ﻠﻋ ﻻ ﻚﻧﺎﺤﺒﺳ
ﺎﻨﺘﻤﻠﻋ ﺎﻣ ﻻﺇ ﺎﻨﻟ ﻢ
ﻢﻴﻜﳊﺍ ﻢﻴﻠﻌﻟﺍ ﺖﻧﺃ ﻚﻧﺇ
:ﺔﻳﻵﺍ :ﺓﺮﻘﺒﻟﺍ ﺓﺭﻮﺳ
31
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut ..
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude , l’amour, le
respect , la reconnaissance ..
A ma très chère mère Chakour El Mezali Achoucha
Aucune expression ne saurait exprimer mon amour éternel et ma considération pour les sacrifices que tu as consenti pour mon éducation,
tes encouragements pour avancer et réaliser mes rêves.
Tu représentes pour moi le symbole de la bonté par excellence, la source de tendresse et l’exemple du dévouement qui n’a pas cessé de m’encourager et
de prier pour moi.
Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour exprimer ce que tu mérites pour tous les sacrifices que tu n’as cessé de me donner depuis ma
naissance.
Tu as fait plus qu’une mère puisse faire pour que ses enfants suivent le bon chemin dans leur vie et leurs études.
C’est grâce à Allah puis à toi que je suis devenue ce que je suis aujourd’hui.
En ce jour mémorable , pour moi ainsi que pour toi , reçois ce travail en signe de ma vive reconnaissance et mon profond estime.
Puisse Dieu, le Très Haut, vous accorde santé, bonheur et longue vie.
Merci maman Je t’aime
A mon très cher père
Hikki Ahmed
Je te remercie pour tout le soutien et l’amour que tu m’as porté depuis mon enfance et j’espère que ton bénédiction m’accompagne
toujours.
Que ce modeste travail soit l’exaucement de tes vœux tant
formulés, le fruit de tes innombrables sacrifices, bien que je ne vous en acquitterai jamais assez.
Je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et je ferai toujours de mon mieux pour rester ta fierté et ne jamais te décevoir.
que Dieu le tout puissant te préserve, t'accorde santé, bonheur, et longue vie.
A ma chère maman Fatima
Ma thèse est dédiée à maman fatima , qui nous a quitté il ya 5 ans . Merci pour ton amour et tes encouragements, merci d’avoir toujours être
là à mes côtés, merci d’avoir être pour moi une deuxième maman . Aujourd’hui je réalise un de tes plus grands rêves , reçois ce travail en
signe de ma vive reconnaissance et mon eternel amour. Je t’aime ..
A ma très chère soeur Houda et son époux Nabil et mes neveux Sofia et Yassine.
En témoignage de l’attachement, de l’amour et de l’affection que je porte pour vous.
Je vous remercie pour vos encouragements, pour tous les bons moments qu’on a toujours partagé et je je vous dédie ce travail avec tous mes vœux
A ma très chère sœur Nisrine, son mari Amine et ma nièce Lilia.
Je te dédie ce travail et je te remercie pour ton aide et je te remercie d’avoir toujours être la soeur exemplaire pour moi .
Je te remercie toi et ta petite famille pour tous nos moments de joie et de rire, et que l’avenir sera plein de belles choses pour nous tous .
A ma grande mère paternelle , mes oncles ,mes tantes mes cousins et cousines
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus profond et mon affection la plus sincère.
Puisse Dieu vous garder en bonne santé, et vous prêter longue vie pleine de bonheur et de succès.
A la mémoire de mes grands parents maternels, et à celle de mon grand père paternel
J’aurais tant aimé que vous soyez présents. Que Dieu ait vos âmes dans sa sainte miséricorde.
A mes amis proches et leurs familles
- Nouamane Bouriga - Aya Borj - Yassmine Bendahou - Imane chakour El Mezali
- Dounia Yagoubi - Meryem Azenfar - Maha Mhaifid - Youssef Banelhaq
En souvenir de notre sincère et profonde amitié et des moments agréables que nous avons passés ensemble.
Je vous dédie ce travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.
A mes amis et mes collègues.
Aux enseignants qui m’ont marquée tout au long de mon cursus, avec respect et reconnaissance.
A tous ceux qui par leurs conseils et encouragements m’ont aidé à bien mener ce travail.
A Notre Maître et Président de thèse,
Monsieur ABDELALI BENTAHILA
Professeur de Pédiatrie
à l’hôpital d’Enfant de Rabat
Nous vous remercions pour le grand honneur que vous nous faites en acceptant de présider cette thèse.
Votre sérieux, votre compétence et votre sens de devoir nous ont énormément marqué.
Qu’il soit permis cher maître de vous exprimer notre sincère reconnaissance , notre profond respect et notre plus grande estime.
À notre maître et rapporteur de thèse,
Madame FATIMA JABOUIRIK
Professeur de pédiatrie
Vous m’avez fait l’honneur de bien vouloir superviser ce travail . Flexibilité et disponibilité ont été les qualités les plus marquantes au
cours de cette collaboration.
Votre accueil si simple, vos qualités humaines et professionnelles ont été un enseignant complémentaire pour notre vie professionnelle et
personnelle .
Veuillez accepter, chère Maître, l’assurance de notre estime et notre profond respect
À notre maître et juge de thèse,
Madame SAIDA TELLAL
Professeur de Biochimie et Biochimie Clinique
Nous sommes particulièrement reconnaissants pour l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger notre travail.
Nous avons toujours été impressionnés par vos qualités humaines et professionnelles .
Veuillez trouver dans cet ouvrage le témoignage de notre profonde reconnaissance et respect.
À notre maître et juge de thèse,
Monsieur YASSINE SEKHSOKH
Professeur de Microbiologie
Permettez nous de vous remercier pour avoir si gentiment accepter de faire partie de nos juges.
Vos qualités humaines et professionnelles sont exemplaires.
Veuillez accepter nos remerciements et notre admiration pour vos qualités d’enseignant et votre compétence
LISTE
Liste des abréviations
ADN : Acide désoxyribonucléique.
CCE : Cryothérapie corps entier.
CCP : Cryothérapie corps partiel.
CD4 : Cluster of differentiation 4 .
CD8 : Cluster of differentiation 8.
CEP : Cellule à effet Peltier.
COX-2 : Cyclooxygenase-2.
DEM : Dose érythémateuse minimale.
DUM : Dose urticarienne minimale.
FPDL : Pulsed dye laser.
HCFC : Hydrochlorofluorocarbon.
HeNe : Helium-neodymium.
ICAM-1 : Intercellular Adhesion Molecule 1.
IFN-Y : Interferon gamma.
IG : Immunoglobuline.
IgIV : Immunoglobulines intraveineuses.
IL10 : Interleukin 10.
IPLS : Intense pulse light source.
ISSVA : International Society for the Study of Vascular Anomalies.
LFA-1 : Lymphocyte function-associated antigen 1.
PT : Photothérapie.
PUVA : Psoralen ultraviolet A.
PVH : Papillomavirus humain.
SPTL : Photothermolyse sélective.
TGFβ-1 : Transforming growth factor beta-1.
Th-2 : T helper cells.
TL01 : Narrow-band UVB.
TNF-α : Tumour Necrosis Factor alpha.
TRT : Temps de relaxation thermique.
UV : Ultraviolet.
UVA : Ultraviolet A.
UVB : Ultraviolet B.
VEGF : Vascular endothelial growth factor.
VIH : Virus de l'immunodéficience humaine.
