10- Echographie et Blocs neuroaxiaux Dr Gnaho (2.83 Mo)

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Echographie et

Blocs neuroaxiaux

Dr Alexandre Gnaho

Hôpital d’Instruction des Armées Bégin Saint-Mandé

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Introduction

L’intérêt de l’échographie pour l’anesthésie des nerfs périphériques n’est plus à

démontrer.

Des situations variées telles l’obèse, le milieu pédiatrique, voire les problèmes de

contentieux , posent depuis quelques années la question de l’utilisation de l’échographie pour l’anesthésie neuro- axiale.

Quel est l’état de l’art sur l’abord rachidien?

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Plan

1. Bases physiques de l’échographie 2. Historique de l’abord rachidien

3. Anatomie descriptive et fonctionnelle du rachis 4. Sonoanatomie et bases de l’échographie

périmédullaire

– Coupe sagittale médiane – Coupe transverse

– Coupe paramédiane sagittale – Coupe paramédiane oblique

5. Données actuelles sur l’abord sonographique du rachis

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Bases physiques de l’échographie 1

Hautes fréquences 7-12Mhz:

Structures superficielles:

Nerfs périphériques

Basses fréquences 2,5-5 Mhz:

Structures plus profondes, thorax abdomen, abord Rachidien

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Bases physiques de l’échographie2

Production de l’image Onde électromagnétique Transducteur(TPZ)

Ultrasons Tissus

( détection –analyse- image

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Historique de l’abord rachidien en échographie

• Il y a 35 ans environ Cork puis Currie : 1ères mesures échographiques de la distance Peau- ligament jaune

• Wallace (25ans environ ) détermination

échographique du point de ponction optimal

• Bonazzi( 20 ans environ ) moyen diagnostic , réduction potentiel des complications.

• Regain d’intérêt début des années 2000(influence de l’écho-ALR nerfs périphériques)

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Anatomie du rachis

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Différentes approches sonographiques

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Sonoanatomie et bases de l’échographie périmédullaire

• Coupe sagittale médiane

• Coupe transverse

• Coupe paramédiane sagittale

• Coupe paramédiane sagittale oblique

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Sonoanatomie et bases de l’échographie périmédullaire

Coupe sagittale médiane

-Coupe verticale passant par les épineuses, elle permet :

- la determination de cette ligne médiane - l’identification le marquage au stylo, des espaces intervertébraux

→Classique image sonographique de dents de scie (Sawtooth –like image)

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Sonoanatomie et bases de l’échographie périmédullaire

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Sonoanatomie et bases de l’échographie périmédullaire

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Sonoanatomie et bases de l’échographie périmédullaire

Coupe transverse

-Coupe horizontale passant l’espace intervertébral

- Permet l’identification des structures périmédullaires et,

-La mesure de la profondeur de l’espace péridural

→Classique image sonographique de

« Batman » (de chauve souris pour d’autres

auteurs)

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Sonoanatomie et bases de

l’échographie périmédullaire

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Sonoanatomie et bases de l’échographie périmédullaire

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Sonoanatomie et bases de l’échographie périmédullaire

Coupe paramédiane sagittale

- coupe verticale passant par les processus articulaire, elle permet :

- comme la coupe sagittale médiane,

- l’identification le marquage au stylo, des espaces intervertébraux

→Classique image sonographique de dos de chameau ( camel sign image)

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Sonoanatomie et bases de

l’échographie périmédullaire

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Sonoanatomie et bases de

l’échographie périmédullaire

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Sonoanatomie et bases de l’échographie périmédullaire

Coupe paramédiane sagittale oblique

- coupe verticale passant par les lames, elle permet :

- une plus grande fenêtre ultrasonore - une meilleure identification des

structures périmédullaires

- la réalisation de procédures échoguidées en temps réel

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Sonoanatomie et bases de

l’échographie périmédullaire

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Sonoanatomie et bases de

l’échographie périmédullaire

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Sonoanatomie et bases de l’échographie

périmédullaire

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Sonoanatomie et bases de l’échographie périmédullaire

• L’exploration sonographique peut

s’interrompre au stade d’échorepérage!

• L’opérateur muni d’informations précieuses (espace intervertébral le plus approprié, le point de ponction idéal et la distance à

l’espace péridural) peut passer à l’action!!

• L’exploration sonographique peut se

poursuivre par l’échoguidage

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Apport de l’écho guidage pour l’anesthésie neuro-axiale1

• 1 ^ère description : technique à 2 opérateurs

• Abord rachidien en temps réel

• Coupe sagittale médian, aiguille hors plan

• Réalisation de Péri- rachi combinées

Grau T et al Eur J Anaesthesiol 2004; 21:25-31

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Apport de l’écho guidage pour l’anesthésie neuro-axiale2

Epidural cathéter placement in children

Wilscheke et al BJA 2006

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Apport de l’écho guidage pour l’anesthésie neuro-axiale2a

BEFORE SALINE AFTER SALINE

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Karmakar et al BJA 2009

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Apport de l’écho guidage pour l’anesthésie neuro-axiale2b

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Données actuelles sur l’abord échographique du rachis

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Quel est l’abord de choix pour le rachis?

