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ARTICLE ORIGINAL
Migration des stades pathologiques après
prostatectomie totale vers des tumeurs à plus haut risque de récidive : étude bicentrique comparative entre 2005 et 2010 夽
Migration of pathological stage after radical prostatectomy to higher risk tumors of relapse: Comparative two-center study between 2005 and 2010
J.-B. Beauval
a,∗, M. Roumiguié
a, N. Doumerc
a, M. Thoulouzan
a, É. Huyghe
a, Y. Allory
c,
C. Mazerolles
b, A. de la Taille
d, B. Malavaud
a, P. Rischmann
a, M. Soulié
a, L. Salomon
daFédérationd’urologie,CHURangueil,1,avenueJean-Pouilhés,31059Toulousecedex, France
bServiced’anatomopathologie,CHURangueil,31059Toulousecedex,France
cServiced’anatomopathologie,CHUHenri-Mondor,94010Créteil,France
dServiced’urologie,CHUHenri-Mondor,94010Créteil,France
Rec¸ule18juin2012;acceptéle16juillet2012
MOTSCLÉS Stadepathologique; Cancerdeprostate; Prostatectomietotale
Résumé
Objectif.—Depuisl’utilisationdudosageduPSA,l’incidenceducancerdelaprostateaaug- menté, l’âge audiagnostic et le stade clinique ont diminué, conséquence d’undiagnostic plusprécoce.Danscecontexte,lerisquede surtraitementchirurgical peutêtreimportant.
L’objectifétaitd’évaluerl’évolutiondesstadespathologiquesdesprostatectomiestotales(PT) àcinqansd’intervalle.
Méthodes.—Autotal,906PTontétéréaliséesdansdeuxcentresfranc¸ais(503en2005et403en 2010). Les donnéespréopératoires(âge, PSA, stadeclinique, nombrede biopsies,score de Gleason)etpostopératoires(pTNM,scoredeGleason,poidsdelaprostate)ontétéanalysées etcomparées(testdeStudentetChi2).
Résultats.—En2005eten2010,l’âgemédianétaitrespectivementde62,85et62,52ans(NS).
LePSAmédianétaitde8,55et8,99ng/mL(NS).Lenombredebiopsiespositivesaaugmenté significativement(2,29à2,86,p<0,0003),maispaslescoredeGleasonbiopsique(6,34à6,43,
夽 Niveaudepreuve:5.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:jbbeauval@gmail.com(J.-B.Beauval).
1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.07.013
KEYWORDS Prostatecancer;
Pathologicalstage migration;
Radical prostatectomy
Summary
Objective.—WithPSAscreening,theincidenceofprostatecancer(PCa)hasincreased.Moreo- ver,ageandclinicalstagehavedecreasedasaresultofearlierdiagnosis.Inthiscontext,the riskofover-treatmentincludingsurgerymay beimportant.The objectivewas toassessthe evolutionofpathologicalstagesofradicalprostatectomy(PR)to5yearsapart.
Materialsandmethods.—NinehundredandsixPRwereconductedintwoFrenchcenters(503in 2005and403in2010).Preoperativedata(age,PSA,clinicalstage,numberofbiopsies,Gleason score)andpostoperative(pTNM,Gleasonscore,prostateweight)wereanalyzedandcompared (StudenttestandChi2).
Results.—In2005and2010,themedianagewasrespectively62.85and62.52years(NS).The medianPSAwas8.55and8.99ng/ml(NS).Thenumberofpositivebiopsiesincreasedsignificantly (2.30to2.88,P<0.0001),butnotthebiopsyGleasonscore(6.34to6.43,NS).Clinicalstage wassignificantlychangedwithT1c:77.8to73%,T2a:16.6to14.2%,T2b:4to7.8%,T2c:0to 1%,T3:1to3.9%T4:0.4to0%in2005and2010,respectively(P<0.0006).Theaverageweight ofprostatedecreasedsignificantly(55.6gversus48.8g,P<0.0001),pathologicalGleasonscore wasunchanged(6.86versus6.80,NS).However,thepathologicalstagehaschangedsignificantly totumourswithhigherstagespT2:66.5to51.8%andpT333.5to48.1%(15%)(P=0.02).
