3 novembre 1986
Point 4 de 1 ordre du jour provisoire
RAPPORT SUR LES REUNIONS DE COMITES D'EXPERTS ET DE GROUPES D'ETUDE Rapport du Directeur général
Le Directeur général présente son rapport sur six réunions de comités d'experts^ et une réunion de groupe d'étude^ dont les rapports ont été établis en anglais et en français depuis la soixante-dix-huitième session du Conseil exécutif.^
Les réunions des six comités d'experts et celle du groupe d1 étude ainsi que leurs rapports sont examinés ci-après dans 1'ordre suivant :
1. MALADIES VENERIENNES ET TREPONEMATOSES
Sixième rapport du Comité OMS d'experts des Maladies vénériennes et des Tréponématoses
2 . PALUDISME
Dix-huitième rapport du Comité OMS d'experts du Paludisme 3 . LA TRYPANOSOMIASE AFRICAINE : EPIDEMIOLOGIE ET LUTTE
Rapport d'un Comité d'experts de l'OMS
4 . RESISTANCE A U X PESTICIDES DES VECTEURS ET RESERVOIRS DE MALADIES
Dixième rapport du Comité OMS d'experts de la Biologie des Vecteurs et de la Lutte antivectorielle
5 . BRUCELLOSE
Sixième rapport du Comité m i x t e FAo/oMS d1e x p e r t s de la Brucellose
6 . REGLEMENTER LA FORMATION ET L'ACTIVITE DU PERSONNEL INFIRMIER POUR REPONDRE A U X BESOINS DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES
Rapport d1u n groupe d1 étude de l'OMS
7 . COMITE D'EXPERTS SUR LA MEDECINE DU TRAVAIL POUR LES FEMMES Rapport d'un Comité OMS d'experts
Conformément à 1"article 4.23 du Règlement applicable aux tableaux et comités d1e x p e r t s (Documents fondamentaux de l'OMS, 3 6e édition, 1986, p . 99).
2 Conformément à la résolution EB17.R13, paragraphe 4 du dispositif.
3
Pour plus de commodité, des exemplaires de ces rapports, sous leur forme définitive ou sous la forme d*épreuves, sont joints au présent rapport (pour les membres du Conseil exécutif seulement)•
E B 7 9 / 3 P a g e 2
1. M A L A D I E S V E N E R I E N N E S ET T R E P O N E M A T O S E S
S i x i è m e rapport d ' u n C o m i t é QMS dTe x p e r t s sur les M a l a d i e s v é n é r i e n n e s et T r é p o n é m a t o s e s G e n è v e , 1-7 n o v e m b r e 1 9 8 31~
1•1 A n t é c é d e n t s
D e p u i s la p u b l i c a t i o n d u d e r n i e r r a p p o r t d u C o m i t é OMS d1 e x p e r t s d e s M a l a d i e s v é n é r i e n n e s et des T r é p o n é m a t o s e s e n 1 9 6 0 , ^ les c o n n a i s s a n c e s sur ces m a l a d i e s o n t b e a u c o u p p r o g r e s s é e t n o m b r e d e p r o b l è m e s n o u v e a u x sont a p p a r u s • L ' é v o l u t i o n des c o m p o r t e m e n t s sexuels et des pra- t i q u e s c o n t r a c e p t i v e s , 1 ' a c c r o i s s e m e n t r a p i d e d u n o m b r e des j e u n e s a d u l t e s , en p a r t i c u l i e r d a n s les p a y s en d é v e l o p p e m e n t , a i n s i q u e l ' u r b a n i s a t i o n et d1 a u t r e s facteurs o n t e n t r a î n é u n e f o r m i d a b l e m u l t i p l i c a t i o n d e s cas n o u v e a u x d e m a l a d i e s s e x u e l l e m e n t t r a n s m i s s i b l e s d i a g n o s t i q u é s d a n s le m o n d e . En o u t r e , le n o m b r e d1 a g e n t s p a t h o g è n e s q u i se sont r é v é l é s c a p a b l e s dfê t r e
t r a n s m i s p a r v o i e s e x u e l l e s'est a c c r u et l'on connaît a u j o u r d ' h u i plus d e 20 i n f e c t i o n s sexuel- l e m e n t t r a n s m i s s i b l e s , d o n t le s y n d r o m e d1i m m u n o d é f i c i e n c e a c q u i s e (SIDA) - qui est m o r t e l , semble—t一il, et q u i se p r o p a g e r a p i d e m e n t d a n s le m o n d e . D e s é t u d e s c l i n i q u e s , é p i d é m i o l o g i q u e s et d e l a b o r a t o i r e ont m i s en é v i d e n c e des c o m p l i c a t i o n s j u s q u ' a l o r s i n s o u p ç o n n é e s des m a l a d i e s s e x u e l l e m e n t t r a n s m i s s i b l e s . L a p r é v a l e n c e d e b o n n o m b r e d e ces c o m p l i c a t i o n s s1 a c c r o î t r a p i - d e m e n t , q u ' i l s ' a g i s s e d e la s t é r i l i t é , d e s g r o s s e s s e s e c t o p i q u e s , d e la p r é m a t u r i t é , d ' i n f e c - t i o n s c o n g é n i t a l e s o u p é r i n a t a l e s p o u v a n t e n t r a î n e r cécité et a r r i é r a t i o n m e n t a l e o u e n c o r e d e c e r t a i n s c a n c e r s .
D ' u n e f a ç o n g é n é r a l e , les c a r e n c e s d e s s y s t è m e s n a t i o n a u x d e soins de santé g ê n e n t la lutte c o n t r e les m a l a d i e s s e x u e l l e m e n t t r a n s m i s s i b l e s . A i n s i , d a n s b i e n des p a y s , les m é t h o d e s d e p r é v e n t i o n e x i s t a n t e s , telles que le d i a g n o s t i c et le t r a i t e m e n t d e la s y p h i l i s chez la f e m m e e n c e i n t e , la p r o p h y l a x i e o c u l a i r e p o u r la p r é v e n t i o n d e la c o n j o n c t i v i t e du n o u v e a u - n é et la v a c c i n a t i o n c o n t r e 1 ' h é p a t i t e B , n e s o n t pas m i s e s en o e u v r e a v e c e f f i c a c i t é .
L a m u l t i p l i c a t i o n r a p i d e d e n o u v e l l e s é p r e u v e s d i a g n o s t i q u e s o u v r e d e s p e r s p e c t i v e s p o u r u n e m e i l l e u r e m a î t r i s e d e c e r t a i n e s m a l a d i e s s e x u e l l e m e n t t r a n s m i s s i b l e s , m a i s o p é r e r u n c h o i x j u d i c i e u x , e n f o n c t i o n d e c o n d i t i o n s q u i s o n t d i v e r s e s , p e u t sfa v é r e r d i f f i c i l e p o u r les labo- r a t o i r e s et les s o i g n a n t s . L e s t h é r a p e u t e s c o n n a i s s e n t des d i f f i c u l t é s a n a l o g u e s d u fait d e 11 a p p a r i t i o n d1u n e a n t i b i o r é s i s t a n c e chez c e r t a i n s m i c r o - o r g a n i s m e s et d e l ' e x i s t e n c e d e t o u t e u n e g a m m e d e p r o d u i t s n o u v e a u x .
L e C o m i t é d ' e x p e r t s a v a i t é t é r é u n i p o u r f a i r e le p o i n t d e 1 ' é v o l u t i o n r é c e n t e d u t a b l e a u et d u s p e c t r e des m a l a d i e s s e x u e l l e m e n t t r a n s m i s s i b l e s et f o r m u l e r des d i r e c t i v e s p o u r une a p p r o c h e p l u s p r a t i q u e d u t r a i t e m e n t et des a c t i v i t é s d e l u t t e .
