GESTION DES PROBLÈMES LIES A L'ANTICOAGULATION EN SITUATION D'EXCEPTION

Année: 2021 Thèse N°: 191

GESTION DES PROBLEMES LIES

A L’ANTICOAGULATION

EN SITUATION D’EXCEPTION

THESE

Présentée et soutenue publiquement le : / /2021

PAR

Madame Najwa RHESSAL

Née le 17 Mai 1995 à Rabat

Pour l'Obtention du Diplôme de

Docteur en Médecine

Mots Clés : Anticoagulation; Hémorragie; Exception; Antithrombotiques

Membres du Jury :

Monsieur Hicham BALKHI Président &

Professeur d’Anesthésie Réanimation Rapporteur

Madame Aziza BENTALHA Juge

Professeur d’Anesthésie Réanimation

Monsieur Nawfal DOGHMI Juge

Professeur d’Anesthésie Réanimation

Monsieur Chakib CHOUIKH Membre invité

Professeur Assistant d’Anesthésie Réanimation

ROYAUME DU MAROC

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE

ET DE PHARMACIE RABAT

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31

*Enseignant militaire

UNIVERSITE MOHAMMED V

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 - 1969: Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 - 1974: Professeur Abdellatif BERBICH 1974 - 1981: Professeur Bachir LAZRAK 1981 - 1989: Professeur Taieb CHKILI

1989 - 1997: Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 - 2003: Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013: Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen :

Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Brahim LEKEHAL

Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA

Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Younes RAHALI

Secrétaire Général

*Enseignant militaire

1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR :

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne - Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des Orangers

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale - Directeur du CHUIS

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Inspecteur du SSM Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie - Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

*Enseignant militaire

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Directeur HMI Mohammed V

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FM Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie

Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

*Enseignant militaire

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Directeur Hôp. Des Enfants Rabat

Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. Univ. International (Cheikh Khalifa)

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique

Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique V-D chargé Aff Acad. Est. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale

Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AMEUR Ahmed* Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie

Pr. BAMOU Youssef* Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. CHOHO Abdelkrim* Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. SIAH Samir* Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie

*Enseignant militaire

Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique

Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENYASS Aatif* Cardiologie

Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

AVRIL 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique

Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio - Vasculaire. Directeur Hôpital Ibn Sina Marr. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie - Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo - Phtisiologie

*Enseignant militaire

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo - Phtisiologie

Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EL BEKKALI Youssef* Chirurgie cardio-vasculaire Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour* Traumatologie-orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne

Pr. AGADR Aomar* Pédiatrie

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale

Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie-orthopédie

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique

*Enseignant militaire

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha* Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale

Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani* Pneumo-Phtisiologie

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Directeur ERSSM Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique

Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice

Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique

Decembre 2010

Pr. ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOR Mourad Anesthésie-Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie-Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie-Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie

*Enseignant militaire

Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI NIZARE Neuro-chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JAOUDI Rachid* Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique

Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie

Pr. FIKRI Meryem Radiologie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques

Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr. OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique

Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique Vice-Doyen à la Pharmacie

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim* Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

AVRIL 2013

Pr. EL KHATIB MOHAMED KARIM* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

MARS 2014

Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr. BENCHAKROUN Mohammed* Traumatologie- Orthopédie Pr. BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss* Néphrologie

Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira* Biochimie-Chimie

Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique

*Enseignant militaire

Pr. HERRAK Laila Pneumologie

Pr. JEAIDI Anass* Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique

Pr. MAKRAM Sanaa* Pharmacologie

Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV

Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique

DECEMBRE 2014

Pr. ABILKACEM Rachid* Pédiatrie

Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale Pr. BEKKALI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie

Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie

Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique

Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L

Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie

Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique

Pr. SABIR Maria Psychiatrie

Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.

AOUT 2015

Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie

Pr. TAHIRI Latifa Rhumatologie

PROFESSEURS AGREGES : JANVIER 2016

Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale

Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie

Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L

Pr. NITASSI Sophia O.R.L

JUIN 2017

Pr. ABI Rachid* Microbiologie

Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie

Pr. BOUAITI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale

Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale

Pr. HAFIDI Jawad Anatomie

Pr. MAJBAR Mohammed Anas Chirurgie Générale

Pr. OURAINI Saloua* O.R.L

Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. SOUADKA Amine Chirurgie Générale

Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie

MAI 2018

Pr. AMMOURI Wafa Médecine interne

Pr. BENTALHA Aziza Anesthésie-Réanimation Pr. EL AHMADI Brahim Anesthésie-Réanimation Pr. EL HARRECH Youness* Urologie

Pr. EL KACEMI Hanan Radiothérapie Pr. EL MAJJAOUI Sanaa Radiothérapie

*Enseignant militaire

Pr. FATIHI Jamal* Médecine Interne Pr. GHANNAM Abdel-Ilah Anesthésie-Réanimation

Pr. JROUNDI Imane Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. MOATASSIM BILLAH Nabil Radiologie

Pr. TADILI Sidi Jawad Anesthésie-Réanimation

Pr. TANZ Rachid* Oncologie Médicale

NOVEMBRE 2018

Pr. AMELLAL Mina Anatomie

Pr. SOULY Karim Microbiologie

Pr. TAHRI Rajae Histologie-Embryologie-Cytogénétique

NOVEMBRE 2019

Pr. AATIF Taoufiq* Néphrologie

Pr. ACHBOUK Abdelhafid* Chirurgie réparatrice et plastique Pr. ANDALOUSSI SAGHIR Khalid Radiothérapie

Pr. BABA HABIB Moulay Abdellah* Gynécologie-Obstétrique Pr. BASSIR RIDA ALLAH Anatomie

Pr. BOUATTAR TARIK Néphrologie

Pr. BOUFETTAL MONSEF Anatomie

Pr. BOUCHENTOUF Sidi Mohammed* Chirurgie-Générale Pr. BOUZELMAT HICHAM* Cardiologie

