Cas clinique
Aspects des complications ostéo-articulaires de la maladie de Gaucher de type 1 en scintigraphie osseuse planaire
(infection exclue) : à propos d’un cas
Aspects of osteo-articular complications in Gaucher disease type 1 on planar bone scintigraphy (infection excluded): A case report
A. Matrane
a,* , A. Guensi
b, H. Aschawa
b, M. Kebbou
baServicemédecinenucléaire,facultédemédecineetdepharmacie,universitéCadi-Ayyad,CHUMohammedVI,Marrakech,Maroc
bServicemédecinenucléaire,facultédemédecineetdepharmacie,universitéHassan-II,Casablanca,Maroc Reçule21septembre2011;acceptéle24novembre2011
DisponiblesurInternetle28janvier2012
Résumé
LamaladiedeGaucher(G)detype1estunemaladiedesurchargelysosomaleàtransmissionautosomiquerécessive,dueàundéficitcongénital englucocérébrosidase.Sescomplicationsostéo-articulairessontfréquemmentrévélatricesdelamaladieetconstituentlesprincipalessourcesde morbiditéetd’invalidité.Ellespeuventsemanifesterselonlemodeaigu(infarctusosseux,ostéomyéliteaiguë)ouchronique(troublesdumodelage osseux,ostéopénie,ostéonécrose,ostéomyélite chronique).Lebut decetravail estd’illustrerl’intérêtdelascintigraphie osseuse(SO)aux bisphosphonatesmarquésau99mTcdanslapriseenchargechezunepatienteâgéede28ans,suiviepourmaladiedeGdetype1,seplaignant depuisdeuxmoisdedouleursdetypeinflammatoiredesgenouxetdubassinavecimpotencefonctionnelle.Laradiographiedubassinamontréune ostéonécroseaseptiquestadeIVdelatêtefémoraledroite.LaSOapermisderetrouvervraisemblablementd’autresatteintesosseusesauniveaude lahanchegauche,desgenouxetdutibiadroit.Lascintigraphieosseuseestunexamentrèssensiblequipermetlediagnosticprécoceetlesuivides manifestationsosseusesdelamaladiedeGdetype1.Ellepermetdedépisterlesatteintessilencieusessurl’ensembledusquelette.
#2012PubliéparElsevierMassonSAS.
Motsclés: MaladiedeGaucherdetype1;Complicationsostéo-articulaires;Scintigraphieosseuse Abstract
Type 1 Gaucher disease is an autosomal recessive inheritance lysosome storage disorder, corresponding to an inherited deficiency of glucocerebrosidase.Bonecomplicationsarefrequentlyrevealingandconstitutethemainsourceofmorbidityanddisability.Theycanappearonthe acute(osseousinfarction,acuteosteomyelitis)orchronicmode(bonemodellingdisorders,osteopenia,osteonecrosis,chronicosteomyelitis).The aimofourworkistoevaluatethecontributionofthe99mTclabeleddiphosphonatesbonescaninthecaseofa28-year-oldpatient,followedupfor type1Gaucherdiseaseandpresentingfor2monthskneesandpelvisinflammatorypainwithfunctionalimpotence.X-rayhadshownastageIV asepticosteonecrosisoftherightfemoralhead.Thebonescanfoundotherosteo-articularlesionsofthelefthip,kneesandrighttibiarelatedto Gaucherdiseasewithahighlikelihood.Bonescanisaverysensitiveprocedureintheearlydiagnosisandinthefollow-upofbonecomplicationsof type1Gaucherdisease.Bonescanallowstoclinicallysilentlesionsonthewholeskeleton.
#2012PublishedbyElsevierMassonSAS.
Keywords:Type1Gaucherdisease;Osteo-articularcomplications;Bonescan
1. Introduction
La maladie de Gaucher (G) est une maladie génétique à transmission autosomique récessive due à un déficit en une enzymelysosomale,la béta-glucocérébrosidase.Elleentraîne Disponibleenlignesur
www.sciencedirect.com
MédecineNucléaire36(2012)94–99
*Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:matrane33@yahoo.fr(A.Matrane).
