PRISE EN CHARGE DES SALPINGITES AIGÜES ET DE LEURS COMPLICATIONS. Hôpital Jeanne de Flandre

PRISE EN CHARGE DES SALPINGITES AIGÜES ET

DE LEURS

COMPLICATIONS

Dr Géraldine Giraudet, Dr Jean-Philippe Lucot Dr Géraldine Giraudet, Dr Jean-Philippe Lucot

Hôpital Jeanne de Flandre

GÉNÉRALITÉS

Incidence et prévalence ? (diagnostic difficile, médecine de ville)

Problème de santé publique

Programmes de dépistage systématique Chlamydia aux EU (< 25 ans) et au RU (< 24 ans)

GÉNÉRALITÉS

Infection ascendante atteignant l’utérus puis les trompes +/- la cavité péritonéale

Diagnostic difficile souvent tardif

Séquelles tubaires si retard de TRT

ÉTIOLOGIES

MST ( Chlamydia, Gonocoque, Mycoplasma Genitalium )

Iatrogène (

Iatrogène (

) : germes commensaux vaginaux Infection par contiguité (

diverticulaire

)

BACTÉRIOLOGIE

Souvent polymicrobien +++

Germes difficiles à isoler

Chlamydia Trachomatis (30-35%) Chlamydia Trachomatis (30-35%) Neiserria Gonorrhae (18%)

Mycoplasma hominis, genitalium, pneumoniae et Ureaplasma urealyticum 15%

E. Coli, Streptocoques, Bactéroides fragilis ++

Anaérobies ++

DIAGNOSTIC

CONFRONTATION:

Facteurs de risque

Clinique (VPP~65-90%) Biologie

Échographie

FACTEURS DE RISQUE

FDR MST

Âge jeune

Partenaires sexuels multiples

Geste invasif avec franchissement de l’endocol

ATCD de MST

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Douleurs pelviennes bilatérales +++

Dyspareunies Métrorragies

Leucorrhées sales

Palpation abdominale:

Parfois douleurs HCD: syndrôme de Fitz-Hugh-Curtis +/- défense

Parfois simple sensibilité

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Spéculum:

+/- leucorrhées purulentes +/- métrorragies

TV et palpation bimanuelle:TV et palpation bimanuelle:

+/- perception masse latéro-utérine

+/- douleur à la palpation des culs de sac vaginaux, mobilisation utérine

+/- hyperthermie

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Syndrôme inflammatoire biologique inconstant:

Hyperleucocytose Hyperleucocytose

CRP ou VS augmentées

DIAGNOSTIC ÉCHOGRAPHIQUE

Examen de 1ère intention

Septum incomplets (92%) [

]

Épaississement de la paroi tubaire (100%) +/-épanchement du Douglas

Collection échogène latéro-utérine si pyosalpinx

ou abcès tubo-ovarien

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES CDC

TRT si:

Douleur pelvienne

Sans autre cause retrouvée Sans autre cause retrouvée

Si:

Douleur à la mobilisation du col, de l’utérus ou des annexes

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES CDC

Spécificité augmentée si:

Température orale > 38,3°C

Leucorrhées muco-purulentes Leucorrhées muco-purulentes

Présence de nombreux leucocytes altérés sur ECBL (

)(

VS ou CRP augmentées

Infection authentifiée à CT ou NG

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES CDC

Critères diagnostiques les + spécifiques

BE positive

Échographie endovaginale ou IRM

Échographie endovaginale ou IRM

coelioscopie

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Appendicite aigüe

Sigmoïdite diverticulaire

GEU

Torsion annexielle

Douleurs fonctionnelles

CONDUITE À TENIR

Retrait DIU envoyé en bactériologie Échographie pelvienne:

Mesurer le salpinx

Préciser si uni ou bilatéral Préciser si uni ou bilatéral

Si doute, IRM pelvienne (éliminer un adénocarcinome tubaire si âge > 40 ans)

Bilan biologique

NFS-CRP

BHCG

Sérologies HIV 1 et 2, syphilis, Hépatite B et C, chlamydia (accord de la patiente)

CONDUITE À TENIR

Bilan bactériologique:

PV

+/- BE +/- BE

Prélèvement endocervical avec recherche

spécifique de chlamydia, mycoplasmes et

gonocoque

TRAITEMENT

Traitement empirique au moindre doute de salpingite

Antibiothérapie à large spectre couvrant Antibiothérapie à large spectre couvrant

Chlamydia Trachomatis, Neisseria

Gonorrhae, Anaérobies

CRITÈRES D’HOSPITALISATION CDC

Urgence chirurgicale non exclue Grossesse

Absence de réponse clinique au TRT oral Absence de réponse clinique au TRT oral Incapacité à suivre ou tolérer le TRT PO

Douleur importante, nausées, vomissements, température élevée

Abcès tubo-ovariens

TRAITEMENT AMBULATOIRE

Antibiothérapie probabiliste:

Gonocoque fluoroquinolone (résistances~43%) donc C3G (voie parentérale)

Chlamydia cyclines ou macrolides Anaérobies metronidazole

ROCÉPHINE 250 mg IM single dose + DOXYCYCLINE 100 mg X 2 PO + FLAGYL 500 mg X 3 PO

Durée: 14 jours

Revoir la patiente à J3 pour évaluation et à un mois

TRAITEMENT EN HOSPITALISATION

Laisser à jeun Antalgiques

Triple ATBT:

