Bull Soc Pathol Exot, 2004,97, 2, 129-130 129
Introduction
L
a Côte d’Ivoire est confrontée depuis quelques années à l’extension de la résistance des plasmodies vis-à-vis de la chloroquine. Depuis les premiers cas rapportés dans le pays en 1987, des enquêtes sont régulièrement conduites en vue d ’ e ffectuer la surveillance de la chloroquinorésistance dans les diff é rentes localités du pays. C’est dans ce cadre que nous avons entrepris cette étude à San Pedro, ville portuaire située dans le sud-ouest du pays, en zone tropicale humide.Patients et méthodes
N
otre travail est une étude prospective exhaustive réali- sée durant la période d’août 1999 à septembre 2000 au dispensaire urbain de San Pedro.Population étudiée
Critères d’inclusion : - enfants de 6 mois à 15 ans ;
- température axillaire comprise entre 37,5 °C et 39 °C ;
- goutte épaisse positive et parasitémie supérieure à 2000 tro- phozoïtes/µl ;
- présence de Plasmodium falciparum exclusivement ; - consentement éclairé des parents.
Critères d’exclusion primaires : - signes cliniques de paludisme grave ;
- association d’autres causes cliniques de fièvre.
Critères d’exclusion secondaires : - retrait du consentement,
- non respect du protocole de traitement.
Méthodologie
Le protocole utilisé est le nouveau protocole (14 jours) OMS de 1996.
Le premier jour (J0), les patients inclus dans l’enquête ont subi un prélèvement de sang au bout du doigt pour goutte épaisse (GE) et frottis sanguin (FS) puis ont reçu, sous contrôle, une dose orale de chloroquine base (Nivaquine®) à raison de 1 0 mg/kg. A J1, ils ont reçu à nouveau la même dose de chlo- roquine et, à J2, une dern i è re dose de 5 mg/kg. Après chaque prise, les patients ont été mis en observation pendant 30
E fficacité thérapeutique de la chloroquine dans le traitement du paludisme simple dû à Plasmodium falciparum chez les enfants du dispensaire de San Pedro en Côte d’Ivoire.
Summary:Efficacy of chloroquine in treatment of non-complicated malaria with Plasmodium falciparum in the south-west of Côte d’Ivoir e.
A survey has been carried out in south-west of Côte d’Ivoire in order to study chloroquine resistance in treatment of malaria according to 14 days protocol of WHO (World Health Organisation) (1996) for evaluation of antimalarial drugs activity; 63 children, aged from 6 months to 15 years and suf - fering from noncomplicated malaria due to Plasmodium falciparum, received by oral way 25 mg/kg of chloroquine over three days (10-10-5). During the survey, they were subjected to a clinic and parasitologic (thick and thin blood film) follow up. We obtained, for 51 children (81%), a satisfac - tory clinical answer, for 8 children (13%) an early therapeutic failure and for the other 4 (6%) a late therapeutic failure. Moreover, we obtained 40% of failure in children of less than 24 months old, 25% between 24 months and 59 months and 7% beyond 6 years old.
Résumé :
Une enquête de surveillance de la chloroquino-résistance dans le paludisme (protocole OMS de 14 jours) a été réalisée dans le sud-ouest de la Côte d’Ivoire : 63 enfants, âgés de 6 mois à 15 ans, atteints de paludisme simple dû à Plasmodium falciparum,ont reçu par voie orale de la chloroquine à raison de 25 mg/kg sur 3 jours (10-10-5) et leur suivi a été réalisé à l’aide d’examens cliniques et parasitologiques (goutte épaisse et frottis sanguin). L’enquête a révélé 81 % (51 patients) de réponses cliniques satisfaisantes, 13 % (8 patients) d’échecs thérapeutiques précoces et 6 % (4 patients) d’échecs thérapeutiques tardifs. En outre, l’enquête a mis en évidence 40 % d’échecs chez les patients de moins de 24 mois, 25 % entre 24 et 59 mois, et 7 % chez les enfants de 6 ans et plus.
