UNIVERSITE MOHAMMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE ANNEE : 2019
LYMPHANGIOME KYSTIQUE
DE LA GLANDE SURRÉNALE.
Présentée et soutenue
M
Né(e) lePour l'Obtention du Diplôme de
Docteur en Médecine
MOTS CLES : Lymphangiome kystique Mr A. ZENTAR
Professeur de Chirurgie Générale
Mr M. MOUJAHID
Professeur de Chirurgie Générale
Mr A. BOUNAIM
Professeur de Chirurgie Viscérale
Mr R. MSSROURI
Professeur de Chirurgie Générale
Mr H. SEDDIK
Professeur d’Hépato
UNIVERSITE MOHAMMED V-RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT THESE N°:
LYMPHANGIOME KYSTIQUE
DE LA GLANDE SURRÉNALE.
THESE
Présentée et soutenue publiquement le : ……….
PAR
Mme HINDA MARYAM
Né(e) le 24 Septembre 1992 à Ouazzane
Pour l'Obtention du Diplôme de
Docteur en Médecine
Lymphangiome kystique - la glande surrénale - tumeur kystique
PRESIDENT Chirurgie Générale RAPPORTEUR de Chirurgie Générale de Chirurgie Viscérale Chirurgie Générale épato-Gastroentérologie JUGES THESE N°: 299
LYMPHANGIOME KYSTIQUE
DE LA GLANDE SURRÉNALE.
: ……….
tumeur kystique. PRESIDENT RAPPORTEUR JUGESﷲﺍ ﻢﺴﺑ
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﴿
٨٥
﴾
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen
Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général
Mr. Mohamed KARRA
UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
1-
ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENSPROFESSEURS :
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1990
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie ObstétriqueMéd Chef Maternité des Orangers Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Rabat
Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du CEDOC+Directeur du Médicament
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT
Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS -Rabat
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur du Service de Santé des FAR
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Directeur Hôp. Mil.d’Instruction Med V Rabat
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp. Arrazi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Directeur Hôp. Chekikh Zaied
Pr. EL KHADER Khalid Urologie Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Directeur. Hôp.d’Enfants Rabat
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur. Hôp. Al Ayachi Salé
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. AKJOUJ Said* Radiologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Decembre 2006
Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Directeur ERSSM
Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique Pr. MRANI Saad* Virologie
Pr. RABHI Monsef* Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2008
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne Pr. AGDR Aomar* Pédiatre
Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie Pr. ALLALI Nazik Radiologie Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités
Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale Pr. NAZIH Mouna* Hématologie biologique Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Decembre 2010
Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
*Enseignants Militaires Février 2013
Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie biologique Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie Pr. CHAIB Ali* Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie
Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie Pr. FIKRI Meryim Radiologie
Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie Pr. LATIB Rachida Radiologie Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie Pr. REDA Karim* Ophtalmologie Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie Pr. RKAIN Hanan Physiologie Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
MAI 2013
Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie
MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr. BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr. BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie
Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie
Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie
Pr. HERRAK Laila Pneumologie Pr. JANANE Abdellah * Urologie
Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie
Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV
Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne
Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique
AVRIL 2014
PROFESSEURS AGREGES :
DECEMBRE 2014
Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie
Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale
Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie
Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie
Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie
Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L
Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI Nezha Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique Pr. SABIR Maria Psychiatrie
Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
AOUT 2015
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L
Pr. NITASSI Sophia O.R.L
JUIN 2017
Pr. ABI Rachid* Microbiologie Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie
Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale
Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale Pr. OURAINI Saloua* O.R.L
Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie Pr. ALAOUI Katim Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah
A ALLAH
******
A Allah
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenu
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde
A MA TRÈS CHÈRE MÈRE :
Malika soussane
Affable, honorable, aimable : Tu représentes pour moi le symbole
de la bonté par excellence, la source de tendresse et l’exemple du
dévouement qui n’a pas cessé de m’encourager et de prier pour
moi. Ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours
pour mener à bien mes études.
Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour exprimer ce
que tu mérites pour tous les sacrifices que tu n’as cessé de me
donner depuis ma naissance, durant mon enfance et même à l’âge
adulte
Tu m’as comblé avec ta tendresse et affection tout
au long de mon parcours.
tu as toujours été présente à mes cotés pour me consoler quand il
fallait.
En ce jour mémorable, pour moi ainsi que pour toi, reçoit ce
travail en signe de ma
vive reconnaissance et mon profond estime.
Puisse le tout puissant te donner santé, bonheur et longue
vie afin que je puisse te
combler à mon tour.
Je t’aime Maman .
A MON CHER PÈRE :
Abdeslam Hinda
Autant de phrases et d’expressions aussi éloquentes soit-elles ne
sauraient exprimer ma
gratitude et ma reconnaissance.
Tu as su m’inculquer le sens de la responsabilité, de l’optimisme
et de la confiance en soi face aux difficultés de la vie.
Tes conseils ont toujours guidé mes pas vers la réussite.
Ta patience sans fin, ta compréhension et ton encouragement
sont pour moi le soutien indispensable que tu as toujours su
m’apporter.
Je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain
et je ferai toujours de mon mieux pour rester ta fierté
et ne jamais te décevoir.
que Dieu le tout puissant te préserve, t’accorde santé, bonheur,
qui étude de l’esprit et te protège de tout mal.