LISTE
Liste des figures
Figure 1: Structure de la peau ... 4 Figure 2: Les principales caractéristiques de l'épiderme, y compris ses couches cellulaires et ses
différents types de cellules. D’après Standring, Susan, ed. Gray's Anatomy International Edition: The Anatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier Health Sciences, 2015. ... 6
Figure 3: Alimentation vasculaire de la peau. ... 11 Figure 4: Profondeur de pénétration de la lumière en fonction de la longueur d’onde. ... 15 Figures 5 et 6:Transferts de chaleur (cible vasculaire)... 17 Figure 7: Séquencement d’impulsions. ... 18 Figure 8: En fonction du système optique utilisé, il est possible de modifier la taille du faisceau
laser. ... 20
Figure 9: A- Scanner Smart Scan utilisé avec un laser 532 nm pour le traitement des
angiodysplasies cutanées. ... 21
Figure 10: A- Recouvrement manuel. ... 21 Figure 11: A- Exemple de figure de recouvrement. ... 22 Figure 11: B- Différents types de recouvrement. ... 22 Figure 12:principe du laser à fibre. ... 24 Figure 13: Bandes d’émission des diodes lasers. ... 25 Figure 14: Hémangiome du nourrisson.(Service de pédiatrie-P4 Hôpital d’enfant de Rabat) ... 32 Figure 15:A- Petit angiome plan chez un enfant de 7 ans. ... 35 Figure 16: Rosacée papulo-pustuleuse chez un enfant de 2 ans. ... 37 Figure 17: Naevus d’otta chez un enfant. ... 40 Figure 18: Naevus congénital. ... 41 Figure 19: A- Tache café au lait. ... 42 Figure 20: Hamartome de Becker au niveau de bras d’un petit enfant. ... 43
Figure 21:Verrues vulgaires du dos du pied. ... 45 Figure 22: molluscum contagiosum ... 48 Figure 23: molluscum contagiosum au au niveau de dos. niveau de la main. ... 48 Figure 24: Acné de nourrisson ... 49 Figure 25: Vitiligo péribuccal. ... 51 Figure 26: Vitiligo périorbitaire et péribuccal ... 51 Figure 27: Vitiligo au niveau périnéal... 51 Figure 28: Psoriasis typique: plaques érythémateuses,bien limitées, à squames psoriasiformes. ... 53 Figure 29: Psoriasis de cuir de chevelu. ... 53 Figure 30: Psoriasis palmaire sévère. ... 53 Figure 31: Onychopathie psoriasique. ... 53 Figure 32: Patient présentant (a) une réponse partielle après excimer (avec rechute) par rapport à
(b) un bon résultat après laser à colorant pulsé. ... 55
Figure 33: Représentation de Rhazès soulageant les maux avec la température des aliments donnés
aux patients. ... 61
Figure 34: Représentation d’un traitement de l’hordéole par application d’une lame rafraichit. ... 62 Figure 35: Poche traditionnelle de glace ... 65 Figure 36: Packs à froid constitués de gel. ... 70 Figure 37: Cold Packs avec Sels de nitrate d’ammonium. ... 72 Figure 38: Appareil Cryocuff ... 73 Figure 39: Appareil de cryothérapie par conduction moderne UNIPHY Kryotur 600. ... 77 Figure 40: Appareil de cryothérapie par air pulsé. ... 80 Figure 41: Courbe d’équilibre du CO2 avec représentation du changement d’état en fonction de la
pression et de la température . ... 82
Figure 42: Pistolet utilisé pour la cryothérapie gazeuse hyperbare au CO2. ... 83
Figure 44: Championnat du Monde de natation en eau glacée ... 88 Figure 45: Cabine de cryothérapie corps partiel Juka (Niepolimice, Pologne) ... 89 Figure 46: Chambre de cryothérapie corps entier 3 pièces Zimmer (Neu-Ulm, Allemagne) ... 90 Figure 47:Cycle de transmission de la leishmaniose cutanée. ... 97 Figure 48: Spectre clinique et immunologique des leishmanioses cutanées et cutanéo muqueuses. .... 98 Figure 49: 3 cas de leishmaniose cutanée. (Service de pédiatrie-P4 Hôpital d’enfant de Rabat) ... 99 Figure 50: Répartition du rayonnement optique selon la longueur d’onde. ... 108 Figure 51: Pénétration des ultraviolets à travers la peau selon la longueur ... 110 Figure 52: Appareil de photothérapie conventionnelle. ... 110 Figure 53: Cabine de Photothérapie- Puvathérapie type Waldmann® (UVA UVB) pour
photothérapie généralisée. ... 111
Figure 54: Cabine de Photothérapie-Puvathérapie type Waldmann® pour photothérapie localisée. . 111 Figure 55: A-B : Garçon de 6 ans atteint de psoriasis avant UVB thérapie. ... 121 Figures 56 et 57: Pelade de l’enfant. (Service de pédiatrie-P4 Hôpital d’enfant de Rabat) ... 127 Figure 58: Différentes présentations cliniques de prurigo avec des papules excoriées (a-d), des
lésions bulleuses (b), forme chronique papulo-nodulaire (c) ... 129
Figure 59: prurigos aigus en zone découverte, sur piqûres d’insectes probable ... 130 Figure 60: prurigo strophulus, lésions vésiculo-bulleuses... 131 Figure 61: papular urticaria, lésions en cibles, regroupées « en grappe », disposition fréquente dans
les piqûres d’insectes. ... 131
Liste des tableaux
Tableau 1: Classification des principaux lasers. ... 30 Tableau 2: Traduction du tableau de Chesterton et al. (Chesterton et al., 2002) sur les études
réalisées sur la diminution de la température cutanée en fonction de plusieurs méthodes de cryothérapie locale et de leurs durées d’applications. ... 64
Introduction ...1 Rappel histologique ...3
A- L’épiderme ...5 1- Les kératinocytes ...6 2- Les mélanocytes ...7 3- Les cellules de Langerhans ...7 4- Les cellules de Merckel ...7 B- Le derme ...8 1- La couche papillaire ...8 2- La couche réticulaire ...8 C- L’hypoderme...9 D- Vascularisation et innervation ...9 1- Vascularisation et drainage ...9 2- Innervation ... 10
Les moyens de traitement physique en dermatologie pédiatrique ... 12
A- Le laser ... 13 I- L’histoire de laser ... 13 II- Mécanismes d’action des Lasers ... 15 1- La pénétration de la lumière du tir LASER dans la peau ... 15 2- Les mécanismes d'actions des LASERS ... 16 3- Séquencement d’impulsions ... 18 III- Appareils de laser ... 19 1. Pièces à main ... 19 2- Scanners ... 20 IV- Les différents types des LASERS ... 23 1- LaserCO2 (10,6 μm) ... 23
2-Laser erbium ... 23 3-Laser à fibre optique – 1,54 μm ... 24 4-Laser diode (1,45 μm - 0,98 μm, 0,8 μm) ... 25
5-Laser Nd: YAG (1,32 μm, 1,06 μm, 532 nm) ... 26 6-Laser alexandrite (755 nm) ... 26 7-Laser rubis (694 nm) ... 27 8-Laser à colorant (585 – 595 nm) ... 27 9-Laser krypton (521 – 568 nm) ... 28 10- Laser à vapeur de cuivre (510 nm – 578 nm) ... 28 11-Laser excimère 308 nm Xe-Cl ... 29 V. Indications de laser en dermatologie pédiatrique ... 30 V 1- Les lésions vasculaires ... 30 1- Les angiomes cutanés ... 30 a/ Les hémangiomes du nourrisson ... 30 b/ Angiomes plans ... 33 c/ Les angiomes stellaires ... 35 2- La rosacée ... 36 V 2- Les lésions pigmentées ... 38 1- Lentigos actiniques ... 38 2- Kératoses séborrhéiques ... 39 3- Naevus d’Ota ... 39 4- Naevus congénital ... 40 5- Naevus spilus ... 41 6- Taches café-au-lait ... 42 7- Hamartome de Becker ... 42 8- Cernes périorbitaires ... 44 9- Dermite ocre ... 44 10- Pigmentations médicamenteuses ... 44 11- Pigmentations post-inflammatoires ... 44 V 3- Les lésions infectieuses ... 44 1- Les verrues palmo plantaires ... 44 2- Molluscum contagiosum ... 47 V 4- L’acné ... 49
