimie Analytique Pharmacognosie Zootechnie Pharmacologie Biophysique Chimie Organique Biologie moléculaire Biologie Chimie Organique Chimie Pharmacognosie Pharmacologie Chimie Organique. Mise à jour le 14/12/2016 par le Service des Ressources Humaines.

(17) Dédicaces.

(18) EN PREMIER A MON TRES CHER PERE Autant de phrases aussi expressives soient-elles ne sauraient montrer le degré d’amour et d’affection que j’éprouve pour toi. Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour exprimer ce que tu mérites pour tous les sacrifices que tu n’as cessé de me donner depuis ma naissance. Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Puisse Dieu, le tout puissant, te préserver et t’accorder santé, longue vie et bonheur. A MA TRÈS CHÈRE MÈRE : Tu as toujours été présente à mes côtés pour me consoler quand il fallait. Des mots ne pourront jamais exprimer la profondeur de mon amour, mon respect, ma considération, et ma reconnaissance. En ce jour mémorable, pour moi ainsi que pour toi, Reçoit ce travail en signe de ma vive reconnaissance et ma profonde estime. Puisse Dieu tout puissant te protéger du mal, te procurer longue vie, santé et bonheur..

(19) A MES TRES CHERES FRERES ET SŒURS Je remercie spécialement : LOUBNA .la plus douce et la plus merveilleuse sœur, Je suis chanceuse de t’avoir à mes côtés, Quoique je dise, je ne saurais exprimer l’amour et la tendresse que j’ai pour vous. Puisse nos liens se pérenniser et consolider encore. J'implore Dieu t’apporte bonheur, amour, santé, et t’aide à réaliser tous tes vœux. OMAR, mon petit soleil, Ta joie de vivre et ton sourire ont été pour moi le meilleur encouragement que je puisse avoir. , Tous les mots ne sauraient exprimer mon amour. J’espère que ma thèse sera pour toi un exemple à suivre. HAMZA et Lamiae, impossible de trouver les mots qui peuvent exprimer mon amour, et ma reconnaissance pour vous. Je vous dédie ce travail en témoignage de mon amour et mon attachement. J’implore DIEU qu’il vous apporte bonheur, amour et que vos rêves se réalisent..

(20) A MON TRES CHER MARI HAMZA Ton amour est un don du dieu. Aucune dédicace, aussi expressive qu’elle soit, ne saurait exprimer la profondeur de mes sentiments et l’estime que j’ai pour toi. Dans tes yeux, j’ai toujours pu lire de la tendresse, tu es une étoile dans ma vie. Merci pour ta tendresse, ton attention, ta patience et tes encouragements tout au long de 10 ans ; Merci pour tout. Puisse Dieu nous préserver du mal, nous combler de santé, de bonheur et nous procurer une longue vie. A MON PETIT BEBE ENCORE FŒTUS Ta présence me tenait compagnie, chacun de tes petits mouvements m’apportait joie et bonheur. je te dédie mon travail comme témoignage de mon grand amour, et j’espère que tu seras très fière de ta maman, J’espère que ma thèse sera pour toi un exemple à suivre. À MES CHERS PETITS NEVEU ET NIECES walid ,meryem et Guilizar : Puisse Dieu vous garder, éclairer votre route et vous aider à réaliser à votre tour vos vœux les plus chers..

(21) A mes très chers amis : Asmae fakir, Afaf nouri chafi , yousra ouhamou,Amina hachimi alaoui,Intissar. Meryem ezziat, et Hassania Merci pour les bons moments passés ensemble. Que chacun trouve ici l’expression de mon profond attachement. Puisse Allah nos assister dans nos projets et guider nos pas dans la futur vie professionnelle active. A Mme P . Houria elmansouri Je vous souhaite une longue vie pleine de bonheur et de prospérité. Je vous dédie ce travail en témoignage de ma reconnaissance et de mon respect A tous ceux qui me sont chers et que je n’ai pu citer..

(22) Remerciements.

(23) A NOTRE MAITRE ET PRESIDENTE DE THESE MADAME LE PROFESSEUR BAYHA RABEA PROFESSEUR de l’Enseignement Supérieur DE NEPHROLOGIE CHU RABAT Vous nous avez accordé un grand honneur en acceptant de présider le jury de notre thèse. Votre bonté, votre modestie, ainsi que vos qualités professionnelles ne peuvent que susciter notre grand estime et profond respect. Veuillez, Cher Maître, trouvé dans ce modeste travail l’expression de notre haute considération et notre profond respect..

