49e congrès de la Société française de chirurgie cervico-faciale : reconstruction et fonction, thérapies ciblées et immunothérapie

49 ^e congrès de la Société française de chirurgie cervico-faciale :

reconstruction et fonction,

thérapies ciblées et immunothérapie

Amiens, 25 et 26 novembre 2016

S. Deneuve*, J. Fayette*, P. Zrounba*

* Centre Léon-Bérard, Lyon.

Le 49

congrès de la Société française de chirurgie cervico-faciale se tenait cette année à Amiens, sous la présidence du Pr B. Devauchelle, épaulé par le Pr S. Testelin. La thématique était la reconstruction, ainsi que les actualités sur les thérapies ciblées.

Études du Groupe d’étude

des tumeurs de la tête et du cou (GETTEC) sur la reconstruction et les résultats fonctionnels

Séquelles aux sites donneurs des lambeaux micro-anastomosés

Le Dr M. Julieron (centre Oscar-Lambret, Lille) a présenté les résultats préliminaires concernant le lambeau antébrachial et le lambeau de péroné, les 2 lambeaux libres les plus courants pour la recons- truction. Cent évaluations ont été réalisées sur le lambeau chinois ou antébrachial : 22 patients ont présenté des complications immédiates, dont les plus fréquentes étaient l’exposition tendineuse par nécrose de la greffe de peau (7 patients). Trente-six patients ont eu des séquelles à long terme, essentiel- lement des paresthésies dans le territoire sensitif du nerf radial (dont la branche sensitive est disséquée pendant le prélèvement du lambeau, puis recou- verte par la greffe de peau). Vingt-cinq pour cent des patients ont eu recours à une kinésithérapie, mais le pourcentage de séquelles motrices était le même avec et sans kinésithérapie. Le lambeau de péroné était pourvoyeur de plusieurs séquelles, notam- ment la griffe du gros orteil par rétraction du long

fléchisseur propre du gros orteil. Étonnamment, la réalisation de séances de kinésithérapie après l’opé- ration d’une fibula libre était significativement liée à l’existence de séquelles à long terme.

Qualité de vie après reconstruction par lambeau libre antébrachial pour un carcinome de l’oropharynx Le Dr A. Bozec (centre de lutte contre le cancer, Nice) a rapporté les résultats d’une évaluation de la qualité de vie de 43 patients plus de 1 an après la fin du trai- tement : 34 patients avaient reçu une radiothérapie, et 19, une potentialisation par chimiothérapie. Malgré une technique de reconstruction considérée comme plus sophistiquée et donnant de meilleurs résultats qu’un simple grand pectoral pédiculé, 60 % des patients se plaignaient d’une limitation de la mobilité linguale, et 63 % présentaient une stase pharyngée. La gêne fonctionnelle et esthétique était rapportée à 2,2 sur une échelle de 10. Ainsi, les résultats fonctionnels observés semblaient relativement satisfaisants, mais ils pourront probablement encore être améliorés dans les années à venir.

Résection carcinologique

par voie transorale robot-assistée

L’équipe du Gustave Roussy Cancer Campus a présenté

les résultats de 7 patients atteints d’un carcinome T2-T3

oropharyngé sans atteinte de la base de langue. La

chirurgie robot-assistée permet de réaliser l’oropha-

ryngectomie par voie transorale pure, sans mandibu-

lotomie associée (figure). Le lambeau antérolatéral de

cuisse de fascia superficialis est aussi fin qu’un lambeau

chinois, ce qui permet de ne sacrifier aucun axe vasculaire.

A B C D

Figure. Oropharyngectomie robot-assistée et reconstruction par un lambeau antérolatéral de cuisse fin : A) section muqueuse et exposition des constricteurs par voie transorale ; B) l’exérèse terminée, la carotide est à nu (flèche) ; mise en place du lambeau sur la perte de substance oropharyngée ; D) réalisation des micro-anastomoses par une courte cervicotomie (collection des Drs Q. Qassemyar et P. Gorphe, de l’institut Gustave-Roussy, Villejuif).

Les suites opératoires ont été globalement simples : la décanulation est intervenue entre J5 et J16 ; le patient a pu s’alimenter de nouveau entre J10 et J80 ; la durée moyenne d’hospitalisation a été de 23 jours (extrêmes : 16-38 jours) et il n’y a eu que peu de morbidités.

