50 e congrès de la Société française de carcinologie cervico-faciale
Poitiers, 17-18 novembre 2017
S. Deneuve*
* Département d’oncologie chirurgi- cale, Centre régional de lutte contre le cancer Léon-Bérard, Lyon.
La 50e édition du congrès de la Société française de carcinologie cervico-faciale (SFCCF) s’est tenue les 17 et 18 novembre 2017 au Futuroscope de Poitiers, sous la présidence du Pr Xavier Dufour. Il avait pour thèmes la chirurgie par voie transorale et les adéno- pathies prévalentes.
Chirurgie par voie transorale
Depuis la possibilité d’utiliser le robot Da Vinci dans les indications de cancérologie ORL, dès novembre 2008, les techniques de chirurgie par voie trans orale au laser ont été complétées par des tech- niques de chirurgie transorale robot-assistée. Les différentes équipes du groupe prospectif français d’étude sur l’utilisation du robot (constitué sous l’égide du Groupe d’étude des tumeurs de la tête et du cou, GETTEC) ont présenté des résultats multi- centriques.
Le Dr P. Mazerolle (CHU Toulouse, IUCT Oncopole, Toulouse) a ainsi rapporté les résultats d’une étude rétrospective portant sur la résection de 57 car- cinomes épidermoïdes du sinus piriforme par voie transorale sous assistance robotisée, entre 2013 et 2017, excluant les localisations à la margelle ou à la paroi pharyngée postérieure. Ces lésions étaient de petite taille (54 % de tumeurs classées T1 et 45 % T2) et associées à un envahissement ganglionnaire dans 46 % des cas, au sein d’une population “classique”
pour ce genre de tumeur : c’est-à-dire composée principalement d’hommes (93 %), fumeurs (95 %) et buveurs excessifs (77 %) pour la plupart. Il s’agis- sait d’un premier traitement dans la majorité des cas (91 %) et un curage y avait été associé dans 41 cas (3 curages bilatéraux et 38 homolatéraux).
L’intérêt de cette voie était d’abord de simplifier les suites opératoires. Seules 7 trachéotomies ont été nécessaires, et la durée médiane d’hospitalisation
a été de 11 jours, avec une date de début d’alimen- tation médiane à 5,6 jours.
La complication “spécifique” la plus rencontrée était la survenue d’une hémorragie postopératoire dans trois cas. Les résultats carcinologiques étaient jugés satisfaisants puisque la résection avait été faite en marges saines pour 40 patients et que, au total, 14 % de récidives étaient rapportées avec un taux de survie globale de 79 % et un taux de survie spéci- fique de 73 % (pour un suivi médian de 30,6 mois).
L’envahissement de l’angle antérieur était signi- ficativement associé à la survenue d’une récidive (p = 0,0052). Les équipes décrivaient la difficulté technique propre à la localisation au sinus piriforme, liée à sa configuration anatomique. En effet, l’inter- vention a été réalisée dans un tunnel se rétrécissant progressivement, au fur et à mesure de son avance- ment, alors que la pièce opératoire devenait de plus en plus encombrante. Les équipes ont souligné la difficulté d’y faire des recoupes. Sur la base de leurs observations, elles ont recommandé la réalisation systématique en peropératoire d’une ligature des pédicules laryngés supérieurs, celle de recoupes systématiques et ont confirmé la non-indication de la trachéotomie prophylactique systématique.
