ANOMALIES ACQUISES DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE :

B.2 ANOMALIES ACQUISES DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE :

Au cours du syndrome néphrotique, les anomalies plaquettaires sont quantitatives et qualitatives : une hyperplaquettose est retrouvée dans de nombreux cas mais n’est cependant pas constante [8 ,9] ; une hyperactivité avec hyperagrégabilité plaquettaire semble plus fréquente et a été observée en présence de différents inducteurs tels que l’adénosine diphosphate, le collagène, l’acide arachidonique et la thrombine [8].

Cette hyperagrégabilité reste d’étiologie inexpliquée, les auteurs avancent une cause probablement multifactorielle (hypoalbuminémie, hyperlipidémie et hyperfibrinogénémie). L’hyperactivité plaquettaire est classiquement réversible [10, 11] mais une étude pédiatrique a montré qu’elle pouvait se prolonger plusieurs mois en période de rémission [12].

2 a les facteurs procoagulants : effet gain de fonction :

L’élévation des concentrations en fibrinogène [7,8 ,11, 9, 13], facteur V [8], VIII [14, 8, 15] et XIII [8, 15, 13], dont le poids moléculaire est > 100 kDa, est principalement liée à une augmentation de leur synthèse hépatique.

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L’élévation de la concentration en fibrinogène augmente la formation de complexes de fibrine, la viscosité sanguine et stimule l’agrégation plaquettaire. Le taux de fibrinogène diminue pour revenir à la normale après la mise en route de la corticothérapie [11, 13].

Les concentrations en facteurs vitamine-K dépendants (II, VII, IX et X) sont plus variables mais le plus souvent normales [8] du fait d’un plus grand équilibre existant entre leur synthèse hépatique accrue et leur fuite urinaire. Par contre, les concentrations en facteur XII (facteur de Hageman) et XI sont généralement abaissées en raison d’une forte fuite urinaire et probablement d’une consommation intravasculaire accrue [8].

2 b :LES INHIBITEURS DE LA COAGULATION : CONSÉQUENCE D’UN EFFET PERTE DE FONCTION :

a)L’antithrombine :

La concentration plasmatique et l’activité de l’antithrombine sont généralement diminuées au cours du syndrome néphrotique [7, 10, 9, 13, 16] car sa fuite urinaire est favorisée par son faible poids moléculaire [10, 15, 9, 16]. Ce déficit acquis en antithrombine entraîne une diminution de l’inhibition de la thrombine et contribue à l’état d’hypercoagulabilité mis en évidence au cours du syndrome néphrotique. Le taux plasmatique d’antithrombine est corrélé positivement à l’albuminémie [14, 10, 9]. Cette corrélation peut être expliquée par son poids moléculaire et sa charge similaires à celles de l’albumine [9].

Ce déficit en antithrombine n’est cependant pas constant [8, 15] car sa fuite urinaire est contrebalancée par une augmentation de sa synthèse hépatique. Le taux d’antithrombine redevient normal en période de rémission [7, 9] chez les patients corticosensibles mais reste souvent plus bas chez les corticorésistants

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[9]. Les complications thromboemboliques sont généralement observées quand le taux d’antithrombine est < 75 % [21].

b)La protéine S (PS)

La concentration totale en PS est augmentée chez les patients ayant un syndrome néphrotique [17] alors que sa forme libre active est diminuée [17]. Ce déficit en PS libre est expliqué par une fuite urinaire sélective de la PS libre associée à une augmentation de la liaison de la PS à la C4bBP (C4b binding protein) dont la synthèse hépatique est augmentée au cours du syndrome néphrotique (la PS se retrouvant alors sous une forme complexée) [8, 17]. L’activité de la PS est donc finalement diminuée et contribue à l’élévation du risque thromboembolique.

c)La protéine C (PC)

La concentration et l’activité de la PC s’élèvent au cours du syndrome néphrotique [11, 9, 18] car la synthèse hépatique de la PC est augmentée alors que sa fuite urinaire reste modérée malgré son poids moléculaire proche de celui de l’antithrombine. La cause en reste encore peu claire.