Résultats fonctionnels après

pharyngolaryngectomie totale circulaire Le Pr S. Morinière (CHU de Tours) a rapporté les résul- tats d’une étude du GETTEC portant sur 43 patients.

La reconstruction a été effectuée par grand pectoral pédiculé en fer à cheval dans 35 % des cas, par lambeau libre antébrachial dans 32,5 % des cas, et par jéjunum libre dans 23,25 % des cas. Un quart des patients, dont la moitié avait bénéficié d’une recons- truction par lambeau libre antébrachial, ont présenté un pharyngostome ; 74 % des patients opérés avaient une alimentation normale ou mixée, avec un recul moyen de 59 mois, sans que le type de lambeau utilisé n’influence les résultats à long terme sur la qualité de la déglutition. Cependant, d’après l’étude présentée par le Dr F. Espitalier (CHU de Nantes), la qualité de la voix était moins bonne chez les patients opérés avec un grand pectoral en fer à cheval. Les 2 auteurs rappe- laient la fréquence des sténoses du néo-hypopharynx et l’intérêt des dilatations itératives chez ces patients.

Technique lyonnaise de chirurgie partielle laryngée

Le Dr A. Vella (CHU de Caen) présentait une étude du GETTEC sur la laryngectomie partielle par voie externe avec reconstruction d’un néo-larynx à l’aide des muscles sous-hyoïdiens, technique dite “lyon- naise”. Trente-quatre des 41 patients évalués avaient

leurs 2 aryténoïdes conservés, 27 avaient été opérés sans trachéotomie, la pièce étant réséquée grâce à une intubation avec une sonde de petit calibre. Les suites opératoires étaient simples : reprise de l’alimentation à J9, ablation de la sonde naso-gastrique à J12 en moyenne, et délais raccourcis en l’absence de trachéo- tomie. La qualité de la voix et de la déglutition était très satisfaisante. Le risque de sténose laryngée post- opératoire a également été souligné par le Dr D. Salvan (CHU d’Évry), qui regrettait l’absence d’évaluation de la fonction respiratoire dans cette étude.

Reconstructions mandibulaires par lambeaux osseux libres

Le Dr S. Atallah (hôpital Tenon, Paris) rapportait les résultats d’une étude portant sur 134 patients opérés depuis plus de 6 mois dans 6 centres. Le lambeau choisi était la fibula dans 80 % des cas, avec un taux de succès de 93 % ; 97 % des patients avaient repris une alimentation orale et 52 % la jugeaient “normale”.

Le site initial, l’étendue de la résection linguale, avec un seuil supérieur à 50 %, et la réalisation d’une radio- thérapie adjuvante altéraient les résultats fonctionnels de façon significative. Seuls 86 % des patients avaient retrouvé un aspect cosmétique qu’ils jugeaient bon ou moyen, et le taux de réhabilitation dentaire était faible.

Autres communications sur la reconstruction

Syndrome d’apnées obstructives

du sommeil et cancer de l’oropharynx

Le Pr N. Fakhry (CHU de Marseille) a rapporté

les résultats d’une étude portant sur 51 patients

d’un âge moyen de 61 ans, rencontrés après un

traitement pour cancer de l’oropharynx avancé (41 patients avaient bénéficié d’un traitement par radio-chimiothérapie, et 20, d’un traitement chirurgical suivi d’une radiothérapie). Un quart des patients avaient un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), sans différence significative retrouvée en fonction du traitement. Le SAOS dété- riorait significativement leur qualité de vie, évaluée au moyen des European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Question- naires, Core Module (QLQ-C30) et Head and Neck Module (QLQ-H&N35). S’il n’était pas possible, dans cette étude, d’imputer le SAOS au cancer, à ses traitements ou à ses facteurs de risque, la pré- valence élevée de ces SAOS invite néanmoins à les dépister chez les patients traités pour un carcinome épidermoïde de l’oropharynx.

Technique de reconstruction

hémilaryngée décrite par M.L. Urken et al. (1)

Les équipes du Gustave Roussy Cancer Campus et de l’institut universitaire du cancer de Toulouse (IUCT) Oncopôle ont rappelé l’intérêt de cette technique consistant en une hémi-pharyngolaryngectomie sub- totale sous-cricoïdienne avec reconstruction par un lambeau libre fasciocutané, éventuellement armé d’un cartilage costal. Les résultats fonctionnels à long terme présentés étaient satisfaisants, moyennant une rééducation prolongée (ablation de la sonde naso- gastrique à 9 mois) et une décanulation tardive (en moyenne à 6 mois) pour les 14 patients opérés à l’IGR.