Le Pr Céruse (CHU de Lyon) a rapporté l’expérience du groupe robot dans la chirurgie trans orale robot- assistée des tumeurs supraglottiques. Cette étude rétrospective multicentrique colligeait 122 patients opérés entre 2008 et 2015, suivis en moyenne pendant 42 mois. Les marges étaient retrouvées “posi- tives” (donc envahies) dans 6,6 % des cas, “saines”
dans 51,6 % et “limites” (c’est-à-dire comportant moins de 3 mm de muqueuse saine associée) dans les 41,8 % restants. Aucun traitement adjuvant n’avait été réalisé dans 50 % des cas. Le taux de contrôle local était de 90,2 % à 5 ans et la récidive éventuel- lement observée survenait en moyenne à 21 mois, sans qu’aucun des critères examinés (marges, types histologiques, stade T ou N) n’apparaisse en analyse
multivariée comme protecteur ou prédictif de récidive locale. Seuls le stade ganglionnaire N (p = 0,0022) et la présence d’une rupture capsulaire (p = 0,043) appa- raissaient comme influençant la survie spécifique, uni- quement en analyse univariée. Le robot semblait ainsi faciliter l’accès à certaines localisations sus-glottiques en raison de l’exposition qu’il permettait, celle-ci se trouvant facilitée par l’emploi d’une optique dont l’axe peut être plus adaptable que celui du regard que l’opé- rateur aurait simplement en laryngoscopie directe en suspension. La procédure paraissait intéressante, notamment pour les patients porteurs de petites tumeurs pour lesquels la radiothérapie avait pu être évitée. Les équipes lilloises (le Centre régional de lutte contre le cancer Oscar Lambret et le CHRU de la ville) ont proposé et décrit une technique permettant la réalisation d’une laryngectomie frontale antérieure sans épiglottoplastie par voie robot-assistée, laquelle permet de combiner les avantages d’une intervention par voie endo scopique et la sécurité carcinologique de la voie externe. L’intervention avait été réalisée chez un homme de 66 ans, sans comorbidité majeure, présentant une tumeur des 2/3 antérieurs de la corde vocale droite étendue à la commissure antérieure avec un débord sous-glottique. La principale limite tech- nique de l’intervention a été la difficulté de section d’un cartilage thyroïde ossifié. Les suites opératoires immédiates ont été relativement compliquées, avec un retard à la reprise de l’alimentation et à l’ablation de la canule de trachéotomie posée par sécurité, chez un patient dont la compliance était apparemment difficile. Cependant, à distance, les résultats fonction- nels semblaient satisfaisants, conduisant à une reprise des fonctions de déglutition et de phonation ainsi qu’un bon contrôle carcinologique (pièce opératoire en limite saine, pas de traitement complémentaire et pas de récidive à 1 an).
Enfin, la chirurgie robot-assistée pouvant aussi inté- resser les tumeurs bénignes des voies aéro digestives supérieures (VADS), le Dr Chabrillac (CHU Toulouse) rapportait l’expérience du groupe robot dans ces indications particulières, suivi du Pr S. Hans (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris) pour la résec- tion de tumeurs de l’hypophyse. Dans ce groupe, 21 patients, dont 12 hommes, ont ainsi été opérés de tumeurs d’histologies variées (dont 30 % d’adé- nomes pléomorphes) localisées sur l’ensemble des VADS, entre 2009 et 2017. Ces lésions concernaient principalement la région parapharyngée (38 % des cas) et la base de la langue. L’exposition était jugée comme optimale, dans 81 % des cas, par les prati- ciens. Dans le groupe, l’hospitalisation moyenne était de 6 jours, et les patients auxquels une
sonde nasogastrique était posée ne la gardaient que 5,6 jours en moyenne. Deux patients ont dû bénéficier d’une trachéotomie posée par la suite et conservée respectivement 2 et 9 jours. Étonnam- ment, les séquelles rapportées étaient relativement fréquentes, puisqu’elles comprenaient le trismus dans 10 % des cas, des paresthésies linguales (10 %), la dysphagie (10 %) ou la rhinolalie (5 %). Comme dans les autres séries de chirurgie robot-assistée, la complication la plus observée était le saignement postopératoire. Enfin, le contrôle local semblait satisfaisant, une récidive, quand elle survenait, étant observée en 22 mois en moyenne. Concernant les tumeurs de l’hypophyse, l’expérience préliminaire relatée concernait exclusivement des tumeurs kystiques que l’on pouvait ainsi vider, comprimer et effondrer une fois abordées, afin de limiter leur encombrement spatial. Ici encore, l’intérêt du robot résidait dans l’axe de l’abord permis par cet appareil par voie transorale : ces tumeurs, abordées classi- quement par voie endoscopique nasale avec un angle très aigu, semblaient d’accès facilité grâce aux degrés de liberté supplémentaires conférés par le robot.
