Chapitre 12 - Discussion générale
La drépanocytose, maladie hématologique, moléculaire, génétique, membranaire, inflammatoire, rhéologique, est due à la présence de HbS dans les globules rouges. Le détail de sa physiopathologie doit impérativement être connu pour une prise en charge médicale, la recherche de thérapies nouvelles, allant des approches ciblant l’inhibition de la polymérisation de HbS, à celle qui augmente l’expression de HbF (hydroxurée) jusqu’au traitement radical par greffe de moelle osseuse ou génie génétique (Elion et al., 1996; Wajcman et al., 1981; Labie et al., 1998, Galacteros, 2001).
Hématologie
La déformation caractéristique des globules dans l’anémie drépanocytaire est à l’origine de la découverte de la maladie en 1910. L’anémie et l’ictère sont les symptômes communs de toutes les hémoglobinopathies majeures, dus à une destruction précoce des globules rouges falciformés et à l’augmentation de la bilirubine dans le sang. Toutes les formes majeures de la drépanocytose ne sont pas caractérisées par une anémie. Les formes SC et Sβ0thalassémique peuvent évoluer sans anémie, en dehors des crises aigues. La définition correcte de la maladie prendra plusieurs décennies (chap. 2).
Moléculaire
La compréhension du mécanisme de falciformation a introduit le concept de "maladie moléculaire". Pauling et al.
(1949) catalysent les recherches sur la molécule "hémoglobine" et proposent un mécanisme de falciformation impliquant la combinaison de sites sur des molécules de HbS voisines, analogue à l’interaction présumée entre antigènes et anticorps. L’hypothèse permet d’expliquer la réversibilité du phénomène sous l’effet d’oxygène par rupture de liaisons faibles entre molécules d’hémoglobine.
Perutz (1951, cristallographie), Ingram (1956, chromatographie) observent que la molécule d'hémoglobine est formée de deux demis molécules identiques. La globine consiste en deux séries de chaînes polypeptidiques, un total de quatre chaînes formant deux demis molécules identiques. Ingram (1956) localise la particularité de l’hémoglobine S, différente de l’hémoglobine normale par substitution de l’acide glutamique par la valine sur la chaîne β, en position 6.
L'anomalie structurale est responsable de la diminution de la solubilité (Itano et al., 1949), de la polymérisation et de la gélation de HbS en état d'hypoxie (Murayama, 1966).
Génétique
La drépanocytose est une maladie à transmission autosomique récessive:
- à l'état hétérozygote (HbAS), les globules sont chargés d'une hémoglobine adulte normale (HbA), d'une hémoglobine de falciformation (HbS) dont le phénotype s'exprime rarement en clinique (les patients sont porteurs du "trait drépanocytaire");
- à l'état homozygote (HbSS), les érythrocytes sont chargés en hémoglobine drépanocytaire sans hémoglobine normale (la clinique est faite d’anémie sévère, de polypathologies souvent responsables de décès précoces);
- dans la double hétérozygotie, héritage de deux gènes anormaux, les globules contiennent, en plus de HbS, d'autres variantes sur les chaînes α ou β, sans anémie ou avec anémie modérée (SC, SDPunjab, S-PHHF, Sβ thalassémique; Desai et al., 2004).
Le terme "maladie drépanocytaire" ou Syndrome Majeur Drépanocytaire (SDM) est utilisé dans un sens générique,
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et β+), SDPunjab et SOArab (formes rares). Seuls les Syndromes Majeurs Drépanocytaires (SDM) font l’objet de ce travail (SS, SC) compte tenu du nombre restreint d’autres hémoglobinopathies en Guadeloupe.