L’importance de la sélection des patients candidats à une telle intervention a été soulignée : celle-ci ne doit en effet pas remplacer le protocole de préservation d’organe, qui reste le traitement de référence pour les carcinomes épidermoïdes T3 laryngés. En revanche, elle peut être réservée à des patients sélectionnés, prévenus des difficultés postopératoires prévisibles, et présentant un cancer T4, chez lesquels la conservation d’un hémicricoïde et d’un hémi-cartilage thyroïde est carcinologiquement possible.

Lambeau infra-hyoïdien

Le Dr S. Cortese (centre de lutte contre le cancer de Nancy) a rappelé l’intérêt du lambeau infra hyoïdien, susceptible de fournir des palettes cutanées allant jusqu’à 4 × 10 cm, dans la reconstruction du pharynx ou de la langue mobile. Sa réalisation ajoute une morbidité opératoire minime en n’augmentant que de 10 minutes la durée de l’intervention.

Difficulté d’interprétation des résultats des études de qualité de vie

Le Dr E. Chabrillac (IUCT Oncopôle) a rapporté le cas d’un patient qui ne décrivait aucune gêne sociale dans les études de qualité de vie alors qu’il était porteur d’une trachéotomie à demeure... Le Pr V. Woisard (IUCT Oncopôle) a rappelé que, si les échelles de qualité de vie donnent un instantané de la qualité de vie d’un patient à un instant T, leur interprétation reste délicate, et que, notamment, il est difficile de comparer les scores d’un patient à l’autre, mais qu’elles ont plus de valeur pour un suivi longitudinal.

Implant phonatoire après (pharyngo) laryngectomie totale

Le Dr P. Schultz (CHU de Strasbourg) a rapporté les résultats d’une étude sur la fonction vocale après (pharyngo)laryngectomie totale en fonction des modalités décrites dans le tableau I. La qualité de la voix était jugée correcte chez environ 2/3 des patients, et il existait une corrélation entre la qualité de la voix et de la déglutition. La question de l’in- térêt de la réalisation d’une section des constricteurs pharyngés de la bouche œsophagienne en haut du lambeau muqueux jusqu’à la musculaire muqueuse est restée en suspens, l’absence de codification de ce geste ne permettant pas son étude rigoureuse.

Reconstruction de la langue

Le lambeau libre est actuellement considéré comme le gold standard pour la reconstruction de la langue.

L’importance du contact langue-palais favorisé par la réalisation d’un lambeau à relief proéminent, c’est-à- dire dépassant le relief de la crête gingivale inférieure, a été soulignée par l’équipe du centre Oscar-Lambret (Lille). Le lambeau antérolatéral de cuisse était décrit Tableau I. Modalités de traitement des patients évalués dans l’étude de la phonation et de la

déglutition après laryngectomie ou pharyngolaryngectomie totale.

Implant phonatoire Pose primaire Pose secondaire

Aucun

implant Total

Laryngectomie totale 75 7 14 96

Pharyngolaryngectomie

totale 50 3 8 61

comme particulièrement adapté à la reconstruction de la base de la langue en raison de son volume ; le lambeau antébrachial convenait à la reconstruction de la langue mobile du fait de sa finesse, permettant l’obtention d’un meilleur résultat sur l’élocution.

Reconstruction osseuse

En ce qui concerne la reconstruction osseuse, que ce soit de la mandibule ou du massif facial, par lambeau libre, la discussion a porté sur les techniques de reconstruction assistées par ordinateur, notamment sur leur avantage indéniable en termes de résultat cosmétique, d’amélioration de la durée opératoire et de facilité. Le laboratoire Materialise propose ainsi des modélisations de la néo-mandibule assistées par ordinateur à partir du scanner préopératoire, ainsi que des guides de coupe permettant une reconstruction optimale de la perte de substance. Si ces dispositifs sont potentiellement accessibles aux centres de lutte contre le cancer et aux hôpitaux publics, la limite principale à leur utilisation reste leur coût extrê- mement élevé (> 1 000 euros). Un certain nombre d’équipes ont fait état de techniques artisanales dont

la mise en œuvre permet de reproduire des modèles mandibulaires ainsi que des guides de coupe par des imprimantes 3D. Néanmoins, ces techniques ne sont pas aussi confortables, et plusieurs problèmes ont été rapportés, notamment en lien avec la stérilisation.

