Adénocarcinome pancréatique de l'enfant: diagnostic et traitement (a propos d'un cas)

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 200 THESE N°:

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THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mr. Omar LAMZAF

Né le 07 Février 1984 à Rabat

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Adénocarcinome – Pancréas – Enfant – Chirurgie - Chimiothérapie.

JURY

Mr. M. KHATTAB PRESIDENT &

Professeur de Pédiatrie RAPPORTEUR Mr. A. BELKOUCHI

Professeur de Chirurgie Générale

Mr. F. ETTAYEBI

Professeur de Chirurgie Pédiatrique

Mr. M. EL KHORASSANI

Professeur Agrégé de Pédiatrie

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Najia HAJJAJ

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Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Yahia CHERRAH

Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH PROFESSEURS :

Décembre 1967

1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale

Février, Septembre, Décembre 1973

2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale 3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie

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Janvier et Décembre 1976

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Février 1977

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Février Mars et Novembre 1978

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11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Anesthésie Réanimation

Mars 1979

12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie

Mars, Avril et Septembre 1980

13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie 14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie

Mai et Octobre 1981

15. Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique 16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie

17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie 18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie

19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire 20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation 21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982

22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie

23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie

25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique

27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie

Novembre 1983

29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie

31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie

Décembre 1984

34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie

36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne

37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie 39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie

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43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie

45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie

Janvier, Février et Décembre 1987

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54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

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Décembre 1988

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70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale

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100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida Pharmacologie 101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

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145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie 146. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale 147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique

148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie

149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire

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150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

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183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale 184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale 185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie

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Décembre 1996

189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie

190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

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193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale 194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie

195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique 196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

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201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie – Orthopédie 202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale

206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie 207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL. 209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie

210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie

214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique 216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie

217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie 221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie 226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie

227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique

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228. Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie 229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie 230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie 231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie

232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie

237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale 238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique

239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie

Janvier 2000

240. Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie 241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie 243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie

244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie

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253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie

256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

259. Pr. AIDI Saadia Neurologie 260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie 261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie

264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie 265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie

266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie

271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques

273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation 274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie

275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie

276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale PROFESSEURS AGREGES :

Décembre 2001

279. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie

281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie

283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie 284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

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288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie

290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie

293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

295. Pr. CHAT Latifa Radiologie 296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie

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299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie

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312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

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315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 319. Pr. NOUINI Yassine Urologie

320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie

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324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie

Décembre 2002

325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie

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330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique

331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie

333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro – Enterologie 335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne 336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique 337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie

338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale 339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie

342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale

346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie

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350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie

351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie

353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

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360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie 363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie

364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale 368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique

Janvier 2004

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373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

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381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

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388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire 389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie

390. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique 391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie 392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie 399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie

400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie

404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie

406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie 409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique

412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie 413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie 414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie 415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie 416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie

417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire 418. Pr. LYACOUBI Mohammed Parasitologie

419. Pr. NIAMANE Radouane* Rgumatologie

420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique 421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique

422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique 423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie

424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Avril 2006

425. Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie 426. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie 427. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie 428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie 429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hematologie 430. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L 431. Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie – Pédiatrique 433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire 434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire 435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique 436. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

437. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-Entérologie 438. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

439. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie

441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne

442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie

444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

446. Pr. KILI Amina Pédiatrie

447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie 448. Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique 449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne 450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie 452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L

453. Pr; OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

454. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie 456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES

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1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie 2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

4. Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique 5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques 6. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

7. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique 8. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie 9. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie 10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie 11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique 12. Pr. REDHA Ahlam Biochimie

13. Pr. TELLAL Saida* Biochimie

14. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

15. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

A NOTRE MAITRE, PRESIDENT ET RAPPORTEUR DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR M. KHATTAB

PROFESSEUR DE PEDIATRIE

Nous restons infiniment sensibles à l’honneur que vous nous

avez fait en nous confiant ce travail et en acceptant de présider

notre jury de thèse.

Vous nous avez toujours accueillis avec amabilité et

gentillesse.

Aucune dédicace ne saurait exprimer à sa juste valeur notre

reconnaissance et notre profond respect.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR A. BELKOUCHI

PROFESSEUR DE CHIRURGIE GENERALE

Vous nous faites le grand honneur de juger ce travail.

