Évaluation du rapport bénéfice-risque

De nombreux autres facteurs contribuent à l'évaluation du rapport bénéfice-risque pour la décision de reprise de l'anticoagulation (tableaux 12 et 13).

Facteurs de risque réversibles d'hémorragies sous anticoagulants

Facteurs de risque non réversibles d'hémorragies sous anticoagulants

-

INR élevé sous AVK

-

âge > 75 ans

-

AAP associés

-

faible poids corporel

-

Insuflsance rénale

-

micro-bleeds à l'IRM cérébrale (T2)

-

Interactions médicamenteuses

-

HTA non contrôlée

-

Chute

Tableau 12 : Facteurs de risque hémorragiques sous anticoagulants

Anticoagulation Pour Contre

Hémorragie cérébrale _{Profonde Lobaire}

Hématome sous-dural ₊

Microbleeds l'IRM cérébrale ₊

CHADS ≥ 4 - prévention secondaire ₊

CHADS < 3 - prévention primaire ₊

Valve mécanique ₊

EP de gravité intermédiaire ou élevée de moins de

3 mois ⁺

Facteurs évitables associés ₊

Diflcultés anticipées du contrôle de l'INR en cas de nécessité de reprise d'AVK dans ce cas opter pour la reprise d'un AOD

+

113

- le caractère réversible des facteurs responsables du saignement, permettant une reprise de l'anticoagulant une fois la situation stabilisée et le facteur déclenchant supprimé

- les caractéristiques du saignement (saignement spontané ou traumatique, source de saignement identifiée et traitée, site critique du saignement : cerveau - retropéritoine - oeil - ...).

En cas de décision de reprise de l'anticoagulation, différentes options sont suggérées et discutées

- reprendre l'anticoagulant par une HNF (perfusion IV) : en raison de sa courte demi-vie, elle pourra être rapidement arrêtée et/ou reversée en cas de récidive hémorragique.

- modifier la molécule anticoagulante utilisée : par exemple, un patient sous AVK ayant des valeurs d'INR labiles et ayant une complication hémorragique avec un INR élevé peut bénéficier d'un "switch" vers un AOD. Autre exemple, en cas d'altération définitive (ou pas) de la fonction rénale, il faut envisager un autre anticoagulant que les AOD ou les HBPM.

La décision de reprise des anticoagulants est collégiale et devrait être discutée en concertation pluridisciplinaire

En cas de contre-indication temporaire ou absolue à la réinitiation de l'anticoagulation, des thérapies non pharmacologiques peuvent être envisagées, comme l'occlusion de l'appendice auriculaire gauche en cas de FA ou la mise en place d'un filtre cave temporaire en cas de TVP/EP proximale récente (moins de 3 mois)

114

Enfin, la participation du patient à la décision de reprise du traitement anticoagulant implique une explication précise de la balance bénéfice/risque ainsi que la surveillance des signes cliniques de saignement et de re-thrombose. [118]

115

Figure 15 : Modalités de reprise des anticoagulants après hémorragie majeure [SMAR,

SMMU, 2019]

Décision de reprise des anticoagulants après hémorragie majeure

Risque de recidive thrombotique > risque de

recidive hémorragique

Risque de recidive hémorragique > risque recidive thrombotique

Facteurs de risque hémorragiques reversibles

Oui Non

Site hémorragique identifié et traité Mécanisme traumatique

Oui Non

Reprise de l'anticoagulant

Pas de reprise d'anticoagulants

Hemorragie Digestive hemorragie intracranienne valves mécaniques

5 à 7 jours 2-4 semaines 1-2 semaines Filtre cave en cas de MTEV Filtre cave en cas de MTEV Fermeture de l'auricule en cas de FA Discussion d'implatation de bioprothèse en cas de valve mécanique

116

117

La présente étude a montré que la survenue d’un événement hémorragique chez un patient initialement sous traitement anticoagulant à visée préventive ou à visée curative suite à un événement thrombotique convient de ne pas aggraver la situation hémorragique par un défaut ou retard de la correction des troubles d’hémostase ou par une reprise trop précoce du traitement anticoagulant.

Il serait judicieux de plus diffuser les recommandations récentes notamment dans les services de réanimation et d’urgences, de réaliser un registre de base de données pour une évaluation de risques afin de mieux neutraliser la balance de gestion de l’anticoagulation à visée préventive et curative pour ainsi atténuer les complications hémorragiques et thrombotiques .

Ainsi, la gestion de l’anticoagulation chez les patients à risque, à visée curative ou préventive, présente un dilemme thérapeutique pour les réanimateurs.