A mes Grands-parents :
Vos prières et vos encouragements tout au long de mes études
ont été pour moi d’un grand soutien.
Que Dieu vous garde en bonne santé !
A mes très chères fréres Yassine ,Mohamed et
Mes soeurs Fatima et Zhour
Vous avez toujours été des amis fidèles.
Vos grands coeurs, vos qualités humaines m’ont toujours
impressionné
Vous m’avez soutenu dans les différentes étapes de ma vie et de
mesétudes.
Mon amour pour vous est si profond.
A mes chers oncles et tantes ainsi que leurs époux et épouses
A mes chers cousins et cousines et A toute ma grande famille
Je vous remercie pour vos encouragements, votre soutien moral
et votre grand
A meschèr(e)s ami(e)s
Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous exprimer
mon affection et mes pensées, vous êtes pour moi des frères,
sœurs et des amis sur qui je peux compter. En témoignage de
l’amitié qui nous uni et des souvenirs de tous les moments que
nous avons passé ensemble, je vous dédie ce travail et je vous
souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.
A toute ma promotion : 2011 /2012
A tous les enseignants qui ont participé à ma formation depuis
que j’ai commencé mes études
A toute personne m ’ayant consacré un moment pour m ’aider,
me conseiller, m ’ encourager ou simplement me faire sourire. A
toutes les personnes non citées et qui savent que je pense à eux
Et à tous ceux qui ont contribué de près ou de loin pour que ce
A notre maître et Président de thèse Monsieur
ZENTAR AZIZ
PRofesseur de chirurgie générale
Service de chirurgie viscérale II
HMIM V-Rabat
Vous nous avez honorés en acceptant de présider le jury de notre
thèse. Nous vous remercions pour votre confiance et pour
l’intérêt que vous avez bien voulu porter à ce travail. Nous vous
prions d’accepter l’expression de notre plus profond respect et le
témoignage de notre sincère reconnaissance.
A notre maître et Rapporteur de thèse
Monsieur MOUJAHID MOUNTASSIR
Professeur de chirurgie générale
Service de chirurgie viscérale I
HMIM V-Rabat
Vous nous avez inspiré le sujet de thèse, vous nous avez guidés
tout au long de son élaboration, avec bienveillance et
compréhension.
Vos qualités humaines rares, vos qualités professionnelles
ont été un enseignant complémentaire pour notre
vie professionnelle et privée.
Nous vous remercions pour la gentillesse avec laquelle
vous avez dirigé ce travail.
A notre maitre Monsieur
BOUNAIM AHMED
Professeur de Chirurgie générale
Service de Chirurgie viscérale I
HMIMV_RABAT
Vous nous faites l’honneur d’apporter votre expérience à la
critique de cetravail en siégeant dans notre jury de thèse. Nous
vous prions de bien vouloir accepter notre respectueuse
considération.
A notre maitre Monsieur
SEDDIK HASSAN
Professeur de Hepato Gastroentérologie
Service de de Hepato Gastroentérologie
HMIMV_RABAT
C’est pour nous un immense plaisir de vous voir siéger parmi le
jury de notre thèse. Vos qualités humaines et professionnelles
sont exemplaires. Nous vous prions de croire en l’expression de
notre respect et reconnaissance d’avoir accepté de juger ce
travail.
A notre maitre Monsieur
MSSROURI RAHAL
PRofesseur de chirurgie générale
HopitalAvicenne_RABAT
CHU Ibn Sina
C’est pour nous un immense plaisir de vous voir siéger parmi le
jury de notre thèse. Vos qualités humaines et professionnelles
sont exemplaires. Nous vous prions de croire en l’expression de
notre respect et reconnaissance d’avoir accepté de juger ce
travail.