0928-1258/$–seefrontmatter#2012PubliéparElsevierMassonSAS.
doi:10.1016/j.mednuc.2011.11.012
une accumulation pathologique du substrat non dégradé de l’enzyme,leglucosylcéramide,principalementdanslefoie,la rate et la moelle osseuse. Il existe trois phénotypes de la maladie[1,2]:
letype1sanssignesneurologiques;
letype2avec atteinteneurologiquesévère etprécoce; le type 3 avec atteinte neurologique tardive et d’évolution
pluslente.
LediagnosticreposesurlamiseenévidencedecellulesdeG et sur le dosage de la béta-glucocérébrosidase. Outre le traitement symptomatique, l’enzymothérapie de substitution estletraitementde référencedelamaladiede Gdetype1.
Les manifestations osseuses de la maladie de G de type 1 sont fréquentes (70 à 100 % des cas) et constituent la principale cause de morbidité et d’invalidité. Il s’agit d’anomalies dumodelage osseux,d’ostéonécrose,d’infarctus osseux,d’ostéopénie,defracturesetplusrarementd’infections [2–4].
Lascintigraphieosseuse(SO)estunetechniqued’imagerie fonctionnelle non invasive qui permet une cartographie des différenteslocalisationsosseusesdelamaladiesurl’ensemble dusquelette,particulièrementaudébut delapriseen charge.
Ellepermetd’évaluerl’extensionetlasévéritédel’infiltration médullaire[5,6].
Le but de ce travail est d’illustrer l’intérêt de la SO aux bisphosphonatesmarquésautechnétium99m(Tc99m)dansla priseenchargede lamaladiedeGdetype1 àproposd’une observationetderappelerlescomplicationsosseusesdecette maladieàtraversunerevuede lalittérature.
2. Patienteetméthodes
Ils’agitdeMmeE.F.,âgéede28ans,suiviepourmaladiede Gdetype1etquiprésentedesdouleursdesgenouxetdubassin de type inflammatoire depuis deux mois avec impotence fonctionnelle. La maladie a été confirmée par une étude histologiquemédullaire.Devantl’importancedelasplénomé- galie et lessignes d’hypersplénisme, unesplénectomie a été réalisée en 1998. La patiente a été traitée de façon
symptomatiqueparsubstitutionenferetdesantalgiquesmais ellen’ajamaiseudetraitementspécifiqueparenzymothérapie.
La numération formule sanguine a mis en évidence une hyperleucocytoseà17000élts/mm3avecuntauxd’hémoglo- bineà11,2g/dL.Laradiographiestandarddubassinamontré unaspectcondenséhétérogèneavecméplatdelatêtefémorale et pincement de l’interligne coxo-fémoral en faveur d’une ostéonécrose de la tête fémorale droite stade 4 de Ficat (Fig.1A).
Laradiographiestandarddefacedesdeuxjambesamontré un élargissement métaphysaire touchant lefémur distalet le tibia proximal de manière bilatérale et symétrique réalisant l’aspectd’unflacond’Erlenmeyer(Fig.1B).
La SO a été demandée à la recherche d’autres atteintes osseuses. L’exploration a compris trois enregistrements explorant les phases angiographique, tissulaire et osseuse de la cinétique du radiopharmaceutique. L’acquisition à été effectuée au moyen d’une gamma-caméra (Symbia de SiemensTM)équipéed’uncollimateuràtrousparallèlesbasse énergie hauterésolution(LEHR), lafenêtrede spectrométrie estcentréesurl’énergieduphotongammadu99mTc(140KeV), fenêtrede10%.Lamatriceutiliséeétaitde128128pourla phase angiographique, 256256 pour la phase tissulaire et 2561024 pour la phase osseuse tardive. La phase angiographique a été explorée grâce à un enregistrement dynamique d’une série d’images de deux secondes chacune pendant deuxminutes, après avoir centré le bassin sur la gamma-caméra et l’injection intraveineuse de 666 MBq (18 mCi) d’oxydronate (HMDP) marqué au Tc99m. Une étudesemi-quantifiéecomparantleshanchesaétéréalisée.
Laphasetissulaireaétévisualiséegrâceàl’enregistrement cinqminutesaprès l’injection d’une série d’images statiques précoces dedeuxminutesdeshanchesetdesgenouxen face antérieure et postérieure. Elle permet de visualiser la distribution extracellulaire du radiopharmaceutique et d’apprécier larapiditédelacaptationosseuse.