(24) A NOTRE MAÎTRE ET RAPPORTEUR DE THÈSE MONSIEUR le PROFESSEUR Hassan Ait Ouamr Professeur de pédiatrie Hôpital d’enfants Rabat Vous m’avez honoré par votre confiance en me confiant cet excellent sujet de travail. Nous avons eu la chance et le privilège de travailler sous votre direction, de profiter de votre culture scientifique, vos compétences professionnelles incontestables ainsi que vos qualités humaines qui vous valent l’admiration et le respect. Nous avons trouvé auprès de vous le guide et le conseiller qui nous a reçus en toutes circonstances avec sympathie, sourire et bienveillance. Votre probité au travail et votre dynamisme, votre sens de responsabilité nous ont toujours impressionnés et sont pour nous un idéal à atteindre. Nous espérons être dignes de votre confiance, et nous prions, cher Maître, d’accepter notre profonde reconnaissance et notre haute considération..

(25) A NOTRE MAITRE ET JUGE : Pr. Tligui Hassan Professeur de parasitologie et de mycologie médicale Hôpital d’enfants Rabat Nous vous remercions de nous avoir honorés par votre présence. Vous avez accepté aimablement de juger cette thèse. Votre bonté, votre modestie, ainsi que vos qualités professionnelles ne peuvent que susciter notre grand estime et profond respect. Veuillez accepter, chère maître, dans ce travail l’assurance de notre estime et notre profond respect..

(26) A NOTRE MAITRE ET JUGE : PROFESSEUR BENJALOUN Professeur de pédiatrie Hôpital d’enfants Rabat Nous vous remercions de nous avoir honorés par votre présence. Vos qualités professionnelles et nous ont beaucoup marqué mais encore plus votre gentillesse et votre sympathie. Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail nos sincères remerciements et toute la reconnaissance que nous vous témoignons..

(27) A CHERE DOCTEUR NAJAT OULAHYAN Spécialiste en pédiatrie Hôpital d’enfants Rabat Nous avons pu, au cours du stage d’externe passé, apprécier votre savoir-faire et vos compétences scientifiques. Votre modestie nous ont profondément marqué et nous servent d’exemple. Vous nous avez à chaque fois réservée un accueil aimable et bienveillant. Veuillez trouver dans ce travail, Cher docteur, l’expression de notre estime et de notre considération..

(28) A NOTRE MAITRE ET JUGE : Pr. MASRAR AZAL ARAB Professeur de parasitologie et de mycologie médicale Hôpital d’enfants Rabat Nous vous remercions de nous avoir honorés par votre présence. Vous avez accepté aimablement de juger cette thèse. Votre bonté, votre modestie, ainsi que vos qualités professionnelles ne peuvent que susciter notre grand estime et profond respect. Veuillez accepter, chère maître, dans ce travail l’assurance de notre estime et notre profond respect..

(29) LISTE DES ABREVIATIONS SNI. : syndrome néphrotique idiopathique. SNCD. : syndrome néphrotique corticodépendant. SNCR. : syndrome néphrotique corticorésistant. SNCS. : syndrome néphrotique corticosensible. Alb. : albumine. Frgn. : fibrinogène. PLQ. : plaquettes. TG. : triglycérides. CT. : cholestérol totale. D-D. : D-dimères. PT. : le temps de Quick. a PTT = TCA. : le temps de céphaline activée (TCA). HBPM. : héparine de bas poids moléculaire. AVK. : anti vitamine K. TE. : thromboembolie. CTE. : complication thromboembolique. SDN. : syndrome néphrotique. SN. : syndrome néphrotique. VCS. : veine cave supérieur. VCI. : veine cave inferieur. VSC. : veine sous Clavière. MI. : membre inferieur. MS. : membre supérieur. CVST. : Thrombose de sinus veineux cérébrale. Atcd. : antécéde.

(30) LISTE DE FIGURES Figure 1 : schéma de l’hémostase primaire et liens avec la coagulation Figure 2 : schéma de la coagulation Figure 3 : FIBRINOLYSE ET LIBERATION DE PDF Figure 4: Thromboembolism in nephrotic syndrome is due to multifaceted pathophysiology. Figure 5 : Les changements importants dans la teneur de protéines hémostatiques dans le plasma au cours du SN Figure 6 : graphique de la prévalence de la thrombose dans notre série entre 2006-04/2017 Figure 7 : graphique de la prévalence de risque thromboembolique dans notre série Figure 8 : graphiques de répartition des malades thrombotiques de notre série par tranche d’âge Figure 9 : graphiques de répartition des malades avec risque thromboembolique de notre série par tranche d’âge. Figure 10 : graphique de la fréquence de la consanguinité chez les patients de notre série Figure 11 : Revue de la littérature 1994-2004. Distribution des âges des enfants ayant présenté un épisode de thrombose (n = 37). Figure 12 : Revue de la littérature 1994-2004. Temps d’évolution du syndrome néphrotique au moment de l’événement thromboembolique. Figure 13 : Family tree of the patient. The arrow indicates the proband. Protein S functional (Fx; normal range 61–150 %) and antigen (Ag, normal.