Veuillez accepter l’expression de notre profond respect et de

notre haute considération.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR F. ETTAYEBI

PROFESSEUR DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE

Vous avez accepté de juger ce travail et c’est pour nous un

grand honneur.

Veuillez trouver ici, l’expression de nos remerciements les plus

distingués.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR M. EL KHORASSANI

PROFESSEUR DE PEDIATRIE

Nous vous présentons nos sincères remerciements pour l’intérêt

que vous avez bien voulu porter à ce travail en acceptant d’être

membre de notre jury.

JE DEDIE CETTE

THESE

A mes parents, à ma sœur, à mon frère et à toute ma famille.

Trouvez dans ce travail l’expression de mon éternelle

affection…

A mes amis qui ont cru en moi et qui m’ont soutenu.

Je vous souhaite plein de réussite et de bonheur.

TABLE DES ABREVIATIONS

INTRODUCTION

CHAPITRE I : OBSERVATION CLINIQUE

CHAPITRE II : REVUE DE LA LITTERATURE

A. Rappel sur le pancréas

1. Anatomie

2. Embryologie

3. Histologie

4. Physiologie

B. Adénocarcinome pancréatique de l’enfant

1. Historique

2. Epidémiologie

3. Facteurs de risque

4. Anatomopathologie

5. Diagnostic positif

6. Bilan d’extension

7. Traitement

8. Pronostic

CHAPITREIII : DISCUSSION

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

TABLE DES

ACE : Antigène carcino-embryonnaire. AP : Adénocarcinome pancréatique.

CP-IRM : Cholangiopancréatographie par résonance magnétique. CPRE : Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. HES : Hématéine-éosine-safran.

HNPCC : Hereditary non polyposis colorectal cancer. IRM : Imagerie par résonance magnétique.

MGG : May-Grünewald-Giemsa.

PanIN : Pancreatic intraepithelial neoplasia. PP : Polypeptide pancréatique.

SPG : Spléno-pancréatectomie gauche. TDM : Tomodensitométrie.

TIPMP : Tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse du pancréas. VS : Veine splénique.

1

2

L’adénocarcinome pancréatique est inhabituel chez l’enfant. Les publications le concernant restent peu nombreuses.

Durant la dernière décennie, cette entité a bénéficié, comme toute la pancréatologie pédiatrique, de l’explosion technologique de l’imagerie médicale: la scanographie multibarrette en coupes fines, la pancréato-IRM et l’écho-endoscopie ont révolutionné les conditions de diagnostic. L’acquisition de techniques performantes dans le domaine de l’anatomie pathologique (immunohistochimie, etc.) a complété cet arsenal.

La possibilité de traitements endoscopiques et la réduction drastique de la morbi-mortalité en matière de chirurgie pancréatique ont aussi contribué à l’investissement croissant de ce domaine.

Cependant, il reste encore de grandes zones d’ombre, au premier rang desquelles se trouvent les problèmes liés au retard diagnostique et l’adaptation des stratégies thérapeutiques à l’enfant.

Tout ceci justifie pleinement de faire le point sur la littérature et de

présenter cette observation, assez exceptionnelle, d’un

adénocarcinome de la tête du pancréas chez un enfant pris en charge au service d’hémato-oncologie pédiatrique à l’hôpital d’enfants de Rabat.

3

CHAPITRE I :

OBSERVATION

4

IDENTITE

Khalid, né le 07/05/1988, scolarisé, habitant Mestferki dans la région d’Oujda.

ANTECEDENTS

-Familiaux:

Absence de cancer ou d’autres pathologies dans la famille. -Personnels:

Vacciné selon le programme national d’immunisation. Absence d’antécédents pathologiques notables.

HISTOIRE DE LA MALADIE

Le début remonte au mois de mai 2001, soit à l’âge de 13ans, par l’apparition d’un ictère cutanéo-muqueux avec urines foncées mais sans décoloration des selles, et d’une hémorragie digestive faite d’hématémèse et de méléna. Le tout évoluant dans un contexte d’amaigrissement et de fièvre non-chiffrés.

L’enfant a été hospitalisé au service des maladies infectieuses de l’hôpital Al Farabi (Oujda) pour suspicion d’hépatite virale, entre le 11/06/01 et le 19/06/01. L’examen à l’admission a trouvé un patient en assez bon état général, apyrétique, avec un ictère cutanéo-muqueux franc sur fond pâle. Le reste de l’examen, particulièrement abdominal et ganglionnaire, était normal.