V 5- Le vitiligo ... 51 V 6- Le psoriasis ... 52 VI . Complications des traitements par laser ... 55 1. La douleur ... 55 2. L'œdème ... 55 3. Le purpura ... 56 4. Le saignement et l’hématome. ... 56 5. L’infection ... 56 6. Troubles pigmentaires ... 57 a/ Hyperpigmentation ... 57 b/ Hypopigmentation ... 57 7. La décoloration, les boursouflures ou les croûtes ... 57 8. Les cicatrices. ... 58 9. La persistance des lésions: certaines lésions vasculaires peuvent persister totalement ou partiellement. ... 58 10. Autres complications ... 58 a. Allergie... 58 b.Insuffisance de résultat ... 58 c.Déprime psychique postopératoire ... 58 d.La peau ... 58 B. La cryothérapie ... 59 I. Historique de la cryothérapie ... 59 II. Méthodes et formes de la cryothérapie ... 63 1- Méthodes de cryothérapie locale ... 63 1-1 Eau, glace et dérivés ... 65 1-1-1 Eau ... 65 a/- Eau appliquée avec un tuyau d’arrosage ... 65 b/- Immersion dans l’eau froide ... 66 1-1-2-Glace ... 67 a/- Vessie de glace ... 67
b/- Massage à la glace ... 68 1-1-3 Dérivés de la glace ... 69 a/- Poches ou compresses froides (Cold Packs) (Fig 36) ... 69 b/- Sachet à cristaux cryogènes instantanés ... 71 c/- Sac de petits pois ... 72 1-2 Cryothérapie compressive ... 73
1-2-1 Cryothérapie compressive statique (Cryo-Cuff) ... 73 1-2-2 Cryothérapie compressive intermittente ... 74 1-3 Cryothérapie par conduction moderne ... 76 1-4 Cryothérapie gazeuse ... 78 1-4-1 Cryothérapie gazeuse à l’azote liquide ... 78 1-4-2 Cryothérapie gazeuse hyperbare à l’air froid (Cryothérapie par air pulsé) .. 79 1-4-3 Cryothérapie gazeuse hyperbare au dioxyde de carbone ... 80 1-5 Sprays réfrigérants... 85 1-5-1 Chlorure d’éthyle ... 86 1-5-2 Chlorofluorométhane ... 87 1-5-3 Diméthylène et Butane ... 87 2- Les méthodes de cryothérapies corps entier et corps partiel par immersion en eau froide ... 88 3- Les méthodes de cryothérapie ou cryostimulation corps entier et corps partiel ... 89 4- Cryothérapie corps entier et immersion en eau froide ... 91 III. Les indications de la cryothérapie en dermatologie pédiatrique ... 92 III1- Les lésions infectieuses ... 92 1- Les verrues ... 92 2- Les molluscums contagiosum ... 93 III2- Rosacée ... 93 III3- Les hémangiomes du nourrisson et de petit enfant ... 93 III4- Les lésions pigmentées... 95 1. Kératoses actiniques ... 95 2. Kératoses séborrheiques ... 96
III5- Leishmaniose cutanée ... 96 III6- Les cicatrices chéloïdes ... 102 IV .Contres indications et accidents dus au froid ... 102 1- Allergie/Urticaire au froid ... 102 2- Syndrome de Raynaud ... 103 3- Cryoglobulinémie ... 103 4- Drépanocytoses... 104 5- Trouble de la sensibilité cutanée ... 104 6- Hémoglobinurie paroxystique au froid ... 104 7- Plaie ouverte profonde et atteintes cutanées ... 104 8- Hypersensibilité au froid (Aversion au froid) ... 104 9- Problèmes cardiaques graves ou Hypertension grave ... 105 10- Engelures ... 105 11- Gelures ... 105 12- Acrocyanose ... 106 C- La photothérapie ... 106 I- L’histoire de la photothérapie ... 106 II- Photobiologie cutanée ... 108 III- Appareils de la photothérapie ... 110 IV- Modalités et mécanismes d’action de la photothérapie ... 112 1- La PUVAthérapie ... 112 2- La photothérapie UVA 1 ... 113 3- La photothérapie UVB à spectre étroit: (NB-UVB : NARROW BAND ULTRAVIOLET B) ... 116 4- La photothérapie à spectre large ... 116 5- La balnéopuvathérapie ... 117 V- Indications de la photothérapie en dermatologie pédiatrique ... 117 V1- Le vitiligo ... 117 a. La puvathérapie orale ... 117 b. La puvathérapie topique... 118
V2- Le psoriasis ... 119 V3- Dermatite atopique ... 122 V4- La pelade de l’enfant ... 126 V5- Eczéma chronique dysidrosique des mains ... 128 V6- Prurigo chronique de l’enfant ... 128 a/-Prurigo aigu ... 130 b-Prurigo subaigu ... 132 c-Prurigo chronique ... 132 V7- Urticaire solaire ... 133 V8- Plaques de morphée ... 136 V9- Le lichen nitidus ... 138 VI- Contre-indications et complications de la photothérapie ... 140 1- Contre-indications ... 140 2- Les complications de la photothérapie... 140 2-1. Les complications aiguës ... 140 a/-Déshydratation aiguë. ... 140 b/-hyperthermie. ... 140 c/-L’érythème phototoxique ... 140 d/-La xérose et le prurit ... 140 e/-Les poussées d’acné, d'herpès ou de dermite séborrhéique ... 140 f/- Kératoconjonctivite ... 141 g/-Pemphigoïde bulleuse ... 141 2-2. Les complications à long terme ... 141
Conclusion ... 143 Résumés ... 147 Bibliographie ... 151
La spécialité de la dermatologie s'est développée de plus en plus complet au cours des trois dernières décennies. En plus des compétences cliniques propres à la dermatologie, la réussite de la pratique de la spécialité exige une connaissance des sciences médicales de base, une expérience pratique en médecine et chirurgie générales et laboratoire clinique et un une formation en physiothérapie.
La physiothérapie a été un facteur important dans l'évolution de la dermatologie pratique pendant de nombreuses années puisqu’elle a permis au dermatologues d'obtenir de bons résultats thérapeutiques. En particulier en dermatologie pédiatrique ou le traitement physique (le laser, la photothérapie, la cryothérapie, la thermothérapie…) a contribué à l'amélioration de certaines dermatoses cutanées.
La peau est le plus grand organe du corps humain et représente environ 15% de son poids. Elle couvre toute la surface externe du corps, y compris le méat auditif externe, l'aspect latéral de la membrane tympanique et le vestibule du nez. Elle remplit de nombreuses fonctions vitales, y compris la protection contre les agresseurs physiques, chimiques et biologiques externes, ainsi que la prévention de la perte excessive d'eau du corps et un rôle dans la thermorégulation. La peau est continue avec les muqueuses du système respiratoire, du tube digestif et du tractus urogénital et donne naissance aux ongles, aux cheveux et aux glandes sudoripares. L'épaisseur de la peau varie de 1,5 à 5,0 mm et dépend principalement de son emplacement.
La peau est composée de trois couches : l'épiderme, le derme et le tissu sous cutané (hypoderme) .
La peau est également constituée d'annexes comme : les glandes sudoripares et les follicules pilo-sébacés.
A- L’épiderme :
L'épiderme est la couche superficielle externe de la peau, il est mince et a une épaisseur variant de 0,06 à 1,5mm. C'est un épithélium pavimenteux, pluristratifié, kératinisé.
Il est innervé mais non vascularisé contrairement au derme.
Ses principales caractéristiques physiques sont : la résistance, l’imperméabilité et la souplesse.
L’épiderme est traversé par des structures sous-jacentes d'origine dermique (telles que les follicules pileux et les canaux excréteurs des glandes sudoripares ou sébacées). Ce dernier possède de nombreux rôles physiologiques :
* Protection actinique et hébergement des mélanocytes.
