Cancer de la prostate : qualité de la prise en charge en Midi-Pyrénées en 2011

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ARTICLE ORIGINAL

Cancer de la prostate : qualité de la prise en charge en Midi-Pyrénées en 2011

Prostate cancer: Quality assessment of clinical management in the Midi-Pyrenean region in 2011

L. Daubisse-Marliac

^a^,^b^,^c^,∗

, S. Lamy

^c^,^d

, P. Lunardi

^a

, C. Tollon

^e

, M. Thoulouzan

^a

, I. Latorzeff

^f

, E. Bauvin

^c^,^g

, P. Grosclaude

^b^,^c

, et le groupe Evacap-Oncomip

¹

aCHUdeToulouse,31000Toulouse,France

bRegistredescancersduTarn,institutClaudius-Regaud,IUCT-O,31059Toulouse,France

cLEASP,UMR1027Inserm,universitéToulouseIII,31000Toulouse,France

dServicedepharmacologieclinique,CHUdeToulouse,Toulouse,France

eCliniqueSaint-Jean-du-Languedoc,31400Toulouse,France

fCliniquePasteur-Toulouse,31076Toulouse,France

gRéseauOncomip,IUCT-O,1,avenueIrène-Joliot-Curie,31059Toulouse,France

Rec¸ule19mai2016 ;acceptéle17d´ecembre2016 DisponiblesurInternetle20janvier2017

MOTSCLÉS Cancerdela prostate; Indicateursde qualité; Diagnosticet traitement; Pluridisciplinarité

Résumé

But.—Évaluer la qualité de la priseen charge diagnostique et thérapeutique des cancers prostatiquesenMidi-Pyrénéesen2011.

Matériel.—Lapopulationétudiéeaététiréeausortparmilesnouveauxcasdecancerdela prostateprésentésenRéuniondeconcertationpluridisciplinaire(RCP)en2011.Lesindicateurs déﬁnisaveclesprofessionnelsontpermisd’évaluerlaqualitédelapriseenchargeenphase diagnostique,lorsdel’initiationdutraitementetaumomentdelaréalisationdelaRCP.

Résultats.—Six centtrente-trois nouveauxpatients ontétéinclus(âgemédianaudiagnos- tic=69 ans, min : 48 ; max: 93).En période diagnostique, 92 % des patients ont eu une

∗Auteurcorrespondant.Registre descancersduTarn, IUCT-O,centrede coordinationen cancérologie,CHUde Toulouse,1,avenue Irène-Joliot-Curie,31059Toulousecedex,France.

Adressee-mail:laetitia.daubisse-marliac@inserm.fr(L.Daubisse-Marliac).

1LegroupeEvacap-Oncomipestcomposéde:DrCyrilleDelpierre(LEASP—UMR1027Inserm,universitéToulouseIII,31000Toulouse, France);JérômeGoddard(Oncomip,31059Toulouse,France);ChristopheLagadic(institutClaudius-Regaud,IUCT-O,registredescancers duTarn,31059Toulouse,France);DrLoïcMourey(institutClaudius-Regaud,IUCT-O,31059Toulouse,France);PrBernardMalavaud(IUCT-O, CHUdeToulouse,31000Toulouse,France);EdvieOumSack(Oncomip,31059Toulouse,France).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.12.007

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Cancerdelaprostate:qualitédelapriseenchargeenMidi-Pyrénéesen2011 69 biopsie prostatique. La réalisation d’une IRMpelvienne, d’un scanner abdomino-pelvienet d’unescintigraphie osseusea concernérespectivement53 %, 55 %et61 %des patients de risqueintermédiaireouélevé.LescoredeGleason,l’étatdesmargesetlestadepathologique ﬁguraientdans plusde 98 %des dossiersde patients traités parprostatectomietotale. Un dosagedePSAdansles3moissuivantlaprostatectomieétaitretrouvéchez59%despatients opérés.LaRCPaétéréaliséeavanttraitementpour83%despatients.Environtrois-quartsdes patientsopérésdestadepT≥3oupN1ouayantdesmargesnonsainesontétédiscutésenRCP aprèslachirurgie.