LISTE DES ABREVIATIONS
LK : Lymphangiome kystique
LKS : Lymphangiome kystique surrénalienne MLK : Malformation lymphatique kystique TDM : Tomodensitométrie
IRM : Imagerie par résonnance magnétique PC : Produit de contraste
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ... 1 RAPPELS ... 4 I- RAPPELANATOMIQUE : ... 5 1-Anatomie descriptive [10]: ... 5 1.1.Situation ... 5 1.2.Forme ... 5 1.3.Poids et dimensions ... 5 1-4.Moyens de fixité. (5) ... 6 2-Rapports[11] ... 7 2.1. Rapports de la glande surrénale droite : ... 8 2.2. Rapports de la glande surrénale gauche : ... 10 3.Vascularisation[6] ... 14 3-1. vascularisation artérielle ... 14 3-2.vascularisation veineuse ... 15 3-3. vascularisation lymphatique ... 16 4.Innervation[6] ... 18 II - Rappel Embryologique (10) ... 20 1. Développement de la surrénale embryonnaire... 20 1.1. Ébauche corticale initiale : ... 20 1.2. Ébauche médullosurrénale : ... 20 1.3. Vascularisation ... 22 2. Développement de la surrénale foetale ... 23 3. Développement de la surrénale après la naissance ... 23 4. Aspects moléculaires du développement de la surrénale ... 234.1. Implication hormonale ... 24 4.2. Implication des facteurs de croissance ... 24 5-Implication des récepteurs nucléaires et des facteurs detranscription ... 24 6. Autres facteurs ... 25 III- Rappel Histologique [10]: ... 25 1- Zone peripherique : Corticosurrénale ... 25 1.1. Zone glomérulée : ... 26 1.2. Zone fasciculée : ... 27 1.3. Zone réticulée : ... 28 2. Zone central : Médullosurrénale : ... 29 IV- Rappel Physiologique[14] ... 30 1. la corticosurrénale : ... 30 1.1.Minéralocorticoïdes : ... 31 1.2.Glucocorticoïdes : ... 32 1.3.Androgènes surrénaliens : ... 33 2. Physiologie de la médullosurrénale : [17] [18] ... 34 2.1- Biosynthèse : ... 34 2.2- Action physiologique... 36 a. Les récepteurs adrénergiques : ... 36 a-1. Les récepteurs α : ... 36 a-2. Les récepteurs β : ... 36 b. Les récepteurs dopaminergiques : ... 37 2.3- Régulation :... 37 2.4- Catabolisme : ... 38 OBSERVATIONS... 39 Observation N°1 ... 40
Observation N°2 ... 47 DISCUSSION ... 54 I-Epidémiologie ... 55 1-Fréquence ... 55 2-Age ... 56 3-Sexe ... 56 II-Pathogénie ... 57 1-Théorie mécanique ... 57 2-Théorie congénitale ... 58 3-causes angiogénétiques ... 59 III-Etude anatomopathologique ... 60 1- Etude Macroscopique ... 60 2- Microscope Optique... 62 3- Microscope Electronique ... 63 4- Etude Immuno-Histochimique ... 66 III-CLASSIFICATION ... 68 1- classification actuelle ... 68 2- classification de wegner 1877(51). ... 68 IV-DIAGNOSTIC POSITIF: ... 70 1-ETUDE CLINIQUE: ... 70 1-1 Circonstances de découverte : ... 70 1-2. L’intérrogatoire : ... 70 1-3. L’examen clinique : ... 71 2-Etude paraclinique: ... 73 2.1- Diagnostic radiologique ... 73 a- Echographie abdominale ... 73
b- Tomodensitométrie abdominale ... 74 c- imagerie par résonance magnétique (IRM) ... 76 d- La scintigraphie surrénalienne : ... 76 e.Tomographie par émission de positron (PET scan) : ... 77 f-La cyto-ponction scano-guidée ... 78 g. Phlébographie surrénalienne : ... 79 2.2- Evaluation hormonale ... 79 a. Catécholamines : ... 80 b. Aldostérone : ... 81 c. Axe corticotrope : ... 81 d. Hormones sexuelles : ... 82 e. Déhydroépiandrostérone sulfate DHEAS : ... 82 2.3 Nature histologique de la lésion surrénalienne : bénigne ou maligne : ... 82
a. La taille de la tumeur : ... 82 b. L’évolutivité de la tumeur : ... 84 c. L’aspect radiologique : ... 84 V-Diagnostic différentiel : ... 85
1-l’incidentalome non sécrétant et les autres tumeurs sécrétantes de la
surrénale ... 85 a- Adénome : ... 85 b- L’hyperplasie nodulaire : ... 86 c- Les cortico-surrénalomes malins : ... 86 d- Le phéochromocytome : ... 88 e-Les paragangliomes : ... 92 f- Les neuroblastomes ou tumeurs du système sympathique : ... 92 g- Myélolipome : ... 94
h- Kyste surrénalien : ... 95 i-L’hémorragie surrénalienne : ... 98 2- Autres tumeurs non sécrétantes de la surrénale :... 99 a. Oncocytome surrénalien : ... 99 b. Lymphome primitif : ... 100 c. Métastases surrénaliennes : ... 101 d. Mélanome primitif de la surrénale : ... 103 e. Lipome : ... 104 f. Léiomyome : ... 104 g. Tumeur adénomatoide : ... 105 h. Lésions granulomateuses : ... 105 3-le kyste hydatique de la surrénale ... 105 4 -Les Pseudokystes : ... 107 5-Les Hemangiomes : ... 108 VII.Traitement ... 110 A-But ... 110 B-Moyens ... 110 1-Traitement chirurgical ... 110 1-1.Préparation du malade ... 110 1-2- Voies d’abord ... 110 1-3-Méthodes chirurgicales ... 111 VIII. Evolution ... 153 1-Evolution spontanée... 153 2-Evolution après traitement ... 154 IX. Pronostic : ... 154 1-Facteurs pronostiques de la réponse au traitementchirurgical ... 154
IV- Facteurs pronostiques de la réponse aux différentes ... 155 CONCLUSION ... 156 RESUMES ... 158 REFERENCE ... 162
Le lymphangiome kystique est une tumeur bénigne malformative rare des vaisseaux lymphatiques à localisations diverses. Rencontré aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant.
Le lymphangiome a été décrit, pour la première fois, par REDENBACHER(1) en 1828 mais sa relation avec le système lymphatique a été rétablie un demi-siècle plus tard par KOESTER(2).
Son origine reste un sujet de débat, cependant, la théorie congénitale malformative est actuellement la plus admise.
Souvent la localisation est unique. Quand l'atteinte est plurifocale, on parle de lymphangiomatose.
Les lymphangiomes kystiques peuvent être retrouvés dans tous les sites anatomiques dotés d’une circulation lymphatiques, ils surviennent le plus souvent au niveau des régions cervicale et axillaire.