Pr. BOUKHRIS JALAL* Traumatologie-Orthopédie Pr. CHAFRY BOUCHAIB* Traumatologie-Orthopédie Pr. CHAHDI HAFSA* Anatomie pathologique Pr. CHERIF EL ASRI ABAD* Neuro-chirurgie Pr. DAMIRI AMAL* Anatomie Pathologique Pr. DOGHMI NAWFAL* Anesthésie-Réanimation Pr. ELALAOUI SIDI-YASSIR Pharmacie-Galénique Pr. EL ANNAZ HICHAM* Virologie

Pr. EL HASSANI MOULAY EL MEHDI* Gynécologie-Obstétrique Pr. EL HJOUJI ABDERRAHMAN* Chirurgie Générale Pr. EL KAOUI HAKIM* Chirurgie Générale Pr. EL WALI ABDERRAHMAN* Anesthésie-Réanimation

Pr. EN-NAFAA ISSAM* Radiologie

Pr. HAMAMA JALAL* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. HEMMAOUI BOUCHAIB* O.R.L

Pr. HJIRA NAOUFAL* Dermatologie

Pr. JIRA MOHAMED* Médecine interne

Pr. JNIENE ASMAA Physiologie

Pr. LARAQUI HICHAM* Chirurgie-Générale Pr. MAHFOUD TARIK* Oncologie Médicale Pr. MEZIANE MOHAMMED* Anesthésie-Réanimation Pr. MOUTAKI ALLAH YOUNES* Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. MOUZARI YASSINE* Ophtalmologie

Pr. NAOUI HAFIDA* Parasitologie-Mycologie

Pr. OBTEL MAJDOULINE Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. OURRAI ABDELHAKIM* Pédiatrie

Pr. SAOUAB RACHIDA* Radiologie

Pr. SBITTI YASSIR* Oncologie Médicale Pr. ZADDOUG OMAR* Traumatologie-Orthopédie Pr. ZIDOUH SAAD* Anesthésie-Réanimation

*Enseignant militaire

2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR :

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie Vice-Doyen chargé de la Rech. et de la Coop.

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Mohammed Chimie Organique

Pr. RIDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

PROFESSEURS HABILITES :

Pr. BENZEID Hanane Chimie

Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie Pr. DOUKKALI Anass Chimie Analytique

Pr. EL JASTIMI Jamila Chimie

Pr. KHANFRI Jamal Eddine Histologie-Embryologie

Pr. LYAHYAI Jaber Génétique

Pr. OUADGHIRI Mouna Microbiologie et Biologie

Pr. RAMLI Youssef Chimie

Pr. SERRAGUI Samira Pharmacologie

Pr. TAZI Ahnini Génétique

Pr. YAGOUBI Maamar Eau, Environnement

Mise à jour le 05/03/2021 KHALED Abdellah Chef du Service des Ressources Humaines FMPR

A Allah tout puissant

Qui m’a inspiré

Qui m’a guidé dans le bon chemin

Je vous dois ce que je suis devenue

Louanges et remerciements

Pour votre clémence et miséricorde

A mon très cher père :

Nour-Eddine RHESSAL

A mon grand amour, à mon soutien eternel, au merveilleux papa que tu es, je te dédie ce travail qui n’est que le fruit de tes encouragements et tes conseils

Je ne saurai te remercier pour ton amour, tes prières, ta bénédiction, ton perfectionnisme et tes innombrables sacrifices pour faire de moi quelqu’un de meilleure

Tu restes mon soutien et la force qui m’entoure, ta bonne humeur et ta douceur m’ont été d’un grand secours durant toute ma vie

Tu as toujours été pour moi et pour notre famille l’exemple du père respectueux, honnête et altruiste, je tiens à honorer l’homme que tu es

Grace à toi papa, j’ai appris le sens du travail et la responsabilité Je voudrais te remercier pour ton amour, ta générosité et ta patience inégalée Aucune dédicace ne saurait exprimer l’amour, l’estime et le respect que j’ai pour toi

Tu as été d’un grand soutien et d’une grande patience durant tout mon parcours Tu as toujours été pour moi un exemple par tes qualités humaines, ta persévérance et ton

perfectionnisme Je t’aime Papa

Puisse Dieu, le tout puissant, te préserver et t’accorder santé, bonheur et longue vie pour que je puisse te combler à mon tour et te rendre fier

A ma très chère mère :

Bahija CHIHAB

C’est avec une grande émotion que je te dédie ce travail bien qu’il t’est du et dérisoire face à tous les sacrifices que tu as pu faire pour moi et toute notre famille

Tu as toujours été et tu seras toujours mon pilier, ma source d’inspiration et la voix qui guide mes pas.

Je ne saurai exprimer l’amour et le respect que je porte pour toi et la reconnaissance de l’humble personne que tu es et que je tiens aussi à honorer

Ta sagesse, ta bravoure, ta bonté d’âme m’impressionneront toujours Tu as fait de moi ce que je suis et j’espère te rendre toujours heureuse et fière de moi Tu es le symbole de la bonté d’âme par excellence et un exemple de dévouement pour tout le

monde

Aucun mot ne saurait être aussi expressif pour te dire à quel point je suis fière et comblée d’être ta fille, sans toi, sans ton affection, tes conseils, tes prières et ta bénédiction je n’aurai jamais

pu être la ou je suis, tu m’as relevé et épaulé dans les moments très difficiles Merci pour tous tes sacrifices et tout ce que tu as fait pour moi

et pour toute notre famille

C’est grâce à toi que je suis devenue médecin Je t’aime maman

Puisse Dieu, le tout puissant, te préserver et t’accorder santé, bonheur et longue vie pour que je puisse te combler à mon tour et te rendre fière

A mon très cher frère :

Saad RHESSAL et sa femme Amina

Mon frère Saad, tu as toujours été mon confident, mon conseiller et ma sécurité Tu as toujours été la pour moi aimant, protecteur et attentionné

Tu m’as appris la patience, le sérieux, la tolérance et tu as été un grand frère comme on ne peut trouver nulle part ailleurs