Conclusion.—La plupart des indicateurs étudiés atteignent un niveau élevé. Toutefois, le moindreniveauderéalisationdesexamenscomplémentairespeutquestionnersurleurplace réelle,leuraccessibilitéetleurtrac¸abilité.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS ProstateCancer;

Qualityindicators;

Diagnosisandclinical management;

Multidisciplinarity

Summary

Objectives.—AssessingthequalityoftheclinicalmanagementofprostatecancerintheMidi- Pyreneanregionin2011.

Methods.—Thestudypopulationwasrandomlyselectedamongnewcasesofprostatecancer presentedinMultidisciplinaryTeam Meeting(MTM)in2011. Theindicatorsdeﬁned withthe professionalshaveevaluatedthequalityofthediagnosticcare,whentreatmentstartedandat thetimeoftheMTM.

Results.—Sixhundredandthirty-three newpatients were included(median ageatdiagno- sis=69years,min:48;max:93).Indiagnosticperiod,92%ofpatientshadaprostatebiopsy.

PerformingapelvicMRI,anabdomino-pelvicCTandbonescintigraphyconcernedrespectively 53%,55%and61%ofintermediateorhigh-riskpatients.TheGleasonscore,surgicalmarginsand pathologicalstagewereincludedinover98%patientrecordstreatedbyradicalprostatectomy.

APSAassayin3monthsafterprostatectomywasfound in59%ofsurgicalpatients.TheMTM wasperformedbeforetreatmentto83%ofpatients.Aboutthree-quartersofsurgicalpatients withstagepT≥3orpN1orwithnohealthymarginswerediscussedinMTMaftersurgery.

Conclusion.—Mostofthestudiedindicatorsreachahighlevel. However,thelowerlevelof realizationofcomplementaryexaminationsmayquestionabouttheirrealplace,accessibility andtraceability.

Levelofevidence.—4.

Introduction

Avec prèsde 54000 nouveaux cas et 8900 décès estimés en 2011 en France, le cancer de la prostate est le can- cerleplusfréquentetla3^ecausedemortalitéparcancer chez l’homme [1]. La prise en charge des cancers pros- tatiques est complexe et doit tenir compte de plusieurs paramètres.L’âgedupatientetsonespérancedeviesont desfacteursmajeursdansladécisionthérapeutique[2].Les caractéristiquesdelatumeur,laprésencedecomorbidités, lapossibilitéd’effetssecondaires liésauxthérapeutiques, le mode d’aiguillage ainsi que les préférencesdu patient interviennentaussidanslechoixdutraitement[3].Encas decancerlocalisé,cechoixestd’autantplus difﬁcileque denombreuses options thérapeutiques donnantdes résul- tatscarcinologiquesàlongtermecomparablespeuventêtre proposées[4].C’estdanscecontextequelesRéunionsde concertation pluridisciplinaire (RCP) trouvent pleinement

leurjustiﬁcationetpermettentd’assureràunpatientdonné uneprisechargeoptimaleenfonctiondetouslesparamètres [5]. L’évaluation de la qualité de la prise en charge des cancersprostatiquespassedonc aussi nécessairementpar l’analysedelaqualitédelaRCP.

Les réseaux régionaux de cancérologie (RRC) et les Centresdecoordinationencancérologie(3C)ontpourmis- siondecontribueràl’améliorationetàl’homogénéisation de la qualité des soins, notamment grâce à la coordination des RCP, à la diffusion de référentiels et à l’accompagnementdesétablissementsdansl’évaluationde leurspratiques[6,7].EnMidi-Pyrénées,leréseauOncomip adéveloppédepuis2006unDossiercommuniquantdecan- cérologie(DCC)régionalquipermetdetracerlaproposition thérapeutiqueissuedelaRCPetdeladiffuserauxmédecins.

LeréseauOncomip,les3Cetlesprofessionnelsontsou- haitédévelopperleurdémarched’évaluationdelaqualité dessoins dansle cadred’un partenariatmis enplacedès

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Nombre de cas de cancers de prostate enregistrés dans le DCC et présentés une première fois en RCP en 2011

Nb de paents inclus

Délai diagnosc - présentaon RCP < 6 mois

Nombre de cas éligibles après rage au sort straﬁé sur l’acvité des RCP

N=2571

Non 388(15,1%) Oui

2183 (84,9%) (20 RCP)

633 Nombre de cas présentés en foncon

de l’acvité annuelle des RCP

300 251 115 0

1301 755 115 12

Acvité RCP annuelle « Cancers prostaques »

> 150 cas 51-149 cas 11-50 cas < 10 cas (6 RCP) (7 RCP) (4 RCP) (3 RCP)

Nombre d’exclusions a posteriori

-Dossiers médicaux inaccessibles -Prises en charge hors région -Récidives

1 3 29

1 3 22*

0 0 5

0 0 2

299 248 86

Figure1. Sélectiondelapopulationd’étude.*Suppressiondel’activitéurologiquedel’établissementaumomentdurecueil.

laphased’élaborationdesprojets.C’estdanscecadreque s’inscritcetteétude,dont l’objectifest d’évaluerlaqua- litédelapriseenchargediagnostiqueetthérapeutiquedes cancersdelaprostatedanslarégion.