* Hébergement et maturation des cellules responsables de la barrière immunitaire.
*Participation à la fonction neurosensorielle de la peau et à l'hébergement des cellules de Merkel.
* Participation à la fonction de protection mécanique grâce à sa richesse en tonofilaments actiniques.
*Synthèse hormonale.
* Sécrétion de cytokines gouvernant l'angiogenèse et certains processus inflammatoires.
*Création du stratum corneum (= couche cornée).
L'épiderme est divisé en quatre couches dont lesquelles on trouve quatre types de cellules : le stratum basal, le stratum spinosum, le stratum granulosum et le stratum corneum. Une cinquième couche, le stratum lucidum , se trouve entre le stratum corneum et le stratum granulosum, uniquement présent dans la peau épaisse des paumes et de la plante des pieds.
Figure 2: Les principales caractéristiques de l'épiderme, y compris ses couches cellulaires et ses différents types de cellules. D’après Standring, Susan, ed. Gray's Anatomy International
Edition: The Anatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier Health Sciences, 2015.
1- Les kératinocytes :
Les kératinocytes sont les principales cellules de l’épiderme , elles représentent
80% de la population cellulaire de l’épiderme et ont un rôle fondamental comme
barrière cutanée.
Ils naissent au niveau de la couche profonde de l'épiderme pour ensuite migrer vers la surface en même temps qu'ils se différencient. Ce processus dure 3 à 4 semaines.
La kératine est synthétisée par les kératinocytes, c’est une protéine fibreuse insoluble dans l'eau qui donne à l'épiderme sa fonction de protection. Ces cellules assurent également d'autres fonctions comme la cohésion de l'épiderme et la protection de la peau contre les ultra-violets. Les kératinocytes ont également une activité sécrétoire, ils sont capables de synthétiser des cytokines (IL-1, et IL-6, TNF-α, des facteurs de croissance hématopoïétiques…).
2- Les mélanocytes:
Les mélanocytes qui sont la deuxième grande population cellulaire de l’épiderme et dont la fonction est d’assurer la synthèse de mélanine dans les mélanosomes et permettent ensuite la distribution de cette mélanine aux kératinocytes. Les mélanines ont pour rôle de donner à la peau sa couleur.
Ils sont localisés dans l'épiderme, essentiellement au niveau de la couche basale ou des couches suprabasales, ainsi que dans les follicules pileux.
D'autres organes comme l'œil (et surtout l'iris) contiennent des mélanocytes. Ce qui nous donne la couleur des yeux.
3- Les cellules de Langerhans:
Les cellules de Langerhans représentent la troisième population cellulaire de l’épiderme (3 à 8 % des cellules épidermiques), elles appartiennent au groupe des cellules dendritiques présentatrices des antigènes au lymphocyte T. Produites au niveau des organes hématopoïétiques, elles migrent vers l’épiderme où elles sont considérées comme des cellules dendritiques indifférenciées avec un marqueur spécifique qui est l’antigène CD1a.
Le rôle des cellules de Langerhans est de capturer les antigènes, d’en assurer l’endocytose et de les réexprimer à leur surface avec les molécules de classe II du cmH pour activer les lymphocytes T .
4- Les cellules de Merckel:
Les cellules de Merkel constituent la quatrième population cellulaire de l’épiderme. Ce sont des cellules neuroépithéliales, qui dérivent des cellules souches de l’épiderme fœtal et qui ont une fonction de mécanorécepteur. Ces cellules sont particulièrement abondantes au niveau des lèvres, des paumes, de la pulpe des doigts et du dos des pieds.
B- Le derme:
Le derme est la partie interne située entre l'hypoderme et l'épiderme, dont il est séparé par la membrane basale. Il est constitué de cellules fixes qui sont les fibroblastes et des cellules mobiles qui sont les cellules sanguines. À ces cellules s’associent des fibres de collagène, d’élastine et de réticuline. le derme contient des vaisseaux qui s’arrêtent à la couche basale de l’épiderme.
Le derme peut être divisé en deux zones : une couche papillaire superficielle étroite et une couche réticulaire plus profonde. La frontière entre ces deux zones est indistincte.
1- La couche papillaire:
C’est la zone superficielle entre les crêtes épidermiques , elle est formée de tissu conjonctif lâche renferme tout d’abord des fibres collagènes, fines, isolées et orientées le plus souvent perpendiculairement ou obliquement par rapport au plan de la membrane basale et l’arborisation terminale du réseau élastique, mais aussi les anses capillaires terminales et les terminaisons nerveuses.
2- La couche réticulaire:
C’est la zone plus profonde, elle est formée d’un tissu conjonctif dense où les fibres de collagène plus épaisses en faisceaux et les fibres élastiques s’entrecroisent dans toutes les directions dans des plans grossièrement parallèles à la surface cutanée. Elle contient aussi de petites artérioles et veinules, des petits nerfs, des follicules pilo-sébacés et les canaux excréteurs des glandes sudorales.
C- L’hypoderme:
Couche la plus profonde de la peau, elle constitue la graisse plus ou moins épaisse selon les individus, elle est contenue dans des lobules séparés les uns des autres par des fibres identiques à celles du derme, ces fibres assurant à la fois la nutrition et la tenue de l’hypoderme. Elle est composée de cellules graisseuses (les adipocytes) et de cellules de soutien (les fibroblastes).
Cette couche hypodermique a essentiellement une fonction d’amortisseur des chocs et de protection du froid par isolation.
D- Vascularisation et innervation:
La vascularisation cutanée est très abondante et liée aux nombreuses fonctions de la peau.
En plus de l’oxygénation et la nutrition des différentes structures de la peau, elle assure le maintien de la thermorégulation, de la pression artérielle et de l’équilibre hydrique de l’organisme.
1- Vascularisation et drainage:
L’apport de sang artériel provient des artères sous-cutanées qui cheminent en profondeur parallèlement à la surface cutanée et envoient des collatérales dans les septa de l’hypoderme. Au niveau de la jonction dermohypodermique, ces artères s’entrelacent et forment le plexus profond. De ce plexus partent des artérioles plus fines (3 à 4 mm) qui montent dans le derme réticulaire et forment, à la jonction des dermes réticulaire et papillaire, le plexus superficiel. De ce dernier naissent les capillaires artériels qui se distribuent dans les papilles dermiques et se prolongent par les capillaires veineux en formant une anse capillaire. L’épiderme n’est pas vascularisé.
La circulation veineuse est parallèle à la circulation artérielle : Capillaires papillaires, plexus superficiel, plexus profond, veines sous cutanées. Le réseau lymphatique est superposable au réseau artério veineux.
Au niveau de la peau existent des anastomoses précapillaires (entre artérioles pré capillaires et veinules post capillaires) et au niveau des couches profondes du derme, les anastomoses artério-veineuses sont fréquentes, en particulier aux extrémités (mains, pieds, oreilles, lèvres, nez), où les vaisseaux sont entourés d'épaisses couches musculaires.
2- Innervation:
La peau est un organe sensoriel majeur richement innervé. Elle possède des différents types de terminaisons nerveuses et de récepteurs qui réagissent en fonction de stimuli différents et renvoient des informations interprétables par le cerveau :
• des terminaisons nerveuses du système nerveux autonome amyélinique destinées aux vaisseaux et aux annexes épidermiques :
• des terminaisons nerveuses des voies de la sensibilité myélinisée ou amyélinique ;
• des terminaisons nerveuses libres ;
• des terminaisons nerveuses du complexe de Merkel ;
• des terminaisons nerveuses des corpuscules de Meissner, de Vater-Pacini, de Krause, et de Ruffini. Ces fibres se regroupent pour former des nerfs de calibres de plus en plus gros du derme papillaire vers l’hypoderme ;
• les terminaisons nerveuses libres pénètrent dans l’épiderme. Elles comprennent des mécanorécepteurs C : ce sont des récepteurs à la pression peu sensible à l’étirement, des thermorécepteurs (chaud et froid répartis dans toute la peau), des nocicepteurs ou récepteurs à la douleur qui sont sensibles au pincement, à la piqûre, aux températures supérieures à 40 ° ou inférieure à 20 °. Ils ne sont pas sensibles en général aux stimuli des mécanorécepteurs.