Pour terminer sur la chirurgie robot-assistée, le Dr Carpentier (CHU de Tours) a rapporté les 7 cas de spondylodiscite postopératoire survenus sur les 1 084 procédures réalisées par voie transorale au sein du groupe. Si cette complication n’a effective- ment rien de spécifiquement lié à l’utilisation de l’assistance robot, elle n’en reste pas moins grave, puisque le groupe déplorait le décès de 3 patients, la persistance d’une ataxie chez 1 patient – et donc seulement 3 patients guéris sans séquelle. Le symp- tôme prédominant menant au diagnostic était la cervicalgie persistante et la résistance aux antal- giques classiques, la présence d’une fièvre ou d’un déficit neurologique n’étant retrouvée que dans 57 % des cas. Le délai entre le début des symptômes et le diagnostic variant d’une semaine à un mois, l’importance d’avoir la complication à l’esprit, afin de demander rapidement l’IRM diagnostique, était rappelée. La localisation majoritairement décrite était C3/C4 dans 71 % des cas avec un streptocoque isolé comme bactérie responsable dans 5 cas sur 7.
La survenue d’une telle complication ne semblait pas liée à l’importance de l’exérèse.
La proposition, pouvant initialement sembler sau- grenue ou du moins contraire à l’intuition, de réaliser une laryngectomie totale par voie transorale serait en fait susceptible de permettre de simplifier les suites opératoires de cette intervention dans les cas de réalisation en rattrapage, d’après l’expérience du
Pr M. Remacle (CHL Eich Luxembourg). Celui-ci a aussi fait part du développement d’un autre type de robot, nommé Medbiotics®, dont le temps d’instal- lation serait simplifié par rapport au Da Vinci. Son second point fort serait de disposer d’une caméra présentant l’avantage d’être flexible et guidée par la voix. Enfin, la possibilité de mobiliser le robot autour du patient (ce que l’on ne peut pas faire avec l’autre type de machine d’Intuitive Surgical®, qui est fixe) semble un plus. Reste à voir si son développement se poursuit dans l’avenir.
Le Dr P. Demez (CHU de Liège, Belgique) [disparu le 27 janvier 2018] a enfin rapporté les résultats d’une étude du groupe GETTEC portant sur les résultats du Voice Handicap Index (VHI) chez 219 patients opérés d’une cordectomie, de janvier 2011 à décembre 2016.
La population comportait 85 % d’hommes, âgés de 63 ans en moyenne, dont 89 % étaient fumeurs à 35 paquets-années en moyenne. Les tumeurs opérées étaient principalement des T1a (à 83 %), et il y avait 9,9 % de T1b et 6,9 % de T2. Les marges étaient rapportées comme saines dans 71 % des cas.
La récidive, quand elle survenait, était observée 18 mois après le traitement initial et concernait surtout les cordectomies de type V. Le décès était principalement dû aux secondes localisations, ce qui est fréquemment observé sur ce genre de petites tumeurs. Les résultats du VHI, malheureusement disponibles seulement pour 79 patients (tableau I), étaient considérés comme moyens puisque le VHI est habituellement tenu pour normal s’il est inférieur à 20, témoignant d’une restriction sociale s’il est compris entre 20 et 40, et d’un handicap important au-delà de 40. Le Dr P. Demez a rappelé que l’étude GETTEC demeurait en cours et qu’il était toujours possible d’y inclure des patients.