Les hétérozygotes (AS), transmetteurs, ne sont pas considérés comme malades. Ils sont indemnes des manifestations pathologiques sauf dans certaines conditions d’hypoxie lors des vols à haute altitude, sans pressurisation. Chez les patients AS très symptomatiques, une forme d’hémoglobinopathie à rechercher, bien que rare, est HbS Antilles:
double mutation sur la chaîne β, une classique de HbS du codon en position 6, une autre caractérisée par la substitution de la valine par l’isoleucine sur le codon en position 23. Elle présente la même sévérité clinique que l’hémoglobine homozygote SS (Monplaisir et al., 1986).
Membranaire
La principale manifestation de l'atteinte membranaire par la falciformation est une déformation du globule, due à la polymérisation de l'hémoglobine, affectant la membrane, mécaniquement fragilisée. L'oxygénation n'entraîne pas pour autant la disparition complète des cellules anormales (Serjeant et al., 1969). Les agressions morphologiques répétées s'accompagnent d'un phénomène de vésiculation de la membrane, comparable à un vieillissement accéléré: les lésions deviennent rapidement irréversibles (la maladie est qualifiée de "maladie de la membrane érythrocytaire".
La polymérisation de HbS est extrême sensible aux variations minimes de la température, du pH, de la composition ionique du gobule, à la concentration du 2,3-DPG ainsi que de la concentration intra corpusculaire de Hb anormale S (Lian et al., 1971). L’association d’une HbF ou d’une α-thalassémie à la drépanocytose confère un caractère atténué à
Inflammation
La drépanocytose est une maladie inflammatoire dont l'un des marqueurs est la leucocytose. La survenue des états aigus (AVC, syndrome thoracique) est accompagnée d’une augmentation des leucocytes (Lard et al., 1999; Belcher et al., 2000; Okpala et al., 2002). Différents agents inflammatoires comme les cytokines, le TNF, les interleukines (IL-1) sont souvent augmentés chez les drépanocytaires (Croiza et al., 1994; Etienne-Julan et al., 2004).
Le phénomène d’adhérence est caractéristique des réticulocytes immatures par stimulation de l’érythropoïèse qui en vieillissant deviennent denses et peu déformables (drépanocytes). Des molécules d’adhésion sont exprimées sur ces cellules de "stress" (intégrine, VCAM-1) et de l’endothélium activé sont responsables de la sévérité de la maladie par augmentation de l'adhérence de ces drépanocytes à l'endothélium (Kaul et al., 1989; Hebbel, 1991; Elion et al., 1996;
Labie et al., 1998; Brittain et al., 2001; Setty et al., 2002; Kaul, 2004).
Rhéologique
La concentration d’hémoglobine cytoplasmique détermine les propriétés rhéologiques du sang, qui dépend d'un équilibre entre anomalie du globule, concentration en Hb, déformabilité et agrégation. Pour les hauts débits, la viscosité du sang SS oxygéné à un hématocrite de 25%, moindre que l’hématocrite du sang normal (45%). A hématocrite équivalent la viscosité du sang SS oxygéné est presque le double de la normale. Aux valeurs normales de saturation en oxygène et à concentration élevée d’hémoglobine, les drépanocytes polymérisent, retardent l’écoulement capillaire et provoquent la vaso-occlusion (Chien, 1977; Horne, 1981; Baskurt, 2003). La physiopathologie classique (polymérisation de HbS, falciformation, vaso-occlusion et anémie hémolytique), s’avère insuffisante pour expliquer les anomalies et le polymorphisme clinique observés. D’autres phénomènes dans la succession des épisodes de vaso- occlusion pourraient expliquer la complexité de l’expression clinique (Chien, 1977; Elion et al., 1996; Kaul, 2004;
Dorn-Beineke et al., 2002; Blum et al., 2005).