5

Un hématocrite a été demandé en urgence (13%), suite auquel l’enfant a été transfusé par trois culots globulaires; puis un bilan a été réalisé:

• NFS: Hémoglobine 7,9g/dl.

Globules blancs 6.600/mm³. Plaquettes 339.000/mm³. • VS: 75mm la première heure.

• Bilirubine totale: 76g/l à prédominance directe. • Transaminases: SGOT 220U/l.

SGPT 250U/l. • TP: 54%.

• Glycémie: 0,98g/l. • Urée: 0,3g/l.

• Sérologies hépatites B et C: négatives. • Radiographie pulmonaire: normale. • Echographie abdominale:

-Hépatomégalie avec dilatation de la voie biliaire principale et des voies biliaires intra-hépatiques.

-Vésicule biliaire distendue à paroi fine. -Absence d’adénopathies visibles.

• Transit œso-gastro-duodénal: Défaut d’expansion de la deuxième portion duodénale, de contours festonnés, pseudo-polyploïdes (duodénite? Lymphome?).

6

• Scanner abdominal:

-Obstacle de la portion cholédocienne rétro-pancréatique avec dilatation importante en amont.

-Tête pancréatique discrètement augmentée de volume, homogène. -Hépato-splénomégalie homogène.

Le malade a été adressé le 19/06/01 à l’hôpital d’enfants de Rabat pour prise en charge: laparotomie exploratrice (d’après la lettre du médecin traitant).

7

Radiographie pulmonaire de face

8

PREMIERE HOSPITALISATION A L’HOPITAL D’ENFANT DE RABAT LE 20/06/01

• Examen clinique -Age: 13ans.

-Poids: 41kg. -Taille: 1,50m.

-Assez bon état général – conjonctives légèrement décolorées – température: 37,5°C – tension artérielle: 12/7cmHg.

-Ictère cutanéo-muqueux franc.

-Abdomen souple, sans circulation veineuse collatérale,

hépatomégalie à trois travers de doigts du rebord costal. -Aires ganglionnaires libres.

-Le reste de l’examen est sans particularités. • Bilan initial 25/06/01 -NFS: Hémoglobine 10,9g/dl – VGM 83µᶟ - CCMH 29%. Globules blancs 6.400/mm³. Plaquettes 577.000/mm³. -VS: 117mm la première heure. -TP: 62%. -TCA: 31,7"/30". -Protidémie: 72g/l.

9

-Electrophorèse des protides: hyperα2globulinémie,

hyperβglobulinémie.

27/06/01: Transit œso-gastro-duodénal

Défaut d’expansion de la deuxième portion duodénale avec image

de rétrécissement gastrique.

01/07/01: Fibroscopie œso-gastro-duodénale

Aspect triangulaire de la deuxième portion duodénale, probablement en rapport avec une compression tumorale.

=>Biopsies:

-Muqueuse duodénale dans les limites de la normale.

-Muqueuse gastrique: antrite modérément active, légèrement atrophique, Helicobacter Pylori+.

-Absence de dysplasie ou de métaplasie. 04/07/01

-Amylasémie: 82U/l (valeur normale jusqu’à 220). -Amylasurie: 572U/l (valeur normale jusqu’à 1170). -Calcémie: 99mg/l (valeur normale 85-110).

-Glycémie: 0,73g/l.

-VS: 110mm la première heure. 06/07/01: TDM abdominale

-Processus lésionnel intéressant la tête du pancréas, de densité tissulaire hétérogène, de contours polylobés, mesurant 49×37mm.

10

-Dilatation du cholédoque, des voies biliaires intra-hépatiques, distension de la vésicule biliaire.

-Foie augmenté de volume, siège de multiples lésions hypodenses, dont trois au foie gauche, une au segment V et une au segment VI. -Absence d’adénomégalie visible.

=>Conclusion: Aspect compatible avec un processus lésionnel de la

tête du pancréas, d’allure tumorale maligne, avec localisations secondaires hépatiques.

• Staff multidisciplinaire du 22/07/01

=>Accord du chirurgien pour la laparotomie.

• Compte rendu opératoire du 01/08/01 -Incision médiane sus-ombilicale.

-Ouverture de l’aponévrose et du péritoine. -L’exploration trouve:

>Foie de cholestase avec multiple métastases => prélèvements. >Voie biliaire très dilatée avec énorme vésicule biliaire.