Laphasetardiveétaitconstituéeparl’enregistrementd’un balayage du corps entier en face antérieure et postérieure (zoom1),troisheuresaprèsl’injection.Lavitessedebalayage étaità15cm/min.Cettephaseaétécomplétéepardesclichés statiquestardifsdecinqminutes.Cesimagesétaientlerefletde
Fig. 1.Ostéonécroseaseptiquedelatêtefémoraledroitestade4deFicat(A).AspectenErlenmeyerdel’extrémitéinférieuredesdeuxfémurs(B).
Ficatstage4asepticosteonecrosisoftherightfemoralhead(A).Erlenmeyerflaskdeformityinthedistalpartofbothfemurs(B).
la captation osseuse et de l’importance de l’activité ostéo- blastiquedel’ossainetpathologique.
3. Résultats
LaSOamontréautempsangiographiqueuneasymétriede l’invasionvasculaireauniveaudeshanchesenfaveurducôté gauche(Fig.2)etautempsprécoceunehyperactivitémodérée etdiffusedesgenoux(Fig.3).Autempstardif,laSOamontré (Fig.4):
unehyperfixationmodéréeetdiffusedelarégionépiphyso- métaphyso-diaphysairedesoslongs prédominantau niveau des épiphyses fémorales inférieures et tibialessupérieures, d’aspectélargi;
unehyperfixationintense ethétérogène delatête fémorale droitequiétaitlesièged’unehypofixationrelativecentrale réalisant l’aspect en cocarde assez typique d’une ostéoné- croseaseptiquedelatêtefémorale droite;
uneexagérationmodéréedelafixationdelahanchegauche, évocatrice dans le contexte d’une ostéonécrose de la tête fémoralegauche ;
une hyperfixation des genoux plus intense au niveau des condyles internesfaisant suspecter uneostéonécrose asep- tiquedescondyles fémorauxinternes;
unehyperfixationassezintensedel’extrémitéinférieure du tibia droit évoquant dans le contexte un infarctus de la métaphyse tibialeinférieure droite.
En plus des localisations connues et confirmées par la radiographie standard (la tête fémorale droite et l’extrémité inférieure des fémurs), la SO a permisde retrouver d’autres atteintes osseuses (la tête fémorale gauche, les condyles fémorauxinternesetlamétaphysetibialeinférieuredroite).
4. Discussion
LamaladiedeGestunemaladiedesurchargelysosomaleà transmission autosomique récessive due à un déficit en glucocérébrosidase, enzyme lysosomiale qui catalyse la première étape de la transformation du glucocérébroside en glucoseetcéramide.Lesmanifestationscliniquesdelamaladie sontsecondairesàl’accumulationdeglucosylcéramidedansles lysosomes des monocytes et macrophages tissulaires. Les
Fig.2. Tempsangiographique:asymétriedansletempsd’arrivéeetdansl’intensitédefixationauniveaudeshanchesenfaveurducôtégauche(penteplusaccentuée àgauche).
Flowphase:asymmetryinarrivaltimeanduptakeintensityinthehipsdelayedanddecreasedontherightside.
principalescellulesdusystèmeréticuloendothélialconcernées sontleshistiocytesdelarate,lescellulesdeKüpfferdufoie,les macrophages de la moelle osseuse et les cellules péri- adventitiellesdel’espacedeWirchow-Robinducerveau[7,8].
Troisphénotypesontétédécritsselonqu’ilexisteounondes signesneurologiquesassociésàlasurchargeviscérale.LetypeI chronique,définitclassiquementparl’absenced’atteinteneuro- logique,estlaformelaplusfréquente(95%).Laprésentation cliniqueesttrèshétérogène,lesprincipalesmanifestationssont une hépatosplénomégalie, une atteinte osseuse et une throm- bopénie.LetypeIIaiguneurologiqueestlaformelaplussévèreet laplusrare,ilcorrespondàuneatteinteprécocedutronccérébral d’évolution rapide, associéeà une organomégalie.Le type III subaigu neurologique, appelé également type juvénile ou
« Norrbottnian type », est une encéphalopathie progressive s’associantauxmanifestationsdutypeI[1,9–11].