Aucune dédicace ne pourrait exprimer la profondeur des sentiments d’estime et d’amour que j’ai pour un si gentil frère que toi

Ton aide, ta générosité et ton soutien ont toujours été pour moi une source de courage et de confiance

Puisse l’amour et la fraternité nous unissent à jamais

Ma sœur Amina, ta douceur, ta gentillesse et ta sagesse témoignent de ta grande bonté d’âme

Tu es pour moi une sœur et une amie, les moments de joie qu’on a partagés ensemble sont des moments mémorables pour moi

Tes conseils et tes encouragements m’ont été d’un grand réconfort et un grand soutien Ta présence à mes cotés est pour moi une source d’apaisement

A mon très cher mari :

Aziz BLAL

Que pourrai-je te dire pour exprimer mes profonds sentiments d’amour et

d’attachement pour toi

Depuis que je t’ai connu, tu n’as cessé de m’encourager et de me soutenir, tu as

été l’épaule sur laquelle je pouvais toujours compter

Ton amour et tes conseils m’ont toujours procuré stabilité et confiance

Tu as partagé avec moi les moments heureux et difficiles de ma vie et tu as été

présent dans les deux

Merci pour ton soutien, ton dévouement, tes sacrifices et ton amour

Tes ambitions et ta sagesse me procurent une grande force

Je ne saurai t’exprimer mon grand amour et ma gratitude envers toi

Je remercie le bon dieu d’avoir croisé nos chemins et je te remercie pour tous les

efforts et les sacrifices que tu émets pour moi et pour nous

Puisse dieu, le tout puissant, nous accorder ensemble une longue vie et un

bonheur eternel et qu’il exauce nos vœux tant souhaités

A mes tres chers cousins et cousines

A ma très chère Rbiyba

Ma sœur de cœur, je te dédie ce travail auquel tu as aussi participé, tu as été présente dans tous les moments de ma vie, tu m’as épaulé et soutenu quelque soient mes décisions, je suis chanceuse d’avoir reçu l’amour inégalé d’une grande sœur, tu ne peux t’empêcher d’être la pour tout le monde et ceci ne témoigne que de ton grand cœur.je te

dois beaucoup ma sœur

Je n’oublierai pas les moments de joie qu’on a partagés ensemble et les moments de frustration qu’on a surmontés ensemble aussi.

En témoignage de ma grande affection je te dédie ce travail Je t’adore

A mon très cher Chohchoh

Mon grand frère Chahir, mon soutien irremplaçable, mon confident et mon meilleur ami, ces petites lignes ne peuvent suffir pour te remercier pour tous les moments qu’on

a passés ensemble.

Nous avons grandi ensemble et tu as su être plus qu’un frère pour moi et pour toute la famille.

Tu es une personne unique et admirable dotée d’une gentillesse et un altruisme sans fin et je te suis reconnaissante.

A ma très chère Chimoune

Ma sœur d’amour Achaymaa, nous avons vécu ensemble des moments

inoubliables, tu m’as beaucoup encouragé et soutenu depuis le premier jour. Ta

force, ton ambition et tes encouragement m’ont été d’une grande aide et d’un

grand soutien, tu as su être une grande sœur aimante et très attentionnée, malgré

que la distance nous a un peu éloigné, mon amour et mon affection restent les

mêmes

En témoignage de ma grande affection, je te dédie ce travail

A mon très cher Alawi

Mon frère Alae, une belle âme pleine de sagesse et d’intelligence. Ta bravoure, tes

conseils et tes encouragements m’ont été d’une grande aide et une grande

inspiration.

Tu es une personne formidable, d’une gentillesse et d’un enthousiasme sans égal

Tu m’as beaucoup aidé et épaulé durant mon parcours et tu continues de le faire

A ma très chère Hind, à son mari Yassir

et à mon neveu Ilyas

Ma grande sœur Hind, tu m’as toujours soutenu depuis que j’étais petite, tu as

été avec Yassir les premiers témoins de la naissance de tous mes ambitions, votre

sagesse et votre grande sensibilité témoignent du grand cœur que vous avez, vous

êtes des personnes franchement uniques

Je vous dédie ce travail en témoignage de ma grande affection, puisse dieu vous

accorder une longue vie heureuse avec Ilyas

A mon grand frère Elmostapha, à sa femme Hanae et à mon neveu

Rhayth

Mon grand frère le boss, je voudrai te remercier pour tes encouragements tout au

long de mon parcours, tes ambitions, ta force et ton dévouement ont été pour moi

une vraie source d’inspiration,

Tu as su nous inculquer de vraies valeurs humaines et le vrai sens de la famille.

Je te dédie Ba stoph, Hanae, Rhayth ce travail témoignant de ma grande estime

A la sympathique famille Boucetta

Tarik, Audrey, Camélia, Sofia, Imad

Aux Aimables Amine et Manal

A mon adorable Wajih et sympathique Ghassane

Aux adorables et bienveillantes Imane et Ghita

A Toute la famille CHIHAB :

A la mémoire de mon très cher grand père M’hamed Chihab

A ma très chère grand mère Khadija Chhih et à mon oncle adoré Mohamed Chihab, je ne vous remercierai jamais assez pour vos prières et bénédiction, puisse dieu vous

accorder une longue vie

A ma chère tante Laaziza, Touria, Hakima et Malika, à mes oncles Boucetta, Hassan, Badiri et mostapha

A ma très chère tante Majda et à mon cher oncle Simohamed, je vous dédie cette thèse en témoignage de ma grande admiration pour vous, je vous remercie pour votre soutien

dés le premier jour, pour vos encouragements, votre soutien et votre amour, vos sacrifices et vos tendres conseils dans les bons et les moins bons moments, merci d’être

toujours la

A ma très chère tante Jamila et à mon cher oncle Abdeljalil merci pour votre eternel soutien, vos sacrifices, vos conseils ont toujours été une motivation pour moi, Merci

A toute la Famille RHESSAL

A la mémoire de mon très cher grand père Mohamed Belarbi RHESSAL A la mémoire de ma très chère grand-mère keltoum ERROUIF