1.2 L e r a p p o r t
L e r a p p o r t u t i l i s e , au lieu d e 11 e x p r e s s i o n " m a l a d i e s v é n é r i e n n e s " a u t r e f o i s e m p l o y é e c e l l e d e " m a l a d i e s s e x u e l l e m e n t t r a n s m i s s i b l e s " c o n f o r m é m e n t à l ' é v o l u t i o n m o n d i a l e des c o n n a i s - s a n c e s sur ces m a l a d i e s • L e C o m i t é a a n a l y s é les facteurs r e s p o n s a b l e s d e 1 ' a u g m e n t a t i o n s p e c t a - c u l a i r e o b s e r v é e d a n s 11 i n c i d e n c e des m a l a d i e s s e x u e l l e m e n t t r a n s m i s s i b l e s p a r t o u t dans le m o n d e . D e s e x p o s é s sur 1 ' é p i d é m i o l o g i e , les m o d e s d e t r a n s m i s s i o n , les m a n i f e s t a t i o n s cliniques et les t r a i t e m e n t s a c t u e l s ont été p r é s e n t é s a f i n d e p r é c i s e r la n a t u r e et 11 a m p l e u r des p r o - b l è m e s liés aux d i f f é r e n t e s m a l a d i e s . L ' a t t e n t i o n s'est p o r t é e tout p a r t i c u l i è r e m e n t sur les
O M S , Série d e R a p p o r t s t e c h n i q u e s , № 7 3 6，1 9 8 6 , A p r è s la réunion d u C o m i t é d ' e x p e r t s d1 i m p o r t a n t e s s u g g e s t i o n s ont é t é p r é s e n t é e s p o u r a m é l i o r e r le p r e m i e r p r o j e t de t e x t e ; u n c e r t a i n n o m b r e de c h a p i t r e s o n t d o n c d u ê t r e r é é c r i t s , ce q u i a e n t r a î n é u n p r e m i e r retard d a n s la p u b l i c a t i o n d e ce c o n s i d é r a b l e r a p p o r t . Par la s u i t e , en r a i s o n d e s r e m a r q u a b l e s p r o g r è s d e la r e c h e r c h e - dans le d o m a i n e d u s y n d r o m e d ' i m m u n o d é f i c i e n c e a c q u i s e (SIDA) n o t a m m e n t - , c e r t a i n e s parties d u r a p p o r t ont été r e m a n i é e s et a c t u a l i s é e s au d é b u t d e 1985 p a r le P r é s i d e n t et le R a p p o r t e u r , e n c o n s u l t a t i o n a v e c dfa u t r e s m e m b r e s d u C o m i t é d ' e x p e r t s .
2 O M S , S é r i e d e R a p p o r t s t e c h n i q u e s , № 1 9 0 , 1 9 6 0 .
Page 3 difficiles problèmes cliniques que pose le nombre croissant d'agents pathogènes d e "deuxième génération" pour Chlamydia t r a c h o m a t i s , les h e r p e s v i r u s , les papillomavirus h u m a i n s , le virus d e l'hépatite В et le virus de 11immunodéfiсience h u m a i n e .
L e Comité a considéré les problèmes liés au développement de souches résistantes aux anti- biotiques de Neisseria gonorrhoeae et d'Haemophilus d u c r e y i , aux tendances démographiques et à des pratiques sexuelles qui contribuent à la propagation des maladies sexuellement transmis- sibles , a i n s i que 11 alarmante augmentation de la prevalence et de la gravité des complications, notamment de celles qui ont un impact majeur sur la morbidité maternelle et infantile.
Le Comité a examiné différentes méthodes possibles dans 11 élaboration et l'application de mesures appropriées pour le traitement des malades et les activités de lutte. Le rapport insiste
sur 1'importance d ' i n t é g r e r , à 1'échelon des soins d e santé p r i m a i r e s , les activités de lutte contre les maladies sexuellement transmissibles aux activités intéressant la santé maternelle et infantile, les aspects sanitaires de la reproduction h u m a i n e , la prévention de la cécité et du cancer.
1•3 Recommandations
Les recommandations du Comité d'experts prennent en compte les différences observées en matière dfi n c i d e n c e entre pays développés et pays en d é v e l o p p e m e n t , la diversité des critères de priorité et celle des caractéristiques sociales et comportementales qui sont susceptibles d'influer sur le résultat des programmes de lutte. L e rapport contient des directives générales concernant 1'élaboration des programmes nationaux de lutte, des stratégies de prévention des complications et séquelles et des critères applicables pour le choix du schéma thérapeutique et la m i s e en place d'une structure de soutien appropriée pour la supervision et 11 orientation- recours ；i l consacre en outre une section à 1 i m p o r t a n c e de traiter les partenaires sexuels et fait le point de la situation actuelle quant aux vaccins qui permettraient d'immuniser les populations exposées.
Le rapport insiste sur la nécessité de disposer sans délai dans chaque pays d'au moins un centre national o u cliniciens, m i c r o b i o l o g i s t e s , épidémiologistes， spécialistes d e la santé publique et éducateurs sanitaires pourraient collaborer, planifier des programmes de lutte satisfaisants et déterminer les approches appropriées pour combattre ces m a l a d i e s . Ces centres devraient aussi dispenser une formation aux agents des services de santé de tous niveaux et fixer des normes permettant d1a s s u r e r aux malades des soins médicaux de haute q u a l i t é .
L e rapport se termine par la présentation d'un certain nombre de thérapies recommandées et d'un exemple de protocole d’essai pour 1'évaluation des schémas de traitement de la gonococcie.
Le rapport note que l'OMS devrait envisager d'urgence la création dfu n réseau international de centres collaborateurs pour la surveillance des maladies sexuellement transmissibles, de la pharmacosensibilité des agents pathogènes concernés et de 1'efficacité des traitements. E n f i n , le Comité d'experts recommande que 1'expression "maladies sexuellement transmissibles", main- tenant largement a d m i s e , soit universellement adoptée.
1.4 Importance pour la santé publique et répercussions pour le programme de l'Organisation Le rapport souligne les modifications radicales et de grande portée intervenues en ce qui concerne 1'incidence des maladies sexuellement transmissibles à travers le m o n d e , le nombre des maladies dont on sait qu'elles sont transmises par v o i e sexuelle et les complications graves
qui peuvent en résulter en l'absence dfu n traitement approprié. La soudaine apparition du SIDA illustre bien les changements constants du tableau et du spectre de ces m a l a d i e s . Une meilleure connaissance de lfh i s t o i r e naturelle de ces infections en 11 absence de traitement a révélé que leurs effets néfastes sur la grossesse et sur le nouveau-né sont beaucoup plus fréquents et plus graves qu'on ne le pensait. Les infections virales sexuellement transmissibles, qui ont été reconnues plus r é c e m m e n t , peuvent avoir de très graves conséquences à long terme pour les
m a l a d e s , dont certains peuvent présenter des séquelles sérieuses.
Ce bilan de la situation montre combien il importe de fournir à tous les Etats Membres des directives actualisées pour la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles. Il est
EB79/3 Page 4
essentiel pour les combattre de disposer de services cliniques suffisants； mais il serait sans doute peu r a i s o n n a b l e , dans la plupart des Etats M e m b r e s , de mettre en place un réseau de dis- pensaires spécialisés. La plus haute priorité devrait être attribuée à 1'intégration des mesures de lutte contre les maladies sexuellement transmissibles dans les soins de santé primaires et à la mise en place d1 une structure de soutien appropriée pour la supervision et l'orientation- recours .