Letype1 estlaformelaplusfréquente(95%).L’atteinte osseuseestprésentedans 80%descas etpeutretentirsurle pronosticfonctionnel. Elle peutse traduirepar desdéforma- tions de la partie distale du fémur ou proximale du tibia (élargissementde larégionmétaphyso-diaphysairede l’osen flacon d’Erlenmeyer), une ostéonécrose aseptique évoluant souvent vers une arthropathie dégénérative, des infarctus osseuxse manifestant par descrises douloureuses hyperalgi- ques.Cescomplicationsontétéretrouvéescheznotrepatiente.
Elle peut également se manifester sous forme d’ostéopénie parfoisresponsabledefracturespathologiquesoud’infections ostéo-articulairesàtyped’ostéomyélites[3,11,12].
Du point de vue physiopathologique, les complications ostéo-articulairessontduesprincipalementauxdépôtsmacro- phagiques intramédullaires. Cette infiltration entraîne une expansion volumique médullaire avec un amincissement cortical,unealtérationduremodelageosseuxetunecompres- sionextrinsèque des vaisseaux sous-périostés, entraînant une ischémiequi,selonlalocalisation,favorise,soitl’ostéonécrose épiphysaire, soit un infarctus osseux métaphysaire ou diaphysaire.La cicatrisationde l’ischémieosseusese fait en périlésionnelparuntissudegranulationhypervasculariséavec hyperhémie qui peut favoriser des surinfections secondaires avec ostéomyélite. De plus, les macrophages pathologiques synthétisent des cytokines pro-inflammatoires qui stimulent
l’activité ostéoclastique, entraînant des phénomènes lytiques principalement localisés mais parfois diffus expliquant la déminéralisation osseuseobservée danslamaladie[13–16].
Cesmanifestationsosseusespeuventêtrerévélatricesdela maladie et s’aggravent souvent après splénectomie, dont a bénéficiénotremalade,partransfertduréservoircellulairevers l’os[17].Lesoslesplusfréquemmentatteintssontlesfémurs, lesvertèbres,leshumérusetlestibiasavecprédilectionpourles membresinférieurs.Lesmembressupérieurssontatteintsdans 30% descas[14].
La SO donne une imagerie fonctionnelle de l’activité du squelette dont l’intérêt est la précocité d’apparition des anomalies osseuses, en général dès les premiers symptômes cliniquesetbienavantlavisualisationdessignesradiologiques.
C’est un examen très sensible qui permet de localiser et d’évaluer l’extension de lésions osseuses sur l’ensemble du squeletteetdesuivrel’évolutiondelamaladiedeGdetype1, notamment sous traitement par enzymothérapie substitutive [6,18,19]. Elle peut montrerune augmentation globale de la fixationsquelettiquetraduisantunehyperactivité ostéomédul- laire, une hyperfixation localisée évoquant une ischémie récente autour du foyer lésionnel ou une microfracture, ou une hypofixation soit en regard de zones lytiques, soit correspondant à un foyer nécrotique non vascularisé, voire hémorragique [14,15,20]. Lorsqu’une origine infectieuse est suspectée, la SO peut être complétée par une scintigraphie utilisantdestraceursspécifiquesdel’inflammation(gallium67) ou del’infection(leucocytes marquésau99mTc-HMPAO ou colloïdesmarquésau99mTc).Malheureusement,cestraceurs ne sont pas encore disponibles dans certains pays en développement comme le nôtre. Dans notre cas, la SO a permisdefaireunbiland’extensiondescomplicationsostéo- articulaires de la maladie de Gde type1 sur l’ensemble du squelette, en montrant en plus de l’ostéonécrose de la tête fémorale droiteconfirméesurlaradiographiestandard: un trouble de remodelage osseuxde la région métaphyso-
diaphysairedesgenoux;
uneexagérationmodéréedelafixationdelahanchegauche compatibledanslecontexteavecuneostéonécrosebilatérale delatêtefémorale ;
Fig. 3.Tempsosseuxprécoce:hyperactivitémodéréeetdiffusedesgenoux.
Bloodpoolimage:moderateanddiffusehyperactivityoftheknees.
uneréaction ostéoblastiqueintense descondyles fémoraux internes faisant suspecter une ostéonécrose aseptique, et moinsintense au niveau de lamétaphyse tibiale inférieure droite,évoquantdanslecontexteuninfarctusosseux.