Les décisions thérapeutiques dans ce sens doivent être réfléchies et personnalisées au cas par cas en prenant compte de la balance de gestion des anticoagulants face aux risques hémorragiques et thrombotiques chez chaque malade

118

119

Résumé

Titre : Gestion des problèmes liés à l’anticoagulation en situation

d’exception, à propos d’une série de cas

Auteur : RHESSAL Najwa

Mots clés : anticoagulation, hémorragie, exception, antithrombotiques

- L’objectif de notre travail est de mettre en évidence à travers une série de cas les différentes difficultés liées à la gestion de l’anticoagulation en cas de survenue d’une hémorragie cérébrale ou péritonéale

- Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective réalisée au service de réanimation chirurgicale de l’hôpital militaire Mohamed V de Rabat sur une période de deux ans allant de janvier 2010 à Décembre 2011 puis une période de 10 mois allant de Février à Novembre 2019

- 9 patients ont été inclus dans l’étude. L’âge variait entre 27 et 68 ans avec une moyenne de 47,5 ans. L’indication de l’anticoagulation a été l’embolie pulmonaire dans 4 cas, présence d’un trouble de rythme (ACFA) dans 2 cas, 1 cas de thrombophlébite cérébrale, un thrombus cardiaque du ventricule gauche chez 1 cas.

- Nous avons essayé, à travers cette série de cas avec revue d’une littérature récente, d’établir un protocole devant des situations exceptionnelles mais réelles et pouvant être fatales associant une indication impérative d’anticoagulation et un risque hémorragique.

Par ailleurs, la reprise de l’anticoagulation doit toujours rester à l’esprit et doit mettre en exergue la balance bénéfice risque de ces thérapeutiques

120

Abstract

Title: Management of anticoagulation problems in emergency situations, a

case series

Author : RHESSAL Najwa

Key words : anticoagulation, hemorrhage, exception, antithrombotics

- The objective of our work is to highlight, through a series of cases, the different difficulties related to the management of anticoagulation in case of cerebral or peritoneal haemorrhage.

- This is a retrospective cohort study carried out in the surgical resuscitation department of the Mohamed V military hospital in Rabat over a period of two years from January 2010 to December 2011 and then a 10-month period from February to November 2019

- 9 patients were included in the study. The age ranged from 27 to 68 years with an average of 47.5 years. The indication for anticoagulation was pulmonary embolism in 4 cases, presence of a rhythm disorder (ACFA) in 2 cases, 1 case of cerebral thrombophlebitis, a left ventricular cardiac thrombus in 1 case.

- We have tried, through this series of cases with a review of recent literature, to establish a protocol for exceptional but real and potentially fatal situations associating an imperative indication for anticoagulation and a haemorrhagic risk.

Furthermore, the resumption of anticoagulation must always be kept in mind and must highlight the benefit-risk balance of these therapies