En raison de 11 apparition d'infections virales qui sont i n c u r a b l e s , les Etats Membres et 1'OMS doivent donner la priorité à la mise au point de méthodes plus efficaces pour obtenir des changements comportementaux d e nature à réduire la transmission de ces redoutables infec- tions . O n espère que des approches éducatives propres à créer un environnement social moins favorable à la transmission sexuelle des maladies seront adoptées par certains Etats Membres et q u e ces expériences p o u r r o n t , moyennant une adaptation appropriée aux coutumes d1 autres r é g i o n s , inciter d'autres pays à entreprendre cette action si importante.
2 . PALUDISME
Dix-huitième rapport du Comité OMS d'experts du Paludisme
G e n è v e , 9-17 septembre 19851 “ 2•1 Antécédents
La m i s e en oeuvre de la stratégie mondiale de lutte antipaludique， que la Trente et Unième Assemblée mondiale de la Santé a approuvée par sa résolution WHA31.45 en 1978, a été lente pour diverses raisons et la capacité des services de santé face à ce problème ne semble pas s'amé- liorer. E n 1985， la Trente-Huitième Assemblée mondiale de la S a n t é , dans sa résolution W H A 3 8 . 2 4 , a reconnu la nécessité d'efforts coordonnés pour éviter que la situation n e continue à se
dégrader et renouvelé la recommandation dfi n t é g r e r la lutte antipaludique au système national d e soins d e santé p r i m a i r e s . L'Assemblée de la Santé a pressé les Etats Membres d e procéder sans retard à un bilan critique de la situation du paludisme et de leur stratégie du point de v u e d e leur e f f i c a c i t é , de leur rendement et des perspectives qu'elles offrent d'atteindre durablement les objectifs f i x é s . Ce bilan devrait donner une nouvelle impulsion aux efforts des pays pour maîtriser le paludisme dans le cadre de 11 action dirigée vers la santé pour tous en 1fa n 2000. L e Comité d'experts avait donc été réuni avec mandat de formuler des principes directeurs pour 1'action antipaludique intégrée à la stratégie des soins de santé primaires dans des pays et régions où les problèmes se posent différemment.
2.2 L e rapport
Le Comité a d'abord considéré 11 évolution , au cours des quinze années écoulées, de la situation du paludisme et de la morbidité paludéenne dans ses rapports avec les activités de lutte et également dans le contexte actuel du développement économique et social et de ses retentissements sur 1'action antipaludique menée dans le cadre d e la stratégie des soins de santé p r i m a i r e s . Il a ensuite souligné le fait que le paludisme varie très largement au plan local du point de vue non seulement de 1'intensité des problèmes qu'il pose et de sa réaction aux mesures de lutte, mais également des capacités nationales et locales d'y faire face; les approches envisagées pour la lutte antipaludique doivent reposer sur une solide compréhension de 11e p i d é m i o l o g i e dans le contexte du développement n a t i o n a l . L e Comité a défini des principes directeurs pour la p l a n i f i c a t i o n , la mise en oeuvre et 1‘évaluation des activités antipaludiques dans le c a d r e de 1'approche soins de santé p r i m a i r e s . Ce processus implique 1fé l a b o r a t i o n de plans réalistes pour chaque p a y s , chaque r é g i o n , chaque district et peut-être chaque communauté par stratification du problème du paludisme et identification de mesures de lutte appropriées
qui soient à la fois socialement acceptables et abordables avec les ressources existantes.
Le Comité a ensuite passé en revue les implications, au plan de 11o r g a n i s a t i o n , du transfert de la responsabilité opérationnelle des programmes antipaludiques aux services généraux d e s a n t é , notamment au niveau communautaire. Il a formulé des principes directeurs
1 OMS, Série de Rapports techniques, № 735, 1986.
Page 5 concernant la mise en place ou l'adaptation des éléments organisationnels essentiels en insis- tant particulièrement sur 1*importance du niveau du district en tant qu'instance clé dans la planification et 1'exécution des opérations.
Etant donné que cette nouvelle approche de la lutte antipaludique faisant appel aux soins de santé primaires impliquera la formation des paludologues à une optique épidémiologique plus large ainsi que la réorientation et/ou la formation des personnels de services de santé en vue de compétences n o u v e l l e s , le Comité a proposé des stratégies de développement du personnel. Il a également examiné les programmes nationaux et internationaux de formation existants pour différentes catégories de personnels de santé et de personnels spécialisés dans le paludisme ainsi que les besoins en matériels et méthodes de formation.
L e Comité a examiné en détail les progrès techniques récents intervenus dans le domaine du diagnostic et du traitement du p a l u d i s m e , de la lutte antivectorielle et des v a c c i n s , ainsi que le potentiel qu'ils recèlent pour les opérations de lutte. Il a également examiné les progrès de la r e c h e r c h e , non seulement dans les secteurs traditionnels, mais aussi dans des domaines largement novateurs ou longtemps négligés tels que celui des interactions entre 11é p i d é m i o l o g i e et les sciences sociales, ainsi que les priorités proposées pour la recherche dans ces domaines； et il a préconisé une approche en matière de recherche et de développement visant à mettre au point des moyens relativement simples de combattre le paludisme aux
échelons les plus périphériques.
2.3 Recommandations
L e Comité dfe x p e r t s a recommandé que tous les pays revoient leurs propres activités anti—
paludiques dans 1'optique de la politique de la santé pour tous et à la lumière des principes des soins de santé p r i m a i r e s , compte tenu de leur niveau de développement. La planification de la lutte antipaludique dans le cadre des soins de santé primaires doit prendre en compte les activités menées par ailleurs pour la promotion de la santé et la lutte contre d'autres m a l a d i e s , et elle doit reposer sur une conception épidémiologique reconnaissant que les problèmes ont une distribution et une évolution différente selon le lieu.
La planification des activités antipaludiques 一 ou la modification des activités en cours - doit se faire en tenant compte de la pertinence des méthodes et des objectifs actuels ou proposés； de 1Ta d é q u a t i o n de 11 infrastructure pour assurer la couverture totale de la popu- lation; de la nécessité pour tous les services de santé de mettre en place et de maintenir un noyau d'experts； de 1'utilisation de mécanismes appropriés d'évaluation et de surveillance;
de 1'élaboration de méthodes de lutte antivectorielle intégrées. Comme le d i a g n o s t i c , la pré- vention et le traitement du paludisme revêtent un intérêt primordial au niveau des soins d e santé p r i m a i r e s , tant en ce qui concerne 1'individu que la collectivité, le Comité a formulé des recommandât ions détaillées à ce sujet.
La réorientation indispensable de la lutte antipaludique sera impossible sans une
certaine redistribution des ressources h u m a i n e s , matérielles et financières. En p a r t i c u l i e r , il faut que les ressources provenant du niveau central soient concentrées en fonction de 1'intensité du problème et des capacités locales d'y faire f a c e . Comme il est indispensable de guider les services de santé dans la mise en oeuvre de la stratégie a n t i p a l u d i q u e , il convient d'appuyer et de développer la formation à tous les niveaux et d1e n assurer une coordination m o n d i a l e . Les moyens de formation devront être d é v e l o p p é s , notamment en ce qui concerne
1Be n s e i g n e m e n t de 1'application à la lutte de 1'approche épidémiologique.
Les plans établis pour lutter contre le paludisme ou modifier les actuels programmes de lutte doivent 1'être sur la base des meilleures données disponibles et expériences connues；
c e p e n d a n t , le plus s o u v e n t , il faudra pour cela réunir des connaissances complémentaires et évaluer soigneusement les activités de chaque programme pour appliquer les enseignements que l'on en aura tirés au processus gestionnaire. Il est essentiel d'approfondir toute une série de questions intéressant la lutte antipaludique de façon à faciliter 11 introduction d'approches et méthodes n o u v e l l e s .