Figure 3: Alimentation vasculaire de la peau. A, Notons les différents plexus horizontaux alimentés par les artères cutanées, fascio cutanées et musculo-cutanées directes. B, Grossissement plus élevé de l'apport vasculaire. D’après Standring, Susan, ed. Gray's Anatomy International Edition: The Anatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier Health Sciences, 2015. ( Reprise d’après : McCarthy JG (ed) 1990 Chapter 9 in Plastic Surgery, Vol
1. Philadelphia: Saunders. B, Redrawn from Cormack GC, Lamberty BGH 1994 The Arterial Anatomy of Skin Flaps, 2nd edition. Edinburgh: Churchill Livingstone)
Les moyens
de traitement physique
en dermatologie
A- Le laser:
I- L’histoire de laser:
Un laser « Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation » est un appareil qui produit une lumière spatialement et temporellement cohérente basée sur l’effet laser. Celui-ci a pour principe fondamental l’émission stimulée (ou émission induite) décrite en 1917 par Albert Einstein.
En 1960, le physicien américain Maiman obtient pour la première fois une émission laser au moyen d’un cristal de rubis. Un an plus tard, l’Iranien Ali Javan mettait au point un laser au gaz (hélium et néon).
En 1962, deux physiciens français, Bernard et Duraffourg, établissent la théorie des lasers à semi-conducteurs et la même année IBM et General Electric réalisent le premier laser de ce type.
En 1963, le dermatologue DR Leon Goldman lance le traitement par laser Ruby d'une variété de pathologies cutanées, initiant ainsi l'utilisation des lasers sur la peau humaine.
Les lasers argon et CO2 ont été développés plus tard en 1964 et sont rapidement
devenus le centre des recherches sur les lasers cutanés pour les deux décennies suivantes.
En 1966, Sorokin construisait le premier laser à liquide.
Einstein montre que l’émission d’un photon lorsqu’un atome se désexcite peut être induite, stimulée, par un photon de même énergie. Dans ce processus appelé « émission stimulée », le photon émis possède les mêmes caractéristiques que le photon « stimulant » : même énergie, même direction d’émission, même phase, mais avec une énergie double du fait de l’amplification de lumière par émission stimulée de radiation.
Mais l’utilisation médicale du laser n’a réellement commencé qu’en 1983 lorsque Anderson et Parrish ont postulé leur théorie de la photothermolyse sélective (SPTL). Cette théorie est basée sur l'interaction d'une longueur d'onde spécifique d'énergie émise par une molécule(chromophore), dans la peau qui absorbe cette énergie. Selon la théorie, une cible pigmentée ayant une plus grande absorption optique que son tissu environnant, à une longueur d'onde donnée, peut accepter une brève impulsion de rayonnement, menant à l'emprisonnement passager d'énergie thermique dans le chromophore. En conséquence, la température de la cible peut atteindre la dénaturation thermique, alors que le tissu environnant restera au-dessous de ce niveau. Le résultat est la destruction préférentielle du chromophore en épargnant le tissu environnant. Chaque chromophore absorbe une gamme très spécifique d'énergie qui va l’exciter efficacement. Le développement de cette théorie a révolutionné la dermatologie laser moderne. SPTL a initialement mené au développement du laser pulsé à colorant. On pouvait alors utiliser des lasers pour approcher avec succès le traitement des lésions pigmentées bénignes, des tatouages, et de l’ablation des cheveux non désirés ou excessifs.
La science de la photothermolyse sélective a continué à se développer pendant les deux dernières décennies. Nous pouvons maintenant mieux focaliser les dommages thermiques au tissu visé tout en réduisant au minimum les dommages thermiques collatéraux des tissus environnants. Ceci est possible en choisissant la longueur d'onde appropriée de la lumière qui sera absorbée par un chromophore spécifique et en fournissant la bonne quantité d'énergie à la durée appropriée d'impulsion, selon le temps de relaxation thermique de la molécule cible (TRT). TRT est défini comme le temps requis pour que la température centrale d'une cible puisse diminuer de 50%. TRT est directement proportionnel au diamètre de l'objet. Les plus petits objets avec un TRT moins que la largeur d'impulsion de laser sont relativement épargnés comparés aux plus grandes structures, étant donné que le premier induit une perte de chaleur relativement plus grande pendant l’exposition . [1,2]
II- Mécanismes d’action des Lasers:
1- La pénétration de la lumière du tir LASER dans la peau:
Elle dépend de différents facteurs dont les principaux sont :
- La longueur d’onde (fig. 4) : les longueurs d’onde les plus pénétrantes se situent entre 800 et 1 100 nm.
- Le diamètre du spot : l’augmentation du diamètre du spot s’accompagne d’une augmentation de la profondeur d’action du faisceau, mais cet effet est cependant limité. À partir d’un seuil, variable selon les lasers, l’augmentation même considérable du diamètre du spot ne permet pas une action en profondeur plus importante.[3]
2- Les mécanismes d'actions des LASERS:
Ils sont fonction essentiellement de la durée d’émission du faisceau laser et de la quantité d’énergie libérée. Trois mécanismes d’action sont prépondérants :
*Action photochimique: elle est obtenue pour des durées d’illumination allant de la dizaine de secondes à la dizaine de minutes, avec des énergies faibles.
*Action photothermique : elle est caractérisée par un changement significatif de température au niveau de la cible résultant de trois phénomènes successifs :
– conversion de la lumière en chaleur : la cible absorbe l’énergie lumineuse du faisceau laser qui est ainsi convertie en chaleur ;
– transfert de chaleur : le transfert de chaleur se fait par conduction en fonction des coefficients thermiques du tissu. Parmi celles-ci, le temps de relaxation
thermique (TRT) est le temps nécessaire à la cible pour obtenir une
diminution de 50 p. 100 de la chaleur maximale atteinte. Ce refroidissement de la cible s’accompagne d’une élévation de chaleur des tissus adjacents. Ainsi, si la durée d’émission du faisceau laser est beaucoup plus courte que le TRT, la chaleur générée par le tir laser n’a pas le temps de diffuser au-delà de la cible. Il y a accumulation de chaleur dans la cible et, si son volume reste constant, augmentation brutale de sa température conduisant à son explosion : c’est la photothermolyse sélective. Si la durée du spot laser est de l’ordre du TRT, la diffusion de chaleur se fait dans une zone deux à trois fois plus grande que la source de chaleur. Il y a chauffage de la cible, avec un très faible transfert de chaleur aux structures avoisinantes : c’est la photocoagulation sélective. Si la durée d’émission est beaucoup plus longue que le TRT, le transfert de chaleur à distance est important, et toute sélectivité optique est perdue, avec un risque de dégâts thermiques important et de cicatrices définitives (fig. 5 et 6) ;
– dommage tissulaire : il est à l’origine de l’effet thérapeutique recherché et dépend de la nature de la cible et des paramètres optiques du laser. Il peut être réversible ou irréversible en fonction de son importance .