Diagnostic de la drépanocytose
La drépanocytose est une maladie grave se manifestant dès l’enfance, qui nécessite un diagnostic précis permettant une prise en charge optimale lors de la première manifestation clinique. Le diagnostic repose sur l’identification formelle de HbS. L’approche la plus judicieuse est une isoélectrofocalisation suivie d’une électrophorèse sur gel d’agar. Tout résultat positif ou douteux demande une confirmation par une étude phénotypique des parents. Leur interrogatoire, l’examen clinique de l'enfant (fièvre, ictère, pâleur des conjonctives, syndrome main-pied, infections bactériennes…), l’hémogramme (anémie chronique hémolytique ou aigue) associé au test d’Emmel permettent d’orienter le diagnostic de l’hémoglobinopathie S. La présence du paludisme dans la région impose qu’une goutte épaisse soit systématiquement réalisée (recherche de la malaria).
Le diagnostic anténatal, basé sur l’étude de l’expression protéique ou celle de la structure de l’ADN, et le diagnostic néonatal, sont possibles et adaptés en fonction des pays à migrations récentes de patients drépanocytaires (Europe) et dans les régions où la drépanocytose est permanente (Antilles françaises, Etats-Unis). Ils offrent un conseil génétique aux parents à risque d’avoir un enfant drépanocytaire et une prise en charge médicale précoce du nouveau-né réduisant ainsi sa morbidité et sa mortalité (Kan et. al., 1977; Anionwu et al., 1988).
Manifestations cliniques
Les manifestations cliniques et les complications observées dans le Syndrome Majeur Drépanocytaire (SDM) sont dues à la destruction aigue ou chronique des hématies, aux phénomènes de vaso-occlusion liés à la falciformation, à l’adhérence accrue des hématies à l’endothélium et à la susceptibilité accrue aux infections bactériennes et virales.
L’anémie et l’ictère sont les symptômes communs de toutes les hémoglobinopathies majeures, dus à une destruction précoce des globules rouges et à l’augmentation de la bilirubine dans le sang. Toutes les formes majeures de la drépanocytose ne sont pas caractérisées par une anémie mais souvent elles caractérisent par des crises d'anémie hémolytique, des douleurs polymorphes ostéo-articulaires, viscérales aiguës et des céphalées (Girot et al., 2003; Geller et al., 2008). Les crises douloureuses sont plus fréquentes après la crise anémique aigue. Elles sont simples ou associées à de la fièvre, à une atteinte viscérale ou ostéo-articulaires. La période asymptomatique entre deux crises est
"l’état basal" (Cabannes et al., 1981).
Complications ostéo-articulaires
La physiopathologie de HbS est responsable des complications ostéoarticulaires de la drépanocytose, aigues (infarctus osseux, ostéomyélite) ou chroniques (ostéo-nécrose, ostéomyélite chronique). Quatre processus élémentaires génèrent des lésions (Hamburg, 1950; Diggs, 1967; Barret-Connor, 1971; Carayon et al., 1971; Batisse et al., 1971; Catonné et al., 2004):
- l'hyperactivité médullaire érythroblastique cause d’hyperplasie médullaire et d’épaississement du diploé;
- la thrombo-embolie, responsable des infarctus diaphysaires (ostéonécrose);
- la réparation du squelette traduite par l'ostéosclérose ou par l’ostéocondensation réactionnelle;
- la réceptivité de l'os nécrosé à la greffe bactérienne, source d'ostéomyélite aiguë, peut devenir chronique.
L’ONTF drépanocytaire, par vaso-occlusion des sinusoïdes, s’accompagne de stase et d’hyperpression intracapitale, responsables de la douleur; son évolution est imprévisible. Aux stades I ou II elle peut rester asymptomatique, non évolutive dans 10-30% des cas (Catonné, 2002), ou évoluer vers l’arthrose. En cas d’arthrose invalidante, le recours à l’arthroplastie reste la seule solution fonctionnelle acceptable (nous ne discuterons pas l’arthrodèse). Compte tenu du coût et de ses complications (impossibilité de pose, descellement mécanique, infection, reprise difficile), il était nécessaire de mettre en place un dépistage précoce de l’ONTF par un orthopédiste afin de permettre, si nécessaire, un geste chirurgical simple et conservateur, réalisable dans toutes les régions, mêmes pauvres. Nos travaux ont permis l’étude du diagnostic clinique, le rôle de l’hyperpression osseuse, l’évaluation du forage simple, l’histologie et l’impact de la prise en charge globale sur l’ONTF.