La concentration en PC s’élève encore plus après mise en route de la corticothérapie [9]. Cette élévation pourrait permettre de contrebalancer l’état d’hypercoagulabilité mis en évidence au cours du syndrome néphrotique.

d)Les autres inhibiteurs

L’alpha 2 macroglobuline (inhibiteur de la thrombine), protéine ayant un poids moléculaire > 100 kDa, est élevée au cours du syndrome néphrotique [7, 11, 9, 19] car sa fuite urinaire reste modérée [19]. Son augmentation, inversement corrélée à l’albuminémie [7, 19] et directement corrélée à la protéinurie [19] permet probablement de compenser le déficit acquis en antithrombine. Ce mécanisme compensatoire peut expliquer la plus faible incidence des

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thromboses retrouvée chez l’enfant par rapport à l’adulte, l’élévation de l’alpha 2 macroglobuline étant plus marquée chez l’enfant [22].

La concentration en 2^e cofacteur de l’héparine est aussi retrouvée augmentée au cours des poussées de syndrome néphrotique [8]. Cette élévation permet aussi de contrebalancer le déficit acquis en antithrombine.

2.C) LE SYSTÈME FIBRINOLYTIQUE :

Une réduction de l’activité fibrinolytique contribue à l’élévation du risque thromboembolique dans le syndrome néphrotique.

a)Albumine et fibrinolyse

Physiologiquement, lorsque le fibrinogène polymérise en fibrine, de l’albumine copolymérise avec la fibrine. Lors des poussées de syndrome néphrotique, l’hypoalbuminémie interfère donc avec la polymérisation du réseau de fibrine. Ce réseau devient anormalement dense et compact et les tests biologiques (temps de thrombine, temps de reptilase) sont allongés. Ces anomalies sont surtout retrouvées pour des taux d’albumine < 20 g/L

S’ajoute un second phénomène qui est celui d’une « résistance » à la fibrinolyse de ce caillot d’où le taux modérément élevé des D-dimères et une migration facilitée du caillot.

b)Le plasminogène

Au cours du syndrome néphrotique, le système de la fibrinolyse est généralement déprimé favorisant ainsi la coagulation intravasculaire. La concentration plasmatique en plasminogène, molécule clef de l’activité fibrinolytique ayant un poids moléculaire de 80 kDa, est généralement diminuée du fait de l’existence d’une fuite urinaire [8, 17]. Sa diminution favorise l’état d’hypercoagulabilité.

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2. d) AUTRES FACTEURS DE LA FIBRINOLYSE :

a)L’alpha 2 antiplasmine et l’alpha 1 antitrypsine (inhibiteurs de la plasmine) sont diminués car leur faible poids moléculaire (< 70 kDa) favorise leur fuite urinaire [14, 19].

Des données contradictoires sont relevées pour l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène (PAI), inhibiteur de la fibrinolyse, et l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) qui sont soit élevés soit dans les limites de la normale [8, 19].

b)Les D-dimères :(produits de la fibrinolyse) sont souvent mais inconstamment élevés dans le syndrome néphrotique [19]. Cette élévation, en l’absence de thrombus vasculaire cliniquement notable, suggère qu’il existe une formation et une lyse concomitante de microthrombi sans expression clinique

c)La lipoprotéine a :

La lipoprotéine a, composée de LDL (low density lipoproteins) et d’apolipoprotéine a, est un facteur indépendant d’élévation du risque thrombotique. Son taux élevé lors du syndrome néphrotique [21, 20] est corrélé aux taux de cholestérol et de triglycérides ainsi qu’au niveau de l’albuminurie ; par contre, il est inversement corrélé à l’albuminémie [20]. La lipoprotéine a présente une analogie de structure avec le plasminogène, pouvant être à l’origine d’une compétition d’action et donc, par-là, induire une diminution de l’activité fibrinolytique [21, 8].

L’élévation de la lipoprotéine a au cours du syndrome néphrotique est un facteur de risque thromboembolique [8].

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Ce figure montre que Les protéines anticoagulantes sont déplacées vers un état prothrombotique, leurs concentrations diminuera, alors que, la concencentration de protéines procoagulantes s’élèvera au cours de syndrome néphrotique.

Figure 5 : Les changements importants dans la teneur de protéines hémostatiques dans le plasma au cours du SN .[4 ]

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1. MATERIEL :