E B 7 9 / 3 P a g e 6
L e C o m i t é a n o t é que la protection des enfants de m o i n s de 5 i m p a l u d é e s doit ê t r e fondée sur 1'accès à un diagnostic rapide et n o n sur une politique de c h i m i o p r o p h y l a x i e . Une c h i m i o p r o p h y l a x i e a s s u r é e r é g u l i è r e m e n t , quand с'est p o s s i b l e , aux femmes enceintes curatif lors de la première v i s i t e； pour les autres m e m b r e s de la p r o p h y l a x i e n e doit être q u ' e x c e p t i o n n e l l e .
ans habitant des régions à un traitement a p p r o p r i é et a n t i p a l u d i q u e doit être parallèlement à un traitement c o l l e c t i v i t é , cette chimio-
2.4 Importance pour la santé p u b l i q u e et implications p o u r le p r o g r a m m e de 1'Organisation L e C o m i t é a d é f i n i des approches intégrant la lutte a n t i p a l u d i q u e à la stratégie des soins de s a n t é primaires et tenant dûment compte d e la grande d i v e r s i t é des tableaux de m o r b i d i t é selon les conditions é p i d é m i o l o g i q u e s , sociales et é c o n o m i q u e s . L e rapport apporte aux autorités s a n i t a i r e s nationales des directives pour la p l a n i f i c a t i o n et 1'exécution des activités dans le c a d r e des soins de santé p r i m a i r e s . Il devrait permettre de m e t t r e à profit le m i e u x possible les r e s s o u r c e s locales et de renforcer la coopération avec les programmes n a t i o n a u x de
d é v e l o p p e m e n t .
L a recommandât ion relative à la p r o t e c t i o n des enfants exposés aura de profondes incidences dans b e a u c o u p de p a y s , notannnent en A f r i q u e , et entraînera une révision importante de la stra- tégie d e la lutte a n t i p a l u d i q u e privilégiant une politique de diagnostic et de traitement p l u t ô t que de c h i m i o p r o p h y l a x i e g é n é r a l i s é e .
L e Comité a suggéré que 11O M S , dans le cadre de son role de p r o m o t i o n , collaboration et a p p u i , fournisse le soutien n é c e s s a i r e dans les domaines suivants : développement et réorien- tation de l'action a n t i p a l u d i q u e dans le cadre de la stratégie des soins de santé primaires；
v a l i d a t i o n , démonstration et échange d'expériences； formation et réorientation des personnels de santé publique et des personnels de santé s p é c i a l i s é s； d i f f u s i o n de 1'information t e c h n i q u e； et r e c h e r c h e et d é v e l o p p e m e n t .
3 . L A T R Y P A N O S O M I A S E A F R I C A I N E : EPIDEMIOLOGIE ET L U T T E R a p p o r t d'un C o m i t é d'experts de 1TO M S
G e n è v e , 16-23 octobre 1985Ï 3.1 A n t é c é d e n t s
La t rypano s omia s e h u m a i n e a f r i c a i n e , o u m a l a d i e du s o m m e i l , est endémique dans 36 pays d ' A f r i q u e s u b s a h a r i e n n e , là où 11 on rencontre son v e c t e u r , la glossine ou mouche t s é - t s é . Les p r o g r è s récents dans la m i s e au point et 1'évaluation de n o u v e l l e s armes contre c e t t e m a l a d i e et dans la compréhension de son épidémiologie ont conduit à m o d i f i e r les m e s u r e s de l u t t e . D e p l u s , 1'évolution politique et sociologique récente en A f r i q u e ont influencé p o s i t i v e m e n t
l ' a t t i t u d e des populations rurales à l'égard de la lutte a n t i v e c t o r i e l l e et de la s u r v e i l l a n c e . P l u s i e u r s poussées épidémiques de m a l a d i e du sommeil qui se sont produites a u cours des
q u e l q u e s dernières années ont mis en lumière la n é c e s s i t é de m a i n t e n i r les m e s u r e s de p r é v e n - t i o n . L o r s q u e ces épidémies se sont p r o d u i t e s , les pays ont a p p l i q u é les nouvelles m é t h o d e s de lutte de façon d i f f é r e n t e s , adaptant la stratégie aux circonstances l o c a l e s . Il apparaissait donc opportun de réunir le C o m i t é d'experts pour entreprendre une évaluation des m é t h o d e s de lutte actuellement appliquées contre la trypanosomiase h u m a i n e a f r i c a i n e .
3.2 L e rapport
L e rapport p o r t e sur tous les aspects de la q u e s t i o n , y compris les informations récentes sur les symptômes cliniques et la p a t h o g é n i e . Il contient un exposé actuel de la d i s t r i b u t i o n g é o g r a p h i q u e de la m a l a d i e et des problèmes de santé publique q u ' e l l e p o s e， illustré par des cartes et tableaux m o n t r a n t la distribution de la m a l a d i e et celle des v e c t e u r s . La section c o n s a c r é e à la p a r a s i t o l o g i e décrit les méthodes de détection des parasites par isolement et conservation； le rapport traite également de l ' é p i d é m i o l o g i e，d e la b i o l o g i e des v e c t e u r s et de la question des animaux h ô t e s qui constituent le r é s e r v o i r .
1 O M S , S é r i e d e R a p p o r t s t e c h n i q u e s , N ° 7 3 9 , 1 9 8 6 .
Page 7 La partie principale du rapport concerne 1'élaboration des programmes de lutte. Une section traite des considérations économiques et f i n a n c i è r e s , et un modèle de calcul de coûts pour les programmes de lutte nationaux est donné en a n n e x e . L e rapport contient également des directives pour le choix des moyens de l u t t e , parmi ceux offerts a c t u e l l e m e n t , en fonction de la situation épidémiologique et des ressources locales. En o u t r e , le rôle des agents de soins de santé primaires et des conseils de santé des villages dans la lutte contre la trypanosomiase y est clairement d é f i n i .
3.3 Recommandât ions
Dans ses r e c o m m a n d a t i o n s , le Comité souligne la nécessité pour les services de santé des pays de revoir la priorité attribuée à la lutte contre la maladie du sommeil et de mettre sur pied un programme national conforme aux besoins épidémiologiques et aux ressources dont ils disposent； il faut accorder une priorité absolue à la formation lors de la mise sur pied de programmes de lutte dans les pays d'endémie. L e Comité recommande également que soient désignés au niveau national des coordinateurs de la lutte contre la trypanosomiase et formule des
suggestions concernant la m i s e en o e u v r e , la coordination et l'évaluation des p r o g r a m m e s . Il souligne que la surveillance médicale régulière de la population exposée demeure la base de la lutte contre la maladie d u sommeil et appelle 1'attention sur la nécessité de tenir compte du risque de trypanosomiase lors de la mise sur pied de plans de développement rural dans les zones d'endémieité. E n f i n , il a formulé plusieurs recommandât ions concernant les priorités dans les activités de recherche et de formation.
3.4 Importance pour la santé publique et répercussions pour le programme de 1'Organisation L e r a p p o r t , en rassemblant les connaissances actuelles sur les aspects pratiques de la l u t t e , fournit aux pays d'endémicité une base actualisée pour 1'amélioration de leurs stratégies de lutte. Il précise les roles respectifs, dans la lutte contre la maladie du s o m m e i l , des différents niveaux organisâtionnels du système de soins de santé primaires 一 allant du niveau des soins de santé primaires a u niveau ministériel 一 et donne des principes directeurs pour la planification et l'évaluation des programmes de lutte et pour la formation des p e r s o n n e l s .