Les lymphangiomes kystiques surrénaliens sont des formations tumorales bénignes rares. Elles sont connues depuis la fin du XVIIe siècle. Greiselius en avait fait la première description au cours d une autopsie pour hémorragie kystique massive. La plus grande série a été publiée parABESHOUSE et AL.(118) en 1959 (155 cas dont 57 % découverts au décours des autopsies)(3). lésions kystiques surrénales sont rares avec une incidence d'environ 0,06% dans la population générale. kystes surrénale sont classés comme des kystes endothéliales, pseudokystes, kystes épithéliaux, et les kystes parasitaires. kystes endotheliales (20% à 32% de tous les kystes surrénales) sont subdivisés en deux sous-groupes: les kystes lymphangiomatous et angiomateuses (78)
Les lymphangiomes kystiques de la surrénale sont souvent asymptomatiques, de diagnostic préopératoire difficile. La place de l’échographie et du scanner est importante dans l’exploration de ces tumeurs. Le diagnostic repose sur
l’histologie. L’exploration chirurgicale est souvent indiquée devant le doute diagnostique. Nous rapportons 2 nouveau cas de lymphangiome kystique de la surrénale avec une revue de la littérature récente.
Le traitement de choix est chirurgical Le but de ce travail est :
· D’analyser les aspects cliniques et paracliniques du lymphangiome kystique de la surrénale et déterminer les éléments utiles pour le diagnostic positif.
Préciser les facteurs pronostiques des lymphangiomes kystiques de la surrénale. · Evaluer les résultats du traitement chirurgical.
Pour atteindre ces objectifs, nous avons réalisé une étude rétrospective à propos de 2 cas de lymphangiome kystique de la surrénale, traités dans le service de Chirurgie viscérale II de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de en 2018.
Nous étudierons et discuterons dans ce travail les données de l’épidémiologie, les aspects cliniques, le diagnostic et les particularités du traitement en comparaison avec les données de la littérature.
I- RAPPELANATOMIQUE : 1-Anatomie descriptive [10]:
1.1.Situation
Les glandes surrénales sont au nombre de deux. L’une gauche, l’autre droite. Chacune est située à la partie supéro-interne du rein correspondant dans l’espace retro péritonéal, de part et d’autre du rachis. À droite, le surrénal est très profonde et médiale par rapport à l’extrémité supérieure du rein droit. À gauche, la surrénale est plus antérieure et descend plus bas que celle de droite, le long du bord médial du rein gauche.
1.2.Forme
Elles sont aplaties d’avant en arrière et sont de formes variées, mais classiquement elles forment un croissant ou une virgule dont la base repose sur le pédicule rénal tandis que la pointe remonte jusqu’au pôle supérieur du rein. Elles présentent une face antérieure plane dans son ensemble avec un hile d’où sort la veine surrénalienne. La face postérieure est également plane ou convexe. Le bord médial est convexe et le bord latéral concave. L’extrémité inférieure est large et l’extrémité supérieure effilée.
1.3.Poids et dimensions
Leur volume est variable. En moyenne, elles mesurent 4 à 5 cm de longueur. Leur épaisseur est de 0,8 à 1 cm sur le bord latéral et de 0,3 à 0,4 cm sur le bord médial. Elles pèsent environ 6 g chacune.
Figure 1 : Morphologie des glandes surrénales.(4)
1-4.Moyens de fixité. (5)
Ce viscère remarquablement fixe ne peut être mobilisé chirurgicalement qu’après libération. Il est en revanche mobile avec le mouvement du pilier diaphragmatique, expliquant la difficulté relative de repérage en tomodensitométrie.
Tout d’abord, le fascia conjonctif intersurrénalo-rénal n’est qu’une densification conjonctive sans réelle consistance n’intervenant en rien dans la fixation de la glande.
La stabilité de la position de la surrénale, que ce soit en cas d’ectopie, d’hypermobilité ou de ptôse rénale, l’atteste quotidiennement. Chirurgicalement, deux éléments fixent la surrénale :
– d’une part, les deux feuillets antérieur et postérieur de la loge rénale. Ces feuillets poursuivent leur chemin au-delà du pôle supérieur du rein et entourent la surrénale avant de se fixer sur la face inférieure du diaphragme ;
l’adhésion de la glande à l’intérieur de cette enveloppe est, bien évidemment, variable en fonction du volume du tissu adipeux situé avec la glande à l’intérieur de cet espace (graisse de texture plus dense que celle de l’espace périrénal car comportant un site résiduel de graisse brune)
– d’autre part, et surtout, les plans vasculaires et vasculo-nerveux qui couvrentl’hémicirconférence interne de la glande, constitués par les pédiculesclassiques mais, bien plus, par un lacis de microcapillaires dont la brièvetémaintient beaucoup plus efficacement la glande dans l’axe aortocave.
2-Rapports[11]
Des deux côtés, les glandes surrénales sont en position rétropéritonéale, entre les niveaux Th12 et L1 du rachis, dans une loge de même nature que celle du rein mais indépendante de celle-ci. La loge surrénalienne a des contours moins nets que celle du rein mais suffisamment néanmoins pour former une cloisonintersurrénorénale, qui permet de contenir (au moins un temps) les phénomènesinfectieux, inflammatoires, hématiques ou tumoraux sur chacune de ces deux faces,rénale et surrénalienne. Dans cette enceinte, chaque glande surrénale est noyéedans un riche tissu adipeux de graisse brune semblable à la graisse périrénale. Cetteloge est séparée des parois dorsales musculaires et squelettiques par un autrecoussin graisseux semblable à celui de la graisse pararénale dite de Gérota.