Conclusion.—TheseresultshaveshownthatthenumberofPTperformedforpT3tumourshas increased.Thisincreaseinpatientswithhigh-riskdiseasehasbeenprobablyduetochangein theselectionofpatients(surgeryformoreadvancedclinicalstages)andallowstoconsiderthe radicalprostatectomyasatreatmentofhighriskPCa.
©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Le cancer de la prostate (CaP) est le cancer le plus fré- quentchez l’homme après50ans etla seconde causede mortalitéparcancerchezl’homme[1].L’incidenceduCaP aaugmentédefac¸onsignificativedepuisledépistageindi- viduelpar le dosage du PSA et le toucher rectal. Depuis 2003,l’Associationfranc¸aised’urologie(AFU)recommande cedépistage enFrance[2]et éditeces recommandations afind’uniformiserlapratiquedesmédecins[3].
Lalittératurerapporteuneproportionplusimportantede patientsopéréspourdestumeurslocaliséesdelaprostate lors des deux dernières décades au États-Unis. Parallèle- ment,l’âgeaudiagnosticetle stadecliniqueontdiminué lorsdudiagnostic[4].
Danscecontexte,lerisquedesurtraitementnotamment chirurgicalpeutêtreimportant.
Néanmoins, le nombrede prostatectomies totales(PT) estendécroissanceenFrancedepuis2007aprèsuneforte périoded’augmentation[5].Plusrécemment,Gallinaetal.
[6] aux États-Unis et Budaus et al. [7] en Allemagne ont rapporté au coursde la dernière décennieune migration des stades pathologiques sur les pièces opératoire de PT versdestumeursnonlocalisées.Cesélémentsévoquentune
modificationdes choixthérapeutiquesau coursdeces dix dernièresannées.
L’objectifdecetteétudeétaitd’évaluerl’évolutiondes stadespathologiquesdesPTentre2005et2010enFrance.
Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective, bicentrique, incluant 906PT réalisées dans deux centresfranc¸ais (CHU de Tou- louseetCréteil):503PTen2005et403PTen2010.LaPTa étéréaliséeparvoierétropubienneoulaparoscopique,asso- ciée ou non àun curage ilio-obturateur bilatéral premier enfonctiondurisque.Lesdonnéespréopératoiresétudiées étaientl’âge,lePSA,lestadeclinique,lenombredebiop- siesréaliséesetlescoredeGleasonbiopsique.Lesdonnées postopératoirescollectéesétaient:pTNM(selonlaclassifi- cationTNM2009[8]),lescoredeGleasonetlepoidsdela prostate.
Lesbiopsiesétaientréaliséesselonlatechniquedécrite danslesrecommandationsduCCAFU2010[9].
Lespièces opératoires de PT ont été interprétées par l’uropathologisteducentre,selonlatechniquedeStanford [10].
Figure1. Évolutiondesstadescliniquesentre2005et2010.
Les PT étaientclasséesen utilisant laclassification de D’Amico,qui stratifieles patientsen faiblerisque,risque intermédiaireethautrisquedeprogressionenutilisantle PSApréopératoire, le score deGleason des biopsies etle stadecliniqueTduTNM.
Lesdifférentesdonnéesontétéanalyséesetcomparées àpartirdutest2(testdeFisher)pourlesdonnéesqualita- tivesetdutest-tdeStudentpourlesdonnéesquantitatives.
Leseuildesignificativitédecestestsétaitfixéàp<0,05.
Touteslesdonnéesontétéanalyséesàl’aidedulogicielde statistiquePrism (GraphPadPrism® version4.0, Software, Inc.,Californie,États-Unis).
Résultats
Au total, 503PT en 2005et403en 2010étaient réalisées.
Lescaractéristiquescliniques(préopératoires)etanatomo- pathologiques (postopératoires) sont détaillées dans le Tableau1.