>Grosse tumeur pancréatique (≈ 8cm). >Multiples adénopathies mésentériques.

-Réalisation d’une anastomose cholédoco-jéjunale au niveau de la dernière anse jéjunale.

-Hémostase, drainage sous-hépatique. -Paroi.

11

=>Biopsie hépatique: compte rendu anatomopathologique

Fragment de 1,5cm centré par un nodule blanchâtre de 0,6cm.

Histologiquement, il s’agit d’un parenchyme hépatique massivement infiltré par une prolifération carcinomateuse en tubes ou en travées bordées de cellules cylindro-cubiques basophiles aux noyaux irréguliers, ayant les caractéristiques de malignité au sein d’un stroma fibro-inflammatoire.

Ailleurs, les hépatocytes sont le siège d’une cholestase modérée. Les espaces portes sont élargis par une fibrose assez dense, ponctuée d’éléments inflammatoires et riches en néocanaux.

Conclusion: Métastase hépatique d’un adénocarcinome de type

12

13

14

PREMIERE CURE DE CHIMIOTHERAPIE LE 13/08/01

Poids: 37kg – Taille: 1,48m.

=>5-FU: 500mg à J1, J2, J3, J4 et J5.

Acide folinique (Lederfoline®): 500mg à J1, J2, J3, J4 et J5. Epirubicine (Farmorubicine®): 30mg à J1.

DEUXIEME CURE DE CHIMIOTHERAPIE LE 16/09/01

=>Même protocole.

TDM ABDOMINALE DU 16/10/01

-Processus lésionnel intéressant la tête du pancréas, de densité tissulaire hétérogène, de contours polylobés, mesurant 38×27mm. -Dilatation de la portion rétro-pancréatique du cholédoque. Pas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques.

-Foie siège de multiples lésions hypodenses, dont la plus grosse intéresse le segment IV.

-Effacement des fascias graisseux péri-pancréatiques avec

adénopathies périphériques.

(+Radiographie pulmonaire: normale).

TROISIEME CURE DE CHIMIOTHERAPIE LE 23/10/01

-Poids: 36,5kg – Taille: 1,48m.

-Enfant va bien, pas de plainte particulière. -Examen clinique sans particularité.

15

QUATRIEME CURE DE CHIMIOTHERAPIE LE 08/01/02

-Enfant va bien, pas de plainte particulière. -Examen clinique: RAS.

=>Même protocole.

TDM ABDOMINALE DU 04/02/02

-Tumeur pancréatique corporéo-céphalique, ayant augmenté de taille par rapport à la dernière TDM: 68×47mm.

-Localisations hépatiques secondaires multiples. (+Radiographie pulmonaire: normale).

CINQUIEME CURE DE CHIMIOTHERAPIE LE 12/02/02

-Poids: 37kg – Taille: 1,48m.

-Enfant va bien, va à l’école, pas de plainte particulière. -Examen clinique: masse épigastrique modérée.

=>Etoposide (Vépéside®): 150mg à J1, J2 et J3. Cisplatine 100mg à J1.

SIXIEME CURE DE CHIMIOTHERAPIE FAITE A OUJDA LE 04/03/02

=>Etoposide (Vépéside®): 150mg à J1, J2 et J3. Doxorubicine (Adriblastine®): 50mg à J1.

16

TDM abdominale du 16/10/01

17

EVOLUTION ULTERIEURE

Une septième cure à base de cisplatine-étoposide était prévue pour le 26/03/02 à l’hôpital d’enfants de Rabat. Cependant, l’enfant n’a pu se déplacer en raison de l’altération de son état général et de l’absence de motivation chez les parents.

18

RESUME DE L’OBSERVATION

Il s’agit de Khalid, garçon sans antécédents pathologiques notables, qui a présenté vers l’âge de 13ans un ictère cutanéo-muqueux franc avec des épisodes d’hémorragie digestive (hématémèse, méléna), évoluant dans un contexte d’altération de l’état général.

L’examen clinique a trouvé une hépatomégalie sans adénomégalie. La TDM abdominale a objectivé un processus lésionnel de la tête du pancréas, mesurant 49×37mm, d’allure tumorale maligne, avec retentissement canalaire d’amont. Elle a montré, par ailleurs, des localisations hépatiques secondaires multiples.

En raison de la non-résécabilité de la tumeur, une dérivation cholédoco-jéjunale a été réalisée pour traiter l’obstruction biliaire. L’étude anatomopathologique des prélèvements hépatiques faits en per-opératoire a identifié des métastases d’adénocarcinome de type excréto-biliaire.