*Action photomécanique : elle est provoquée par l’utilisation de laser ayant des durées de spots très courtes (10 psec à 100 nsec) et des énergies très fortes. Cette action caractérise les lasers dits « déclenchés » (Q-switched) utilisés dans le détatouage et le traitement des lésions pigmentaires. La rupture des liaisons électriques entre les électrons et les noyaux dans la cible, provoquée par le tir laser, entraîne la création d’un plasma et d’une onde de choc. Cette onde de choc est à l’origine des ruptures mécaniques de la cible et des effets destructifs recherchés, avec une élimination transépidermique ou par phagocytose des débris obtenus.[3]
3- Séquencement d’impulsions:
Son objectif est d’améliorer la sélectivité du traitement laser. Le fractionnement de l’énergie en plusieurs spots successifs d’énergie moindre permet de limiter le surdosage et le risque d’altération des structures avoisinantes. Le principe de ce mode de traitement repose sur l’augmentation de l’absorption de la cible après chauffage, très supérieure à celle du tissu environnant. Avec cette technique, l’énergie appliquée au tissu est bien plus élevée que celle d’une impulsion unique. L’accumulation progressive de la température de la cible est maîtrisée par le délai entre les impulsions et l’énergie délivrée par chacune d’entre elles (fig. 7). Ces impulsions peuvent être de durée fixe ou variable.
Ce principe est très utilisé dans les lampes pulsées filtrées.[3]
III- Appareils de laser:
1. Pièces à main:
Les pièces à main permettent la focalisation du faisceau et sont conçues pour faciliter le geste du praticien. Elles doivent être adaptées à chaque laser et à chaque type de transmission.
Ces pièces à main diffèrent essentiellement par la distance focale F de leur lentille qui permet de déterminer l’angle de focalisation et le diamètre de l’impact au point focal: diamètre= F× tg h = F × h où h est la divergence du faisceau laser en radians (de l’ordre de 2 10-3 radians, pour un laser à CO2 monomode).
Ainsi pour une focale de 100 mm, le diamètre minimal à cette distance focale est de diamètre= 0,2 mm. En conséquence, le choix d’une pièce à main de focale plus courte permettra d’obtenir un impact de plus petit diamètre (fig 8) [4].
Afin de travailler à la distance focale, les pièces à main sont généralement équipées d’un doigt de positionnement qui détermine très exactement la distance idéale pièce à main-tissu.
Figure 8: En fonction du système optique utilisé, il est possible de modifier la taille du faisceau laser. [4]
2- Scanners:
Le scanner est un anglicisme désignant un appareil assurant le déplacement automatique et programmable d’un faisceau laser. Développées à l’origine pour le traitement des angiodysplasies cutanées, les pièces à main automatisées sont proposées aujourd’hui sur la plupart des lasers utilisés pour le relissage et depuis peu sur ceux utilisés pour l’épilation (fig 9A, B).
Un scanner doit assurer plusieurs fonctions : en premier lieu, le déplacement doit être reproductible pour que le recouvrement de la zone à traiter soit homogène (fig 10A,B). Ensuite, quand le spot laser est fixe (faisceau laser collimaté ou distance maintenue constante) et par conséquent l’irradiance (W/cm2) connue, il est possible d’appliquer une dose de lumière (fluence en J/cm2) constante et reproductible en contrôlant le temps d’exposition.
Ces deux fonctions autorisent alors un traitement plus rapide et plus fiable de surfaces élémentaires variées selon le type de scanner: carré, hexagone, rectangle, ligne, triangle, etc (fig. 11A).
Les spots peuvent être jointifs ou superposés, et leur espacement variable à l’intérieur d’un motif géométrique détermine la densité de recouvrement (fig 11B).
Figure 9: A- Scanner Smart Scan utilisé avec un laser 532 nm pour le traitement des angiodysplasies cutanées.
B- Scanner CPG développé par Cohérent Médical pour le laser CO2 Ultrapulse.
Figure 10: A- Recouvrement manuel.
Figure 11: A- Exemple de figure de recouvrement.
IV- Les différents types des LASERS:
1- Laser CO2 (10,6 μm) :
Le laser au dioxyde de carbone CO2 est un laser à gaz, c’est à-dire que le milieu
amplificateur est à l’état gazeux. Les lasers à gaz atomique, où une transition électronique entre deux niveaux d’un atome neutre (HeNe par exemple) est utilisée, se distinguent des lasers à gaz ionique où des transitions entre deux niveaux d’un atome ionisé (argon par exemple) sont utilisées et des lasers à gaz moléculaire (cas du CO2).
Dans les lasers à gaz moléculaire, des transitions entre des niveaux vibrationnels et rotationnels des molécules actives sont utilisées. C’est le cas du laser CO2 qui est en
fait constitué d’un mélange de molécules de CO2, d’azote N2 et d’hélium He, chacun
de ces trois constituants jouant un rôle crucial. L’émission des lasers CO2se fait avec
un rendement exceptionnel (de l’ordre de 10 %, voire jusqu’à 30 %).
2-Laser erbium :
YAG (2,94 μm) et Er : Glass (1,54 μm) Le laser Er : YAG est un laser solide, fonctionnant sur les mêmes principes que le laser Nd : YAG. Le milieu actif de ce laser est constitué par les ions trivalents de terres rares (Nd3+, Ho3+, Tm3+, Er3+) entrant en substitution dans le réseau d’une matrice cristalline. Dans le cas de l’Er : YAG, le laser utilise les ions trivalents Er3+ d’une terre rare (erbium) présents à l’état de dopants dans un grenat d’alumine à l’yttrium (yttrium aluminium garnet). Ce grenat est un cristal isotopique, résistant et présentant d’excellentes qualités optiques. L’intérêt du dopage par les ions de terres rares tient au fait que leurs transitions laser se situent généralement dans le visible ou le proche infrarouge, autorisant ainsi le pompage par lampes flash. L’Er:YAG pompé par flash peut fonctionner à une cadence de 10 à 50 Hz (barreau et lampes avec refroidissement par circulation d’eau) car le YAG présente une bonne conductivité thermique. Il peut délivrer des impulsions de 200 μs avec une énergie de 1 J. Bien que le rendement de ce laser ne soit que de 1 %,
l’intérêt majeur de celui-ci est une absorption par l’eau qui est 10 fois supérieure à celle du laser CO2. Le laser Er : YSCG (yttrium scandium gallium garnet) fonctionne lui aussi sur un principe similaire. Seule la matrice cristalline est différente, et par conséquent la longueur d’onde nominale est à 2,79 μm.
3-Laser à fibre optique – 1,54 μm :
Le principe du laser à fibre est semblable au principe des lasers décrits ci-dessus. Mais au lieu d’avoir recours à un barreau, c’est une fibre dopée à l’erbium qui est utilisée comme milieu actif. Le pompage est réalisé à l’extrémité de la fibre au moyen d’une diode laser. Dans ce type de laser, les miroirs sont remplacés par des réseaux de Bragg. Le très faible diamètre du cœur de la fibre permet d’obtenir un laser avec de remarquables qualités optiques. La puissance est proportionnelle à la longueur de la fibre. Avec ce type de laser, il est possible d’utiliser plusieurs dizaines, voire une centaine de watts (fig 12 ).