Diagnostic clinique de l’ONTF
La drépanocytose, maladie de la douleur, rend difficile le diagnostic différentiel entre douleur de "crise" et "nécrose débutante". Les signes cliniques d’appel de l’ONTF drépanocytaire sont caractérisés par persistance de la douleur, surtout éveillée à la rotation interne de la hanche; la boiterie, associée ou non à la limitation de la mobilité articulaire.
L'imagerie et l'histologie de l’ONTF présentent des caractères spécifiques à la nécrose drépanocytaire. Les lésions sont la conséquence d’hyperactivité médullaire, d’ischémie et de nécrose diffuse, disséminées et répétées de la moelle et des trabécules associées à des zones de reconstruction qui rendent leur interprétation difficile par:
- une hyperactivité hématopoïétique pour la scintigraphie osseuse;
- la présence d’ilots ferriques pour l’IRM;
- des images d’ostéocondensation (séquelles d’ischémie) pour la radiographie, la TDM, l’IRM.
L’IRM est l’examen de référence, comme dans la nécrose idiopathique. D’autres techniques d’imageries modernes (scintigraphie osseuse, tomographie, ou tomodensitométrie, TDM) peuvent être utilisées. En absence d’imagerie moderne, la radiographie conventionnelle complète de hanche (incidences de profil et, surtout, un faux profil), permet le diagnostic au stade de dissection sous-chondrale (avant effondrement) et un traitement conservateur par forage. Le point est de savoir à partir de quels signes peut-on parler d’OstéoNécrose drépanocytaire de la Tête Fémorale:
- quand il y a sclérose de la tête fémorale?
- quand la hanche est douloureuse?
- quand il y a des signes de séquestration de la tête fémorale?
- quand il y a un affaissement de la tête fémorale?
- quand la TDM ou l’IRM décèle des images de nécrose?
La difficulté reste du même ordre à l’examen histologique qui montre l’intrication et l’association des images anciennes et nouvelles de nécrose, remettant en cause le stade I de l’ostéonécrose drépanocytaire.
L’Ostéonécrose de la Tête Fémorale, comme la nécrose idiopathique, se définit par une nécrose du tissu hématopoïétique, graisseux et osseux dont le processus de réparation reste inefficace. Cette absence de réparation se traduit, sur le plan radio-clinique, par une ostéolyse évolutive associée à une symptomatologie douloureuse. La persistance de la douleur et l’évolutivité des lésions restent les caractères principaux de la définition de la prise en charge thérapeutique de l’ONTF drépanocytaire. Les images d’ostéoscléroses du squelette sont la traduction des réparations des lésions ischémiques infra-cliniques. Les ostéocondensations homogènes ou scléro-géodiques sont des stades de guérison cicatricielle de nécrose médullaire et osseuse. Elles doivent être considérées comme des séquelles nécessitant une surveillance, compte tenu de leur évolution imprévisible. Seules les lésions cliniquement symptomatiques et évolutives (examen clinique itératif, contrôle radiologique, tomographie, TDM ou IRM) ont une indication opératoire. Le caractère polyépiphysaire des lésions nécessite une surveillance de la hanche controlatérale, et des autres articulations (épaules, coude, genoux, cheville).
Imagerie
Le retard des modifications radiologiques rend difficile tout diagnostic précoce de l’ONTF, la radiographie conventionnelle étant peu discriminatoire (Batisse et al., 1971; Malghem et al., 1981). Elle garde un intérêt:
- avant affaissement total de la tête, par répétition de l’examen et recherche de la dissection sous-chondrale, en privilégiant systématiquement des incidences de profil (Lequesne, 1994; Godefroy et al., 2008);
- l’association à des images ostéocondensantes ou des images dysplasiques en "H" ("arêtes de poissons") des vertèbres dorsales évoque le diagnostic de drépanocytose chez un sujet originaire des régions où la maladie est fréquente (Hansen et al., 1974; Westerman et al., 1974).