Un programme interrégional axé sur 1'organisation d'activités de lutte et de prévention dans le cadre des soins de santé primaires a été créé pour compléter 1'action essentielle que doit mener 11O M S • Il fonctionne actuellement dans 13 pays et des activités de formation ont été entreprises à 1'échelon international e t， à 1'échelon n a t i o n a l , dans 27 p a y s .
4 . RESISTANCE AUX PESTICIDES DES VECTEURS ET RESERVOIRS DE MALADIES
Dixième rapport du Comité OMS d1e x p e r t s de la Biologie des Vecteurs et de la Lutte antivectorielle, 5-11 novembre 1985'
4•1 Antécédents
Les insecticides demeurent 1'une des principales armes contre les maladies transmises par des vecteurs et il est probable que cette situation se maintiendra dans 1'avenir immédiat.
Depuis la dernière étude du problème par le C o m i t é , en 1980,2 la résistance aux pesticides s1e s t propagée à de nouvelles espèces et à de nouvelles régions géographiques tandis qu 'on voyait apparaître de nouveaux types de résistance. C e p e n d a n t , il est parfois difficile de dis- tinguer les effets éventuels de la résistance de ceux de divers autres facteurs qui influent sur la lutte c o m m e , n o t a m m e n t , les insuffisances au niveau opérationnel et les modifications de 1'environnement. La résistance existe aujourd'hui vis-à-vis de toutes les catégories de composés d'usage courant. La manifestation d'une résistance multiple chez plusieurs espèces vectrices du paludisme dans certaines régions géographiques est particulièrement p r é o c c u p a n t e . Il en va de m ê m e pour certains culicinés c o u r a n t s , pour la mouche domestique et pour les tiques.
Le fait que deux espèces vectrices du complexe Simulium damnosum étaient résistantes à la fois 1 O M S , Série de Rapports techniques, № 7 3 7 , 1986.
2 OMS, Série de Rapports techniques, № 655, 1980.
E B 7 9 / 3 P a g e 8
au téméphos et à la chlorphoxime a augmenté le coût du Programme de Lutte contre 1'Onchocer- cose de plus de 1 million de dollars des Etats-Unis par a n . Tel est 11a r r i è r e - p l a n de cette dixième réunion du Comité d'experts de la Biologie des Vecteurs et de la Lutte antivectorielle.
Le Comité était invité à examiner également la question de 1'interprétation exacte des épreuves de sensibilité sur le t e r r a i n , notamment du point de vue des conséquences de la résis- tance sur les programmes de l u t t e . Il peut être coûteux de changer d'insecticide； il est donc essentiel que la décision soit mûrement réfléchie. Il faudrait mettre au point des méthodes complémentaires pour l'étude du phénomène sur le t e r r a i n , en ne perdant pas de vue le fait que toute méthode d'épreuve proposée doit être e x a c t e , s i m p l e , peu onéreuse et susceptible d'être appliquée par le personnel existant dans les limites des ressources restreintes dont disposent les pays en développement. Il conviendrait aussi de trouver les moyens d'augmenter la rentabi-
lité de lfa c t u e l programme de surveillance de la r é s i s t a n c e . 、 4.2 L e rapport
L e Comité a d'abord fait le point de la situation actuelle de la résistance des vecteurs aux pesticides et passé en revue les espèces par Région O M S， par pays et par insecticide, soulignant qu'il est nécessaire à cet égard de faire la distinction entre les répercussions, sur le plan opérationnel, d'une part de la résistance et d'autre part des comportements exo—
p h i l e s . L e rapport enumere séparément (tableau 1) les espèces dont la résistance a rendu indis- pensable le remplacement de 1'insecticide utilisé ou une modification de la méthode de lutte.
Ce t a b l e a u , qui est présenté pour la première f o i s , devrait aider les Etats M e m b r e s , les cher- cheurs et tous ceux qui ont la responsabilité de la mise au point de nouveaux insecticides et de nouvelles approches pour la lutte antivectorielle. Quatorze vecteurs importants du p a l u d i s m e , plusieurs espèces vectrices ou nuisantes du genre A e d e s， différents diptères dont les espèces S i m u l i u m , les p o u x , les p u n a i s e s , les puces et les blattes figurent dans ce t a b l e a u .
Le Comité a noté q u e , f r é q u e m m e n t , la décision d'adopter un nouvel insecticide ou de continuer d'utiliser 11 insecticide vis-à-vis duquel la résistance s'était manifestée a été prise de façon totalement a r b i t r a i r e . Etant donné les incidences financières de ce type de d é c i s i o n , il faut prendre du recul pour apprécier le phénomène dans chaque situation (en évi- tant toute réaction alarmiste) et se garder aussi bien de le négliger pour des raisons finan- cières ou de politique que de 1'utiliser pour dissimuler des insuffisances opérationnelles ou administratives. Le Comité analyse dans son rapport différents facteurs contribuant à la physio- nomie d'ensemble de la résistance et à ses répercussions sur le plan épidémiologique. Il conclut que la caractérisation précise de la résistance et les particularités écologiques et épidémio—
logiques de 1'environnement doivent être prises en c o m p t e .
L e rapport compare le cout des insecticides couramment employés dans la lutte antipaludique et montre q u1 il peut être de trois à huit fois plus élevé pour beaucoup d1 insecticides de rem- placement du D D T . Le Comité a relevé que les pratiques agricoles ont souvent été en cause dans 1'apparition d'une résistance chez les v e c t e u r s . Des exemples de ce phénomène ont été c i t é s . Le Comité a également passé en revue les acquis récents de la recherche dans le domaine de la géné- tique et de la biochimie de la résistance que résume le tableau 3 .
L e Comité a noté avec satisfaction qu'en dépit d'une augmentation de la résistance à Bacillus thuringiensis H - 1 4 , qui est un agent de lutte biologique actuellement employé en labo- ratoire pour des essais de lutte antivectorielle, il ne semble pas y avoir dans l'immédiat de risque que cet agent pathogène perde son efficacité.
Le Comité a examiné les techniques de dépistage et surveillance actuellement utilisées et n o t é que 1'Organisation mettait en oeuvre tout ce qui est en son pouvoir pour être utile aux Etats Membres à cet égard. E n f i n , il a examiné de façon approfondie les mesures susceptibles d'empêcher l'apparition de la résistance•
4•3 Recommandâtions
Insistant sur la nécessité de confier 1'exécution des épreuves de sensibilité à du per- sonnel dûment f o r m é , le Comité a recommandé de c o n t i n u e r , en mettant à profit les progrès de 1'informatique, à r é u n i r , à analyser et à présenter sous forme de carte des données exactes et
Page 9 fiables sur la situation de la résistance des vecteurs et ravageurs afin de pouvoir communiquer rapidement aux Etats Membres 1'information dont ils ont b e s o i n . Il convient que soient entre- prises , l à où elles sont n é c e s s a i r e s , des études détaillées dans les laboratoires nationaux de référence pour les insecticides. L'OMS aide ces laboratoires en leur fournissant 1'information actuelle dont elle dispose et des possibilités de formation.
Le Comité a souligné la nécessité de toujours fonder la décision de changer d'insecticide sur des considérations scientifiques solides. Il a également formulé des recommandât ions tendant à empêcher ou retarder 1'apparition de la résistance et préconisé que plusieurs aspects du comportement des insectes soient étudiés en liaison avec le problème de la r é s i s t a n c e . Il a insisté sur l'importance du role de stimulation et de coordination des activités intéressant la résistance aux insecticides qui incombe à 1'OMS et recommandé d'intensifier encore la diffusion de 11 information sur l'évolution dans ce d o m a i n e .