Le Dr Gorphe (institut Gustave-Roussy, Villejuif) a présenté deux études : l’une rétrospective portant sur les lambeaux libres et l’utilisation du robot en général, l’autre, plus spécifique, comportant un enregistrement prospectif des oropharyngectomies au robot associées à un lambeau antéro-latéral de cuisse fin (c’est-à-dire prélevé dans le fascia superfi- ciel, alors qu’il est plus classiquement prélevé dans le fascia profond, quand c’est l’épaisseur que l’on sou- haite privilégier dans l’utilisation de ce lambeau) ; ces études, menées à I’institut Gustave-Roussy, ayant
pour but de préciser les indications spécifiques des lambeaux libres en chirurgie robot assistée”. Sur les 34 procédures réalisées au sein de 3 centres fran- çais (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris/
institut Gustave Roussy, Villejuif/IUCT Oncopole, Toulouse), 71 % étaient du rattrapage en terrain irradié, concernant des localisations à la région amygdalienne (59 % d’entre elles), de la base de langue (29 %) ou de la paroi pharyngée posté- rieure (12 %). Le Dr Gorphe concluait que l’on avait recours au lambeau libre lors d’une résection robot- assistée, lorsque la lésion était étendue à au moins 2 sous-régions anatomiques (dans 95 % des cas), ou en cas d’exposition de l’axe vasculaire carotidien dans l’espace parapharyngé (dans 52 % des cas) et en l’absence de résection étendue du palais mou.
L’avantage de l’utilisation du lambeau antérolatéral de cuisse dans ces indications est son prélèvement en double équipe, possible malgré l’encombrement spatial du robot (figure).
Adénopathies prévalentes
Les adénopathies prévalentes constituent une pro- blématique qui n’est pas rare en carcinologie de la tête et du cou et pour laquelle la prise en charge reste débattue, certaines équipes étant partisanes d’une chirurgie première suivie d’une radiochimio- thérapie, d’autres préférant n’envisager le curage qu’éventuellement, de façon secondaire, dans un contexte de rattrapage. Le Dr Carsuzaa (CHU de Poitiers) a ainsi rapporté les résultats d’une étude rétrospective multicentrique sur 151 patients de 5 centres français portant sur les traitements d’une adénopathie classée N3, associée à un carcinome épidermoïde des VADS classé T0 à T2, entre 2002 et 2017 (tableau II).
Sur cette série, l’évidement cervical premier, lorsqu’il était réalisable et suivi de radio-chimiothérapie, était corrélé à un meilleur taux de contrôle de l’adéno- pathie que la radio-chimiothérapie concomitante première ou que le traitement par chimiothérapie néoadjuvante (p = 0,0001). Le Dr A. Bozec (Institut universitaire de la face et du cou, Nice) rapportait, dans le même ordre d’idées, une étude rétrospective multicentrique du GETTEC portant sur 1 245 car- cinomes oropharyngés classés T1 à T4, de statut N1 à 3, parmi lesquels 95 patients avaient bénéficié d’un
“traitement dissocié”, c’est-à-dire comprenant un curage cervical initial et une radio-(chimio)thérapie sur T et N. À 3 ans, la survie globale était de 91 % et la survie sans récidive de 72 %. Le taux de réci- Tableau I. Score au Voice Handicap Index (VHI) chez les 79 patients évalués.
VHI Moyenne Écart type Valeur minimale Valeur maximale
Femmes 30 23 0 77
Hommes 28 21 0 93
Figure. Oropharyngectomie assistée par robot avec prélèvement simultané d’un lambeau antérolatéral de cuisse fin en double équipe (cliché du Dr Gorphe). L’encombrement du robot est certain, mais le prélèvement aux membres inférieurs est possible.
dive locale était de 1 % dans le groupe avec curage premier, de 4 % dans celui avec curage de rattrapage.
Les deux équipes concluaient donc à l’avantage, sur les autres autres stratégies thérapeutiques, de la réalisation du premier curage avant radiothérapie (plus ou moins potentialisée).
Les modalités de diagnostic d’une adénopathie cer- vicale primitive, ou sans porte d’entrée, ont égale- ment été débattues. Deux équipes ont présenté des études plaidant en faveur d’une amygdalectomie homolatérale systématique (rapportées par les Prs N. Fahkry du CHU de Marseille et C. Righini
du CHU de Grenoble). En effet, les équipes marseil- laise et grenobloise retrouvaient respectivement un primitif amygdalien homolatéral de décou- verte fortuite dans 23 et 37,5 % des cas. L’atteinte controlatérale était beaucoup plus rare, et le taux de complications rapporté par la première équipe restait relativement faible (8 % de chutes d’escarre, dont 4 % de complications chez des patients pour lesquels aucun primitif n’avait finalement pu être mis en évidence). La discussion a également porté sur la possible amygda lectomie linguale robot - -assistée, qui pourrait permettre d’accroître le Tableau II. Caractéristiques des 151 patients présentant une adénopathie évoluée (N3) associée à une petite tumeur (stade T0 à T2).