Aussitôt après, une chimiothérapie à base de 5-FU-acide folinique-épirubicine a été démarrée, et a permis une nette amélioration clinique et tomodensitométrique (après deux cures).

Une TDM abdominale réalisée après la quatrième cure a montré une augmentation du volume tumoral et une multiplication des lésions hépatiques.

19

Un nouveau protocole à base de cisplatine-étoposide a été instauré, mais l’état général du patient s’est dégradé après deux cures seulement. Il est décédé peu de temps après.

Au total, il s’agit d’un adénocarcinome de la tête du pancréas avec des métastases hépatiques, chez un garçon de 13ans. Une dérivation cholédoco-jéjunale suivie d’une chimiothérapie n’ont pas donné un résultat satisfaisant.

20

CHAPITRE II :

REVUE DE LA

LITTERATURE

21

A. Rappel sur le pancréas

1. Anatomie [39, 58]

1.1. Situation et moyens de fixité

Le pancréas s’étend transversalement, au niveau des première et deuxième vertèbres lombaires, en avant des gros vaisseaux pré vertébraux et du rein gauche, depuis la partie descendante du duodénum jusqu’à la rate.

Il est solidement maintenu dans cette situation par le duodénum auquel il est uni par les vaisseaux qu’il reçoit ou qu’il émet, et surtout par le péritoine qui l’applique sur la paroi abdominale postérieure.

1.2. Dimensions

Le pancréas mesure environ 15cm de long. Il atteint au niveau de la tête sa plus grande hauteur: 6 à 7cm, et sa plus grande épaisseur: 2 à 3cm.

Il pèse 70 à 80g.

1.3. Configuration

Le pancréas est un organe allongé de droite à gauche, aplati d’avant en arrière; sa forme très irrégulière est comparée à celle d’un crochet ou d’un marteau.

On lui distingue, en effet:

-Une extrémité droite, volumineuse, renflée, partiellement encadrée par les quatre portions duodénales: la tête.

22

-Une extrémité gauche, mince et mobile: la queue. -Des canaux excréteurs:

+ Le canal de Wirsung parcourt la glande de la queue à la tête. Il s’ouvre dans le duodénum au niveau de la grande caroncule.

+ Le canal de Santorini traverse la partie supérieure de la tête. Il s’étend du coude formé par le canal Wirsung dans le col pancréatique jusqu’à la petite caroncule duodénale.

1.4. Rapports a. La tête

• La face antérieure

Elle est croisée par la racine du méso-côlon transverse. Au-dessous du péritoine, elle est en rapport avec:

-Les vaisseaux mésentériques supérieurs.

-L’artère gastroduodénale et ses deux branches terminales: l’artère gastro-epiploîque droite et l’artère pancréatico-duodénale supérieure et antérieure.

Par l’intermédiaire du péritoine, cette face répond au côlon transverse et à la portion pylorique de l’estomac.

• La face postérieure

Elle est en rapport avec le canal cholédoque et avec les rameaux postérieurs des artères pancréatico-duodénales.

Elle est séparée de la veine cave inférieure par une toile cellulo-fibreuse: le fascia de Treitz.

23

• La circonférence de la tête

Elle répond à la concavité de l’anse duodénale.

b. Le col

Il répond à un étranglement compris entre la partie supérieure du duodénum en haut et les vaisseaux mésentériques en bas.

c. Le corps

• La face antérieure

Elle est en rapport avec l’estomac par l’intermédiaire de l’arrière cavité des épiploons.

• La face postérieure

Elle est creusée par deux gouttières, l’une supérieure, parcourue par l’artère splénique, l’autre inférieure, où chemine la veine splénique. Par l’intermédiaire d’un fascia résultant de la soudure du mésogastre dorsal au péritoine pariétal, cette face répond de droite à gauche, en dehors de l’aorte au pilier diaphragmatique gauche, au pédicule rénal, à la capsule surrénale et au rein gauches.

• Le bord supérieur

Il est en rapport, à son extrémité droite, avec le tronc cœliaque et le plexus solaire. Il est échancré à son extrémité gauche par les vaisseaux spléniques qui le contournent pour se placer sur la face antérieure de la queue pancréatique.

• Le bord inférieur

24

d. La queue

Elle est recouverte sur ses deux faces, antérieure et postérieure, par le péritoine. Les feuillets péritonéaux antérieur et postérieur s’étendent en dehors de la queue jusqu’à la rate formant l’épiploon pancréatico-splénique où cheminent les vaisseaux pancréatico-spléniques.