4.4 Importance pour la santé publique et répercussions pour le programme de 1'Organisation Les Etats Membres ont dépensé des sommes considérables en pesticides pour combattre les vecteurs de m a l a d i e s . Pour 1'ensemble du m o n d e , ces dépenses pourraient s'élever à plusieurs centaines de millions de d o l l a r s . L'apparition de la résistance aux pesticides est un phénomène naturel du à la pression sélective qu'exercent les pesticides sur les vecteurs c i b l e s . Il peut en résulter un échec de la lutte ou une augmentation considérable des coûts du fait du recours à des insecticides de substitution; de vastes épidémies peuvent s'ensuivre. Il est donc impé- ratif que la surveillance à l1é c h e l l e mondiale de cet important phénomène soit menée comme il c o n v i e n t , rapidement et de façon fiable.
Menée dans de bonnes conditions de r e n t a b i l i t é , 1'action destinée à prévenir 1'apparition de la résistance suppose une compréhension scientifique intime du phénomène afin que des techno- logies et insecticides de substitution puissent être mis en o e u v r e . L e r a p p o r t , qui présente un bilan complet de la q u e s t i o n , peut apporter aux Etats Membres l'information dont ils ont besoin pour organiser une surveillance fiable du phénomène et le c o m b a t t r e . Cette information sera utile tant aux décideurs et chercheurs qu'à l'industrie, qui investit des moyens considérables dans la m i s e au point de nouveaux insecticides et moyens pour la lutte antivectorielle.
La coordination à 1'échelon mondial des activités menées dans ce domaine permettra aux Etats Membres d'agir à temps et dans de bonnes conditions de rentabilité. L'OMS s'attachera à développer 1'autosuffisance des Etats Membres à 1'égard de ce problème et à promouvoir la collaboration intersectorielle requise 一 par exemple entre les ministères de la santé et de 1'agriculture.
5 . LUTTE CONTRE L A BRUCELLOSE
Sixième rapport du Comité mixte FAO/OMS dfe x p e r t s de la Brucellose G e n è v e , 12-19 novembre 19851
5•1 Antecedents
Etant donné 11 impact social et économique de la brucellose sur la production animale et le développement r u r a l , 1'OMS et la FAO se sont employées à promouvoir des programmes de lutte contre la brucellose c h e z les animaux domestiques et chez 11h o m m e . En dépit des progrès réalisés au plan scientifique et au plan opérationnel, la brucellose demeure u n risque majeur pour la santé publique et suscite une préoccupation sans cesse croissante dans de nombreux p a y s . Cette situation est due dans une large mesure au développement des industries a n i m a l e s , à 11u r b a n i s a t i o n , au tourisme et au manque de mesures d'hygiène appropriées en matière d'éle- vage et de manipulation des denrées alimentaires. La sixième réunion du Comité conjoint FAO/OMS d'experts de la Brucellose a été organisée pour examiner 11 évolution de la situation depuis la dernière r é u n i o n , tenue en 1970,2 et pour évaluer les stratégies de lutte contre la b r u c e l l o s e .
1 O M S , Série de Rapports techniques, № 740, 1986.
2 一 OMS, Série de Rapports techniques , № 464, 1971 .
EB79/3 Page 10
L e rapport du Comité mixte doit être examiné en liaison avec deux rapports antérieurs du Comité d ' e x p e r t s , qui traitaient de l'aspect gestionnel de la lutte contre les zoonoses. En
1981, le Comité OMS d'experts des Zoonoses bactériennes et v i r a l e s ] décrivait les outils de gestion requis pour les programmes intersectoriels• En 1983, de nouveaux progrès intervenus dans l'application de ces outils ont permis au Comité OMS d'experts de la Rage^ de consacrer spécialement une section de son rapport à la planification et à la gestion de programmes
complets de lutte à 1'échelon n a t i o n a l . A u j o u r d ' h u i , le rapport du Comité mixte décrit les acti- vités et les méthodes de gestion à envisager à 1'échelon communautaire dans le cadre des p r o - grammes nationaux de lutte antibrucel1ique. Bien que concernant la prévention et la lutte contre cette m a l a d i e , la section consacrée à la gestion a été préparée en pensant plus généralement à la lutte contre les zoonoses et les maladies apparentées transmises par les a l i m e n t s .
5.2 Le rapport
L e rapport passe en revue quelques-uns des progrès majeurs des 15 dernières a n n é e s9 soit : 1) la découverte de nouveaux phages qui aident à identifier les diverses espèces de Brucella;
2) l'identification chimique de substances de Brucella qui sont importantes pour les épreuves de diagnostic et pourraient ouvrir la voie vers la fabrication de vaccins plus efficaces; 3) la m i s e au point de plusieurs nouvelles épreuves simples et r a p i d e s , telles que le titrage immuno- e n z y m a t i q u e , pour le diagnostic de la brucellose humaine et animale; 4) le succès du vaccin R e v . 1 dans la prévention de la b r u c e l l o s e , notamment chez les ovins et les caprins ainsi que chez d'autres animaux domestiques dans différentes régions du m o n d e , et les résultats encou- rageants obtenus avec le vaccin à Brucella suis souche 2 administré par voie o r a l e , qui appelle d'autres études; 5) le succès de nouveaux antibiotiques tels que la rifampicine et la doxy- cycline pour le traitement de la brucellose h u m a i n e , et 6) diverses mesures de sécurité à p r e n d r e , notamment dans les laboratoires, pour la manipulation de matériel c o n t a m i n é . Les différents modes de transmission de la maladie de l'animal à 1fh o m m e sont d é c r i t s , de même que les modes de transmission à partir d'hôtes secondaires.
Différentes stratégies pour la lutte contre la brucellose dans diverses espèces animales sont é b a u c h é e s , q u i sont fonction des conditions épidémiologiques et socio-économiques propres aux différents pays ou aux différentes régions écologiquement distinctes à 11 intérieur d fu n meme p a y s . Le rapport expose ensuite comment la lutte contre la brucellose peut être mise en route à différents niveaux : 1) programmes de lutte à base communautaire entrepris et poursuivis par la communauté avec 1'aide des services nationaux spécialisés； et 2) programmes nationaux c o m p l e t s , mettant en oeuvre des ressources de différents secteurs à tous les n i v e a u x .
5•3 Recommandâtions
L e Comité mixte a recommandé que 11 O M S , en collaboration avec la FAO et d'autres institu- tions internationales, s'attache à promouvoir : 1'organisation de programmes nationaux et régionaux de lutte antibruce11ique chez 11h o m m e et chez l'animal, s'appuyant sur les soins de santé primaires； 1'établissement de normes pour les réactifs de d i a g n o s t i c , les antigènes et les vaccins； 1'amélioration des programmes de sécurité biologique en rapport avec la brucellose pour protéger les groupes de population particulièrement exposés à 1'infection; le développement des systèmes de surveillance dans le but d'obtenir des indicateurs valables qui pourraient être mis à profit dans les programmes mondial et n a t i o n a u x .
Les autres recommandât ions concernent la mise au point des vaccins； la recherche sur 1fé p i d é m i o l o g i e de la maladie et la chimiothérapie utilisable chez l'homme, notamment l'adminis- tration d1i m m u n o s t i m u l a n t s ; et enfin la recherche sur les services de santé pour comparer diffé- rentes approches en matière de lutte et mettre au point des méthodes d'analyse coût/efficacité.