(31) range 77–190 %) plasma levels are reported for each family member tested . Figure14: Correlation between the platelet count and interleukin-7 concentration before (a) and after (b) treatment and between the antythrombin III and interleukin-7 concentrations before (c) and after (d) treatment Figure 15: aspects TDM cérébrale c+ qui montre la thrombophlébite cérébrale chez le patient n°14 de notre étude Figure 16 : Unenhanced CT scan showing a triangle hyperdensity in the posterior region of the superior sagittal sinus. Figure 17 : Enhanced CT scan showing a peripheral enhancement in the posrerior region of the superior sagittal sinus with a delta sign filling defectin sinus cavity Figure 18: Axial T1-weighted images showing the disappearance of the normal flow void signal in the superior sagittal sinus instead of the short T1 signal. Figure 19: Axial T2-weighted images showing the disappearance of the normal folw void signal in the superior sagittal sinus instead of the long T2 signal. Figure 20: Enhanced T1-weighted images with sagittal scanning showing an oval or funicular filling defect of the superior sagittal sinus. Figure 21: Enhanced T1-weighted images with coronal scanning showing an oval or funicular filling defect of the superior sagittal sinus. Figure 22. Revue de la littérature 1994-2004. Localisation des thromboses (n = 59.

(32) SOMMAIRE.

(33) INTRODUCTION ............................................................................................................................................... 1 RAPPEL ................................................................................................................................................................ 4 1. Hé mostase primaire (figure 1) .......................................................................................................... 5 a) La vasoconstriction ré flexe ........................................................................................................... 5 b) L'adhé sion des plaquettes ............................................................................................................. 6 c) La sé cré tion plaquettaire ............................................................................................................... 6 d) L'agré gation plaquettaire .............................................................................................................. 7 e) La formation du clou plaquettaire.............................................................................................. 7 2. La Coagulation (figure 2) ..................................................................................................................... 7 a. La voie exogè ne .................................................................................................................................. 8 b. La voie endogè ne ............................................................................................................................... 8 c. Voie commune ..................................................................................................................................... 9 3. Fibrinolyse ............................................................................................................................................. 11 4. Inhibiteurs ............................................................................................................................................. 12 5. Conclusion.............................................................................................................................................. 12 III. la pathogé nie : ......................................................................................................................................... 14 A. Generalites : .......................................................................................................................................... 15 B.Anomalies de l’hé mostase lors des poussé es de syndrome né phrotique ...................... 16 B.1Gé né ralité s : .................................................................................................................................... 17 B.2 Anomalies acquises de l’hé mostase primaire : ................................................................ 19 2 a les facteurs procoagulants : effet gain de fonction : ................................................... 19 2 b :Les inhibiteurs de la coagulation : conséquence d’un effet perte de foNCTION : ....... 20 a)L’antithrombine : ........................................................................................................................ 20 b)La proté ine S (PS) ...................................................................................................................... 21 c)La proté ine C (PC) ...................................................................................................................... 21 d)Les autres inhibiteurs .............................................................................................................. 21 2.C) le système fibrinolytique : ............................................................................................................. 22 a)Albumine et fibrinolyse ........................................................................................................... 22.

(34) b)Le plasminogè ne ........................................................................................................................ 22 2. d) autres facteurs de la fibrinolyse : ................................................................................................ 23 a)L’alpha 2 antiplasmine et l’alpha 1 antitrypsine ............................................................ 23 b)Les D-dimè res ............................................................................................................................. 23 c)La lipoproté ine a :....................................................................................................................... 23 IV.MATERIEL ET METHODES:.................................................................................................................. 25 1. materiel :................................................................................................................................................. 26 A.type de l’etude : ................................................................................................................................ 26 B.Criteres d’inclusion : ...................................................................................................................... 26 C.Criteres d’exclusion : ...................................................................................................................... 26 2. Methodologie : ...................................................................................................................................... 26 A .Parametres etudies........................................................................................................................ 27 1. donnees epidemiologiques : .................................................................................................. 27 2. antecedents :................................................................................................................................ 27 3. donnees cliniques :.................................................................................................................... 27 4. les donnees paracliniques : .................................................................................................... 27 5. la prise en charge therapeutique : ...................................................................................... 28 6. les aspects é volutifs : ............................................................................................................... 28 V. Ré sultats et analyses:.............................................................................................................................. 29 2. Analyse : .................................................................................................................................................. 38 A.Analyses des parametres epidemiologiques : ...................................................................... 38 A.1) la pré valence : ............................................................................................................................. 38 A.2) le sexe :........................................................................................................................................... 39 a) Le sexe de patients thrombotique : .................................................................................... 39 b) Le sexe de tous les patients à risque entre 2015-04/ 2017: .................................... 39 A-3 L AGE : ............................................................................................................................................. 40 B) le motif de consultation : ............................................................................................................ 41 C) les anté cé dents : ............................................................................................................................. 41 D) la consanguinité : .......................................................................................................................... 41.