Matériel et méthode Population

LesmodalitésdesélectionsontprésentéessurlaFig.1.La populationétudiéeaététirée ausort parmilesnouveaux casdecancerdelaprostate enregistrésdansle DCCpour unepremièreprésentationenRCPen2011etaumaximum dansles6moissuivantlediagnostic.Cespatients étaient répartisdans20établissementsdont6avaientuneactivité RCPimportantepourcecancer(≥150cas/an),regroupant à eux seuls près de 60 % des cas présentés en 2011. Un plan de sondage a été conc¸u pour permettre d’avoir un nombre sufﬁsant de cas par établissement pour pouvoir

communiquerà chaquestructureses propresrésultats. Le tirage au sort a donc été stratiﬁé sur l’établissement de réalisation de la RCP,permettant l’inclusion d’un patient sur3danslalimitede50caspourlesRCPayantdiscutéd’au moins150casdecancerdelaprostateen2011,etcellede latotalitédescaspourlesRCPdontl’activitéannuelleétait comprise entre11 et 50 cas. Les cas présentés dans une RCP ayant uneactivitéinférieureà 11caspar anpour ce cancerontétéexclus. Parailleurs,seulslespatientsdont latotalité delaprise enchargeinitialeavaitétéréalisée enMidi-Pyrénéesétaientéligibles.Lespatientsprésentant unenéoplasieintra-épithéliale,untypehistologiqueautre qu’adénocarcinome, une récidive, ou dont le dossier médicaln’étaitpasaccessibleontétéexclus.

Méthode

Lescritères dequalitéontété déﬁnisàpartir desrecom- mandations nationales en vigueur au moment de l’étude [7,8]etdemanièreconsensuelleauseindugroupedetravail

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Cancerdelaprostate:qualitédelapriseenchargeenMidi-Pyrénéesen2011 71 Tableau1 Indicateursdequalitédepriseenchargeenphasediagnostique:déﬁnitionetrésultats.

Libellé Numérateur Dénominateur Valeur

pondérée^a

IC95%

Proportiondepatientsdontle dossiermédicalmentionneun dosagedePSAenpériode diagnostiqueetavanttraitement^b

Nombredepatientsayant euundosageduPSAen périodediagnostique

Nombretotalde patientsinclus

n=614 n=633 96,9% [95,4—98,3]

Proportiondepatientsdontle dossiermédicalmentionnela réalisationd’untoucherrectalen périodediagnostique

Nombredepatientsayant euuntoucherrectalen périodediagnostique

n=564 n=633 89,4% [86,8—91,9]

Proportiondepatientsdontle dossiermédicalmentionnela réalisationd’unebiopsie prostatiqueavanttraitement^b

Nombredepatientsayant euunebiopsieprostatique

n=576 n=633 91,7% [89,4—94,0]

Proportiondepatientsdontle dossiermédicalcomporteleCRAP delabiopsieprostatiqueréalisée avanttraitement^b

Nombredepatientsayant euunebiopsieprostatique dontleCRAPestretrouvé dansledossiermédical

Nombredepatients ayanteuunebiopsie prostatique

n=569 n=576 98,5% [97,3—99,6]

Proportiondepatientsdontle CRAPdelabiopsieprostatique présentdansledossiermédical mentionnelescoredeGleason

Nombredepatientsdont leCRAPdelabiopsie mentionnelescorede Gleason

Nombredepatients ayanteuunebiopsie etunCRAPtracé dansleurdossier médical

n=564 n=569 99,5% [99,1—99,9]

Proportiondepatientsprésentant unetumeuràrisqueintermédiaire^c ouàhautrisque^ddontledossier médicalmentionnelaréalisation d’uneIRMpelvienne