La TomoDensitoMétrie (TDM) révèle les modifications de trame osseuse avant la radiographie standard:
déminéralisation pré-radiologique ou perte du signe de l'astérisque (désorganisation des travées centrales, voire même leur disparition). L’IRM et la TDM précisent les critères de pronostic d’évolution pré-opératoire de l’ONTF: stade d’extension de la nécrose et présence de fracture sous chondrale (Mitchell et al., 1986; Rose-Pittet et al., 1988; Ono et al., 1993; Koo et al., 1995; Mazières et al., 1997; Stevens et al., 2003).
L’IRM est l’examen de référence (en séquences Tl et T2 d’une ONTF classique). Il est nécessaire de rechercher la présence d’un épanchement articulaire sur les images pondérées T2 en cas de récidive ou d’une ONTF récente, évolutive et symptomatique (Mitchell et al., 1986; Hernigou et al., 1984, 1991).
Dans le cadre de dépistage systématique de l’ONTF ou d’un bilan ostéo-articulaire, la Scintigraphie Osseuse (SO) peut suggérer une tomodensitométrie ou une l’IRM. Un intérêt de la SO est l’exploration simultanée du squelette osseux (épaules, genoux, poignets et chevilles) et d’autres organes (rein, rate). L’interprétation des images est difficile chez les enfants et les adolescents en raison de la présence du cartilage de conjugaison. L’utilisation de radio traceurs médullaires plus spécifiques (sulfure colloïde marqué au 99mTc) permettrait une plus grande spécificité dans l’exploration pré-radiologique (Kouamé-Koutouan et al., 2009). L’intérêt de la SO réside dans une moindre irradiation que la répétition de radiographies classiques et permet l’exploration du corps entier (Mitchell et al., 1986; Mukisi- Mukaza et al., 2000; Kouamé-Koutouan et al., 2009; Flouzat-Lachaniete et al., 2009).
Hyperpression
La nécrose drépanocytaire s’accompagne d’une hyperpression médullaire pouvant expliquer les douleurs osseuses lors d’une crise vaso-occlusive. Les mesures de Pression Intra-Osseuse (PIO), élevées, dans les hanches drépanocytaires, sont comparables aux observations de la littérature (Arlet et al., 1968; Hungerford, 1975; Ficat et al., 1977; Hauzeur et al., 1987; Kiaer et al., 1990). En cas de nécrose, les pressions avant forage (PIO1, PIO2) sont plus élevées dans les têtes fémorales des homozygotes (SS) et doubles hétérozygotes (SC) que chez les patients non drépanocytaires (AA).
Notre étude tend à prouver que des anomalies osseuses sont présentes chez les sujets hétérozygotes (AS), même si elles sont plus rares (Ratcliff et al., 1962). Après forage, la PIO baisse significativement, sans nécessairement descendre sous la limite décrite des 30 mm/Hg (Arlet et al., 1968a) pour les sujets drépanocytaires (SS, SC) ou porteurs de gène AS. Pas plus que Hauzeur et al. (1987) pour des nécroses de hanche idiopathiques, nous ne trouvons de différence entre le degré d’hyperpression et le stade d’ONTF.
Le forage
Les lésions d'ONTF idiopathique ou secondaire, traitées précocement, peuvent régresser et évoluer vers la guérison (Chung et al., 1978). La littérature rapporte des thérapeutiques allant de la stimulation électrique (Hinsenkamp et al., 1993) au traitement médical, associé ou non à une décharge; au traitement chirurgical par forage simple (Ficat et al., 1984, Hungerford, 1983; Hauzeur et al., 1986; Bellot et al., 2005) ou associé à une injection de moelle osseuse (Gangji et al., 2009) ou de protéines morphogéniques (Lieberman et al., 2002).