(35) E) la clinique : ....................................................................................................................................... 42 F) la paraclinique : .............................................................................................................................. 43 F.1) la biologie : .................................................................................................................................... 43 F.2) : Radiologie : ................................................................................................................................. 43 G) Le traitement : ................................................................................................................................ 44 1) .traitement symptomatique :..................................................................................................... 44 2. traitement pré ventif : .................................................................................................................... 45 3 .traitement curatif : ......................................................................................................................... 45 H) l’é volution : ...................................................................................................................................... 45 VI.DISCUSSION : ............................................................................................................................................ 47 a) les donnees epidemiologiques : .................................................................................................... 48 a.1) incidence/prevalence : ............................................................................................................. 48 a)tous les articles de la litté rature affirment la rareté de notre affection :.............. 48 b..mais une incidence probablement sous-estimé e : ........................................................ 49 a .2) sexe ratio : ................................................................................................................................... 50 a.3) â ge moyen de survenue des thromboses : ........................................................................ 50 a.4 : le dé lai de survenue des thromboses par rapport au diagnostic du syndrome né phrotique : ........................................................................................................................................ 51 b.la clinique : ......................................................................................................................................... 52 b.1 les signes cliniques : .................................................................................................................. 52 d.les signes biologiques avant traitement : ............................................................................... 54 VII.CONCLUSION ........................................................................................................................................... 93 ANNEXES ......................................................................................................................................................... 99 BIBLIOGRAPHIE ..........................................................................................................................................108.

(36) INTRODUCTION. 1.

(37) Le syndrome néphrotique idiopathique de l’enfant est la maladie rénale la plus fréquente chez l’enfant. Il est défini par une hypoalbuminémie < 30 g/L, et une protéinurie > 50 mg/kg/j, et se traduit cliniquement par une rétention hydrosodée, liée à une dysrégulation de la réabsorption tubulaire rénale du sodium. Un traitement par glucocorticoïdes permet une réparation complète des troubles biologiques dans la très grande majorité des cas. L’incidence annuelle du syndrome néphrotique de l’enfant est évaluée à 2 à 3 nouveaux cas pour 100 000 enfants < 15 ans et par an [1]. L’élévation du risque thromboembolique dans le cadre du syndrome néphrotique est une complication bien connue depuis que la maladie est décrite. mais sa physiopathologie reste encore peu claire, et il n’existe à ce jour aucun consensus thérapeutique dans la prévention de ce risque. Cette thrombophilie acquise est une complication grave et parfois mortelle du syndrome néphrotique. Le système normal de la coagulation est composé d’un très grand nombre de facteurs pro- et antithrombotiques circulants ou exprimés à la surface de l’endothélium. En équilibre, le système prévient les événements thrombotiques spontanés dans la circulation sanguine et les événements hémorragiques secondaires à une brèche vasculaire limitée. Au cours du syndrome néphrotique, la perte urinaire de protéines de la coagulation et la stimulation des synthèses protéiques hépatiques perturbent significativement ce système. La compensation biologique de l’excès des principaux facteurs de la coagulation et les mécanismes impliqués dans le risque thrombotique ne sont pas encore connus chez les malades néphrotiques [2] Dans ce travail, et à travers une étude d’une série de cas, on va essayer de 2.

(38) répondre aux questions suivantes : Y a-t-il un rôle des éléments épidémiologiques des patients néphrotiques dans le développement des évènements thromboemboliques ? Quelles sont les facteurs de risques au cours de la poussée de syndrome néphrotique qui favorisent la constitution de la thromboembolie ? Comment diagnostiquer la TE ?quelles sont ses moyens thérapeutiques préventifs et curatifs ?et quelles sont ses aspects évolutifs ?. 3.

(39) RAPPEL. 4.

(40) Physiologie de l'hémostase Introduction : La survenue d'une plaie vasculaire entraîne immédiatement une réaction de défense de l'organisme, visant à lutter contre le saignement. Si la plaie est peu importante, au niveau de petits vaisseaux, cette réaction peut suffire pour arrêter une hémorragie. Dans d'autres cas, section d'une artère ou d'une veine de gros calibre, la réaction est insuffisante et seule la suture du vaisseau peut arrêter l'hémorragie. L'hémostase comprend classiquement plusieurs étapes qui sont en fait étroitement intriquées : •. l'hémostase primaire comportant deux temps : un temps vasculaire et un temps plaquettaire,. •. la coagulation plasmatique aboutissant à la formation d'un caillot de fibrine insoluble,. •. la fibrinolyse qui permet la dissolution du caillot de fibrine lorsque la plaie est cicatrisée. [ 3 ]. 1. Hémostase primaire (figure 1) Au cours de cette étape interviennent le vaisseau, en particulier la paroi vasculaire, les plaquettes et au moins deux protéines plasmatiques : le facteur Willebrand et le fibrinogène, ces deux protéines étant également présentes à l'intérieur des plaquettes. [ 3 ] a) La vasoconstriction réflexe du vaisseau lésé est un élément de défense important mais très court, surtout efficace pour les vaisseaux de petit calibre. La diminution du calibre peut atteindre 40 % de sa taille initiale.. 5.