A la mémoire de mon très cher oncle Abdelilah RHEESAL A mes tantes : Amina, Saadia, Fatima, Khadija, Nadia et Saida

A mes oncles : Ahmed, EL ayoubi et Abderrahim Et à tous mes cousins bien aimés

A la famille BLAL

A ma deuxième maman Atika BENZIDANE pour son amour inconditionnel, pour sa douceur et son extrême gentillesse. Ton altruisme et ta sagesse sont une véritable source

d’inspiration et d’apaisement

Je te remercie pour tous tes sacrifices, tes encouragements et tes tendres conseils A mon très cher Oncle Dahman BLAL pour tout ton soutien, tes encouragements et

ton dévouement je te remercie et te dédie cette thèse

A ma très chère sœur Nezha BLAL et son mari Hamza Dumas et leurs enfants Adam et Camélia

Merci pour votre amour et votre grande tendresse qui ne témoignent que de la grande bonté d’âme que vous avez, je vous dédie ce travail témoignant de mon grand amour

pour vous

A la famille Nouayti

A mes chers tantes et oncles simohamed et Malika Nouayti pour leur grand

soutien et leur encouragement

A Meryem,Ali et Hamza pour leur très grande gentillesse et bienveillance

A tous mes amis et collègues

Rania CHAKIR, Souhaila Loughzail, Kaoutar Ousaleh, Hamza RETAL,

Nouamane RHAZANI, Mohamed ESSALIH, Soukaina ROCHDI, Sophia

A mon maitre président et rapporteur de thèse

Monsieur le professeur Hicham BALKHI

Professeur d’Anesthésie Réanimation

Pour votre écoute, votre bonté et votre sincère soutien pour l’élaboration de ce

travail que vous m’avez honoré de diriger

Tout au long de la réalisation de ce travail, vous n’avez cessé de faire preuve de

patience, de courtoisie et de grande serviabilité, votre simplicité et vos qualités

humaines et professionnelles font de vous un grand maitre

je vous suis grée d’avoir accueilli ma demande avec bienveillance et d’avoir porté

votre regard d’expert sur notre travail.

J’espère être digne de la confiance que vous avez placée en moi pour l’exécution

de ce travail

Veuillez accepter mes sincères remerciements et ma haute considération et mon

profond respect

A mon maitre et juge de thèse

Madame le professeur Aziza BENTALHA

Professeur d’Anesthésie Réanimation

C’est un grand honneur de vous compter parmi les juges de ma thèse

Je vous remercie chère maître de m’avoir accueillie avec gentillesse et sympathie

et aussi d’avoir accepté sans hésitation d’être membre du jury de ma thèse et pour

l’intérêt que vous portez à mon travail. Je vous prie de bien vouloir accepter ma

respectueuse considération.

A mon maitre et juge de thèse

Monsieur le professeur Nawfal DOGHMI

Professeur d’Anesthésie Réanimation

C’est un grand honneur que vous me faites en acceptant de siéger parmi les

membres de jury de ce travail.

Je vous remercie pour avoir généreusement offert votre temps et votre bonne

volonté pour examiner ce document. Votre expérience en tant que professeur

estimé dans le domaine de réanimation médicale sera une source d'informations,

de suggestions et de remarques indispensables pour ce travail. Veuillez trouver ici

A mon maitre et juge de thèse

Monsieur le professeur CHOUIKH Chakib

Professeur d’Anesthésie Réanimation

Vous m’avez honoré d’accepter avec grande sympathie de siéger parmi notre jury

de thèse

Je vous remercie pour votre modestie, votre gentilesse et votre bienveillance, qui

sont de grands atouts à côté de votre rigueur scientifique.

Veuillez trouver ici, Professeur, l’expression de mon grand respect et mes vifs

remerciements

ACFA : Arythmie complète par fibrillation auriculaire

AINS : Anti-inflammatoires non stéroidiens

AODs : Anticoagulants oraux directs

ATCD : Antécédents

AVCI : Accident vasculaire cérébral ischémique

AVK : Antivitamine K

CCP : Concentrés de complexes prothrombiniques

CGR : Concentrés de globules rouges

CIVD : Coagulation intravasculaire disséminée

DT2 : Diabète type 2

DVE : Dérivation ventriculaire externe

FC : Fréquence cardiaque

GCS : Score de Glasgow

HBPM : Héparine de bas poids moléculaire

HNF : Héparine non fractionnée

HTA : Hypertension artérielle

IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion

INR : Rapport normalisé international

IRM : Imagerie par résonance magnétique

LCR : Liquide céphalo-rachidien

N-CH : Neurochirurgicale

PFC : Plasma frais congelé

Plq : Plaquettes

PM : Poids moléculaire

PPSB : Complexe prothrombique humain

TCA : Temps de céphaline activé

TDM : Tomodensitométrie

TP : Taux de prothrombine

TVP : Thrombose veineuse profonde

Liste des figures

Figure 1 : les éléments impliqués dans l’hemostase primaire...29

Figure 2 : L’agrégation plaquettaire ...33

Figure 3 : Cascade de coagulation...36

Figure 4 : La fibrinolyse ...40

Figure 5 : Mécanisme d’action des AVK ...46

Figure 6 : Mécanisme d’action des AODS ...55

Figure 7 : Mécanisme d’action de l’héparine ...67

Figure 8 : Hémorragie grave ou cliniquement significative sous AVK ...79

Figure 9 : Hémorragie grave ou cliniquement significative sous HNF ...81

Figure 10 : Stratégies de prise en charge en cas d'hémorragie majeure sous AOD [SMAR,

SMMU, 2019] ...86

Figure 11 : Chirurgie urgente sous AOD / dosages spécifiques disponibles [SMAR, SMMU,

2019] ...87

Figure 12 : Chirurgie urgente sous AOD / dosages spécifiques non disponibles [SMAR,

SMMU, 2019] ...88

Figure 13 : Exemple de relais AVK/HNF d’un patient porteur de valve mitrale mécanique..99