Lesrapports anatomiques vont donc s’établir à travers ces structures. Les glandessurrénales sont extrêmement fixes dans le rétropéritoine grâce aux filets
nerveux qui les connectent aux plexus environnants. Il est impossible d’attirer les glandes àsoi lors de la dissection. Il est, au contraire, nécessaire d’écarter les tissus voisinspour exposer la loge surrénalienne, contrôler puis couper la veine surrénalienneprincipale.
Alors seulement, la glande est saisissable : elle est séparée de ses connexions vasculaires et nerveuses par section de proche en proche avant de pouvoir êtreextraite. Dans le tissu graisseux pararénal, croisent les nerfs subcostal, ilio-inguinalet ilio-hypogastrique. Seule une dissection poussée de cette graisse au cours d’ungeste curatif de surrénalectomie élargie ou lors d’un abord postérieur peut menacerces nerfs avec des conséquences sensitivomotrices dans leurs territoires : régionlombaire, flanc, hypogastre et région inguinale.
On doit considérer séparément les rapports des glandes gauche et droite en insistant sur les différences anatomiques qui expliquent, d’une part, les différencesd’extension des tumeurs surrénaliennes gauches et droites et, d’autre part, lesdifférences de difficultés techniques lors de leur prise en charge chirurgicale.
Ondoit distinguer les rapports de pur voisinage de ceux imposés par la structure et lafonction glandulaires.
2.1. Rapports de la glande surrénale droite :
La glande surrénale droite, à la différence de la gauche, chapeaute le pôle supérieur du rein au point de n’apparaître que rarement sur une coupe axiale passant par le rein droit. Elle est séparée du pilier diaphragmatique par la veine caveinférieure et elle s’appuie dorsalement sur le psoas droit et le diaphragme. Endehors de cette différence, les rapports dorsaux sont les mêmes que ceux de laglande gauche. Ventralement, la glande droite est au contact direct de la
facedorsale de la veine cave suprarénale et du lobe droit du foie. Un peu au-dessus de ce contact, la veine cave reçoit ventralement les veines du segment I (lobe caudé) etlatéralement une ou des veines hépatiques inférieures si elles existent, soit dans 15à 20 % des cas. Les segments hépatiques concernés sont le segment VI et une petitepartie du segment VII. Exceptionnellement, un pont tissulaire peut exister en arrièrede la veine cave rétrohépatique, entre les segments I et VII, appelé « segment IX »:
c’est alors une structure directement au contact de la glande surrénale.
En fonction de la profondeur du récessus interhépatorénal ou « cul-de-sac de Morrison », les feuillets péritonéaux peuvent s’interposer partiellement entre la logesurrénalienne et la capsule hépatique.Le plus souvent, la ligne de réflexion dupéritoine s’arrête au bord inférieur de la glande surrénale et elle est ainsi compriseentre les deux lignes de réflexion péritonéales qui forment le « ligament triangulairedroit du foie ». Quoi qu’il en soit, lors d’un abord abdominal, une ouverture de cerécessus et une section de ces lignes de réflexion sont indispensables pour basculerle lobe droit du foie et exposer la loge surrénalienne. Le fascia de Treitz droit,rétroduodénal, n’est pas, à proprement parler, un rapport surrénalien mais il est enrevanche nécessaire de le rechercher et de le décoller, par une manoeuvre dite deKöcher, pour exposer le confluent des veines rénales et soulever la veine cavesuprarénale. Il existe un écart de 2-3 cm entre la veine rénale droite (courte, oblique
de bas en haut et de dehors en dedans) et le pôle inférieur de la surrénale. C’estdans cet espace que l’on doit contrôler l’artère surrénalienne inférieure etrechercher systématiquement la présence d’une artère rénale polaire supérieure, quirisquerait d’être blessée au cours de la ligature.
Figure 2 : rapports de la surrénale droite[12]
2.2. Rapports de la glande surrénale gauche :
La glande gauche est, globalement, plus en dedans du pôle supérieur du rein que véritablement au-dessus de lui. Elle semble en fait comprise entre le bord médial du rein et le pilier gauche du diaphragme, un peu au-dessus du pédiculerénal gauche. En arrière, la loge surrénalienne s’appuie sur les muscles psoas etcarré lombal, sur les ligaments arqués du diaphragme et plus haut sur la partiemusculaire verticale du diaphragme lui-même. En arrière de ces plans, la
surrénalegauche se projette au niveau des côtes 11 et 12, du ligament lombo-costal, de lavertèbre Th12 et du disque Th12-L1.
Le pilier diaphragmatique sépare la glande du bord latéral gauche de l’aorte abdominale. Le pilier est aussi à ce niveau le lieu de passage des nerfs.splanchniques, de la chaîne sympathique thoracique qui devient lombaire et desréseaux veineux lombaires ascendants qui s’anastomosent avec la circulation hémiazygosinférieure à travers le diaphragme. Il est classiquement décrit une veineréno-azygo-lombaire qui crée une large anastomose entre la circulation lombaireascendante, celle de la loge rénale et la circulation azygos. Certains auteurs ontégalement rapporté une anastomose inconstante mais de gros calibre lorsqu’elleexiste entre la veine principale de la glande surrénale gauche et ce courant rénoazygo-lombaire.