T HÉRAPEUTIQUE
R. R. Kassi (1), W. Yavo (1), D. G. A. Mokak (1), H. I. E. Menan (1), C. P. Bar ro-Kiki (1), A. Bamba (2), K. L. Pénali (2) & M. Koné (1, 2)
(1) Département de parasitologie-mycologie, UFR des sciences pharmaceutiques et biologiques, 01 BPV 34 Abidjan,Côte d’Ivoire.
(2) Laboratoire de parasitologie-mycologie, Institut Pasteur, 01 BP 490 Abidjan 01,Côte d’Ivoire.
Courte note n°2475.“Thérapeutique”.Reçue le 3 octobre 2002.Acceptée le 3 mars 2004.
chloroquine resistance malaria Plasmodium falciparum child San Pedro Côte d’Ivoire (Ivory Coast) Sub-Saharan Africa
chloroquino-résistance paludisme Plasmodium falciparum enfant dispensaire San Pedro Côte d’Ivoire Afrique intertropicale
R. R. Kassi, W. Yavo, D. G. A. Mokak et al.
minutes. En cas de vomissement, le médicament était si pos- sible administré de nouveau, sinon le patient était retiré de l ’ é t u d e .
Un contrôle clinique des patients a été effectué à J1, J2, J3, J7 et J14. De même, des GE de contrôle ont été réalisées à J3, J7 et J14.
Les patients présentant un échec thérapeutique ont reçu un trai- tement de remplacement (sulfadoxine-pyrimétamine ou sels de quinine). L’interprétation des résultats se fait selon la clas- sification suivante :
- échec thérapeutique précoce (ETP) : apparition, dans les t rois premiers jours, de signes de gravité avec parasitémie, ou présence, à J2, de fièvre + une parasitémie supérieure à la para- sitémie de J0, ou présence, à J3, de fièvre + une parasitémie supérieure ou égale à 25 % de la parasitémie de J0 ;
- échec thérapeutique tardif (ETT) : apparition, entre J4 et J14, de signes de gravité avec parasitémie, ou présence de fièvre + une parasitémie ;
- réponse clinique satisfaisante (RCS) : absence de parasitémie à J14, avec ou sans fièvre, ou absence de fièvre, avec ou sans parasitémie.
Résultats
S
oixante trois patients ont répondu aux critères d’inclusion et aux critères d’exclusions primaires et secondaires. Il y avait 37 filles et 26 garçons, soit un sex-ratio de 0,7. L’ â g e moyen était de 5 ans 4 mois. Les résultats obtenus sont résu- més dans les tableaux I et II.Discussion
S
elon nos résultats, la chloroquine est inefficace enviro n une fois sur cinq dans le traitement du paludisme simple dû à Plasmodium falciparu m dans la région de San Pedro. Ce taux d’échecs relativement élevé n’est pas pourtant un cas isolé en Côte d’Ivoire.Ainsi, en 1999, dans deux autres localités du pays, d’autre s travaux (2, 4) ont rapporté respectivement 19 % et 20 %
d’échecs à la chloroquine dans le paludisme simple dû à P l a s - modium falciparu m. Par contre, AD O U- BRY Net coll. n’ont signalé que 12,5 % d’échecs (1) en 1998 à Ya m o u s s o u k ro , dans le centre du pays.
La pression médicamenteuse, en sélectionnant les souches plasmodiales résistantes, semble être la principale explication des taux élevés rencontrés.
Préconiser la restriction de la délivrance du médicament à la seule présentation d’une ordonnance médicale en vue de limi- ter les stockages domestiques propices à une automédication abusive poserait problème, la lutte contre la mortalité palustre dans le tiers-monde passant d’abord par la disponibilité et l’accessibilité de la chloroquine. Finalement, seule la forma- tion du personnel médical et la sensibilisation des popula- tions à l’observance des schémas thérapeutiques adaptés au poids et à l’âge pourrait être une solution efficace, à long terme, accessible aux pays africains.
Les taux d’échecs thérapeutiques plus élevés observés chez les plus jeunes enfants (tableau I) sont sans doute à mettre en rapport avec l’insuffisance de leur prémunition antipalustre.