Figure 14 : Exemple de relais HNF/danaparoïde/AVK d’un patient porteur de valve mitrale

mécanique suspect de TIH au cinquième jour. ...99

Figure 15 : Modalités de reprise des anticoagulants après hémorragie majeure [SMAR,

Liste des tableaux

Tableau 1 : Facteurs de coagulation et leurs fonctions ... 34

Tableau 2 : Les délais d’action des AVK ... 47

Tableau 3 : Modes d’utilisation et d’administration de la vitamine K ... 51

Tableau 4 : Modes d'utilisation et d'administration des CCP ... 52

Tableau 5 : Modes d'utilisation et d'administration du plasma frais congelé ... 53

Tableau 6 : Indications des AODs ... 56

Tableau 7 : Modes d'utilisation et d'administration de l'idarucizumab ... 61

Tableau 8 : Modes d'utilisation et d'administration du sulfate de protamine ... 71

Tableau 9 : Définition des hémorragies en fonction de leur gravité (ISTH) ... 75

Tableau 10 : Surdosage asymptomatique sous AVK ... 79

Tableau 11 : Modification des tests d'hémostase sous AOD ... 83

Tableau 12 : Facteurs de risque hémorragiques sous anticoagulants ... 112

Tableau 13 : Facteurs de reprise de l’anticoagulant ... 112

Liste des Photos

Photo 1 : TDM cérébrale montrant un hématome frontal avec effet de masse ... 10

Photo 2 : TDM cérébrale montrant un hématome capsulo lenticulaire gauche ... 13

Introduction ...1

Matériel et méthodes ...4

Observation ...7

Discussion ... 27 I. Rappel sur l’hémostase ... 29 1. Hémostase primaire ... 29 1.1. Le temps vasculaire ... 30 1.2. Le temps plaquettaire ... 30 1.2.1. Adhésion ... 30 1.2.2. Activation ... 31 1.2.3. Agrégation ... 32 2. Coagulation ... 33 2.1. Voie intrinsèque ... 35 2.2. Voie extrinsèque... 35 2.3. Modèle de coagulation basé sur les cellules ... 37 3. Fibrinolyse ... 39

II. Histoire des anticoagulants et anti-thrombotiques ... 42 1. Les anti-vitamines K ... 42

2. Les anticoagulants oraux directs ... 43

3. Les héparines ... 43

III. Pharmacologie des antivitamines K ... 45 1. Mécanisme d’action : ... 45

2. Effets indésirables : ... 48

3. Antagonisation de l’antivitamine K ... 50

3.1. Vitamine K ... 50 3.2. Concentrés de complexes prothrombiques (CCP) ... 51 3.3. Plasma frais congelé ... 52 IV. Pharmacologie des anticoagulants oraux directs ou AOD: ... 54

2. Indications ... 56

3. Effets indésirables ... 56

3.1. Risques hémorragiques ... 56 3.2. Risques non hémorragiques ... 58 4. Antagonisation ... 59

V. Pharmacologie des héparines ... 64 1. Structure ... 64

1.1. Héparines non fractionnée (standard) HNF ... 64 1.2. Héparines de bas poids moléculaire ... 64 2. Mécanisme d’action : ... 65

2.1. Action sur la coagulation ... 65 2.2. Action sur le système fibrinolytique ... 66 2.3. Action lipolytique ... 66 3. Pharmacocinétique : ... 66

3.1. Héparine non fractionnée ... 66 3.2. Héparine de bas poids moléculaire... 66 4. Effets secondaires ... 68

5. Antagonisation ... 69

VI. Risque hémorragique et anticoagulants ... 72 VII. Définition de la gravite des hémorragies ... 74 VIII. Mesures générales de la gestion des hémorragies sous anticoagulants ... 76 1. Gestion des accidents hémorragiques majeurs : ... 76

2. Gestion des accidents hémorragiques non majeurs : ... 77

IX. Hémorragies sous antivitamine k ... 78 X. Hémorragies sous héparines ... 80 XI. Hémorragies sous anticoagulants oraux directs ... 82 1. Risque hémorragique sous anticoagulants oraux directs: ... 82

2. Apport des tests d'hémostase : ... 82

4. Stratégies de réversion des anticoagulants oraux directs : (figures 10-11-12) ... 84

XII. Situations particulières ... 89 1. Gestion de l’anticoagulation d’une embolie pulmonaire et d’un hématome intracrânien ... 89

2. Gestion de l’anticoagulation chez les patients atteints de la maladie de Behcet ... 91

3. Patients porteurs de valves cardiaques ... 94

3.1. Patients porteurs de valves biologiques ... 95 3.2. Patients porteurs de valves mécaniques ... 96 3.3. Arrêt des AVK ... 96 3.4. Relais AVK/HNF ... 96 3.5. Hospitalisation ... 97 3.6. Urgence ... 97 3.7. Reprise postopératoire du traitement anticoagulant ... 100 4. Gestion des anticoagulants en périoperatoire ... 101

4.1. Patient sous antivitamines K ... 103 4.2. Patient sous héparine ... 106 4.3. Patient sous nouveaux antithrombotiques ... 107 4.4. L’arrêt de l’aspirine est-il inducteur de complications cardio-vasculaires? ... 108 4.5. Existe-t-il des bénéfices à une introduction préopératoire de l’aspirine ? ... 109 4.6. Reprise du traitement anticoagulant ... 111 4.6.1. Principes généraux ... 111

4.6.2. Évaluation du rapport bénéfice-risque ... 112

Conclusion ... 116

Résumés ... 118

1

2

L’anticoagulation représente l’élément fondamental du traitement et la prévention des complications thromboemboliques.

Les indications de l’anticoagulation sont multiples dont la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques, chez les patients présentant une fibrillation atriale (FA) non valvulaire , les patients porteurs de valve cardiaque mécanique, le traitement et la prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)

Le nombre des patients anticoagulés ne cesse de s’accroitre en raison du vieillissement de la population et l'élargissement des indications.