Les résultats des forages simples, dans les autres étiologies de la nécrose de la tête fémorale, sont décevants à court et moyen terme avec des taux d’échec atteignant 20% à 80% selon le stade de l’ONTF (Bellot et al., 2005). En plus d’une longue période de décharge qui évite l’aggravation de l’enfoncement pendant la période de reconstruction, il existe un taux significatif de fractures du massif trochantérien initiées par l’orifice du forage sur la corticale latérale du fémur.
Notre travail a permis d’évaluer l’efficacité du forage simple dans l’ONTF drépanocytaire utilisant un matériel ancillaire adapté. La décompression obtenue par forage expliquerait l’effet antalgique et l’amélioration de la fonction articulaire dans le groupe opéré. Comparant les patients opérés ou non (succès, échecs, PTH), le forage simple améliore les lésions de nécrose, supérieur à l’abstention (Bellot et al., 2005; Mukisi-Mukaza et al., 2009c). Opérée aux stades I et II, l’ONTF reste stable après forage, sans arthroplastie (échec du forage). Cette évolution favorable est rapportée par Styles et al. (1996) sur 13 hanches (suivi de 3 à 5 ans). En plus de l’indolence due à la décompression, le bénéfice du forage se manifeste par l’allongement du délai avant arthroplastie, différence significative qui confirme l’intérêt de la technique. Il est de 7,4 ± 2,7 ans pour les patients drépanocytaires (Mukisi-Mukaza et al., 2009c), de 1 à 4 ans dans l’étude des non-drépanocytaires (Bellot et al., 2005). Ce délai plus long permet une meilleure acceptation d’une ré-intervention possible par les patients drépanocytaires, souvent angoissés. La morbidité est nulle dans notre série.
L’arrêt de l’évolution pourrait s’expliquer par la persistance dans la tête fémorale dont l’activité hématopoïétique reste importante, et par une néo-vascularisation. Cette théorie néo-vasculaire expliquerait la réparation des lésions osseuses dans note étude et par Arlet et al. (1968a).
Histologie
La définition histologique de l’OstéoNécrose Aseptique (ONA) exclut l’inflammation (Arlet et al., 1968a; Ficat et al., 1968; Noël et al., 1981; Hauzeur et al., 1986, 1992). Contrairement à la nécrose idiopathique, l’histologie "positive" de la nécrose drépanocytaire démontre une inflammation aspécifique, traduite par la présence de lymphocytes en l’absence de toute infection. Les lésions inflammatoires semblent caractéristiques de la drépanocytose (Monnet et al., 2002; Pululu, 2006). Les prélèvements bactériologiques des biopsie après forage sont tous négatifs, attestant d’une pathologie ischémique par occlusion des sinusoïdes de la tête par des globules falciformés et de la rareté de surinfection bactérienne dans les atteintes épiphysaires drépanocytaires chez l’adulte (Ebong, 1980a; Hernigou et al., 1989)
Les images histologiques de l’ONTF drépanocytaire ne correspondent pas aux stades radiologiques. L’apposition d’os nouveau sur travées déshabitées, est visible sur les premières images et correspond à l’ostéocondensation observée chez le drépanocytaire (Malghem et al., 1981).
Epidémiologie, impact de la prise en charge de l’ONTF
La variabilité de la fréquence de l’ONTF (8 à 40%) dans la littérature tient au manque de définition des critères d’inclusion des patients (aucune distinction entre enfants et adultes), aux critères diagnostiques différents, basés sur une radiographie conventionnelle sans recherche de lésions pré-radiologiques. La radiographie est souvent réalisée face à des signes d’appel (douleur, boiterie; Hernigou et al., 1989; Mukisi-Mukaza et al., 2000; Harroche-Angel, 2007).