ROCÉPHINE 2g IV + DOXYCYCLINE 100MG X 2 PO + ROCÉPHINE 2g IV + DOXYCYCLINE 100MG X 2 PO +

FLAGYL 500mg X 3

Si et seulement si voie parentérale impossible: OFLOCET 400mg + azythromycine 2g

Surveillance EVA, température et bilan biologique

Plusieurs attitudes selon école Expectative

Coelioscopie diagnostique

TRAITEMENT EN HOSPITALISATION

EXPECTATIVE

Surveillance douleur, température et syndrôme inflammatoire biologique

Si régression sous 48h00 d’antibiothérapie

Poursuite traitement médicamenteux et sortie

Si persistance:

Coelioscopie

TRAITEMENT

Sortie de la patiente quand amélioration clinique > 24 h

Sous double antibiothérapie probabiliste (Docycycline + Flagyl)

Rapports protégés le temps du TRT Rapports protégés le temps du TRT

Adapter le traitement si isolement d’un germe Traitement du partenaire:

ceftriaxone 250mg IM + azythromycine 1g

COMPLICATIONS

AIGÜES

Abcés tubo-ovarien

Pelvi-péritonite avec choc septique

CHRONIQUES

CHRONIQUES

Douleurs pelviennes Séquelles tubaires

GEU

Infertilité

PRISE EN CHARGE D’UN ABCÈS TUBO-OVARIEN

Hospitalisation

3 attitudes possibles 3 attitudes possibles

Expectative Coelioscopie

Ponction échoguidée

EXPECTATIVE

Régression des symptômes sous ATBT Régression du syndrôme inflammatoire Régression du syndrôme inflammatoire

biologique

Obtention de l’apyrexie (48h d’ATBT IV)

TRT 21 jours

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Historiquement:

Laparotomie avec annexectomie voire

hystérectomie

COELIOSCOPIE

Systématique pour certains (

)

Double objectif:

Double objectif:

Diagnostique Curatif

Geste à risque car pelvis inflammatoire

Plaies digestives 8,4% si laparo (Kaplan, Am J Obstet Gynecol, 1967)

COELIOSCOPIE

Visée diagnostique

Inspection de la cavité abdominale Inspection de la cavité abdominale

Recherche d’un syndrôme de Fitz Hugh Curtis (adhérences péri-hépatiques en corde de violon Chlamydia Trachomatis+++ et Gonocoque)

Éliminer une autre cause:

• Inspection de l’appendice

• Inspection de l’intestin

COELIOSCOPIE

Adhésiolyse

Draînage de l’abcés +/- salpingectomie

Éxérèse des tissus infectés et nécrosés

Lavage de la cavité abdominale

PONCTION ÉCHOGUIDÉE

Geste techniquement facile, rapide Peut être réalisé sous AL

Peu de complications

+/- injection ATB (Caspi, Ultrasound Obstet Gynecol, 1996) +/- injection ATB (Caspi, Ultrasound Obstet Gynecol, 1996) +/- cathéter (Nosher, Radiology, 1947)

Difficultés de mise en place Migration du cathéter

PONCTION ÉCHOGUIDÉE

Efficacité: 78-93,4%

Gjelland et al., Am J Obstet Gynecol, 2005 302 patientes: aspiration + ATB

302 patientes: aspiration + ATB

449 procédures (65% 1 Asp, 26,5% 2 Asp, 5% 3 Asp)

Taille max 15 cm

Volume: 83,5ml (10-1250) Aucune complication

Résolution sp dans les 48h: 62%

Chirurgie 6,6%

Taux de succés: 93,4%

PONCTION ÉCHOGUIDÉE

Perez-Medina, Ultrasound Obstet Gynecol, 1996

Étude prospective randomisée 40 patientes 20 ATB seuls, 20 ATB+ponction

Abcés unilatéraux < 10cm

90% succès grpe étude vs 65% grpe ATB seule

Durée H: 3,9 vs 9,1 jours

PONCTION ÉCHOGUIDÉE

Série JDF (5 patientes)

Délai H/ponction: 3,6 jours Durée: 15,6 minutes

Durée: 15,6 minutes Volume aspiré : 90 ml Aucune complication

Amélioration clinique immédiate

Diminution syndrôme inflammatoire biologique à J2

Sortie à J2

PONCTION ÉCHOGUIDÉE

Sous sédation simple ou AG Aiguille 18 Gauge

Sous contrôle échographique Sous contrôle échographique

Aspiration et envoi du contenu en bactériologie

Contrôle écho à J2 +/- ponction itérative

PONCTION ÉCHOGUIDÉE

Geste simple rapide et efficace Peu de complications

Semble diminuer durée hospitalisation

Évite la réalisation d’une coelioscopie

Limite: TOA > 2cm < 10cm ???

CONSULTATION À DISTANCE

Revoir la patiente avec une échographie réalisée ~ 6 à 8 semaines après l’arrêt de l’ATBT

l’ATBT

Si désir de grossesse ultérieure, proposer une

coelioscopie pour bilan des lésions et chirurgie

tubaire si nécessaire

CONCLUSION

Pathologie sous diagnostiquée Fréquente chez la femme jeune Source d’infertilité secondaire

Traitement par antibiothérapie à large spectre si

suspectée