(41) Elle constitue le temps vasculaire et facilite l'adhésion des plaquettes au collagène du sous-endothélium. b) L'adhésion des plaquettes au sous-endothélium s'effectue par l'intermédiaire du facteur Willebrand, fixé sur son récepteur membranaire : la protéine GPIb. Ce phénomène est très rapide. Il provoque l'activation des plaquettes.. FIGURE 1 : schéma de l’hémostase primaire et liens avec la coagulation [3]. c) La sécrétion plaquettaire Les plaquettes activées changent de forme, se contractent et, par un mécanisme actif, expulsent les granules contenant des éléments ayant une action agrégante : ADP, adrénaline, noradrénaline.. 6.

(42) Ces éléments vont provoquer l'activation d'autres plaquettes et l'agrégation plaquettaire. d) L'agrégation plaquettaire correspond à l'accotement des plaquettes entre elles. Elle s'effectue en présence de calcium et sous l'influence des éléments sécrétés par les plaquettes lors de l'étape précédente. Les plaquettes s'agrègent entre elles par l'intermédiaire des molécules de fibrinogène qui se fixent sur un récepteur de la membrane plaquettaire la GPIIbllla. Cette étape devient rapidement irréversible sous l'action de la thrombine, générée par la coagulation plasmatique, elle-même déclenchée très rapidement après la lésion du vaisseau. e) La formation du clou plaquettaire Les plaquettes agrégées meurent très rapidement, leurs membranes fusionnent et les cellules sont lysées, libérant les éléments du cytoplasme. L'amas formé par ces plaquettes fusionnées est appelé le clou plaquettaire ou clou hémostatique ou encore thrombus blanc. L'hémostase primaire peut être explorée globalement par le temps de saignement (TS). 2. La Coagulation (figure 2) La coagulation intervient pour consolider le clou plaquettaire obtenu à la fin de l'hémostase primaire, ce dernier étant insuffisant pour assurer une hémostase complète. L'étape finale de la coagulation est la transformation de fibrinogène en fibrine, sous l'action de la thrombine.. 7.

(43) Cette transformation a lieu après une série de réactions faisant intervenir de nombreux facteurs, plasmatiques, mais aussi plaquettaires. La coagulation est donc étroitement liée à l'hémostase primaire. On distingue classiquement deux voies permettant d'aboutir à cette formation de thrombine : la voie endogène ou intrinsèque et la voie exogène ou extrinsèque, toutes deux aboutissant à l'activation du facteur X. Une voie commune aboutit ensuite à la formation de thrombine. Les facteurs de la coagulation sont indiqués en chiffres romains, accompagnés d'un "a" lorsqu'ils sont activés. [ 3 ] a. La voie exogène Elle fait intervenir le facteur tissulaire, le facteur VII et le facteur X. •. Mécanisme. Le facteur tissulaire (FT) s'associe au facteur VII pour former un complexe [FTFVII] qui active rapidement le facteur X. La voie exogène peut être explorée globalement par le temps de Quick (TQ) ou taux de prothrombine (TP). b. La voie endogène Elle fait intervenir de très nombreux facteurs : Les facteurs contacts - facteur XI facteur Rosenthal ou PTA - facteur XII facteur Hageman - kallicréine (K)= facteur Fletcher provenant de l'activation de la prékallicréine (PK) - kininogène de haut poids moléculaire (KHPM) = facteur Flaugeac.. 8.

(44) Les autres facteurs - facteur IX = facteur anti hémophilique B - facteur VIII = facteur anti hémophilique A - les phospholipides de la membrane plaquettaire, facteur 3 plaquettaire (F3P) - le calcium (Ca++). •. Mécanisme. Le facteur XI, activé par le facteur Xlla, vient activer le facteur IX (qui devient IXa). Le facteur IXa se fixe sur les phospholipides de la membrane plaquettaire, par l'intermédiaire du calcium. C'est à ce niveau que le facteur IXa vient ensuite activer le facteur X, cette activation n'étant rapide qu'en présence de facteur VIII. La voie endogène peut être explorée globalement par le temps de céphaline kaolin (TCK) ou temps de céphaline activé (TCA). c. Voie commune Formation de thrombine Les voies exogène et endogène mènent toutes deux à l'activation du facteur X. Le facteur Xa active le facteur V et va former un complexe avec le facteur Va, en présence de calcium et des phospholipides de la membrane plaquettaire. Ce complexe, encore appelé "prothrombinase" active la prothrombine (facteur Il) en thrombine ( facteur lIa). Le facteur V est également activé par la thrombine formée, ce qui amplifie le phénomène. Formation de fibrine C'est la thrombine qui va transformer le fibrinogène en fibrine, qui se polymérise, 9.