Quand la queue est longue, elle peut se mettre en rapport avec la partie supérieure de la base de la rate et avec l’extrémité inférieure du hile.

25

Figure 1: Vue antérieure montrant les rapports du pancréas (Reproduit d’après

LAHLAIDI A. Anatomie topographique trilingue. Volume I: membres, thorax, abdomen. Rabat, Livres Ibn Sina, 2001: 584).

Légende:

1. Veine cave inférieur 9. Angle colique droit. 2. Aorte. 10. Angle colique gauche.

3. Surrénale droite. 11. Ligament phrénico-colique droit. 4. Surrénale gauche. 12. Ligament phrénico-colique gauche. 5. Rein droit. 13. Queue du pancréas.

6. Rein gauche. 14. Deuxième portion duodénale. 7. Foie. 15. Angle duodéno-jéjunal.

26

1.5. Vascularisation a. Les artères

-Les artères pancréatico-duodénales supérieures antérieure et postérieure, branches de la gastroduodénale.

-L’artère pancréatico-duodénale inférieure, branche de la

mésentérique supérieure.

-Les rameaux pancréatiques de l’artère splénique.

-L’artère pancréatique inférieure, branche de la mésentérique supérieure.

b. Les veines

Elles suivent en général le trajet des rameaux artériels.

Tout le sang veineux du pancréas est déversé dans la veine porte par les veines splénique, mésentérique supérieure, et pancréatico-duodénales supérieures.

c. Les lymphatiques

Ils aboutissent aux:

-Ganglions de la chaîne splénique.

-Ganglions rétro-pyloriques, sous-pyloriques et

duodéno-pancréatiques.

-Ganglions de la chaîne mésentérique supérieure.

1.6. Innervation

Les nerfs proviennent du plexus solaire par l’intermédiaire des plexus secondaires qui suivent les artères du pancréas.

27

2. Embryologie [47]

Le pancréas nait à la cinquième semaine de vie utérine. Il se développe à partir de deux évaginations de l’épithélium endoblastique revêtant la partie caudale de l’intestin antérieur. Ces évaginations, appelées bourgeons pancréatiques ventral et dorsal, sont situées respectivement sur les faces ventrale et dorsale de l’intestin antérieur. Le bourgeon ventral, accompagné du canal biliaire, migre autour de l’anse duodénale et fusionne avec le bourgeon pancréatique dorsal. Il forme la moitié inférieure de la tête du pancréas.

Le bourgeon dorsal donne la moitié supérieure de la tête, le col, le corps et la queue.

Les canaux des deux bourgeons se rejoignent pour former le canal pancréatique principal (Wirsung). La partie proximale du canal du bourgeon dorsal peut persister sous forme d’un canal accessoire (Santorini).

Les îlots de Langerhans naissent dès le quatrième mois de vie fœtale, à la fois des tubes excréteurs et des acini. La sécrétion d’insuline commence à partir du cinquième mois.

3. Histologie [18, 19]

A l’état frais, le pancréas est de couleur rose pâle et de consistance assez ferme. Il ne possède pas de capsule fibreuse proprement dite, mais il est recouvert d’un tissu aréolaire fin qui envoie des travées découpant le parenchyme en lobules.

28

Dans les lobules, on trouve deux formations distinctes:

3.1. Les acini et les voies excrétrices (pancréas exocrine) :

L’acinus est une formation arrondie ou ovalaire, entourée d’une lame basale et constituée de 5 à 8 cellules disposées autour d’une lumière centrale. On n’y trouve pas de cellules myoépithéliales.

Les cellules acineuses se caractérisent par une basophilie basale intense et par la présence, au pôle apical, de grains acidophiles réfringents: les grains de zymogène.

Entre les acini se trouve un tissu conjonctif délicat qui contient les vaisseaux sanguins, les lymphatiques, les nerfs et les canaux excréteurs.

Le système des canaux excréteurs se divise en plusieurs régions dont les cellules présentent d’étroites similitudes. Ce sont dans l’ordre: les cellules centro-acineuses, les canaux intercalaires, les canaux inter lobulaires et intra lobulaires jusqu’au canal principal (Wirsung) ou accessoire (Santorini). La transition se fait graduellement, l’épithélium augmentant de taille, du type pavimenteux au type cylindrique en passant par le type cubique.

