Médecine
& enfance
mars 2016 page 70
JOURNÉEDUGROUPEFRANCOPHONED’HÉPATO- GASTROENTÉROLOGIEETNUTRITIONPÉDIATRIQUES
Une allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est suspectée chez Alain, deux mois. L’enfant est né à terme avec un poids de naissance de 3 200 g. Il était al- laité exclusivement par sa mère, mais cel- le-ci doit reprendre son travail et elle a donc décidé de commencer le sevrage. On note que deux biberons de complément lui ont été donnés à la maternité.
Karine Garcette propose de décliner l’histoire du petit Alain en trois cas cli- niques différents :
첸Alain 1 refuse le premier biberon. Il boit 10 ml du deuxième biberon. La mè- re observe alors une discrète éruption péribuccale avec des petites macules.
Après le troisième biberon, l’enfant pré- sente une franche éruption au niveau du visage et des œdèmes au niveau des mains et des pieds ;
첸Alain 2 pleure beaucoup depuis l’âge de un mois ; ses pleurs sont plus fré- quents depuis l’introduction des bibe- rons et ses selles sont plus molles. Il pré- sente un ballonnement abdominal, une flatulence et un eczéma au niveau des plis. Sa croissance reste satisfaisante ; 첸Alain 3 refuse le premier biberon. Le lendemain, trois heures après le deuxiè- me biberon, il vomit en jet à plusieurs reprises. Le jour suivant, il a une selle très liquide. Deux jours plus tard, la mè- re lui donne un nouveau biberon ; trois heures plus tard, il vomit en jet à plu- sieurs reprises pendant une heure et présente une hypotonie très importan- te ; il a une nouvelle selle très liquide le lendemain.
On évoque une allergie cutanée immé- diate dans le premier cas, une allergie retardée, c’est-à-dire une entéropathie allergique, dans le deuxième, un syn-
drome d’entérocolite allergique induite par les protéines alimentaires (SEIPA) dans le troisième.
CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE
첸Croire que des tests cutanés et/ou des IgE négatifs écartent le diagnostic d’APLV : ils peuvent être négatifs dans les formes digestives retardées, notam- ment dans le SEIPA.
첸Croire que des tests cutanés et/ou des IgE positifs font le diagnostic d’APLV : des enfants peuvent être sensi- bilisés sans être allergiques.
첸Croire à la valeur des patch-tests dans les formes retardées.
첸Faire un test de provocation diagnos- tique à un enfant ayant une réaction anaphylactique typique ou un SEIPA évident.
첸Maintenir un régime d’exclusion qui n’améliore pas la symptomatologie.
CE QU’IL FAUT FAIRE
L’épreuve d’éviction-réintroduction avec test de provocation orale (TPO) est considérée comme le « gold standard » diagnostique, sauf si l’histoire clinique avec réaction immédiate est fortement évocatrice et que les tests cutanés sont positifs et/ou les IgE élevées. Donc, en pratique, le TPO diagnostique n’est pas fait de façon systématique.
Dans le premier cas, Alain 1, il existe une réaction immédiate typique : c’est une APLV. Le dosage des IgE spéci- fiques permet non seulement d’étayer le diagnostic, mais aussi de suivre l’évo- lution pour envisager la réintroduction.
Si la réaction immédiate est atypique,
Suspicion d’allergie aux protéines de lait de vache : faut-il toujours faire un test de provocation orale à titre diagnostique ?
D’après la présentation de K. Garcette,CMSEA et hôpital Armand-Trousseau, Paris
Compte rendu des interventions du congrès ECHANGE (Echange de Consensus Hôpital-Ambulatoire en Nutrition, Gastro-entérologie et hEpatologie) organisé par le Groupe francophone d’hépato-gastroentérologie et nutrition pédiatriques (GFHGNP)
Rédaction : M. Joras
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts 06 ma16 m&e échange gfhgnp 21/03/16 16:16 Page70
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ou que la réaction apparaît de façon différée, au-delà de trois heures après le biberon, ou que l’éruption se prolon- ge plus de quarante-huit heures, ou qu’une fièvre est associée, le dosage des IgE et les tests cutanés sont réalisés. Si les IgE sont très élevées, notamment les IgE anticaséine, qui ont une très bonne valeur prédictive positive, le TPO n’est pas indispensable. En cas de doute, le TPO doit être fait, toujours en milieu hospitalier.
Dans les formes retardées, comme dans le cas d’Alain 2, il faut commencer par un régime d’exclusion de deux à quatre se- maines. Si la symptomatologie s’amélio- re, le diagnostic d’APLV est très probable et devra être confirmé par une épreuve de réintroduction. En l’absence d’effet du régime, il ne s’agit pas d’une APLV, et les PLV peuvent être redonnées.