Toutefois, le bénéfice thérapeutique s’oppose aux risques principalement hémorragiques.

En effet, les anticoagulants sont le premier responsable de l’iatrogénie médicamenteuse nécessitant une hospitalisation et associée à une morbi-mortalité non négligeable. Aussi, près de 15% des patients bénéficieront d'une chirurgie ou risqueront de subir un acte invasif dans l'année suivant la mise sous anticoagulants.

Il est ici question de mettre en balance le bénéfice thérapeutique avec le risque hémorragique non négligeable et envisager ainsi les deux situations cliniques à dilemme thérapeutique important :

1) La survenue d’une hémorragie grave chez un patient à risque étroitement dépendant d’un traitement anticoagulant.

2) La nécessité d’utilisation d’un anticoagulant à visée curative chez un patient à risque hémorragique intracrânien ou intrapéritonéal

3

L’objectif de notre travail est d’analyser à travers une série de cas, les possibilités de gestion de l’anticoagulation en cas d’hémorragie cérébrale et péritonéale concomitante à un besoin contraint à une prescription d’anticoagulation impérative

4

Matériel

et

5

1. Présentation de l’étude

Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective basée sur les données disponibles dans les dossiers médicaux des patients inclus dans l’étude

2. Lieu de l’étude :

L’étude a été réalisée au service de réanimation chirurgicale de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V de rabat (HMIMV)

3. Période d’étude :

L’étude a concerné les patients admis au service durant deux périodes :

-

-

4. Critères d’inclusion :

Ont été inclus dans l’étude, les patients admis au service ou ayant présenté durant leur séjour en réanimation une hémorragie intracrânienne ou un choc hémorragique de façon concomitante à la nécessité d’une prescription impérative d’une anticoagulation à dose curative .Nous avons établi une fiche d’exploitation avec les paramètres suivants

-

-

-

-

6

-

-

5. Définition des événements

a-Hémorragie intracérébrale : Défini par la collection de sang à l’intérieur du parenchyme cérébral objectivée par imagerie cérébrale (TDM, IRM)

b-Le choc hémorragique est un choc hypovolémique caractérisé par une perte extravasculaire importante et rapide de sang induisant une diminution du volume sanguin circulant

c- Indications impératives de l’anticoagulation curative : Elle a été retenue chaque fois que l’absence d’anticoagulation exposait le patient à un risque thrombotique ou ischémique réel . Ceci est le cas de l’embolie pulmonaire ou de l’existence d’une valve cardiaque avec ou sans troubles du rythme, que le patient ait ou non un thrombus intracardiaque.

7

8

1. OBSERVATION 1

Mr L .A âgé de 56 ans, ayant comme ATCD = une HTA +DYSLIPIDEMIE depuis 3 mois .a été admis aux urgences de l’HMIMV pour lourdeur de l’hémicorps gauche avec participation faciale et dysarthrie d’installation brutale.

Le score de Glasgow à l’admission était de 14/15 avec une TA à 170/130 mmhg et une hémiparésie gauche. La TDM a mis en évidence un hématome capsulo lenticulaire droit de 20 ml, L’indication chirurgicale était retenue et le malade a été admis le jour même au bloc opératoire et a bénéficié d’une ponction aspiration stéréotaxique.

Les suites ont été marquées par l’apparition à J+4 d’une détresse respiratoire importante justifiant une prise en charge en réanimation.

Après mise en condition, un angioscanner thoracique a été réalisé et qui a objectivé une embolie pulmonaire massive tronculaire bilatérale.

L’indication d’une anticoagulation curative a été posée, et le malade a été mis sous ENOXAPARINE 60mg /12h avec chevauchement par Acénocoumarol (SINTROM®) (1/4 cp puis 1/2cp) 6j plus tard, le bilan d’hémostase à J5 du début des AVK montrait un TP à 40%, INR à 2,5, PLQ =325 G/L d’où l’arrêt de l’enoxaparine.

Durant son séjour en réanimation le patient n’a présenté aucune complication cérébrale ni respiratoire.

La bonne évolution du malade a permis le transfert vers le service de neurochirurgie à J18

9

2. OBSERVATION 2

M L.A âgé de 68ans a été admis au service de réanimation chirurgicale pour troubles de conscience.

Dans ses antécédents on retrouve une notion d’HTA sous inhibiteurs calciques ainsi qu’une thoracotomie 1 mois auparavant pour nodule pulmonaire ayant nécessité une lobectomie pulmonaire supérieure gauche.

A son arrivée il avait un GCS à 10/15 avec hémiplégie gauche, des pupilles égales et réactives, une TA à 140/90mmhg, FC=95 b/min et une saturation à 100% . Le bilan d’hémostase montrait un TP à 9 ,5 % et un INR à 12 et des plaquettes à 496G/l. La TDM mettait en évidence un volumineux hématome intra parenchymateux droit à prédominance frontale de 87 ccs avec effet de masse. (photo1)

A J10 d’hospitalisation,le malade a présenté une dyspnée motivant la réalisation d’un angioscanner thoracique qui a objectivé une embolie pulmonaire. Il a été mis sous SINTROM (3/4cp par jour) +HNF à la seringue électrique.

10

Photo 1 : TDM cérébrale montrant un hématome frontal avec effet de masse

A J12, une aggravation rapide de l’état de conscience a conduit à la réalisation d’une TDM cérébrale qui a montré une extension de l’hematome frontal initial avec effet de masse

11

L’indication d’une évacuation chirurgicale de l’hématome a été posée . La préparation a consisté en l’arrêt des AVK, une antagonisation par perfusion de vitamine k (5mg) et de 5 poches de PFC permettant d’obtenir un TP à 50%. Par la suite le patient a bénéficié d’une évacuation neurochirurgicale de l’hématome frontal.