3.2. Les îlots de Langerhans (pancréas endocrine) :

Dans les préparations de routine (hématéine-éosine), ils se présentent comme des formations arrondies, de taille variable (100µ-1mm), éparpillées à travers le pancréas exocrine dont elles sont «séparées» par un fin feutrage de fibres de réticuline. Les cellules des

29

îlots apparaissent polygonales, de coloration pâle et arrangées en cordons entre lesquels cheminent des capillaires sanguins.

Des méthodes spéciales de coloration (ou mieux la microscopie électronique) sont nécessaires pour mettre en évidence les grains de sécrétion, permettant de distinguer plusieurs types cellulaires:

-Les cellules alpha (A) représentent 20% de la population insulaire et siègent préférentiellement à la périphérie des îlots.

-Les cellules bêta (B) représentent 75% de la population insulaire et sont localisées au centre des îlots.

-On trouve également des cellules delta (D) et quelques cellules F (ou PP).

L’îlot de Langerhans reçoit une innervation sympathique: les fibres orthosympathiques se terminent au contact des capillaires, alors que les fibres parasympathiques semblent se terminer au niveau des cellules.

4. Physiologie du pancréas exocrine [1, 2, 44]

4.1. Composition du suc pancréatique

Le suc pancréatique est un liquide incolore, alcalin, composé d’eau, d’électrolytes et d’enzymes digestives.

Il est globalement isotonique par rapport au plasma. Les principaux cations sont le sodium et le potassium: leurs concentrations sont constantes et voisines de celles du plasma. Les principaux anions sont le chlore et les bicarbonates: leurs concentrations varient inversement

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en fonction du débit sécrétoire. En effet, le transport des anions est déterminé par des canaux chlorés AMPc-dépendants situés au pôle apical des cellules canalaires; et des échangeurs Clˉ/HCO3ˉ sont couplés à ces canaux permettant la sécrétion de bicarbonates en échange de la réabsorption de chlore. Le suc pancréatique contient également du calcium.

Parmi les enzymes pancréatiques on distingue: • Les enzymes protéolytiques

Elles sont sécrétées dans le duodénum sous forme inactive: trypsinogène, chymotrypsinogène et procarboxypeptidases.

Le trypsinogène est activé en trypsine par l’action de l’entérokinase (enzyme de la bordure en brosse entérocytaire). La trypsine active à

son tour le chymotrypsinogène en chymotrypsine et les

procarboxypeptidases en carboxypeptidases.

Trypsine et chymotrypsine sont des endopeptidases, permettant une hydrolyse ciblée à l’intérieur des chaînes peptidiques. Les carboxypeptidases sont des exopeptidases exerçant leur action à l’extrémité C-terminale des protéines.

• Les enzymes lipolytiques

Il s’agit de la triglycéride lipase, de la cholestérol ester hydrolase et de la prophospholipase A2.

La triglycéride lipase agit au niveau des interfaces hydrolipidiques sur les triglycérides alimentaires qu’elle transforme en acides gras et

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mono glycérides. Son action nécessite un cofacteur: la colipase, sécrétée par le pancréas sous forme inactive (procolipase). Les sels biliaires sont également essentiels à l’activité de la lipase pancréatique.

La cholestérol ester hydrolase hydrolyse les esters de cholestérol, mais également d’autres substrats lipidiques estérifiés.

Enfin, la prophospholipase A2, activée en phospholipase A2 par la trypsine, hydrolyse les phospholipides alimentaires.

• L’alpha-amylase

Comme l’amylase salivaire, elle agit sur les liaisons alpha1-4 des polymères glucidiques.

• Les nucléases

Sécrétées sous forme active, elles dégradent les acides nucléiques. Elles jouent un rôle mineur dans la digestion.

4.2. Régulation de la sécrétion exocrine a. Les agents de contrôle

-La sécrétine: Hormone sécrétée par des cellules endocrines de l’épithélium intestinal. Elle est libérée en réponse à l’arrivée du chyme gastrique dans le duodénum. Elle stimule la sécrétion de chlore puis de bicarbonates, accompagnée de mouvements intercellulaires d’eau. -La cholécystokinine: Hormone sécrétée par des cellules endocrines intestinales. Elle est libérée en réponse à l’arrivée dans le duodénum de produits de l’hydrolyse digestive, notamment acides aminés et

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acides gras. Elle stimule la sécrétion enzymatique soit par action directe sur les cellules acineuses, soit en stimulant des afférences vagales, une réponse cholinergique s’exerçant alors sur ces mêmes cellules.

-D’autres hormones telles que la gastrine ou l’insuline peuvent également stimuler la sécrétion enzymatique du pancréas.