(45) FIGURE 2 : schéma de la coagulation [3]. Stabilisation de la fibrine La dernière étape de la coagulation fait intervenir le facteur XIIla qui vient stabiliser le caillot de fibrine en rendant insoluble le polymère de fibrine. L'activation du facteur XIII est accélérée par la thrombine, ainsi que par la fibrine.. 10.

(46) 3. Fibrinolyse La formation d'un caillot de qualité va permettre de stopper l'hémorragie et la cicatrisation de la plaie vasculaire. Cette cicatrisation terminée, le caillot, devenu inutile, va être dissout par un mécanisme faisant intervenir d'autres facteurs. Ce mécanisme est la fibrinolyse. [ 3 ] Les facteurs : - le plasminogène, - le tPA ( activateur tissulaire du plasminogène), - les facteurs de la phase contact : surtout le facteur XIla, - l'urokinase. Mécanisme (figure 3) Sous l'action des activateurs (tPA, facteur XII, urokinase), le plasminogène présent entre les mailles du caillot, est transformé en plasmine. Cette plasmine formée va "découper" le caillot de fibrine en fragments qui seront ensuite éliminés dans la circulation. Ces fragments sont les produits de dégradation de la fibrine (ou PDF). En cas de lyse localisée d'un caillot, seuls les produits de dégradation de la fibrine sont retrouvés dans le sérum du malade. En cas de fibrinolyse généralisée, on retrouve également des produits de dégradation du fibrinogène : parmi les PDF, on retrouve des fragments Y (produits précoces de dégradation du fibrinogène), des fragments X (produits précoces de dégradation du fibrinogène et de la fibrine), des fragments D et E (produits terminaux), et des D-Dimères qui proviennent de la fibrine ayant subi l'action du facteur XIII. Les D-Dimères permettent d'identifier les PDF provenant exclusivement de la fibrine dégradée.. 11.

(47) En pathologie, en cas de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), on retrouve dans la circulation des complexes solubles résultant de l'accolement des monomères de fibrine aux PDF. 4. Inhibiteurs Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation sont indispensables pour assurer un équilibre des réactions. Ils agissent en contrôlant les phénomènes d'activation de la coagulation. [ 3 ]. Les inhibiteurs de la coagulation : L'antithrombine III (ATIII) inhibe essentiellement le facteur Xa et la thrombine. La protéine C et la protéine S forment un complexe inhibant les facteurs Va et Vllla. La protéine C est activée par la thrombine, après que celle-ci soit fixée sur son récepteur endothélial : la thrombomoduline. - Il existe également des inhibiteurs de la fibrinolyse, qui sont en fait des antiactivateurs (anti tPA, anti urokinase...) 5. Conclusion L'hémostase est assurée par un ensemble de réactions faisant intervenir de nombreux facteurs. [ 3 ] 12.

(48) FIGURE 3: FIBRINOLYSE ET LIBERATION DE PDF [3] Ces mécanismes physiologiques, hémostase primaire, coagulation et fibrinolyse sont essentiels, permettant d'assurer une prévention du risque hémorragique, mais également du risque thromboembolique Le rôle des inhibiteurs physiologiques est en effet très important, réalisant un contrôle permanent de ces réactions, qui risqueraient d'aboutir à une exagération des phénomènes de coagulation. Ainsi un déficit en facteur de la coagulation entraînera plutôt un risque hémorragique, tandis qu'un déficit en inhibiteur sera responsable d'accidents thrombotiques. [ 3 ]. 13.

(49) III. LA PATHOGENIE. 14.

(50) A. GENERALITES :. La physiopathologie de la thrombo-embolie dans le SN n'est pas complètement comprise, elle semble être multifactorielle (figure 4) La première considération est le fond génétique sous-jacent des patients, qui peut être sans rapport avec leur maladie rénale, mais influence leur probabilité de développer une thromboembolie[5] . Cette prédisposition génétique comprend les mutations connues et les polymorphismes de nucléotides uniques associés à la thrombophilie (par exemple, la déficience en antithrombine congénitale ou le facteur V Leiden [F5 R506Q]), ainsi que les prédispositions génétiques qui peuvent être inconnues. Ces facteurs se combinent avec des facteurs de risque thromboemboliques environnementaux et acquis (p. Ex., Inflammation, médicaments, cathéters veineux centraux,) [4,5]. 15.

(51) Figure 4.Thromboembolism in nephrotic syndrome is due to multifaceted pathophysiology. [4] B.ANOMALIES DE L’HÉMOSTASE LORS DES POUSSÉES DE SYNDROME NÉPHROTIQUE Les anomalies de l’hémostase contribuant à un état thrombophilique au cours du syndrome néphrotique sont liées à une fuite urinaire des molécules de petits poids moléculaire ; une augmentation générale des synthèses protéiques hépatiques par « entraînement » autour de la synthèse prioritaire d’albumine. Tous les secteurs de la coagulation sont touchés. [6] 16.