Respectivement entre2005et2010, l’âgemédian était de62,85et62,52ans(ns).
Le PSA médian était de 8,55et 8,99ng/mL (ns). Le nombre de biopsies augmentait significativement(11,43à 15,44,p<0,0001)ainsiquelenombredebiopsiespositives (2,29à 2,86, p=0,0003) de2005à 2010alors que le score deGleasonbiopsique n’étaitpasmodifiésignificativement (6,34à6,43,[ns]).Lestadecliniqueétaitmodifiédefac¸on significative:77,8%deT1c,20,6%deT2,1,4%deT3-4en 2005et73%deT1c, 23,1% deT2et4,9%deT3-4en2010 (p<0,0006). Le poids de la prostate après PT diminuait significativement (55,6versus 48,8g, p<0,0001). Le score deGleasondesPTn’étaitpasaugmenté(6,86versus 6,80, ns).Le stade pathologique évoluaitsignificativement vers destumeursdeplushautsstades:66,5%pT2,33,5%pT3en 2005et51,8%pT2,48,1%pT3en2010(p=0,02)(Tableau1, Fig.1et2).
Figure2. Migrationdesstadespathologiquesentre2005et2010.
Aprèsstratificationselonlesgroupesàrisquedeprogres- siondeD’Amico(fondésurlesdonnéespréopératoires),il existaitunediminutiondelaproportiondespatientsappar- tenantau faiblerisqueentre2005et2010respectivement 55,1% versus 49,3%. Parallèlement, la proportion de patients appartenant au risque intermédiaire et au haut risqueselonD’Amico augmentaitde fac¸onsignificativeen cinqans(34,9et10%en2005versus36,8et13,9%en2010, p=0,004)(Tableau2etFig.3).
Lestumeursnonsignificatives(critèresd’Epstein[<pT3]
et score de Gleason [<7] et volume tumoral [<0,5cm3])
Figure 3. Évolution des groupes entre 2005et 2010selon D’Amico.
cTNM 0,0006
T1c 383 298
T2a 82 58
T2b 20 32
T2c 0 4
T3 5 16
T4 2 0
ScoredeGleasondesPT 6,86±0,032 6,80±0,036
<7 106 117
7 28 23 0,40
>7 45 37
pTNM <0,0001
pT2a 42 32
pT2b 43 7
pT2c 250 170
pT3 166 194
pT4 2 0
Volumedelaprostate(mL) 55,62±1,20 48,86±1,01 <0,0001
PT:prostatectomietotale.
représentaient2,24%destumeursen2005versus0,49%en 2010(p=0,033).
Discussion
Depuisl’utilisationdudosageduPSA,l’incidenceduCaPa augmenté,l’âgeau diagnosticetsurtoutle stadeclinique ontdiminué, conséquenced’undiagnosticplus précoce.Il en résulte une augmentation des CaP diagnostiqués à un stadeprécoceetdoncdeplusfaiblerisqueetdemeilleur pronostic.Différentesétudes rapportaientque laprise en charge chirurgicale des CaP était plus fréquentepour les CaP de bas risques et chez les patients jeunes [11,12].
Tableau2 StratificationselonD’Amico.
2005 (n,%) 2010(n,%)
Basrisque 254(55,1) 177(49,3)
Risqueintermédiaire 161(34,9) 132(36,8)
Hautrisque 46(10) 50(13,9)
Gallina et al. avaient comparé la migration de 1988et 2005desstadespathologiquesetrapportaientuneaugmen- tationrespectivementenEuropeetauxÉtats-Unisde25,9et 7,6%desCaPlocalisésetunediminutiondesformesàhaut risquederécidivede8,3et7,9%[6].
L’analyse chronologique de cette série montre qu’il existe une migration des stades pathologiques de 2005à 2010en France après PT vers des patients ayants une maladienonlocalisée.LaproportiondeCaPderisqueinter- médiaireetdehautrisqueoudeformelocalementavancé (pT3)aaugmentéencinqans.