4-Laser diode (1,45 μm - 0,98 μm, 0,8 μm) :
Dans un laser diode, le milieu actif est un cristal semi-conducteur constitué d’atomes neutres arrangés dans un réseau cristallin. Le matériau le plus utilisé dans le domaine des lasers à semi-conducteurs est l’arséniure de gallium (GaAS). L’association de ce matériau à d’autres alliages tels que l’arséniure d’indium ou le phosphure d’indium permet d’obtenir des bandes d’émission qui s’étendent de 750 nm à 2 100 nm (fig. 13). Le rendement des lasers à semiconducteurs est très élevé, certains peuvent atteindre 60 %. Des puissances considérables peuvent ainsi être obtenues avec ce type de laser, et les lasers diodes sont maintenant proposés pour de nombreuses applications médicales. Le laser diode peut être intégré directement dans la pièce à main, soit il est intégré de façon plus conventionnelle dans le boîtier d’alimentation. Dans ce cas, la transmission se fait par fibre optique. [4]
5-Laser Nd: YAG (1,32 μm, 1,06 μm, 532 nm):
Nommé ainsi en raison du cristal utilisé pour diviser la longueur d'onde par deux (en multipliant la fréquence par deux d'un laser Nd-Yag dont la longueur d'onde est de 1 064 nm) aboutissant à un faisceau de couleur verte à 532 nm. C’est un laser solide qui avait été expérimenté en ophtalmologie aux États Unis dès le début des années 1980, mais n'avait pu trouver sa place ni en ophtalmologie ni en dermatologie, la technologie n'étant pas encore prête à ce moment-là. En revanche, dès 1987, cette longueur d'onde devenait utilisable pour le traitement des angiomes plans, ce qui fut très rapidement pris en compte par les équipes françaises. On obtient une meilleure spécificité d'absorption par complémentarité tinctoriale, mais les effets tissulaires sont toujours basés sur un effet thermique, ce laser fonctionnant selon un mode quasi continu (pulses de 150 ns à une fréquence de 5 kHz, cette très grande fréquence le faisant assimiler à un faisceau continu). Ce laser a d'emblée pu être utilisé, contrairement au laser argon, avec des périphériques optiques automatisés ce qui, associé à une spécificité d'action plus grande, a permis de supprimer les aléas cicatriciels liés à l'effet thermique. Ce laser remplace avantageusement le laser argon (laser à gaz) qui était utilisé, il y a encore quelques années, pour le traitement des angiodysplasies cutanées.[6,7,8,9]
6-Laser alexandrite (755 nm) :
Le laser à alexandrite est un laser solide pompé par lampe flash continûment accordable sur une large bande entre 720 et 860 nm. Son rendement est maximal à 755 nm. le milieu laser est un cristal : le chrysobéryl dopé au chrome (Cr3+ ; BeA12O4). Le nom Alexandrite fut donné à ce cristal, lorsqu'il fut découvert à l'état naturel dans l'Oural en 1830 à l'époque du tsar Alexandre.
7-Laser rubis (694 nm):
Connu depuis les années 1960 pour son utilisation en ophtalmologie et en dermatologie, le laser rubis est un laser cristallin. Le milieu hôte est un cristal d'oxyde d'aluminium (A12O3) et le milieu actif est constitué d'un dopage en ions de chrome (Cr3+) d'environ 0,04 % en poids. Le laser rubis émet à 694 nm.
8-Laser à colorant (585 – 595 nm) :
Le laser à colorant utilise comme milieu actif des molécules d’un colorant organique fluorescent, en solution dans un liquide hôte. Grâce au nombre élevé de niveaux de vibration et de rotation des molécules de colorant, l’émission d’un laser à colorants n’est pas monochromatique mais est extrêmement large (de 10 nm à 100 nm). Il en résulte la possibilité de varier la longueur d’onde de l’émission dans des domaines importants de couleur. Il existe de très nombreux colorants qui recouvrent tout le spectre visible et même le proche infrarouge. Le plus utilisé est la rhodamine 6G, avec laquelle on obtient une lumière allant du jaune à l’orange (570 nm – 610 nm) ; le meilleur rendement étant obtenu à 590 nm.
Les transitions du niveau fondamental à un état vibrationnel et rationnel sont obtenues par pompage optique. Par des processus très rapides, l’énergie de vibration et de rotation est dissipée. L’émission de lumière par fluorescence est un des résultats de la transition du niveau supérieur au niveau fondamental ; car il existe aussi une transition non radiative du niveau supérieur à un niveau dit triplet. Cet état triplet présente plusieurs inconvénients : il absorbe la lumière de pompage, et il possède une durée de vie très longue qui est un piège pour les molécules excitées censées participer à la transition laser. C’est pourquoi on utilise un pompage par lampe flash impulsionnelle permettant ainsi de raccourcir la durée de vie de l’état triplet.
Ces lampes flash permettent enfin d’obtenir des impulsions relativement intenses et dont la durée peut varier de quelques microsecondes à 1 ms.
L’excitation est réalisée au moyen d’une lampe flash au xénon coaxiale dont le plasma entoure le colorant dans un tube cylindrique. Il est possible d’obtenir avec ce genre de laser des puissances crêtes de l’ordre du kW.
L’allongement de la durée de l’émission du laser à colorant pulsé de 0,45 ms à 1,5 ms, voire à 4 ms, l’utilisation de longueurs d’onde décalées dans le rouge, 595 nm, 600 nm, ont permis d’envisager son utilisation pour le traitement des varicosités des membres inférieurs.
Des lasers à colorant émettant des trains d’impulsions de 40 ms ont été récemment introduits sur le marché et les études cliniques sont actuellement en cours.
9-Laser krypton (521 – 568 nm) :
La technologie de ce laser est en tout point semblable à celle de l’argon. Il arrive même de mélanger ces deux gaz de façon à engendrer des rayonnements aux longueurs d’onde des deux constituants.
Ce laser couvre à peu près l’ensemble du spectre de 337 nm à 793 nm. Il présente des longueurs d’onde particulièrement intéressantes pour le traitement des angiodysplasies cutanées qui se situent respectivement à 568 nm (jaune) et 521 nm (vert).
L’inconvénient de ce laser est, comme pour l’argon, un très faible rendement qui nécessite de disposer d’une alimentation électrique importante (triphasé 380 V, 20 à 60 A par phase) et d’une alimentation en eau pour le refroidissement. Les dispositifs les plus récents utilisent cependant des circuits internes pour le refroidissement.
10- Laser à vapeur de cuivre (510 nm – 578 nm) :
Le laser à vapeur de cuivre est aussi un laser à gaz. Plus précisément, le milieu actif est constitué d’une vapeur métallique dans un gaz rare au repos (hélium ou néon). Un métal (ici le cuivre à 1 500 °C) est chauffé à haute température. Il existe plusieurs
lasers à vapeurs métalliques. Le laser à vapeur de cuivre présente l’avantage majeur d’émettre deux longueurs d’onde particulièrement intéressantes pour la dermatologie : 510 nm (70 %) et 578 nm (30 %) et d’avoir aussi un meilleur rendement que le laser krypton (de l’ordre de 1 %). De plus, avec ce laser, il n’est pas nécessaire de renouveler ou de refroidir le gaz actif. Au contraire, l’échauffement du gaz rare dans la décharge est utilisé pour élever la température du tube de céramique jusqu’à environ 1 500 °C. Mais cette température élevée est aussi un inconvénient majeur de ce laser, tout particulièrement pour une utilisation médicale. Car le tube est en fait un four et sa montée en température nécessite beaucoup de temps.
Récemment, le cuivre a été remplacé par du bromure de cuivre. L’intérêt du laser au bromure de cuivre est de fonctionner à une température inférieure (de l’ordre de 900 °C), ce qui accroît son rendement et lui confère donc de nombreux avantages. Ce laser ne fonctionne qu’en mode impulsionnel avec des cadences de l’ordre de 5 kHz et des impulsions de l’ordre de 10 à 40ns. Ce type de fonctionnement permet de l’assimiler à un laser à émission quasi continue.
11-Laser excimère 308 nm Xe-Cl :
La lumière laser excimère est produite par un mélange d’un gaz rare et d’un halogène.
Dans le cas du laser excimère émettant à 308 nm, il s’agit du xénon et du chlore. Le mot « excimère » signifie «dimères excités », c’est-à-dire qu’il s’agit de paires excitées de deux atomes (dimères) de gaz. Avec des rendements de 2 %, ce laser émet des impulsions de quelques nanosecondes à quelques dizaines de nanosecondes avec une fréquence de répétition de l’ordre de quelques hertz à quelques centaines de hertz. L’énergie de chaque impulsion peut être très variable : de quelques millijoules en médecine à quelques joules dans l’industrie où sont utilisés des lasers excimères de plusieurs mètres de longueurs et pesant plusieurs tonnes.
Tableau 1: Classification des principaux lasers.