(52) B.1GÉNÉRALITÉS : Les concentrations en protéines ayant un poids moléculaire (PM) > 100 kDa sont généralement élevées (facteur VIII, alpha 2 macroglobuline, fibrinogène…) et celles des protéines ayant un PM < 70 kDa plutôt diminuées (albumine, antithrombine, alpha 1 antitrypsine…) ( Tableau I). Ces modifications de concentration plasmatique sont généralement expliquées par la fuite protéique urinaire existant au cours du syndrome néphrotique. L’élévation de la synthèse protéique par le foie n’est pas suffisante pour compenser la perte urinaire des protéines ayant un PM < 70 kDa. Par contre, elle entraîne une élévation des concentrations en protéines ayant un PM > 100 kDa. Pour les protéines ayant un PM entre 70 et 100 kDa, un équilibre se fait entre la fuite urinaire et la synthèse hépatique. Ces données ne sont cependant pas une règle absolue, certaines protéines ayant un PM proche pouvant évoluer, au cours d’une poussée de syndrome néphrotique, dans le sens contraire (exemple des protéines C et antithrombine). Ces différences proviennent des variations de synthèse hépatique entre ces molécules.[6] Ces modifications de l’hémostase aboutissent à un état d’hypercoagulabilité qui est corrélé au degré de protéinurie et d’albuminémie [7]. Poids moléculaire. Molécules. [12](kDa). - Alpha 2 macroglobuline [4, 15, 17, 24] - Facteur Willebrand (vWF) [13]. 17. Evolution. 725. ↗. > 500. ↗.

(53) Poids moléculaire. Molécules. [12](kDa). Evolution. - Fibrinogène [4, 13, 14, 15, 17, 19]. 340. ↗. - Facteur VIII [4, 13, 16]. 330. ↗. - Facteur V [13]. 330. ↗. - Facteur XIII [13, 16, 19]. 320. ↗. - Facteur XI [8]. 125. stable ou ↘. - Plasminogène [8, 17]. 80. ↘. - Facteur XII [13]. 76. ↘. - Facteur II [13]. 72. - Protéine S libre [22]. 69. ↘. 68. stable ou ↗. - Alpha 2 antiplasmine [4, 24]. 67. ↘. - 2e cofacteur de l’héparine [13]. 65. ↗. - Albumine. 64. ↘. - Protéine C [15, 17, 23]. 62. ↗. - Activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) [8, 24]. le plus souvent stable. le plus souvent. - Facteur IX [13]. 57. - Facteur X [13]. 56. - Antithrombine [4, 14, 17, 19, 20]. 58. ↘ ou stable. - Alpha 1 antitrypsine [4, 24]. 53. ↘. 18. stable le plus souvent stable.

(54) Poids moléculaire. Molécules -. Inhibiteur. de. l’activateur. [12](kDa) du. plasminogène I [8, 24] - Facteur VII [13]. 50 50. Evolution stable ou ↗ le plus souvent stable. Tableau I Poids moléculaire des différentes protéines intervenant dans le système de l’hémostase et leur évolution au cours du syndrome néphrotique . B.2 ANOMALIES ACQUISES DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE : Au cours du syndrome néphrotique, les anomalies plaquettaires sont quantitatives et qualitatives : une hyperplaquettose est retrouvée dans de nombreux cas mais n’est cependant pas constante [8 ,9] ; une hyperactivité avec hyperagrégabilité plaquettaire semble plus fréquente et a été observée en présence de différents inducteurs tels que l’adénosine diphosphate, le collagène, l’acide arachidonique et la thrombine [8]. Cette hyperagrégabilité reste d’étiologie inexpliquée, les auteurs avancent une cause probablement multifactorielle (hypoalbuminémie, hyperlipidémie et hyperfibrinogénémie). L’hyperactivité plaquettaire est classiquement réversible [10, 11] mais une étude pédiatrique a montré qu’elle pouvait se prolonger plusieurs mois en période de rémission [12]. 2 a les facteurs procoagulants : effet gain de fonction : L’élévation des concentrations en fibrinogène [7,8 ,11, 9, 13], facteur V [8], VIII [14, 8, 15] et XIII [8, 15, 13], dont le poids moléculaire est > 100 kDa, est principalement liée à une augmentation de leur synthèse hépatique. 19.