Dans le cas d’Alain 3, s’il s’agit d’un pre- mier épisode, il est légitime d’évoquer une gastroentérite, et une épreuve d’éviction suivie d’un TPO sera utile pour poser le diagnostic. En revanche, si l’enfant a déjà présenté plusieurs épi- sodes typiques, comme dans notre cas, le TPO est inutile.
LES QUESTIONS DE LA SALLE
Quand réintroduire les PLV chez un enfant ayant présenté un SEIPA ?Ces formes gué- rissent plus lentement que les formes IgE- médiées et les formes non IgE-médiées type entéropathie allergique. Il ne faut pas tenter de réintroduction avant l’âge de un an ; le plus souvent, le régime d’ex- clusion doit être prolongé deux ans.
Si le test d’éviction est négatif mais que la clinique est très évocatrice, faut-il essayer une formule à base d’acides aminés ? Dans certaines formes d’entéropathie, en cas de forte suspicion clinique, on peut éventuellement essayer ces for- mules, ainsi que dans les cas d’allergie immédiate chez un enfant sous hydroly- sat poussé de PLV qui a encore une éruption urticarienne.
Peut-on proposer une réintroduction à do- micile et dans quelles conditions ? La
réin troduction doit impérativement être réalisée à l’hôpital dans tous les cas d’al- lergie immédiate et dans toutes les formes avec IgE positives. Dans les formes entéropathiques, le dosage des IgE à un an est utile avant réintroduc- tion, car certaines formes évoluent vers des réactions IgE-médiées, imposant une réintroduction en milieu hospita-
lier. Si les IgE spécifiques sont néga- tives, une réintroduction progressive peut être envisagée au domicile, mais cette attitude n’est pas consensuelle. 첸
Référence
KOLETZKO S., NIGGEMANN B., ARATO A. et al. : « Diagnostic approach and management of cow milk protein allergy infants and children. ESPGHAN GI Comittee practical guidelines », J.
Pediatr. Gastroenterol. Nutr.,2012 ; 55 :221-9.
Doit-on enrichir l’alimentation des petits mangeurs ?
D’après la présentation de B. Dubern,nutrition et gastroentérologie pédiatriques, hôpital Armand-Trousseau, Paris
Arbre décisionnel en cas de suspicion d’allergie aux protéines de lait de vache Réaction
immédiate typique
ou anaphylaxie
APLV – Pas de TPO – IgE pour surveillance évolution
– Réaction immédiate atypique – Délai d’apparition – Durée éruption – Fièvre associée
– IgE (± tests cutanés) – Eviction – TPO (selon taux IgE)
+
APLV
– Réaction retardée – Suspicion entéropathie – Eczéma
Eviction PLV pendant 2 à 4 semaines
Pas d’effet
Pas d’APLV
Effet positif
TPO –
Pas d’APLV
APLV +
Suspicion SEIPA
Premier épisode douteux (gastro- entérite aiguë ?)
– Eviction – TPO
Episodes typiques répétés
APLV
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+
APLV
APLV : allergie aux protéines de lait de vache. TPO : test de provocation orale. SEIPA : syndrome d’entérocolite allergique induite par les protéines alimentaires.
Alix, vingt-quatre mois, est née à 39 SA au t e r m e d ’ u n e g r o s s e s s e n o r m a l e . S o n poids de naissance était de 3 200 g. Elle a été allaitée pendant neuf mois. La diversi- fication a débuté à huit mois sans problè- me particulier. A partir de douze mois, des difficultés sont apparues au cours des re- pas : elle n’accepte plus qu’un panel d’ali-
ments très restreint, ne prend que de pe- t i t e s q u a n t i t é s , p a r f o i s s e u l e m e n t quelques cuillerées, refuse souvent les morceaux et accepte alors des aliments mixés ou écrasés. En cas de forcing, elle vomit… La famille, anxieuse, craint qu’elle ne soit « anorexique ».
L’examen clinique est normal, l’enfant ne 06 ma16 m&e échange gfhgnp 21/03/16 16:16 Page71
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mars 2016 page 72 présente pas de signes de dénutrition, sa
courbe staturale est régulière, à – 0,5 DS, la courbe de poids s’est infléchie à partir de l’âge de neuf mois mais reste à – 2 DS.
Le diagnostic porté est celui de « petite mangeuse ». Une situation fréquente en pratique, mais qui inquiète les parents.
La première mesure est donc de les ras- surer : « elle mange peu, mais suffisam- ment pour assurer sa croissance ».
DOIT-ON ENRICHIR L’ALIMENTATION ?