Les études sur l’ONTF des adultes drépanocytaires révèlent une fréquence voisine de 40% (Hernigou et al., 1989;
Moran, 1995), proche de celle observée dans notre population [E-1994], 36,5%. La fréquence de 14,4% pour [E- 2008], chez l’adulte, est nettement inférieure à celles rapportées dans la littérature. Une prise en charge médicale et un suivi orthopédique régulier permettent de réduire la fréquence des complications dues à la maladie (Diarra et al., 1990, 2003; Bibrac et al., 2004; Harroche-Angel, 2007).
L’âge moyen des patients de [E-1994] est de 30,4 ± 2,1 ans, voisin de l’âge des patients [E-2008], 29,5 ± 1,4 ans. Cette similitude des deux séries tient à ce qu'elles s’adressent à des patients âgés de plus de 16 ans. L'âge est de 38 ans dans une étude rétrospective (Elira-Dokekias et al., 2001) et de 27 dans l’étude prospective des patients SS, suivis régulièrement (Diop et al., 2003).
L’ONTF drépanocytaire survient chez le patient jeune (35,3 ± 4 ans [E-1994]; 29 ± 3,4 ans, [E-2008]) en comparaison à l’ONTF primitive ou idiopathique (âge moyen d’apparition de 45 ans; de Sèze et al., 1960; Delaunay et al., 1986).
Non traitée, elle est handicapante par apparition d’une arthrose précoce. La prise en charge tardive est difficile et coûteuse, surtout en milieu africain (de Montalembert et al., 2007). Une surveillance clinique et un suivi orthopédique sont indispensables pour la dépister et la traiter précocement (Rouvillain et al., 2000; Girot et al., 2007; Lionnet et al., 2009).
Les syndromes drépanocytaires s’accompagnent d’une anémie hémolytique chronique dans les formes homozygotes SS. La comparaison du taux hémoglobinique entre [E-1994] et [E-2008] montre sa dépendance au génotype, indépendant de la médicalisation. La destruction des globules rouges falciformés reste plus importante chez les patients SS. La relation du taux de l’hémoglobine élevée et de l’ONTF suggère que la vaso-occlusion et l’augmentation de la viscosité sont facteurs de risque pour l’ONTF (Hawker et al., 1982; Milner et al., 1991;
Harroche-Angel, 2007).
Pour Serjeant (2001), l'ONTF est plus fréquente dans le groupe SC que chez les homozygotes SS, ce qui s'explique par la longévité supérieure des patients SC. Dans notre étude, un génotype particulier ne constitue pas un facteur de risque.
Une observation identique est rapportée par Sebes et al. (1983) et Milner et al. (1991).
La relation sexe et ONTF a été l’objet de discussions (Hernigou et al., 1989; Milner et al., 1991). Nos résultats sont plus nuancés, il existe une association significative entre sexe et ONTF dans la série [E-1994], inexistante dans [E- 2008].
Les localisations polyépiphysaires de la nécrose sont fréquentes chez un même sujet. En présence d’une ONTF, il faut systématiquement rechercher d’autres atteintes articulaires: épaules, genoux, chevilles (astragale) et coudes (Milner et al., 1993; Harroche-Angel, 2007; Flouzat-Lachaniete et al., 2009; Mukisi-Mukaza et al., 2009a).
Aux facteurs de risque observés dans notre étude (taux élevé d’Hb, ulcère cutané), s’ajoutent ceux de la littérature: un bas taux de HbF (Hawker et al., 1982), association du trait α thalassémique, un taux bas du volume globulaire moyen (Milner et al., 1991), présence d’une rétinopathie proliférative et atteinte controlatérale de la hanche, au statut gravidique de la patiente (Cheng et al., 1982). La présence de ces facteurs doivent permettre de cibler les patients à risque de présenter une ONTF (Hawker et al., 1982; Milner et al., 1991; Mukisi-Mukaza et al., 2000).