Malgrélapratiqued’undépistageindividuelquipourrait augmenter le risque de sur traitement etla sélection de CaPnonsignificatif,lenombredetumeursàhautrisquede récidivetraitéechirurgicalementaugmenteenFrance[13].
Au coursdescinq dernièresannées,lapriseencharge du CaPévolue:lesindicationsdePTmigrentverslestumeurs àhautrisquesderécidive.
CettetendanceestconfirméeenEurope,Budausetal.
ontrapportéuneaugmentationenEuropedelaproportion de tumeurs à haut risque chez les patients opérés entre 2004et2009respectivementde29%à33%.Enrevanche,le pourcentagedes piècesdePTayant unmeilleurpronostic diminuaitde53%à17%[7].
Plusieursexplicationspeuventêtreavancées.
La première est la modification des choix thérapeu- tiquespour lestumeursà faiblerisquedeprogression. La surveillanceactiveetl’utilisationdethérapiesmoinsinva- sives(thérapies focales)ontprisplacedans letraitement des tumeurs de faible risque.Il existe probablement une modificationdanslapriseenchargedecesformesdeCaP localisées,cequiinduitunediminutiondel’indicationchi- rurgicaleinitiale.
Ensuite,laplacedelachirurgiedanslapriseencharge duCaPdestadecT3achangélorsdecesdernièresannées.
Initialement,lachirurgien’étaitpasletraitementderéfé- rencedestumeursdehautsrisquesselonD’Amicoenraison durisqueélevédemargespositivesetdeganglionspositifs.
Aujourd’huil’améliorationdestechniqueschirurgicalespar voie ouverte ou laparoscopique (robot-assisté) permet de réenvisagercetteposition[14].
Denombreusesétudesrapportaientlebénéficedelachi- rurgieseuleouassociéàuneradiothérapieadjuvantedans la prise en charge du T3 [15].Roche et al. rapportaient, dans une population de 246pT3avec ou sans traitement complémentaire(radiothérapie,hormonothérapie),dessur- viessansrécidivebiologique,sansmétastase,spécifiqueet globaleàdixansrespectivementde54,86,92et75%[16].
Ploussardetal.montraientégalement,dansuneétudemul- ticentriquede813patientsàhautrisqueselonD’Amico,des résultats satisfaisants avec 74,1% de survie sans récidive biologique àcinq ans,96,1%desurviesans métastaseset 98,6%desurvieglobaleaprèsPT[17].Letauxdetumeurs localiséessur lapiècedePT danscegroupe étaitde36% [18].
La PT dans la prise en charge du CaP T3est donc d’actualité.Maisilresteàpréciserlesthérapeutiques(hor- monothérapie,radiothérapie)associéesàlachirurgiepour obtenirlemeilleurrésultatcarcinologique.Sil’association radio-hormonothérapieamontrésasupérioritéparrapportà laradiothérapieseule[19],aucuneétudenemontrelasupé- rioritédel’associationradiothérapie—hormonothérapiepar rapport à la chirurgie associée ou pas à un autre traitement.
Il s’agit de la seule étude franc¸aise récente qui com- parelesstadesanatomo-pathologiquesdespiècesdePT à cinq ans d’intervalle. Actuellement, la HauteAutorité de santéremetencauseledépistageorganiséduCaPquiserait source d’un sur traitement notamment chirurgical. Nous montronsquel’attitudechirurgicaledesurologuessemodi- fie.LachirurgieduCaPsemblesedécaleraufildesannées versdestumeurs deplushautrisque.LachirurgieduCaP n’estdoncpasréservéeauxcancersdebasgrademaisen revanchepermetlapriseenchargedetumeurlocalement avancée.
Conclusion
Malgréledépistageprécoce,lenombredetumeursàhaut risque de récidive traité chirurgicalement a augmenté.
Cetteaugmentationaprobablementétédueàdesmodifi- cations dans lasélection des patients (surveillance active comme alternative pour les bas risques). Cela permet d’envisager laPT commeun destraitements destumeurs àhautrisqueetdesCPlocalementavancé.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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