Sexe Hommes
136
Femmes 15
Total 151
Bilan initial Fait Non fait
TDM 141 10
IRM 37 114
TEP-TDM 99 52
Caractéristiques des adénopathies Nécrotiques
92 Tissulaires
48 Kystiques
5 Non précisées 6
Tumeur primitive Oropharynx
61
Hypopharynx 34
Larynx 23
Cavité orale 9
Site inconnu 24
nombre de diagnostics positifs, mais probablement aussi d’augmenter parallèlement celui des compli- cations, notamment hémorragiques. L’intérêt de la tomo graphie par émission de positons - tomodensi- tométrie TEP-TDM a été rappelé par de nombreuses équipes, car le procédé augmentait la rentabilité diagnostique des endoscopies s’il avait bien été réalisé avant elles, avec des taux de sensibilité et de spécificité très disparates en fonction des études.
Le “statut P16”, qui permet le dépistage des carci- nomes épidermoïdes oropharyngés liés au papil- loma-virus humain (HPV), n’est pour l’instant que peu identifié et peu utilisé dans la prise en charge de ces adénopathies primitives. Pour ces résultats préliminaires, le GETTEC a présenté une étude natio- nale, étudiant ce statut en immunohistochimie, sur 155 patients de 15 centres hospitaliers. L’analyse du statut P16 n’avait été réalisée que dans 39,2 % des cas et s’avérait positive dans 43,1 % de ceux qui avaient été testés. L’équipe de l’institut Gus- tave-Roussy a présenté une étude s’intéressant exclusivement aux adénopathies classées N3 satel- lites des carcinomes épidermoïdes oropharyngés P16+ et retrouvait également pour ce groupe de mauvais pronostic, étant donné son statut ganglion- naire, une survie améliorée.
Actuellement, les modalités d’irradiation des adéno- pathies sans porte d’entrée retrouvée ne sont pas non plus consensuelles. Les équipes lyonnaises (CHU Lyon-Sud et le CLCC Léon-Bérard) ont ainsi
présenté leur expérience consistant à n’irradier en adjuvant que les aires ganglionnaires homolatérales à l’adéno pathie après l’évidement ganglionnaire, quand d’autres équipes irradient systématique- ment toutes les VADS, et que d’autres encore pro- posent l’irradiation de l’hémimuqueuse des voies aérodigestives homolatérales. Sur leurs deux séries rétrospectives, le taux de survie sans récidive n’était pas modifié par rapport aux autres attitudes théra- peutiques et la qualité de vie semblait grandement améliorée. Le Dr Pflumio (Institut de cancérologie de Lorraine, Nancy) a présenté un projet d’étude prospective française nommée ambiCUP, qui teste l’impact d’une irradiation uni- (ou bi-) latérale dans ces indications. Enfin, le Pr Bensadoun a dressé dans une conférence l’état des lieux des connaissances sur le sujet : il a notamment souligné la nouvelle classification TNM (la 8e), publiée à l’été 2017, qui prend maintenant en compte le statut HPV des tumeurs oropharyngées et des adénopathies sans porte d’entrée, et dont les principales modifications sont disponibles sur Internet1.
Le prochain congrès de la SFCCF se tiendra à Brest, les 16 et 17 novembre 2018, et sera organisé par le Pr R. Marianowski. Les thèmes abordés seront les localisations multiples et les tumeurs chez les
patients âgés. ■
Sophie Deneuve déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
1 https://www.uicc.org/sites/main/files/atoms/files/TNM_Classifica- tion_of_Malignant_%20Tumours_8th_edition_NEW_updated_0.pptx.