À l’inverse, la littérature chirurgicale et radiologique (appliquée auxdosages veineux étagés du système cave inférieur) n’insiste pas sur ces variations.
Le pilier diaphragmatique gauche s’insère sur les corps vertébraux de L1 à L3. Au fur et à mesure que son diamètre de section s’amenuise vers le bas, l’aorte coeliaque se rapproche de la surrénale et, avec elle, le ganglion coeliaque gauche.
L’oesophage abdominal, le cardia et le nerf vague droit sont eux, en revanche, très àdistance, plus médiaux et plus ventraux. Vers le bas, la base de la pyramideglandulaire est au moins située à 2 cm au-dessus de la veine rénale gauche ; laveine surrénalienne s’y abouche exactement en regard de la veine gonadique. Dansl’espace qui sépare la glande de la veine, l’artère rénale n’apparaît que si son trajetest sinueux et, dans un plan plus dorsal, le véritable danger de ce temps de ladissection est la présence possible d’une artère polaire supérieure du rein.
Parfoisune dolichoartère rénale, pathologique, sinueuse, peut déborder au-dessus de laveine rénale gauche et gêner l’isolement de la veine principale. Ventralement, lerapport essentiel est celui de la queue du pancréas avec la veine splénique incrustéedans la face dorsale du pancréas et l’artère splénique qui s’enroule à son bordsupérieur.
Ces structures sont séparées de la loge surrénalienne par le fasciad’accolement du mésogastre primitif ou fascia de Treitz. Au-dessus du pancréas, lasurrénaleest au contact de la bourse omentale rétrogastrique. Dans la cavité abdominale, l’accès à la loge surrénalienne peut donc être direct à travers cettebourse omentale et son feuillet péritonéal. Il peut également être indirect par undécollement du fascia de Treitz de bas en haut en soulevant le pancréas seul, ou degauche à droite en incisant le péritoine pariétal autour de la rate et en décollant lebloc splénopancréatique.
3.Vascularisation[6]
Les glandes surrénales comme toutes les glandes endocrines, bénéficient d’une grande richesse d’apport vasculaire. Comme l’embryologie nous l’apprend, ces glandes ne migrent pas ou très peu dans la région rétropéritonéale : les pédicules artériels sont donc courts et multidirectionnels. Ils abordent chaque glande au niveau du sommet, de la base et de la face dorso-médiale de la pyramide
Un réseau artériel se répartit à la surface et envoie en profondeur des artérioles plus ou moins longues.
La circulation veineuse n’est pas claquée sur le modèle artériel : l’organisation bipartite de ces glandes, avec un encerclement de la médulla par le cortex, concentre au contraire le drainage veineux sur une veine principale pourvue d’une musculature lisse.
3-1. vascularisation artérielle
se répartissent en 3 groupes :
• Les artères surrénaliennes supérieures :
Sont grêles, multiples, elles naissent des artères phréniques inférieures, et ont des trajets courts descendant de la face caudale du diaphragme vers le sommet desdeux glandes.
• Les artères surrénaliennes moyennes :
Sont des branches directes de l’aorte abdominale nées entre l’origine des artères phréniques inférieures et celle des artères rénales.
- Artère surrénalienne moyenne gauche : Quasiment constante, courte avecun trajet horizontal devant le pilier gauche du diaphragme.
- Artère surrénalienne moyenne droite : Inconstante, longue avec un trajetrétrocave.
• Les artères surrénaliennes inférieures :
Sont les plus importantes, les plus constantes, elles naissent des deux cotés du bord cranial des artères rénales, 1 ou 2 cm avant le hile. Elles peuvent naitre d’une artère rénale polaire supérieure si elle existe.
3-2.vascularisation veineuse
Il faut opposer la circulation veineuse, accessoire, à faible débit, à la circulation veineuse centrale dirigée vers une veine principale.
Le réseau périphérique est constitué de fine veinules à la surface de la glande, et surtout dans le tissu adipeux périsurrénalien est essentiellement destiné à la circulation de la loge et la capsule surrénaliennes sans drainage hormonal endocrinien. Alors que la veine centrale est le véritable conduit sécrétoire de la médullosurrénale et de la corticosurrénale.
Chaque glande a une veine centrale unique, non valvulée, constante, d’un diamètre de 5mm ou plus. Ces veines diffèrent d’un coté à l’autre par leur longueur,leur direction et leur abouchement.
• Veine surrénalienne gauche :
Elle a un trajet presque vertical, descendant de la glande vers la veine rénale gauche, où elle s’abouche à son bord cranial en regard de la terminaison de la veinegonadique gauche. Elle est de fort calibre, inconstante, et a une longueur de 20 mmenviron.
• Veine surrénalienne droite :
Elle a un trajet très court, de moins de 10 mm, elle se termine au milieu de la face dorsale de la veine cave caudale ou sur son bord droit.