• Approche paramédiane> approche médiane longitudinale:

– Moins de calcifications

– Meilleure qualité sonographique des structures – Visualisation des vaisseaux épiduraux

Karmakar et al BJA 2009

• Approche transverse

– Mesure de la profondeur de l’espace péridurale – Diagnostic des déviations rachidiennes

Grau T et al BJA 2001

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L’abord échographique du rachis.

Pour quels patients?

Séries patients

Grau Acta anesthesiol scand 2001 72pts difficultés prévisibles (Rand. 2 grps 36 pts)

Mc Leod A Can J Anaesth2005 Prasad et Perlas ASA 2008

11pts scoliotiques (péridurales ) Rachianesthésie de l’obèse(6 pts)

Balki et al Anesth Analg 2009 Obèses parturientes(46pts BMI: 30-79) Gnaho et al J Anesth Clin Res 2013 10pts obèses morbides avec échec RE Rapp et al Anesth Analg 2005 Péridurales chez l’enfant(25 pts)

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Repérage échographique(RE) et Anesthésie neuro-axiale

• Approche diagnostic de la région épidurale

• Améliore probablement les courbes

d’apprentissage en anesthésie péridurale obstétricale

Grau T et al Can J Anesth 2003; 50: 1047-1050

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Valeur de l’échographie dans l’apprentissage de L’ALR en

obstétrique(1)

• Grau T et al Can J Anesth 2003; 50: 1047-1050

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Valeur de l’échographie dans l’apprentissage de L’ALR en

obstétrique(2 )

n=370 APD résidents de 1 ^ère A

•RE ↗ Taux de succès à l’insertion Kt péri avec efficacité analgésique

•RE ↘ Le nombre de tentatives de p°.(p≤ 0.01)

Vallejo MC et al. Int J Obstet Anesth. 2010.:19(4)373-78

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Repérage échographique(RE) et Anesthésie neuro-axiale

n=72 parturientes –difficulté attendues

•RE ↗ Taux de succès abord épidural dès la 1 ^ère P°.

•RE ↘ Le nombre de tentatives de p°.

•RE ↘ Le nombre de changement d’espace inter-épineux.

Grau T et al Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:766-771

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Le RE facilite la localisation de l’espace péridural(EP)

Auteurs [peau-l.jaune]

Moyenne ± SD(mm)

ECHOGRAPHIE

[peau-l.jaune]

Moyenne ± SD (mm)

AIGUILLE

significativité

Cork et al

Anesthesiology 1980

44,5 ± 10 45,0 ± 10 (ns) Grau et al

J.Clin.Anesth 2002

51,2 ± 9,2 56,3± 10,6 (ns)

Arzola Anesth Analg 2007

46,6 ± 6,8 46,5± 7,2 (ns)

Karmakar et al BJA 2009

39,2 ± 4,9 __

Balki et al Anesth analg 2009

63,0 ± 8 66,0 ± 10 (ns)

Gnaho et al Rev Bras Anestesiol 2012

51,5 ± 9,5 51,4 ± 9,7 (ns)

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Forte corrélation entres les mesures écho et sur l’aiguille de la profondeur

de l’espace péridurale(EP). (1)

Cork R et al

Anesthesiology 1980

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Forte corrélation entres les

mesures écho et sur l’aiguille de la profondeur de l’EP(2a )

Grau et al Acta Anaesthesiol Scand 2001

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Forte corrélation entres les

mesures écho et sur l’aiguille de la profondeur de l’EP(3)

Rapp et al US- guided epidural catheter insertion in children. Anesth Analg 2005

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L’utilisation du RE assure t-elle une meilleure qualité d’analgésie?

Ultrasound imaging in epidural anesthesia

Grau et al J. Clin . Anesth 2002

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L’utilisation du RE expose t elle à moins d’effets secondaires?

Ultrasound imaging in epidural anesthesia

Grau et al J. Clin . Anesth 2002

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Blood patch échoguidé?

Pourquoi?

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Blood patch échoguidé?

• Depuis la description initiale (August Bier 1898)…

• Les mécanismes d’action du Blood patch sont toujours mal élucidés

• Le volume à injecter reste encore à déterminer

• IRM (pb de coût et de réalisation pratique)

• Alors pourquoi pas l’échographie?

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Blood patch échoguidé

Réalisation pratique La ponction à trois mains

• Sonde microconvexe2- 5Mhz

• Voie longitudinale médiane

• Angulation progressive

• Trajet Tuohy 20 G

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Blood patch échoguidé

After Blood patch

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Les limites de l’échographie pour l’abord rachidien?

• Temps additionnel de préparation (1à 10 min selon les études)

• Connaissance nécessaire de la sonoanatomie spécifique du rachis

• Intérêt d’une expérience de blocs périphériques écho guidés?

• Mauvaises interprétations possibles des images(aspect de double silhouette du

ligament jaune)

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Conclusion

• Le RE des structures neuroaxiales avant la

réalisation d’une anesthésie axiale, apporterai une réelle valeur ajoutée dans une pratique de routine. .. Pour certains patients!

• Très récemment la réalisation d’un abord rachidien écho guidé permettrai de vérifier l’administration en temps réel de

l’anesthésique local et la position épidurale du cathéter.

• La littérature reste néanmoins limitée sur le

sujet.

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