Bien que peu sensible, la radiographie standard est la méthodela plus accessible et la moins onéreuse qui permet d’évoquer le diagnostic et de rechercher les complications osseuses.Untroubleduremodelageosseuxdelapartiedistale du fémur ou de la partie proximale du tibia dit en « flacon d’Erlenmeyer»estl’anomalieosseuselaplusfréquente(80%) etsetraduitparunélargissementbilatéraletsymétriquedela régionmétaphyso-diaphysairedel’os. [8,12,16].
La tomodensitométrie permet de préciser une atteinte articulaire ou un envahissement des parties molles en cas d’infection.Elle permet l’analyse fine des lésionsfocales en visualisantladistributiondeszonesdesclérosefacilitantainsi lediagnosticdifférentiel[3,14].
EnIRM,lamodificationdusignalmédullairetémoignantde l’infiltration pathologique se manifeste par un hyposignalen séquence T1 et T2. Le test de Dixon, ou la quantitative chemical shift imaging (QCSI), permet de quantifier assez précisémentl’infiltrationmédullaire [6,21,22].
L’ostéodensitométrie permet de quantifier la densité minéraleosseuse(DMO)etd’apprécierledegréd’ostéopénie et d’ostéoporose, évaluant ainsi le risque fracturaire dans la
Fig.4. Tempsosseuxtardif:hyperfixationmodéréeetdiffusedelarégionépiphyso-métaphyso-diaphysairedesoslongsprédominantauniveaudesépiphyses fémoralesinférieuresettibialessupérieures,d’aspectélargi(A).Hyperfixationintenseethétérogènedelatêtefémoraledroitequiestlesièged’unehypofixation relativecentrale(aspectencocarde)(B).Exagérationmodéréedelafixationdelahanchegauche(C).Hyperfixationdesgenouxplusintenseauniveaudescondyles fémorauxinternes(D).Hyperfixationassezintensedelamétaphysetibialeinférieuredroite(E).
Delayedplanarimages:moderatediffuseuptakeintheepiphyseal-metaphysealanddiaphysealregionoflongbonespredominantlyonthedistalfemoraland proximaltibialepiphysealswithanenlargedaspect(A).Moreincreaseduptakeoftherightfemoralheadwitharelativecentraldecreaseduptake(B).Increased HMDPuptakeofthelefthip(C).Moreintenseuptakeofthekneesofthemedialfemoralcondyles(D).Intenseuptakeoftherightlowertibialmetaphysis(E).
maladiedeGdetype1.LadiminutiondelaDMOestcorréléeà la sévéritéde la maladie. Cependant, son interprétationpeut êtrefaussée par la présence de tassements vertébraux ou de matérielprothétique oud’ostéosynthèse[3,14,23].
Certains marqueurs biologiques du remodelage osseux synthétisésparlesmacrophages(chitotriosidase,phosphatases acidestartraterésistantes,enzymede conversionde l’angio- tensine, ferritine) permettent d’évaluer la surcharge lysoso- maleet de suivre l’évolution de la maladie sous traitement [1,11,24–26].
5. Conclusion
Les complications ostéo-articulaires extrêmement fréquentes au cours de la maladie de G de type 1 sont la principalecausedemorbiditéetd’invaliditépourlespatientsdu fait deslimitations articulaires et desremplacements prothé- tiques(8%).LaSOestindiquéedanslapriseenchargeinitiale pourapprécierladiffusiondeslésionsosseusesetvisualiserles localisations atypiques. Sa très haute sensibilité permet d’orienterlesexamensmorphologiques ultérieurs.
Déclarationd’intérêts
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.
Références
[1] EstherN.ÉpidémiologieethistoirenaturelledelamaladiedeGaucher.
PresseMed2006;35:256–9.
[2] WenstrupRJ,Roca-espiauM,WeinrebNJ,BembiB.Skeletalaspectsof Gaucherdisease:areview.BrJRadiol2002;75:A2–12.
[3] Guggenbuhl P, Grosbois B, Chalès G. La maladie de Gaucher. Rev Rhumatisme2008;75:198–206.
[4] RosenthalDI,BartonNW,McKusickKA,RosenBR,HillSC,Castronovo FP, et al. Quantitative imaging of Gaucher disease. Radiology 1992;185:841–5.