Figure 4 : Vascularisation des glandes surrénales. [12]
3-3. vascularisation lymphatique
Il existe des règles communes aux deux glandes et des particularités à détailler selon le côté. Les dispositions communes sont les suivantes : il existe des relais nodaux proximaux au contact de chaque glande aux lieux de pénétration des artérioles et de la sortie de la veine centrale. Ces relais ne sont pas obligatoires. Trois pédicules s’individualisent ensuite : celui, constant, des collecteurs phréniques inférieurs, qui gagnent le lymphocentre coeliaque, celui, plus inconstant, des collecteurs moyens, dirigés directement vers les noeuds coeliaques, et celui, plus important, des collecteurs inférieurs, qui croisent le pédicule rénal par l’avant ou l’arrière pour gagner le lymphocentre lombaire. Pour cette dernière voie, un relais est possible au sein même des noeuds du pédicule rénal. À partir du lymphocentre coeliaque, la lymphe suit un trajet descendant vers les noeuds lombaires, faisant de ce groupe, directement ou non,
un relais essentiel pour le drainage lymphatique surrénalien avant le conduit thoracique et son courant ascendant.
Selon le côté, il existe des dispositions particulières : les collecteurs lymphatiques de la glande droite sont en partie rétrorénaux et rétrocaves, parfois très haut situés derrière la veine cave rétrohépatique et donc difficilement accessibles ; d’autres, inférieurs, peuvent gagner les noeuds inter-aortico-caves puis le lymphocentre situé sous la veine rénale gauche. Les collecteurs lymphatiques de la glande gauche semblent a priori plus accessibles que ceux de la glande droite à un geste chirurgical mais ils sont aussi plus proches du lymphocentre rénal gauche, ce qui explique peut-être une plus grande propension à gagner précocement les relais médiastinaux postérieurs.
4.Innervation[6]
L’innervation des deux glandes est riche, sous la forme d’une multitude de filets nerveux qui sont autant d’attaches solides dans la graisse environnante. Seulela face ventrolatérale en est dépourvue. Au sein de ce réseau nerveux, en apparenceinextricable (certains auteurs parlent de « crinière nerveuse »), il faut individualisertrois contingents fonctionnellement différents. Le premier, plexus surrénophrénique, relie le pôle supérieur de la surrénale à la face abdominale du diaphragme, ou plus exactement au rameau abdominal du nerf phrénique. Ce dernier est plus facile à mettre en évidence à droite qu’à gauche lorsqu’il traverse le diaphragme par le foramen de la veine cave inférieure. Le second, plexus surrénocoeliaque, relie toute la face dorsomédiale glandulaire aux ganglions coeliaques et à la terminaison des nerfs grands splanchniques. Ces filets nerveux semblent attacher les glandes surrénales à l’aorte coeliaque et croisent dorsalement la veine cave inférieure à droite. Le troisième, plexus surrénorénal, attache la base de la pyramide glandulaire au plexus rénal en entourant l’artère surrénalienne inférieure. Les glandes surrénales et en particulier leur medulla sont donc au coeur d’un riche réseau nerveux orthosympathique. Les cellules sécrétoires de la médullosurrénale se comportent donc comme des équivalents fonctionnels différenciés des neurones postganglionnaires présents dans le reste du système sympathique
II - RAPPEL EMBRYOLOGIQUE (10)
Les surrénales résultent de l’association de deux tissus glandulaires endocrines d’origine embryologique différente. La zone corticale se développe à partir du mésoblaste etla médullosurrénale prend naissance à partir du neuroectoblaste.
1. Développement de la surrénale embryonnaire
1.1. Ébauche corticale initiale :
L’ébauche corticale initiale provient de l’épithélium mésoblastique juxtacoelomique,situé dans la région la plus interne du blastème mésonéphrotique, entre la racine du mésentèreet l’ébauche gonadique.
Vers la 5e semaine du développement (embryon de 8 mm), les cellules mésoblastiquescommencent à proliférer sous la forme de travées cellulaires qui envahissent le mésenchymesous-jacent.
Entre la 5e et la 6e semaine du développement, une deuxième vague de proliférationcellulaire, également issue de l’épithélium coelomique, constitue une nappe étendue toutautour de la zone précédente ou cortex foetal, cette zone périphérique étant dénommée« cortex permanent ».
1.2. Ébauche médullosurrénale :
L’ébauche médullosurrénale est postérieure à la naissance de l’ébauche corticaleinitiale, mais elle est liée à la neurulation qui débute à la 3e semaine du développementhumain. La neurulation est le processus de transformation de l’ectoblaste sus-chordal en untube neural flanqué de deux formations longitudinales, les crêtes neurales. Au début de la 3esemaine apparaît la ligne primitive dont les cellules de l’extrémité céphalique prolifèrent pourconstituer le noeud de Hensen.
À partir du noeud de Hensen, des cellules mésenchymateuses migrent en directioncéphalique et forment un cordon cellulaire médian, le prolongement chordal. Celui-ci setransforme en chorde dorsale jusqu’à la fin de la 3e semaine. Lorsque cette dernière sedéveloppe, l’ectoblaste recouvrant à la fois la chorde et le mésenchyme adjacent s’épaissitpour former la plaque neurale qui s’élargit et s’invagine selon son axe central pour constituerune gouttière nerveuse avec des plis neuraux de chaque côté.