Le Dr S. Temam (IGR, Villejuif), au nom du GETTEC, a encouragé les équipes à s’unir pour avoir plus de poids et faire baisser les prix.

Thérapies ciblées et immunothérapies

Les Drs A. Galmiche (université de Picardie-Jules- Verne, Amiens), S. Ladoire (université de Bourgogne et centre de lutte contre le cancer Georges-Fran- çois-Leclerc, Dijon) ainsi que le Dr J. Fayette (centre de lutte contre le cancer Léon-Bérard, Lyon) ont fait le point sur les avancées récentes dans les théra- pies ciblées et l’immunothérapie. Les principaux traitements utilisés en cas de cancers des voies aérodigestives (VADS) inopérables, récusés pour la radiothérapie, de récidive inaccessible à un trai- tement local ou d’évolution métastatique ont été répertoriés dans les tableaux II et III.

Tableau II. Chimiothérapies de première ligne (2, 3) dans les cas de cancers ou de récidives inaccessibles à un traitement local ou de métastases.

Protocole Schéma Rythme Réponses

objectives (%) Survie globale

(mois) Principales toxicités (%) Externe Cisplatine 100 mg/m

J1

Cétuximab 260 mg/m

J1, J8 et J15

Fluorouracil 100 mg/m

J1 à J4 Tous les 21 j 6 cycles puis cétuximab en entretien

36 10,1 Neutropénie : 22

Anémie : 13 Thrombopénie : 11 Externe carboplatine

Carboplatine ASC5 J1

Cétuximab 250 mg/m

J1, J8 et J15 (dose de charge 400 mg/m

) Fluorouracil 100 mg/m

de J1 à J4

TEX (phase II)

Cisplatine 75 mg/m

J1

Cétuximab 250 mg/m

J1, J8 et J15 (dose de charge 400 mg/m

) Docétaxel 75 mg/m

J1

Tous les 21 j 4 cycles puis cétuximab en entretien

52 14 Neutropénie : 20

Neutropénie fébrile : 7 Dermite : 17 ASC : aire sous la courbe.

Tableau III. Chimiothérapies de deuxième ligne dans les cas de cancers ou de récidives inaccessibles à un traitement local ou de métastases (4-7).

Protocole Schéma Rythme (jours) Réponses

objectives (%)

Survie globale

(mois) Principales toxicités (%)

MTX Méthotrexate 40 mg/m

J1 7 6 6 Mucites : 8

Nivolumab Nivolumab 3 mg/kg J1 14 13 7,5 Bonne tolérance

Cétuximab (phase II) Cétuximab 250 mg/m

J1

(dose de charge 400 mg/m

) 7 13 5,9 Bonne tolérance

Docétaxel Docétaxel 30-35 mg/m

J1 7 6 5,8-6 Asthénie : 13

Neutropénie fébrile : 13

Paclitaxel (phase II) Paclitaxel 80 mg/m

J1 7 4 6,5 Anémie : 12

Capécitabine (phase II) Capécitabine 1 250/m

× 2 de J1 à J14 21 24 7,3 Syndrome mains-pieds : 10

Mucite : 10

Asthénie : 12

Thérapies ciblées

Les thérapies ciblées ont en effet eu un impact majeur sur la prise en charge des cancers solides ces dernières années, et les cancers des VADS sont également concernés par ces progrès. Ainsi, le cétu- ximab (anticorps monoclonal bloquant le récepteur à l’Epidermal Growth Factor [EGFR]) est devenu un traitement standard en cas de récidive. Il est indiqué en monothérapie en deuxième ligne chez les patients atteints de cancer des VADS en récidive ou méta- statique. Il est également de plus en plus utilisé en première ligne, en association avec un sel de platine (schéma EXTREME) en cas de récidive locorégionale ou métastatique. Enfin, il peut être indiqué en asso- ciation avec la radiothérapie des cancers localement avancés, mais sa place reste à définir, car il n’y a pas à ce jour d’étude le comparant directement avec le standard, qui est le cisplatine : l’étude de phase III de non-infériorité comparant le cétuximab au cisplatine en termes de survie globale pour les patients non résécables traités par chimiothérapie d’induction, puis radiothérapie potentialisée est en cours et semble donner un léger avantage au cisplatine (8).