Non, répond B. Dubern, car notre poids est soumis à une régulation extrême- ment précise. Petit rappel physiolo- gique : le poids dépend des entrées, les ingesta, et des dépenses, la dépense énergétique de repos, l’activité phy- sique, la dépense postprandiale et, chez l’enfant, le coût énergétique lié à la croissance. Le maintien d’une croissan- ce staturale régulière et satisfaisante ap- porte la preuve que les ingesta sont adaptés et suffisants pour couvrir l’en- semble des dépenses.
POURQUOI NE FAUT-IL PAS ENRICHIR L’ALIMENTATION ?
Quand la balance énergétique est positi- ve, c’est-à-dire que les ingesta sont supé- rieurs aux dépenses, on observe une pri- se de poids avec une augmentation de la masse grasse et la stimulation de la pro- duction de leptine par les adipocytes. La leptine exerce un rétrocontrôle négatif au niveau du système nerveux central, entraînant une baisse de l’appétit et une diminution de la prise alimentaire pour maintenir la stabilité pondérale.
Chez les petits mangeurs comme Alix, qui régulent leurs apports à leurs dé- penses, un enrichissement de l’alimen- tation, quel qu’il soit (voir encadré), risque
donc d’être contre-productif en provo- quant une perte d’appétit et une dimi- nution de la prise alimentaire…
Les parents d’Alix décrivent bien le com- portement de ces petits mangeurs : pen- dant deux ou trois jours, elle a bon appé- tit et mange bien, à la grande satisfaction de la famille ; ses stocks énergétiques se reconstituent ; les jours suivants, elle ne s’intéresse plus aux repas et ne mange
« rien »… jusqu’à ce que la balance se né- gative et qu’elle retrouve l’appétit.
Il faut bien entendu distinguer cette si- tuation de « petit mangeur », avec une courbe staturale régulière et un examen clinique normal, des situations où il existe une cassure de la courbe de crois- sance, lesquelles imposent la recherche d’une étiologie, organique ou psycholo- gique, et une prise en charge adaptée, souligne B. Dubern.
QUE CONSEILLER AUX PARENTS ?
첸Eviter toute attitude visant à contraindre l’enfant à ingurgiter les ali- ments proposés, à terminer son assiet- te : menaces ou forcing peuvent engen- drer des troubles du comportement ali- mentaire.
첸Ne pas proposer d’aliments en dehors des quatre repas habituels : pas de gri- gnotage interprandial.
첸Respecter l’ordre et la distribution des repas.
첸Ne pas proposer exclusivement ses aliments préférés à l’enfant.
첸Mettre de petites quantités dans l’as- siette.
첸Ne pas donner de conseils d’enrichis- sement, ni de suppléments nutritionnels et ne surtout pas envisager une nutri- tion entérale par sonde nasogastrique ou gastrostomie.
LES QUESTIONS DE LA SALLE
L e s p e t i t s m a n g e u r s s o n t - i l s a s t h é - niques ?Non, ils vont très bien…
Où est la frontière entre anorexie et petit mangeur ?En cas d’anorexie, le contex- te familial et/ou psychologique oriente et permet de distinguer rapidement les petits mangeurs, pour lesquels il n’y a pas de contexte particulier dans la ma- jorité des cas.
La diversification tardive peut-elle favori- ser le rejet des morceaux et le petit appé- tit ?Il n’y a pas d’étude épidémiologique permettant d’évaluer les conséquences sur la prise alimentaire en cas de diver- sification tardive.
En cas de régime imposé par les parents, quelles sont les conséquences sur la croissance ?Lorsque les parents impo- sent à l’enfant un régime sans graisses ou sans sucres, on observe à plus ou moins long terme un retentissement sur la croissance staturale en raison d’ap- ports énergétiques insuffisants. 첸
Pour en savoir plus
LEIBEL R.L., ROSENBAUM M., HIRSCH J. : « Changes in energy expenditure resulting from altered body weight », N. Engl. J.
Med.,1995 ; 332 :621-8.
TOUNIAN P., FRELUT M.L., PARLIER G.A. et al. : « Weight loss and changes in energy metabolism in massively obese adoles- cents », Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord.,1999 ; 23 :830-7.
TOUNIAN P. : « Régulation du poids chez l’enfant : application à la compréhension de l’obésité », Arch. Pédiatr.,2004 ; 11 :240-4.
LES DIFFÉRENTS TYPES D’ENRICHISSEMENT
첸Augmentation de la densité énergétique des aliments avec ajout systématique de ma- tières grasses (beurre, crème fraîche…).
첸Consommation d’aliments à forte densité énergétique : laitages à plus de 40 % de ma- tières grasses, fromages…
첸Suppléments nutritionnels oraux (crèmes ou boissons hyperprotéinées).
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