-Le système nerveux autonome: Il exerce essentiellement un effet modulateur de la régulation endocrine. Le système parasympathique participe à la stimulation en synergie avec la sécrétine et la cholécystokinine. Le système sympathique est plutôt inhibiteur, du fait de la diminution du débit sanguin pancréatique induite par la vasoconstriction bêta-adrénergique.

-Les principaux agents inhibiteurs sont la somatostatine et le glucagon. Leurs mécanismes sont moins bien connus.

b. Les mécanismes de contrôle

A l’état basal, la sécrétion est faible. La stimulation est liée à la prise alimentaire. On distingue ainsi les phases céphalique, gastrique et intestinale.

La phase céphalique stimule la sécrétion pancréatique en réponse à la vue, à l’odeur ou au goût des aliments. Cette stimulation, qui représente environ 30% de la sécrétion maximale, est sous le contrôle du nerf vague.

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La phase gastrique est essentiellement déterminée par la distension de l’estomac. Là aussi, des reflexes impliquant le nerf vague sont mis en jeu.

La phase intestinale est la plus importante. La sécrétion bicarbonatée est stimulée par la libération de sécrétine en réponse à l’acidification du contenu duodénal, alors que la sécrétion enzymatique est stimulée par la libération de cholécystokinine en réponse à l’arrivée dans le duodénum d’acides aminés et d’acides gras. C’est donc la vidange gastrique qui détermine l’intensité et la durée de cette stimulation.

4.3. Rôle de la sécrétion exocrine

La sécrétion enzymatique est essentielle pour la digestion des sucres, des protéines et des lipides alimentaires. L’action des enzymes pancréatiques est facilitée par la sécrétion bicarbonatée qui tamponne l’acidité gastrique.

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B. Adénocarcinome pancréatique de l’enfant

1. Historique [11, 17, 56, 64, 67]

Le premier cas d’adénocarcinome pancréatique (AP) chez un enfant a été décrit par Todd en 1818.

En 1885, Bohn rapporte un second cas chez un nourrisson de 6 mois avec diffusion métastatique.

Tsukimoto et al. en 1973, puis Taxy en 1976 publient une revue des littératures japonaise et anglaise respectives.

En 1983, Robey et al. rapportent le plus jeune cas d’AP chez un nouveau-né de 3 semaines.

Depuis, quelques rares cas sporadiques ont été rapporté dans la littérature, décrivant l’AP chez l’enfant.

2. Epidémiologie [3, 14, 28]

Le cancer du pancréas représente 10% des cancers digestifs. C’est la cinquième cause de décès par cancer dans les pays occidentaux.

Il s’agit dans plus de 80% des cas d’un adénocarcinome pancréatique (AP).

L’incidence de l’AP à travers le monde augmente avec l’âge. Ainsi, plus de 80% des cas sont diagnostiqués entre 60 et 80 ans. Très rare avant 25 ans, il reste inhabituel chez les sujets de moins de 45 ans. L’AP est plus fréquent chez les hommes (sex-ratio de 1,5 à 2), mais cette différence s’efface avec l’âge.

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Les pays occidentaux et les zones industrialisées sont les plus atteintes, mais aucun facteur de risque industriel spécifique n’a été individualisé jusqu’à présent.

3. Facteurs de risque [16, 32, 35, 43, 60]

3.1. Facteurs de risque endogènes a. Formes héréditaires d’AP

• Associations familiales: plusieurs travaux ont montré que le risque d’AP est plus élevé lorsqu’il existe d’autres cas familiaux.

• Gène BRCA2: ce gène dont la fonction reste mal connue, semble être un gène suppresseur de tumeur participant à la réparation de l’ADN. Les mutations du gène BRCA2 sont liées aux cancers héréditaires du sein et de l’ovaire, et des études récentes suggèrent un risque accru d’AP chez les patients porteurs de la mutation.

• FAMMM syndrome (familial atypical multiple mole melanoma): cette affection autosomique dominante prédispose les sujets atteints au mélanome malin et à l’AP. Il s’agit d’une mutation germinale du gène suppresseur de tumeur p16.

• Syndrome de Peutz-Jeghers: il s’agit d’une affection autosomique dominante associant des harmatomes gastro-intestinaux et une lentiginose cutanéo-muqueuse péri-orificielle. Le risque d’AP est élevé et d’autres cancers digestifs sont observés (gastro-intestinaux, voies biliaires). L’anomalie génétique est une mutation germinale du gène suppresseur de tumeur STK11/LKB1.