Une recommandât ion s'adressant spécifiquement à l'OMS lui demande d'envisager la publication d'une déclaration qui mettrait 1'accent sur la nécessité d'un traitement thermique des produits laitiers, en particulier du lait*
1 O M S , Série de Rapports techniques , № 6 8 2 , 1982.
2 O M S , S é r i e d e R a p p o r t s t e c h n i q u e s , № 7 0 8 , 1 9 8 4 .
Page 11 5.4 Importance pour la santé publique et répercussions pour le programme de 1'Organisation
Ce rapport s'adresse aux travailleurs sanitaires de tous les échelons administratifs, aux membre s des conseils de connnunauté, aux chefs de v i l l a g e s , aux comités locaux de la s a n t é , aux personnels de la santé publique et des services s o c i a u x , aux formations r e l i g i e u s e s , aux maîtres d ' é c o l e s , aux gestionnaires d'abattoirs et de laiteries, aux inspecteurs des viandes et aux organisations d1 agriculteurs, qui tous ont un rôle important à jouer dans l'action à mener à 1’échelon communautaire pour maîtriser la b r u c e l l o s e . Chaque fois que 1'importance locale de la maladie au plan de la santé publique le j u s t i f i e , les conseils de connnunauté doivent prendre
l'initiative d'organiser des activités antibrucelliques, qui seront soutenues par les groupes directement intéressés de la communauté; il conviendrait également que des comités de lutte contre les zoonoses soient constitués à 1'échelon national et/ou à 1'échelon du district pour soutenir les activités entreprises au niveau communautaire. On espère que le rapport aura u n impact particulier sur la mobilisation de la coopération intersectorielle pour le développement de la production a n i m a l e , la sécurité des produits alimentaires et 1'hygiène g é n é r a l e , y compris 1'éducation du consommateur.
Etant donné la prévalence de la brucellose dans les pays en développement et la sensibili- sation croissante au p r o b l è m e , l'OMS continuera de soutenir les Etats Membre s dans leur lutte contre cette m a l a d i e . Les activités seront centrées sur la rationalisation des efforts nationaux visant à réduire les pertes subies dans la production a n i m a l e , la protection des groupes de population particulièrement exposés et la prévention de la maladie dans la population générale par 1'application de mesures de sécurité des produits alimentaires. Dans le domaine de la for- mation à la recherche et de la coordination des a c t i v i t é s , l'effort se concentrera sur les v a c c i n s , les pratiques en matière de vaccination, le diagnostic et le traitement. L'OMS s'effor- cera également de promouvoir dans les pays en développement la création et le développement de centres collaborateurs capables d'assumer des responsabilités au plan international, car le nombre des institutions possédant les capacités nécessaires est en voie de diminution dans les pays où la brucellose est maintenant m a î t r i s é e .
6 . REGLEMENTER LA FORMATION ET L'ACTIVITE DU PERSONNEL INFIRMIER POUR REPONDRE A U X BESOINS DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES
Rapport d'un groupe d'étude de 1'OMS Genève， 9-13 décembre 1 9 8 51
6.1 Antécédents
Dans presque tous les p a y s , la catégorie de personnels de santé la plus nombreuse est constituée par les infirmières, qui assument 1'essentiel des responsabilités en matière de soins aux m a l a d e s , d'administration, de formation et de supervision du personnel auxiliaire et de prestation des services de santé au niveau communautaire. Travaillant dans u n grand nombre de types différents de services qui reçoivent les malades soit en hospitalisation soit en consultations externes tant dans le secteur public que dans le secteur privé, les infir- m i è r e s soignent aussi bien les maladies aiguës que les affections de longue durée, participent à des activités de promotion et de réadaptation et dispensent à tous les groupes d'âge de la population des soins spécialisés adaptés à leurs besoins particuliers. Pourtant, malgré leur rôle central dans tous les types de services de santé, les infirmières ne fonctionnent généra- lement pas au maximum de leurs possibilités en raison de contraintes de caractère juridique, a d m i n i s t r a t i f , éducatif et social.
En 1983, la Trente-Sixième Assemblée mondiale de la Santé a adopté une résolution
(WHA36.11) q u i demandait au personnel infirmier et/ou aux sages-femmes, a i n s i qu'à leurs orga- nisations dans le monde entier, d1 appuyer les programmes de formation et d'information en rap- port avec les soins de santé primaires. Elle demandait également aux Etats Membres d'insérer dans leurs stratégies nationales de la santé pour tous une très large composante "soins infir- miers et/ou de sage-femme1 1 portant sur tous les aspects de la question. L'élaboration et la mise en oeuvre de la stratégie des soins de santé primaires impliquent une réévaluation des
1 OMS, Série de Rapports techniques, № 738, 1986.
E B 7 9 / 3 P a g e 12
anciennes politiques, qui de toute évidence doit s'étendre à la réglementation du secteur des soins infirmiers. L'enseignement infirmier et 1'exercice de la profession infirmière sont gou- v e r n é s par des législations q u i sont souvent archaïques et m a l adaptées aux besoins de la p o p u l a t i o n .
Le groupe d'étude avait pour m a n d a t d'étudier l'impact des mécanismes de réglementation sur 1'enseignement et la pratique des soins infirmiers, d'identifier les obstacles qui
s' opposent à la participation efficace des infirmières aux soins de santé primaires, de recom- m a n d e r des mesures propres à éliminer ces obstacles et à renforcer les mécanismes de réglemen-
tation de 1'enseignement et de la pratique des soins infirmiers afin d'encourager la pleine participation des infirmières aux soins de santé primaires.
6•2 Le rapport
Le rapport commence par une récapitulation de l'action passée de l'OMS concernant lf ensei- gnement infirmier et l'exercice de la profession infirmière. L1 engagement de l'Organisation et de ses Etats Membres à V égard du développement, de la réorientation et du maintien de systèmes de santé complets reposant sur les soins de santé primaires implique l1é t u d e des obstacles qui fréquemment s'opposent à une contribution optimale des infirmières aux soins de santé primaires et des m o y e n s de surmonter ces obstacles. Des stratégies ont été formulées pour éliminer ces obstacles et des approches ont été définies pour renforcer les mécanismes de réglementation q u i régissent 11 enseignement infirmier et l'exercice de la profession infirmière.
Le groupe d'étude a souligné 1' importance de la participation des infirmières à la m i s e en oeuvre des stratégies nationales dirigées vers 1'objectif de la santé pour tous, et il a consi- déré les quatre fonctions de 1'infirmière dans les soins de santé primaires, à savoir : presta- tion directe de soins； éducation des personnels de santé et du public； supervision et gestion des services de soins de santé primaires et, enfin, recherche et évaluation en matière de soins.
Le groupe a examiné les résultats d'une enquête informelle menée dans 81 Etats Membres des six Régions de l'OMS. Il a сonelu que la tendance dans l'ensemble du monde était d1 élargir d'une façon ou d1u n e autre le champ d'action des infirmières. Pourtant, les mécanismes de régu- lation conçus pour autoriser différentes tâches étaient faibles, m a l définis et d'un effet juridique douteux. En outre - point très important - , ils n1a u t o r i s a i e n t généralement pas la réorientation des programmes de formation. Les infirmières ne sont donc pas préparées comme il le faudrait à uri role élargi dans l1a c t i o n soins de santé primaires.
Le groupe a examiné l'impact des mécanismes de réglementation sur l1e n s e i g n e m e n t de b a s e , l1 enseignement supérieur et la formation continue et sur le rôle et la pratique des soins infir- m i e r s dans tous les types de services et à tous les niveaux de soins ainsi que dans la gestion des services de soins de santé primaires. Des facteurs ont été identifiés qui facilitent ou au contraire freinent la mise en place de programmes de formation pour préparer les infirmières a u x fonctions appropriées dans les systèmes de santé axés sur les soins de santé primaires.
Cette démarche s'est étendue aux mécanismes de réglementation q u i régissent 1'approbation des établissements d'enseignement, la définition des conditions d'admission, 1'élaboration des p r o g r a m m e s , l'administration des examens en vue de l'octroi de l'autorisation d1 exercer et la réglementation de la formation continue.