V. Indications de laser en dermatologie pédiatrique :
V 1- Les lésions vasculaires:
1- Les angiomes cutanés:
a/ Les hémangiomes du nourrisson:
Ce sont les tumeurs les plus fréquentes de l’enfant , avec une prévalence de 10%. Il s’agit de la prolifération dermique bénigne, clonale, de cellules endothéliales avec formation de néovaisseaux (angiogenèse). Ils sont plus fréquents chez les prématurés. Leur origine est inconnue. La majorité des hémangiomes n’a pas de caractère héréditaire.
Plus de 50% de des hémangiomes se développent dans la tête et le cou. Bien qu'il puisse être présent à la naissance, ils deviennent habituellement évidents après quelques semaines de vie comme une petite tache maculaire érythémateuse, une télangiectasie localisée ou une tâche hypopigmentée, augmentant progressivement de volume. Cette phase rapide de croissance (phase proliferative) suivie d’une involution spontanée progressive (phase d’inovulation), qui est complète dans 50% des cas à 5 ans et dans 70% à 7 ans.
Un diagnostic précis entre les hémangiomes et les malformations vasculaires est important, car les indications de traitement sont différentes.
Tous les hémangiomes devraient être traités dès que possible pour éviter la phase proliférative (et ses complications) ainsi que les problèmes psychosociaux associés à la persistance des hémangiomes.
Le traitement doit être commencé dans les cas suivants :
. Les hémangiomes qui causent des anomalies fonctionnelles ou structurales
(par exemple: obstruction des voies respiratoires, perturbations ophtalmologiques) .
. Les hémangiomes qui ulcèrent et saignent . . Les hémangiomes avec infection secondaire .
. Les hémangiomes qui peuvent avoir comme conséquence une défiguration ou
cicatrice .
. Les hémangiomes avec le plus léger aspect de croissance doit être traité pour
Figure 14: Hémangiome du nourrisson.(Service de pédiatrie-P4 Hôpital d’enfant de Rabat)
⇒ Comment se déroule le traitement?
Premier choix de traitement : FPDL (pulsed dye laser), IPLS (intense pulse light source), ND : YAG, KTP.
La plupart des hémangiomes traités par FPDL ou IPLS n’exigent pas d'anesthésie générale, parce que la durée du traitement est limitée et le malaise est minime. Les patients âgés de plus de 1 an peuvent être traités sous anesthésiques topiques (EMLA) ou avec des blocs nerveux.
Les patients traités avec le Laser ND YAG ou ceux avec des hémangiomes étendus peuvent nécessiter le recours à l’anesthésie générale.[6]
Le traitement ne réduira pas la croissance en profondeur, mais affectera seulement la composante superficielle de hémangiome. Des traitements fréquents à des intervalles de 2 à 3 semaines et des énergies élevées devraient être utilisés.
Bien que le traitement devrait commencer tôt où l’hémangiome vient juste de commencer à se produire, il est souvent difficile à prévoir si les deux composantes, superficielles et profonde seront présentes ; la composante profonde peut continuer à se développer malgré un traitement réussi de la composante superficielle.
La gestion des patients avec des hémangiomes potentiellement compliqués devraient impliquer une approche multidisciplinaire.
Pour les hémangiomes prolifératifs représentant un danger vital, une combinaison entre laser, glucocorticoïdes intra lésionnels et systémiques, Immunosuppresseurs topiques (imiquimod) et autres agents peut être exigés. Les complications du saignement et de l'ulcération répondent très bien au traitement par laser, 1 à 2 séances sont généralement suffisantes. Dans les hémangiomes capillaires qui ont incomplètement régressé chez l'enfant plus âgé, les vaisseaux superficiels ectasiés peuvent être traités par le laser vasculaire.
b/ Angiomes plans:
Les angiomes plans sont des malformations capillaires appartenant au groupe des malformations vasculaires congénitales d’après la classification de l’International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) . Ils concernent 0,3 % des nouveau-nés et leur incidence ne varie pas en fonction du terme ou du sexe . Il n’y a pas de facteur de risque d’apparition identifié. Il s’agit de cas habituellement sporadiques, mais des mutations autosomiques dominantes du gène RASA1 ont été découvertes après des études sur des familles de patients atteints d’AP .
Sur le plan histologique, l’angiome plan est formé d’un réseau vasculaire inhomogène constitué de vaisseaux dystrophiques de taille extrêmement variable (entre 40 et plus de 300 μm de diamètre), situé plus ou moins profondément dans le derme.
L’angiome plan constitue toujours l’indication de choix des lasers, dans la mesure où aucune autre alternative thérapeutique n’est satisfaisante.
⇒ Comment se déroule le traitement ?
La famille doit être informée surtout en ce qui concerne la douleur.
On peut comparer la douleur à la perception d’un élastique qui serait tiré à proximité de la peau. Si la séance dure longtemps, il peut y avoir sensation de brûlure et de chaleur ainsi que des démangeaisons.
Certaines zones sont plus sensibles, en particulier le pourtour des yeux, de la bouche et le nez.
L’anesthésie est donc un problème crucial chez le jeune enfant.
Chez les enfants suffisamment coopérants, avec des lésions limitées, on peut utiliser une anesthésie locale avec la crème EMLA, qui sera appliquée une heure et demi en occlusion avant la séance.
Chez les jeunes enfants avec lésions étendues, une anesthésie générale est indiquée (ce qui implique la présence du laser dans un bloc opératoire).
⇒ Quels sont les effets secondaires?
Ils sont rares. Les dyschromies à types d’hyperchromie ou d’hypochromie sont habituellement résolutives en quelques mois.
Les cicatrices peuvent s’observer si les fluences administrées sont trop importantes, d’où l’intérêt d’un début de traitement à des doses très modérées et ceci d’autant plus que l’enfant est plus jeune.
II y a un risque en cas d’excoriation sur les lésions traitées après la séance du laser.
Il est recommandé de ne pas prendre d’aspirine pendant les 15 jours qui précédent et les 15 jours qui suivent la séance du laser pour ne pas courir un risque hémorragique local supplémentaire.
Parmi les autres interférences, les médicaments photo sensibilisants sont proscrits et il est nécessaire d’utiliser un crème écran de haut coefficient pendant la durée du traitement pour limiter les risques pigmentaires et demander des applications régulières toutes les 2 heures, si l’enfant doit avoir une activité extérieure.
Figure 15:A- Petit angiome plan chez un enfant de 7 ans.
B- Même patiente ⇒ résultats après 4 séances de traitement à l’Hexascan et au Nd-Yag doublé en fréquence.
(Amélioration tinctoriale notable de 60% environ). [10]
c/ Les angiomes stellaires :
Ce sont des ectasies vasculaires centrées par un capillaire d’où part une arborescence de télangiectasies radiaires. Les plus volumineux ont parfois un caractère pulsatile. La vitropression fait disparaître les arborescences périphériques alors que le point central persiste. L’angiome stellaire se recolore ensuite à partir du centre. Ils touchent préférentiellement le visage (lèvres, nez, joues) et les extrémités (doigts).
Le laser CO² est le plus utilisés. Le laser argon constitue une indication de
seconde intention, il est très efficace à condition d’employer sur le point central une fluence d’autant plus élevée que l’angiome est vasoactif. Le champ de 3 mm de l’Hexascan peut être utile pour le traitement du point central. Des récidives sont possibles.
Le laser KTP peut également être utilisé, des fluences élevées sont nécessaires
pour photocoaguler le centre de l’angiome.[9]
2- La rosacée:
Le diagnostic de la rosacée est clinique ; il repose sur la présence d’un érythème télangiectasique du visage, de bouffées vasomotrices, et de papulo-pustules de localisation centro-faciale.
On peut proposer une classification simple de la rosacée en : • rosacée érythémato-télangiectasique ;
• rosacée papulo-pustuleuse ; • rosacée hypertrophique ; • rosacée oculaire.
La prise en charge de la rosacée a été totalement renouvelée par les traitements lasers et lampes pulsées vasculaires, avec une efficacité ciblée sur les télangiectasies et de façon moindre sur l’érythrose.