[5] MarianiG,FilocamoM,GionaF,VillaG,AmendolaA,ErbaP,etal.
SeverityofbonemarrowinvolvementinpatientswithGaucher’sdisease evaluated by scintigraphy with 99mTc-Sestamibi. J Nucl Med 2003;44:1253–62.
[6] MaasM,PollLW,TerkMR.Imagingandquantifyingskeletalinvolve- mentinGaucherdisease.BrJRadiol2002;75:A13–24.
[7] ChaabouniM,AoulouH,TebibN,HachichaM,BenBecherS,Mounastiri K,etal.LamaladiedeGaucherenTunisie(étudemulticentrique).Rev MedInterne2004;25:104–10.
[8] LutskyKF,TejwaniNC.OrthopaedicmanifestationsofGaucherdisease.
BullNYUHospJtDis2007;65:37–42.
[9] GermainDP.LamaladiedeGaucher:aspectscliniques,génétiqueset thérapeutiques.PatholBiol2004;52:343–50.
[10] Rozé B,Lambert Y, Potard M,Rizcallah MJ, Hutin P. Volumineuse splénomégalienodulaireaucoursd’unemaladiedeGaucher:àpropos d’uneobservation.RevMedInterne2009;30:904–6.
[11] StirnemannJ.NouveautéssurlamaladiedeGaucher.RevMedInterne 2008;29:176–8.
[12] HachullaE,JavierRM.Physiopathologieetpriseenchargedesatteintes osseusesdelamaladiedeGaucherchezl’adultede type1.RevMed Interne2007;28:180–2.
[13] MankinHJ,RosenthalDI,XavierR.Gaucherdisease:newapproachesto ananciendisease.JBoneJointSurgAm2001;83:748–63.
[14] Javier RM, Hachulla E. Atteintes ostéoarticulaires de la maladie de Gaucherchez l’adulte : de la physiopathologie au traitement.Presse Med2007;36:1971–84.
[15] JavierRM.LescomplicationsosseusesdanslamaladiedeGaucher.Presse Med2006;35:2S15–8.
[16] SchaeverbekeTh.Conséquenceostéo-articulairedelamaladiedeGau- cheretefficacitéthérapeutiquedel’imiglucérasesurlamasseosseuse chezl’adulte.Revuedelalittérature.PresseMed2009;38:2S38–41.
[17] RoseJS,GrabowskiGA,BarnettSH,DesnickRJ.Acceleratedskeletal deterioration after splenectomy in Gaucher type 1 disease. AJR 1982;139:1202–4.
[18] HermannG,GoldblattJ,LevyRN,GoldsmithSJ,DesnickRJ,Grabowski GA.Gaucher’sdiseasetype1:assessmentofboneinvolvementbyCTand scintigraphy.AJR1986;147:943–8.
[19] Israel O, Jerushalmi J,Front D. Scintigraphic findings in Gaucher’s disease.JNuclMed1986;27:1557–63.
[20] KatzK,Mechlis-FrishS,CohenIJ,HorevG,ZaizovR,LubinE.Bone scansinthediagnosisofbonecrisisinpatientswhohaveGaucherdisease.
JBoneJointSurgAm1991;73:513–7.
[21] PetroverD,BelmatougN.Imagerieetsuividel’atteinteosseusedansla maladiedeGaucherdetype1.PresseMed2009;38:2S32–7.
[22] Hollak C, Maas M, Akkerman E, den Heeten A, Aerts H. Dixon quantitativechemicalshiftimagingisasensitivetoolfortheevaluation ofbonemarrowresponsestoindividualizeddosesofenzymesupplemen- tation therapy in type 1 Gaucher disease. Blood Cells Mol Dis 2001;27:1005–12.
[23] BriotK. Priseen charge de l’ostéopathie fragilisanteau cours de la maladiedeGaucher.PresseMed2009;38:2S42–5.
[24] YarguiL,MokhtariS,ArabM,BerhouneA.Lediagnosticbiochimiquede lamaladiedeGaucher.ArchPediatrie2005;12:1301–9.
[25] GermainDP,BenistanK.LediagnosticprénataldelamaladiedeGaucher.
RevMedInterne2007;28:S193–7.
[26] FroissartR.BiomarqueursdanslamaladiedeGaucher:actualités.Presse Med2009;38:2S28–31.