Le groupe a considéré les lois relatives à 1'exercice de la profession infirmière, les règlements administratifs et les associations et organismes professionnels du point de v u e de leurs incidences sur les fonctions infirmières et l1a c c r é d i t a t i o n de 1'enseignement infirmier.
Les débats ont porté également sur la réglementation d1a u t r e s professions de santé affectant la pratique infirmière et sur les répercussions des consignes permanentes et délégations de fonctions prescrites par les m é d e c i n s . Les barrières juridiques et les contraintes qui font obstacle à l1é v o l u t i o n de l1e n s e i g n e m e n t et de la pratique des soins infirmiers sont les textes réglementant la pratique des soins infirmiers, de la médecine et de la pharmacie, q u i toutes freinent directement ou indirectement l1é l a r g i s s e m e n t des fonctions des infirmières dans les activités de promotion de la santé, de prévention et de traitement des m a l a d i e s .
Page 13 6 • 3 Recommandations
L e groupe a conclu qu'il était urgent de promulguer des lois définissant le champ général d'exercice de la profession infirmière d'une manière suffisamment large pour englober les prestations des infirmières dans tous les éléments essentiels des soins de santé primaires.
Les fonctions des infirmières en matière de soins préventifs et curatifs dans le cadre des soins de santé primaires doivent être clairement énoncées dans les textes réglementaires concernant notamment les v a c c i n a t i o n s , les soins des maladies courantes, la planification fami- liale et la prescription et 1'administration de certains médicaments pour des affections courantes.
Le groupe d'étude a recommandé que les pays confient à une assemblée ou à un conseil des infirmières le soin de réglementer 1'enseignement infirmier et 1'exercice de la profession infirmière. Il a identifié différents moyens pour renforcer ces organismes et a formulé des suggestions quant à leur composition, à leurs fonctions, à la nécessité de faire en sorte que 1'accent soit m i s sur les soins de santé primaires dans les règlements et aux moyens d1a m o r c e r des changements dans les programmes de formation de base en soins infirmiers qui permettront de les centrer sur les soins de santé primaires. Les recommandations destinées aux établisse- m e n t s d1 enseignement insistent sur la nécessité d1 établir ces programmes, en collaboration
avec le personnel des services de santé, de manière qu'ils puissent préparer les infirmières aux soins de santé primaires, et d'orienter, dans le sens des soins de santé primaires, l'ensemble du personnel chargé d'enseigner ces programmes. Il est instamment demandé aux orga- n i s a t i o n s nationales infirmières de s1efforcer, en toute première priorité, d'aider à réviser
la législation et la réglementation qui régissent l'enseignement infirmier et 11 exercice de la profession infirmière, de manière à appuyer les soins de santé primaires.
E n f i n , les recommandations relatives à la collaboration de 1TO M S avec les Etats Membres soulignent la nécessité d'entreprendre 11e x a m e n des programmes d'enseignement infirmier et d'étudier le fonctionnement de la législation relative aux soins infirmiers afin de déterminer s'ils améliorent 1'accès aux soins d e santé primaires et la qualité d e ces soins. Elles préco- nisent aussi l'élaboration de directives qui aideraient les infirmières, les associations pro- fessionnelles , l e s établissements d1e n s e i g n e m e n t , les organismes de réglementation et autres organismes compétents ainsi que les organisations de consommateurs à faire évoluer la régle- mentation de 1'enseignement infirmier et de la pratique des soins infirmiers de manière à permettre aux infirmières d'apporter la plus grande contribution possible aux soins de santé primaires.
6.4 Importance pour la santé publique et répercussions pour le programme de 1'Organisation Les lois et règlements ne doivent pas faire obstacle à la prestation des soins de santé dont la population a b e s o i n . Ils doivent au contraire autoriser et promouvoir la prestation des services n é c e s s a i r e s . Il y a bien longtemps que se fait sentir le manque de réglementations de l'enseignement infirmier et de l'exercice de la profession infirmière capables d'apporter le soutien nécessaire aux soins de santé primaires. P o u r t a n t , 1'action au niveau national de réorientation de la formation et des fonctions des infirmières pour les soins de santé pri- maires ne progresse que lentement. Pour que le développement sanitaire puisse se faire et pour répondre aux besoins urgents des populations rurales et sous-desservies qui existent dans la plupart des régions du m o n d e , des mesures immédiates et positives sont nécessaires pour per- mettre la pleine participation des infirmières et sages—femmes aux activités de soins de santé primaires. Les infirmières sont disposées à assumer de nouvelles responsabilités et à
rechercher la préparation qui leur permettra d'y faire f a c e . C'est seulement en apportant certaines modifications à la législation et à la réglementation qui gouvernent 1'enseignement
infirmier et 1'exercice de la profession que l'on préparera la voie à une pleine utilisation du potentiel que représentent les infirmières pour le développement des soins de santé p r i m a i r e s .
La réglementation de 1'enseignement infirmier et de l'exercice de la profession infirmière prend d e plus en plus d'importance parce que l'accélération du progrès médical et scientifique et de la connaissance de la santé publique au cours du dernier quart de siècle appelle 1'ajus- tement de la formation des infirmières et sages-femmes et de leurs role et fonctions.
EB79/3 Page 14
L e rapport montre comment les mécanismes de réglementation peuvent servir la stratégie d'utilisation des personnels infirmiers pour étendre et améliorer la couverture médico-
sanitaire assurée à la population d fu n p a y s , notamment dans les régions sous-desservies. Grâce à la législation et à la réglementation, 1'enseignement infirmier et 1'exercice de la pro-
fession infirmière peuvent être orientés de manière à tirer le parti m a x i m u m de la contribution des infirmières pour la réalisation de l'objectif de la santé pour tous par les soins de santé p r i m a i r e s . L e personnel infirmier peut constituer une force à 1'appui des stratégies et plans nationaux d e soins de santé primaires. Il faut pour c e l a , toutefois, que 1'enseignement infir- mier couvre suffisamment les éléments essentiels des soins de santé primaires et que les poli-
tiques appliquées pour la réglementation de 1'enseignement infirmier et de 1'exercice de la profession infirmière favorisent et autorisent 1'élargissement des fonctions des infirmières.
L fOMS apportera son soutien aux Etats Membres pour leur action dans ces domaines selon les lignes définies par les recommandations du Comité d ' e x p e r t s .
7 . MEDECINE DU TRAVAIL POUR LES FEMMES Rapport d'un Comité d'experts d e l'OMS G e n è v e , 26 m a r s - 1e r avril 19851
A u cours des dernières a n n é e s , 11 importance du rôle des femmes exerçant un emploi rémunéré dans le développement socio-économique a été progressivement reconnu； mais les besoins des femmes qui travaillent en matière de médecine du travail sont encore généralement négligés•
Les objectifs du Comité d'experts étaient les suivants : recenser les problèmes de santé poten- tiels des femmes au t r a v a i l , recommander des moyens par lesquels les programmes de santé des travailleurs peuvent traiter les problèmes des femmes au travail en matière de santé et identi- fier les lacunes des connaissances appelant d'autres recherches dans ce d o m a i n e . L e rapport souligne combien il i m p o r t e , en p a r t i c u l i e r , de prendre des mesures propres à prévenir les altérations possibles de la fonction reproductive au travail. L e bilan critique qu fa établi le Comité a montré que la recherche visant à identifier les dangers auxquels le travail expose la santé avait été le plus souvent inadéquate par le p a s s é . Il apparaît donc urgent d'encou- rager dans ce domaine des recherches bien conduites, dont le programme de 1'OMS assurera un suivi.
Ce r a p p o r t , en raison de sa n a t u r e , a été publié sous forme de document technique.
1 Document OMS/OCH/86.1 (1986).