A ce propos, selon DANIS(3), en zone impaludée, le niveau d’immunité, difficile à évaluer, ajoute ses effets à ceux du trai- tement pour contrôler la parasitémie et l’on constate fré- quemment une amélioration de l’efficacité thérapeutique avec l’âge.
L’importance de la parasitémie initiale ne semble pas être un élément décisif dans la détermination du type de réponse au traitement. En effet, il est apparu que la parasitémie initiale était en moyenne beaucoup plus faible dans les cas d’ETP que dans les ETT. La reprise de la parasitémie et de la fièvre observée à J14 dans les ETT pourrait être attribuée, soit à une recru- descence de l’accès initial (sélection d’une souche résistante), soit à une ré-infestation dans le contexte environnemental qui est propice à l’activité du vecteur.
Conclusion
L
e niveau des échecs thérapeutiques à la chloroquine chez l’enfant est relativement élevé à San Pedro, tout comme dans d’autres localités de la Côte d’ivoire. Les autorités sani- t a i res se doivent d’exhorter les populations, par des cam- pagnes de sensibilisation soutenues, à une meilleure utilisation du médicament, ainsi qu’à l’utilisation de moustiquaires impré- gnées et l’aménagement de leur milieu de vie.Thérapeutique 130
Tableau I.
Répartition des réponses thérapeutiques en fonction de l’âge.
Therapeutic answer according to the age.
ETP (%) ETT (%) RCS (%) total (%)
6 à 23 mois 4 (40) 0 6 (60) 10 (100)
24 à 59 mois 3 (12,5) 3 (12,5) 18 (75) 24 (100)
> 6 ans 1 (3) 1 (3) 27 (93) 29 (100)
total 8 (13) 4 (6) 51 (81) 63 (100)
RCS : réponse clinique satisfaisante/good clinical answer ETP : échec thérapeutique précoce/earlier therapeutic failure ETT : échec thérapeutique tardif/late therapeutic failure
Tableau II.
Taux de régression de la parasitémie moyenne en fonction de la réponse thérapeutique.
Digression rate of mean parasitemia according to therapeutic answer.
parasitémie (trophozoïtes/µl) (% de régression par rapport à J0)
J0 J2 (%) J3 (%) J7 (%) J14 (%)
RCS 26684 // 287 (98,9) 50 (99,8) 34 (99,9)
ETT 147330 // 1053 (99,3) 0 (100) 4365 (97)
ETP a 61065 8805 (85,6) // // // // //
d 4980 1245 (75) // // // // //
TR/J0 : taux de régression de la parasitémie par rapport à J0
a = Apparition de signes de danger ou de paludisme grave à J1,J2 ou J3 en pré- sence de parasitémie.
d = Parasitémie à J3 supérieure d’au moins 25 % à celle de J0.
Références bibliographiques
1. ADOU-BRYN KD, KRELO K, AKOUSSI CFG, BONI NMC, YAPO CG et al. - Efficacité thérapeutique de la chloroquine dans le traitement du paludisme simple dû à Plasmodium falcipa - rum des consultants hospitaliers dans le centre de la Côte d’Ivoire (1997-2000). Bull Soc Pathol Exot, 2002, 95, 262-264.
2. AFFOUMOU B - Evaluation de la sensibilité in vivo de la chlo - roquine versus amodiaquine dans le traitement de l’accès palustre simple à Plasmodium falciparum dans la région d’Adzopé (Protocole OMS 14 jours). Thèse n°457, UFR Sciences Pharmaceutiques et Biologiques, Abidjan 2000.
3. DANIS M & MOUCHET J - Paludisme. Ed Marketing-Ellipse / Aupelf. Paris, 1991, pp. 146-167.
4. GBAN C - Etude de la sensibilité in vivo de Plasmodium fal- ciparum à la chloroquine chez les enfants de moins de 5 ans dans la région de Sassandra (Côte d’Ivoire). Thèse n°497, UFR Sciences Pharmaceutiques et Biologiques, Abidjan 2000.