Vers la fin de la 3e semaine, les plis neuraux se sont rapprochés l’un de l’autre dans leplan médian et ont fusionné, transformant la plaque neurale en tube neural. Lorsque les plisneuraux fusionnent pour former le tube neural, une partie des cellules neuroectoblastiquessituées dans la crête de chaque pli migre en direction ventroexterne de chaque côté du tubeneural pour former une masse allongée, irrégulière, appelée la crête neurale. Cette dernière sedivise en une partie droite et une partie gauche qui migrent vers les faces dorsoexternes dutube neural.
Les crêtes neurales se fragmentent rapidement pour donner des ébauches ganglionnairesrachidiennes et sympathiques. Certaines cellules souches des ganglions sympathiques ousympathogonies migrent au-delà de la chaîne sympathique et forment le systèmeparaganglionnaire qui comprend les paraganglions proprement dits, sous une forme dispersée,et l’ébauche de la médullosurrénale qui est la forme localisée et apparaît à la 8e semaine dudéveloppement. Dans la surrénale foetale, la médullosurrénale n’est présente que sous laforme de quelques îlots de cellules chromaffines dispersés dans le cortex.
1.3. Vascularisation
La capsule et les septa sont élaborés à la 5e semaine à partir du mésonéphros. Dès la 6esemaine du développement (embryon de 9 mm), des artérioles provenant du mésonéphros sedirigent vers l’ébauche surrénale. Elles donnent rapidement des capillaires qui envahissentcette ébauche et forment un réseau sinusoïde bien développé (7e semaine du développementou stade de 14 mm). De nombreuses anastomoses vasculaires apparaissent dans la région profonde du cortexentre les 9e et 12e semaines du développement.
À partir de la 12e semaine se forment les futures artères « longues ». La veine centraleapparaît à la 8e semaine du développement (stade 16-18 mm) et se divise rapidement en troisou quatre branches principales.
Vers la 9e semaine du développement, la surrénale est circonscrite par une capsulecomposée de cellules mésenchymateuses migrant de la zone de la capsule de Bowman.
Figure 7 : Illustration schématique de la double origine des surrénales [85] 1 : tube nerveux, 2 : corps vertébral, 3 : aorte, 4 : racine du mésentère, 5 : cavité coelomique, 6 : tube digestif, 7 : crête neural, 8 : sympathoblastes, 9 : ébauche corticosurrénale.
2. Développement de la surrénale foetale
Après les 10e à 12e semaines du développement, la morphologie du cortex resterelativement constante et à la moitié de la gestation, il existe une nette prédominance ducortex foetal. Une troisième zone appelée transitionnelle a été décrite entre le cortex foetal et lecortex définitif. Après la moitié de la gestation, cette zone synthétiserait le cortisol et seraitdonc similaire à la zone fasciculée de la surrénale adulte. L’origine de la glomérulée, de lafasciculée et de la réticulée n’est pas clairement établie.
À partir de la 30e semaine du développement, le cortex définitif et la zonetransitionnelle commenceraient alors à prendre respectivement les aspects de zonesglomérulée et fasciculée.
L’origine de la réticulée n’est pas connue.
3. Développement de la surrénale après la naissance
Après la naissance, le cortex foetal régresse ; il s’atrophierait selon un processusapoptotique et non selon un mécanisme nécrotique et hémorragique comme cela avait étésuggéré.
Les zones glomérulée et fasciculée poursuivent leur développement.
La médullosurrénale se développe après l’involution du cortex foetal et elle prend unaspect adulte à partir de 12 à 18 mois.
4. Aspects moléculaires du développement de la surrénale
Le développement de la surrénale nécessite l’implication d’hormones, de facteurs decroissance et de récepteurs nucléaires/facteurs de transcription.
4.1. Implication hormonale
Plusieurs hormones jouent un rôle dans le développement de la surrénale : l’ACTH del’hypophyse foetale, l’HC, le CRH, l’ACTH et les oestrogènes placentaires.
4.2. Implication des facteurs de croissance
Plusieurs facteurs de croissance jouent également un rôle dans le développement de lasurrénale : le bFGF (basic fibroblast growth factor), l’EGF (epidermal growth factor), l’IGF-I(insulin-like growth factor I), l’IGF-II (insulin-like growth factor II), l’activine, l’inhibine etle TGFb (transforming growth factor b).
5-Implication des récepteurs nucléaires et des facteurs detranscription
Plusieurs facteurs de transcription sont impliqués dans le développement de lasurrénale.Deux membres de la superfamille des récepteurs orphelins, SF-1 (steroidogenic factor-1) et DAX-1 (dosage-sensitive sex reversal, adrenal hypoplasia congenital, x-linked) jouentun rôle important.
SF-1 est un facteur de transcription qui régule l’expression de gènes codant les enzymesde la stéroïdogenèse. Au cours de l’embryogenèse, il a été montré que SF-1 est exprimé par lasurrénale avant qu’elle n’acquière un phénotype stéroïdogénique. SF-1 est nécessaire audéveloppement des différentes zones de la surrénale et l’invalidation de SF-1 chez la sourisrésulte en une agénésie surrénalienne.
DAX-1 est un autre facteur de transcription qui joue un rôle important dans ledéveloppement de la surrénale, et des mutations du gène codant DAX-1 sont responsables del’hypoplasie congénitale des surrénales. DAX-1 semble être