Au cours de son hospitalisation l’héparine calcique à dose curative a été réintroduite des J13, L’évolution a été marquée par la survenue d’un choc septique à point de départ pulmonaire avec un syndrome de défaillance multiviscérale. Le décès est survenu à J+14

12

3. OBSERVATION 3

Mme C.F âgée de 66ans, suivie pour HTA sous IEC, et connue porteuse d’une cardiopathie valvulaire mitrale compliquée d’ACFA depuis 14 ans traitée par Acénocoumarol (SINTROM®) (1/4 cp par jour) + DIGOXINE (1cp/j) + ALDACTONE (1cp/j) a été admise au service pour troubles de conscience.

La patiente a présenté de façon brutale un déficit de l’hémicorps droit avec dysarthrie Suite à une erreur thérapeutique (malade ayant pris 1cp de SINTROM au lieu d’1/4) .

L’examen clinique à son admission aux urgences trouvait une patiente avec un GCS à 15 et une hémiparésie droite, une TA à 140/77 mmhg, FC à 98 b/min,. Le bilan biologique montrait un TP à 16%, un INR à 5, et un taux de plaquettes à 100 000 /mm3.

La TDM cérébrale (photo 2) mettait en évidence un hématome capsulo lenticulaire gauche de 30cc. L’évolution a été marquée 7h plus tard par la dégradation de l’état neurologique justifiant l’intubation + ventilation avec mise sous sédation, la 2ème TDM (à H10) objectivait une augmentation du volume de l’hématome.

13

14

L’indication neurochirurgicale n’a pas été retenue compte tenu de la localisation de

L’hématome et la patiente fut transférée en réanimation chirurgicale ou elle a bénéficié d’une transfusion de 12 PFC, de 3 culots plaquettaires et d’une dose de vitamine K permettant d’avoir un TP à 45 % et un INR à 2, 3.

A J+3 une troisième imagerie cérébrale a montré une nouvelle augmentation de l’hématome avec inondation ventriculaire, l’indication d’une dérivation ventriculaire a été posée cette fois ci avec mise en place d’un drain de DVE.

La reprise de l’anticoagulation pour la fibrillation auriculaire a été différée étant donné l’hémorragie intracérébrale, et la patiente est restée sous digitaliques, diurétiques et statines avec des épisodes de tachyarythmies importantes à J4 .L’évolution a été défavorable et la patiente est décédée a J+8 dans un tableau de choc cardiogénique réfractaire.

15

4. OBSERVATION 4

Mme S.F âgée de 59 ans, a été admise au service pour troubles de conscience.

2 jours auparavant, la patiente avait présenté un infarctus du myocarde ayant nécessité une thrombolyse.

Au décours de la thrombolyse la patiente a présenté une détérioration de l’état de conscience avec un GCS à 11/15 et une hémiplégie droite avec participation faciale. La TDM réalisée en urgence a objectivé un hématome frontal gauche sous cortical de 3 cm de diamètre sans effet de masse, associé à des lésions ischémiques séquellaires. Puis la patiente a été transférée par voie aérienne au service de réanimation chirurgicale pour prise en charge.

L’examen à l’admission trouvait une patiente obnubilée avec un GCS à 13, hémiplégique du coté droit, stable sur le plan hémodynamique avec TA à 115/75 mm hg et une FC à 75 B/min, eupnéique avec une SaO2 à 96% sous 3l d’oxygène .

L’indication chirurgicale n’a pas été retenue. Il a été proscrit tout traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, et la patiente a été mise sous beta bloqueurs, statines et IEC.

L’évolution a été marquée par l’installation brutale à J3 d’hospitalisation d’une détresse respiratoire avec instabilité hémodynamique secondaire à une embolie pulmonaire massive objectivée à l’angioscanner thoracique.

Le décès est survenu de façon brutale dans un tableau de choc cardiogénique réfractaire.

16

5. OBSERVATION 5

Il s’agit de Mme L.H âgée de 50 ans ; ayant comme ATCD une hémorragie ventriculaire en 2009 sur cavernome bulbaire (non opéré ) et admise en réanimation chirurgicale pour coma en rapport avec une récidive de l’hémorragie ventriculaire compliquée d’une hydrocéphalie nécessitant une dérivation ventriculo péritonéale de LCR .

Les suites on été marquées par la survenue d’une méningite nosocomiale Imposant une ablation du cathéter ventriculo péritonéal et une externalisation de la dérivation ventriculaire en urgence.

A J57 de son hospitalisation la patiente a développé un œdème du MI droit, d’où la réalisation de l’écho doppler veineux qui était en faveur d’une thrombose veineuse fémoro-poplité droite, avec visualisation d’un thrombus flottant.

Etant donné le risque hémorragique cérébral lié à la pathologie vasculaire cérébrale et le risque d’embolie pulmonaire lié à l’existence du thrombus intraveineux, la mise en place d’un filtre cave a été décidée. Pour des raisons logistiques (retard d’obtention), une anticoagulation a toutefois été débutée.

Puis, un filtre de GREENFIELD a été insérée au niveau de la veine cave inférieure sous rénale au dessous de l’abouchement des veines rénales à travers la veine jugulaire interne.

Par la suite, la patiente a présenté plusieurs épisodes de méningites nosocomiales.

Le décès est survenu dans un tableau de coma profond avec désordres neurovégétatifs.

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6. OBSERVATION 6

Mr A.A, patient de 46 ans, a été admis au service pour détresse respiratoire en rapport avec une embolie pulmonaire massive bilatérale survenue à j5 d’un accident vasculaire hémorragique du tronc cérébral. (Photo 3)

Photo 3 : IRM cérébrale montrant un AVCH du tronc cérébral

L’anticoagulation a été débutée immédiatement par l’HNF à la seringue électrique en continu avec chevauchement par les AVK à J10 après contrôle par scanner cérébral .Aucune complication hémorragique cérébrale n’est survenue. Le patient a quitté le service à J27 sous AVK (Sintrom ¾) avec dernier INR à 2,4

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7. OBSERVATION 7

Mme R.A âgée de 35 ans suivie pour fibrose pulmonaire sous corticothérapie et Azathioprine, a été admise en post op d’une aspiration d’un hématome fronto-pariétal.