Immunothérapies

En ce qui concerne les immunothérapies, l’intérêt des anti-PD-1/PD-L1 a été souligné. L’interaction entre la molécule PD-1 (Programmed cell death)

présente sur les lymphocytes T normaux et son ligand PD-L1, qui est parfois présent à la surface des cellules tumorales, inactive le lymphocyte T, ce qui rend la tumeur résistante au système immuni- taire du patient. Ainsi, une étude récente comparant 240 patients traités par nivolumab (anti-PD-L1) et 121 patients recevant un traitement laissé au choix de l’investigateur (méthotrexate 40 mg/m

hebdo- madaire, docétaxel 30 mg/m

hebdomadaire, ou cétuximab 400 mg/m

puis 250 mg/m

hebdo- madaire) rapporte un taux de réponse objective de 32 % dans le groupe nivolumab versus 7 % dans le groupe autre traitement, avec de meilleurs résultats en termes de survie globale dans le groupe où l’ex- pression de PD-L1 était supérieure à 1 % : 8,7 mois pour les patients recevant du nivolumab contre 6 mois dans l’autre groupe. Les effets indésirables observés semblaient également moins sévères dans le groupe nivolumab. Par ailleurs, il a été observé que la survie d’une fraction importante de patients était plus longue : les caractéristiques moléculaires de ces patients restent à étudier. Ainsi, ces immuno- thérapies deviennent le standard en deuxième ligne, car elles semblent augmenter la survie globale, et sont mieux tolérées.

Le prochain congrès de la SFCCF se tiendra à Poi- tiers, les 17 et 18 novembre 2017, et aura pour thème la chirurgie carcinologique endoscopique (laser ou robot-assistée) et les adénopathies pré-

valentes. ■

1. Urken ML, Blackwell K, Biller HF. Reconstruction of the laryngopharynx after hemicricoid/hemithyroid cartilage resection. Preliminary functional results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1213-22.

2. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer.

N Engl J Med 2008;359:1116-27.

3. Guigay J, Fayette J, Dillies AF et al. Cetuximab, doce- taxel, and cisplatin as first-line treatment in patients with recurrent or metastatic head and neck squamous cell carcinoma: a multicenter, phase II GORTEC study. Ann Oncol 2015;26:1941-7.

4. Machiels JP, Haddad RI, Fayette J et al.; LUX-H&N 1 investigators. Afatinib versus methotrexate as second-line

treatment in patients with recurrent or metastatic squa- mous-cell carcinoma of the head and neck progressing on or after platinum-based therapy (LUX-Head & Neck 1):

an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:583-94.

5. Vermorken JB, Trigo J, Hitt R et al. Open-label, uncon- trolled, multicenter phase II study to evaluate the efficacy and toxicity of cetuximab as a single agent in patients with recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck who failed to respond to platinum-based therapy. J Clin Oncol 2007;25:2171-7.

6. Argiris A, Ghebremichael M, Gilbert J et al. Phase III randomized, placebo-controlled trial of docetaxel with or without gefitinib in recurrent or metastatic head and neck

cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group trial. J Clin Oncol 2013;31:1405-14.

7. Martinez-Trufero J, Isla D, Adansa JC et al. Phase II study of capecitabine as palliative treatment for patients with recurrent and metastatic squamous head and neck cancer after previous platinum-based treatment. Br J Cancer 2010;102:1687-91.

8. Hitt R, Mesia R, Grau JJ et al. Randomized phase III trial of induction chemotherapy (ICT) with docetaxel-cispla- tin-5fluorouracil (DCF) followed by cisplatin-radiotherapy (CRT) or cetuximab-radiotherapy (CetRT) in patients (pts) with locally advanced unresectable head and neck cancer (LAUHNC). J Clin Oncol 2016;34(Suppl.): abstr. 6001.

Références bibliographiques

S. Deneuve et P. Zrounba déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

J. Fayette déclare les liens

d’intérêts suivants : honoraires

de Bristol-Myers Squibb et

d’AstraZeneca.