(55) L’élévation de la concentration en fibrinogène augmente la formation de complexes de fibrine, la viscosité sanguine et stimule l’agrégation plaquettaire. Le taux de fibrinogène diminue pour revenir à la normale après la mise en route de la corticothérapie [11, 13]. Les concentrations en facteurs vitamine-K dépendants (II, VII, IX et X) sont plus variables mais le plus souvent normales [8] du fait d’un plus grand équilibre existant entre leur synthèse hépatique accrue et leur fuite urinaire. Par contre, les concentrations en facteur XII (facteur de Hageman) et XI sont généralement abaissées en raison d’une forte fuite urinaire et probablement d’une consommation intravasculaire accrue [8]. 2 b :LES INHIBITEURS DE LA COAGULATION : CONSÉQUENCE D’UN EFFET PERTE DE FONCTION : a)L’antithrombine : La concentration plasmatique et l’activité de l’antithrombine sont généralement diminuées au cours du syndrome néphrotique [7, 10, 9, 13, 16] car sa fuite urinaire est favorisée par son faible poids moléculaire [10, 15, 9, 16]. Ce déficit acquis en antithrombine entraîne une diminution de l’inhibition de la thrombine et contribue à l’état d’hypercoagulabilité mis en évidence au cours du syndrome néphrotique. Le taux plasmatique d’antithrombine est corrélé positivement à l’albuminémie [14, 10, 9]. Cette corrélation peut être expliquée par son poids moléculaire et sa charge similaires à celles de l’albumine [9]. Ce déficit en antithrombine n’est cependant pas constant [8, 15] car sa fuite urinaire est contrebalancée par une augmentation de sa synthèse hépatique. Le taux d’antithrombine redevient normal en période de rémission [7, 9] chez les patients corticosensibles mais reste souvent plus bas chez les corticorésistants 20.

(56) [9]. Les complications thromboemboliques sont généralement observées quand le taux d’antithrombine est < 75 % [21]. b)La protéine S (PS) La concentration totale en PS est augmentée chez les patients ayant un syndrome néphrotique [17] alors que sa forme libre active est diminuée [17]. Ce déficit en PS libre est expliqué par une fuite urinaire sélective de la PS libre associée à une augmentation de la liaison de la PS à la C4bBP (C4b binding protein) dont la synthèse hépatique est augmentée au cours du syndrome néphrotique (la PS se retrouvant alors sous une forme complexée) [8, 17]. L’activité de la PS est donc finalement diminuée et contribue à l’élévation du risque thromboembolique. c)La protéine C (PC) La concentration et l’activité de la PC s’élèvent au cours du syndrome néphrotique [11, 9, 18] car la synthèse hépatique de la PC est augmentée alors que sa fuite urinaire reste modérée malgré son poids moléculaire proche de celui de l’antithrombine. La cause en reste encore peu claire. La concentration en PC s’élève encore plus après mise en route de la corticothérapie [9]. Cette élévation pourrait permettre de contrebalancer l’état d’hypercoagulabilité mis en évidence au cours du syndrome néphrotique. d)Les autres inhibiteurs L’alpha 2 macroglobuline (inhibiteur de la thrombine), protéine ayant un poids moléculaire > 100 kDa, est élevée au cours du syndrome néphrotique [7, 11, 9, 19] car sa fuite urinaire reste modérée [19]. Son augmentation, inversement corrélée à l’albuminémie [7, 19] et directement corrélée à la protéinurie [19] permet probablement de compenser le déficit acquis en antithrombine. Ce mécanisme compensatoire peut expliquer la plus faible incidence des 21.

(57) thromboses retrouvée chez l’enfant par rapport à l’adulte, l’élévation de l’alpha 2 macroglobuline étant plus marquée chez l’enfant [22]. La concentration en 2e cofacteur de l’héparine est aussi retrouvée augmentée au cours des poussées de syndrome néphrotique [8]. Cette élévation permet aussi de contrebalancer le déficit acquis en antithrombine. 2.C) LE SYSTÈME FIBRINOLYTIQUE : Une réduction de l’activité fibrinolytique contribue à l’élévation du risque thromboembolique dans le syndrome néphrotique. a)Albumine et fibrinolyse Physiologiquement, lorsque le fibrinogène polymérise en fibrine, de l’albumine copolymérise avec la fibrine. Lors des poussées de syndrome néphrotique, l’hypoalbuminémie interfère donc avec la polymérisation du réseau de fibrine. Ce réseau devient anormalement dense et compact et les tests biologiques (temps de thrombine, temps de reptilase) sont allongés. Ces anomalies sont surtout retrouvées pour des taux d’albumine < 20 g/L S’ajoute un second phénomène qui est celui d’une « résistance » à la fibrinolyse de ce caillot d’où le taux modérément élevé des D-dimères et une migration facilitée du caillot. b)Le plasminogène Au cours du syndrome néphrotique, le système de la fibrinolyse est généralement déprimé favorisant ainsi la coagulation intravasculaire. La concentration plasmatique en plasminogène, molécule clef de l’activité fibrinolytique ayant un poids moléculaire de 80 kDa, est généralement diminuée du fait de l’existence d’une fuite urinaire [8, 17]. Sa diminution favorise l’état d’hypercoagulabilité. 22.