Après l’installation d’une lourdeur de l’hémicorps droit d’évolution rapidement progressive, une angio-TDM a été faite et a objectivé un hématome fronto-pariétal gauche avec effet de masse sur les structures avoisinantes + image suspecte de thrombophlébite cérébrale.

Initialement l’indication N-CH n’a pas été retenue ; néanmoins la patiente a installé une anisocorie avec altération du GCS 14 → 10/15 d’ou son admission au bloc opératoire en urgence pour aspiration de l’hematome avec une craniectomie décompressive.

En réanimation, la patiente est installée monitorée réchauffée Intubée, ventilée et sédatée

L’évolution favorable de la patiente a motivé son transfert au service de N-CH après avoir fait une IRM cérébral ne montrant pas de thrombophlébite mais ayant caractérisée quatre nodules hémorragique de siège intra et extra axial bifrontal (cavernome ? localisation secondaire ?)

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8. OBSERVATION 8

Il s’agit de Mme B.F âgée de 67 ans connue diabétique type 2 sous insuline, hypertendue sous traitement (non précisé), ACFA mise initialement sous Sintrom avec mauvaise observance thérapeutique (HSD opérée en 2015), mise dés lors sous Xarelto avec une connectivité (non précisée) sous Cortancyl , un rein lithogène et une hystérectomie il y’a 6 ans, admise au service pour choc hémorragique (surdosage aux AOD).

La patiente s’est présentée aux urgences suite à des douleurs lombaires gauches accompagnées de vomissements.A son admission la patiente etait consciente, bien orientée sans déficit sensitivo-moteur, avec signes de choc : FC : 135 bpm, TA : 84/52 mmhg, oligurie, marbrures, froideur des extrémités, pâleur cutanéo-muqueuse généralisée.

La patiente était également polypnéique avec SaO2 à 94% à l’air ambiant et un abdomen très distendu et douloureux à l’examen.

Sur le plan biologique initial : Hb à 9,2 g/dl, plaquettes à 256000, GB : 16000, TP à 14%

TCA à 56 secondes. L’urée : 0,82g/l, créatinine à 16mg/l, CRP à 7 . ECBU positif : 16000 éléments/ml

La patiente a été mise en condition puis un bilan a été demandé. Une TDM abdominale C- montrant un hémo-rétro-péritoine de grande abondance

La patiente a ainsi reçu une transfusion de 4 CGR et 9 PFC avec mise en route d’un traitement par OCTAPLEX (facteurs PPSB) à la de 50UI/kg conformément aux recommandations, associé à une perfusion continue de drogues vasoactives.

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L’évolution en réanimation chirurgicale a été marquée par une légère stabilité sous faible dose de Noradrénaline avant de s’aggraver après quelques heures, le bilan a démontré une Hb à 6,7 g/dl, des plaquettes à 100000, un TP à 31%, TCA à 58 secondes, fibrinogène à 3,2g/l,

Urée à 1,24g/l et une créatinine à 30mg/l. Ainsi la patiente a reçu une deuxième transfusion de 4 CGR, 4CP et 4 PFC. De même, la patiente a été intubée sur des critères neurologiques (confusion mentale), respiratoire et hémodynamique (état de choc hémorragique)

La patiente a bénéficié une 3ème fois de transfusions par 4CGR, 4CP, 6PFC et d’une TDM abdominale C+ qui a objectivé un hématome rétro-péritonéal gauche avec rein dédifférencié avec possibilité d’un urinome rompu du rein gauche,

Devant la persistance de la déglobulisation et les troubles de la crase sanguine, la patiente a été transférée dans une autre entité hospitalière ou elle a bénéficié d’une artériographie qui a objectivé un saignement d’origine rénale gauche probablement d’origine tumorale. Une embolisation de l’artère rénale gauche a été faite, puis la patiente a été retransférée pour complément de soin.

L’évolution a été marquée par la persistance de la coagulopathie,avec un saignement multifocal (nasale, alvéolaire, et les points d’injection) ainsi qu’une augmentation des besoins en drogues.

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9. OBSERVATION 9

Mr M. âgé de 27 ans suivi pour maladie de Behcet avec TVP du MI droit (Veines fémorale et iliaque externe) sous ½ cp de Sintrom ,a été admis au service pour choc hémorragique.

Deux jours avant son admission, le patient a présenté des douleurs abdominales diffuses avec malaise sans troubles de transit ni vomissements, l’échographie et la TDM abdominale sont revenues normales.

Le patient a été admis au service de médecine interne mais l’évolution a été marquée par une aggravation de la symptomatologie avec altération de l’état général, pâleur, obnubilation avec tachycardie sinusale à 140 bpm et hypotension artérielle à 60/30 mmhg

Le patient a été transféré en salle de déchoquage. Après mise en condition et a reçu un remplissage vasculaire +Noradrénaline+vit K

Une échographie et une TDM abdominale ont été faites montrant un hématome sous capsulaire du foie

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Au bloc opératoire, le patient a été transfusé par 5CGR, 5PFC et mis sous acide tranexamique

L’exploration a retrouvé un hématome sous capsulaire siégeant au foie et une fracture profonde du segment IV sans anévrysme

La manœuvre de Pringle a été faite pour remédier aux lésions La tentative de suture a échoué et un packing a donc été fait.

En réanimation chirurgicale post-opératoire, la patient a été sédaté et mis sous ventilation artificielle.

L’évolution initiale a été marquée par la survenue d’une tachycardie sinusale à 180-200 bpm avec retentissement hémodynamique sans saignement extériorisé ni déglobulisation.

Un dosage de troponine a retrouvé un taux élevé à 1235 ng/ml puis 1692 ng/ml. Une échocardiographie a retrouvé la présence d’un thrombus intracardiaque au niveau du ventricule gauche.

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A H48 le patient a été repris au bloc opératoire pour ablation du packing. Cette 2ème intervention a retrouvé une hémostase parfaite.

4 heures après, une héparinothérapie intraveineuse continue a été débutée sous contrôle du TCA.

L’évolution a été bonne sans accidents hémorragiques ni complications ischémiques.