121

ﺺﺨﻠﻣ

تﻻﺎﺤﻟا ﻦﻣ ﺔﻠﺴﻠﺴﺑ ﻖﻠﻌﺘﺗ ﺔﯿﺋﺎﻨﺜﺘﺳا تﻻﺎﺣ ﻲﻓ مﺪﻟا ﺮﺜﺨﺗ ﻊﻨﻤﺑ ﺔﻘﻠﻌﺘﻤﻟا ﻞﻛﺎﺸﻤﻟا ﺔﺠﻟﺎﻌﻣ :ناﻮﻨﻌﻟا :ﻒﻟﺆﻤﻟا ىﻮﺠﻧ لﺎﺴﻏ ﺮﺜﺨﺘﻟا تادﺎﻀﻣ ، تاءﺎﻨﺜﺘﺳﻻا ، فﺰﻨﻟا ، ﺮﺜﺨﺘﻟا تادﺎﻀﻣ :ﺔﯿﺣﺎﺘﻔﻤﻟا تﺎﻤﻠﻜﻟا تﺎﺑﻮﻌﺼﻟا ﻰﻠﻋ ، تﻻﺎﺤﻟا ﻦﻣ ﺔﻠﺴﻠﺳ لﻼﺧ ﻦﻣ ، ءﻮﻀﻟا ﻂﯿﻠﺴﺗ ﻮھ ﺎﻨﻠﻤﻋ ﻦﻣ فﺪﮭﻟا ﺔﻔﻠﺘﺨﻤﻟا ﻲﻗﺎﻔﺻ وأ ﻲﻏﺎﻣد ﻒﯾﺰﻧ ثوﺪﺣ ﺔﻟﺎﺣ ﻲﻓ مﺪﻟا ﺮﺜﺨﺗ ﻊﻨﻣ ةرادﺈﺑ ﺔﻄﺒﺗﺮﻤﻟا ﺪﻤﺤﻣ ﻰﻔﺸﺘﺴﻤﺑ ﺔﯿﺣاﺮﺠﻟا ةﺰﻛﺮﻤﻟا ﺔﯾﺎﻨﻌﻟا ةﺪﺣو ﻲﻓ ﺎھؤاﺮﺟإ ﻢﺗ ﻲﻌﺟر ﺮﺛﺄﺑ ﺔﯿﻋﺎﻤﺟ ﺔﺳارد هﺬھ ﺮﯾﺎﻨﯾ ﻦﻣ ﻦﯿﻣﺎﻋ راﺪﻣ ﻰﻠﻋ طﺎﺑﺮﻟﺎﺑ يﺮﻜﺴﻌﻟا ﺲﻣﺎﺨﻟا 2010 ﺮﺒﻤﺴﯾد ﻰﻟإ 2011 ةﺮﺘﻓ ﻢﺛ 10 ﻦﻣ ﺮﮭﺷأ ﻮﻧ ﻰﻟإ ﺮﯾاﺮﺒﻓ ﺮﺒﻤﻓ 2019 لﺎﻤﺘﺷا ﻢﺗ 9 ﻦﻣ رﺎﻤﻋﻷا ﺖﺣواﺮﺗ .ﺔﺳارﺪﻟا ﻲﻓ ﻰﺿﺮﻣ 27 ﻰﻟإ 68 ﻂﺳﻮﺘﻤﺑ ﺔﻨﺳ 47.5 نﺎﻛ .ﺔﻨﺳ ﻲﻓ يﻮﺋﺮﻟا مﺎﻤﺼﻧﻻا ﻮھ مﺪﻟا ﺮﺜﺨﺗ ﻊﻨﻣ ﺮﺷﺆﻣ 4 ﺐﻠﻘﻟا تﺎﺑﺮﺿ مﺎﻈﺘﻧا مﺪﻋ دﻮﺟو ، تﻻﺎﺣ (ACFA) ﻦﯿﻄﺒﻟا ﺔﯿﺒﻠﻗ ةﺮﺜﺧ ، ﻲﻏﺎﻣﺪﻟا يرﺎﺜﺨﻟا ﺪﯾرﻮﻟا بﺎﮭﺘﻟا ﻦﻣ ةﺪﺣاو ﺔﻟﺎﺣ ، ﻦﯿﺘﻟﺎﺣ ﻲﻓ ةﺪﺣاو ﺔﻟﺎﺣ ﻲﻓ ﺮﺴﯾﻷا ﻲﻓ لﻮﻛﻮﺗوﺮﺑ ﻊﺿو ، ﺔﺜﯾﺪﺤﻟا تﺎﯿﺑدﻷا ﺔﻌﺟاﺮﻣ ﻊﻣ تﻻﺎﺤﻟا ﻦﻣ ﺔﻠﺴﻠﺴﻟا هﺬھ لﻼﺧ ﻦﻣ ، ﺎﻨﻟوﺎﺣ ﺮﺜﺨﺗ ﻊﻨﻤﻟ ﺔﯿﻤﺘﺣ ةرﺎﺷإ ﻦﯿﺑ ﻊﻤﺠﺗ ﺔﻠﺗﺎﻗ نﻮﻜﺗ نأ ﻞﻤﺘﺤﯾ ﻲﺘﻟاو ﺔﯿﻘﯿﻘﺣ ﺎﮭﻨﻜﻟو ﺔﯿﺋﺎﻨﺜﺘﺳﻻا ﻒﻗاﻮﻤﻟا ﺔﮭﺟاﻮﻣ ﻒﯾﺰﻨﻟا ﺮﻄﺧو مﺪﻟا ﺎﻋاﺮﻣ ﺎًﻤﺋاد ﺐﺠﯾ ،ﻚﻟذ ﻰﻟإ ﺔﻓﺎﺿﻹﺎﺑ ﺮطﺎﺨﻤﻟا نزاﻮﺗ زاﺮﺑإ ﺐﺠﯾو ﻂﻠﺠﺘﻟا تادﺎﻀﻣ فﺎﻨﺌﺘﺳا ة تﺎﺟﻼﻌﻟا هﺬﮭﻟ ﺎﯾاﺰﻤﻟاو

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