Nombredepatientsà risqueintermédiaireouà hautrisqueayanteuune IRMenpériode

diagnostique

Nombredepatients àrisque

intermédiaireouà hautrisque

n=207 n=397 52,8% [47,6—57,9]

Proportiondepatientsprésentant unetumeuràrisqueintermédiaire^c ouàhautrisque^ddontledossier médicalmentionnelaréalisation d’unscannerabdomino-pelvien

Nombredepatientsà risqueintermédiaireouà hautrisqueayanteuun scannerabdomino-pelvien enpériodediagnostique

n=211 n=397 54,6% [49,4—59,7]

Proportiondepatientsprésentant unetumeuràrisqueintermédiaire^c ouàhautrisque^ddontledossier médicalmentionnelaréalisation d’unescintigraphieosseuse

Nombredepatientsà risqueintermédiaireouà hautrisqueayanteuune scintigraphieosseuseen périodediagnostique

n=231 n=397 60,8% [55,9—65,7]

a Lavaleurpondéréepeutêtredifférentedelaproportionobtenueenfaisantdirectementlerapportnumérateur/dénominateur.

b Abstention-surveillanceetsurveillanceactivecomprises.

c Risqueintermédiaire:stadeT2bouGleason=7ouPSA=10—20ng/mL.

d Hautrisque:stade=T2couGleason≥8ouPSA>20ng/mL.

régional«Urologie»,constituédemédecinsreprésentants l’ensemble desmodesd’exerciceet desspécialitésimpli- quéesdanslaprise encharge ducancer dela prostateen région. Plusieurs indicateurs ont été construits pour éva- luer la qualité de la prise en charge au moment de trois moments-clé:enphasediagnostique,lorsdel’initiationdu

traitementchirurgicaletaumomentdelaréalisationdela RCP(Tableaux1—3).

Les informations nécessaires à la description de la population et à la construction des indicateurs ont été recherchées dans les dossiers médicaux. Il s’agissait des caractéristiquesdupatient(Tableau 4), des circonstances

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Tableau2 Indicateursdequalitédepriseenchargeenphasethérapeutique:déﬁnitionetrésultats.

pondérée^a

IC95%

Proportiondepatientsopérés d’uneprostatectomiedontle dossiermédicalcomporteleCRAP delapièceopératoire

Nombredepatientsopérés d’uneprostatectomiedontle dossiermédicalcomportele CRAPdelapièceopératoire

Nombredepatients opérésd’une prostatectomie

n=301 n=302 99,7% [99,2—100]

Proportiondepatientsopérés d’uneprostatectomiedontleCRAP delapièceopératoiretracédansle dossiermédicalmentionnelescore deGleason

Nombredepatientsopérés d’uneprostatectomiedontle CRAPdelapièceopératoire mentionnelescorede Gleason

Nombredepatients opérésd’une

prostatectomieayant unCRAPtracédans leurdossiermédical

n=299 n=301 99,8% [99,5—100]

Proportiondepatientsopérés d’uneprostatectomieetdontle CRAPdelapièceopératoiretracé dansledossiermédicalmentionne lerésidutumoral

Nombredepatientsopérés d’uneprostatectomiedontle CRAPdelapièceopératoire mentionnelerésidutumoral

n=294 n=301 98,0% [96,3—99,7]

Proportiondepatientsopérés d’uneprostatectomiedontleCRAP delapièceopératoiretracédansle dossiermédicalmentionnelestade pT

Nombredepatientsopérés d’uneprostatectomiedontle CRAPdelapièceopératoire mentionnelestadepT

n=299 n=301 99,6% [99,0—100]

Proportiondepatientsayanteuun curageganglionnairedontleCRAP tracédansledossiermédical mentionnelestadepathologique pN

Nombredepatientsopérés ayanteuuncurage ganglionnairedontleCRAP mentionnelestadepN

Nombretotalde patientsayanteuun curageganglionnaire dontleCRAPaété retrouvé

n=207 n=208 99,6% [98,9—100]

Proportiondepatientsopérés d’uneprostatectomiedontle dossiermédicalmentionnela réalisationd’unpremierdosagedu PSAdansles3mois

Nombredepatientsayanteu un1^erdosageduPSAdansles 3moissuivantlaréalisation delaprostatectomie

Nombredepatients opérésd’une prostatectomie

n=189 n=302 58,8% [53,0—64,7]

aLavaleurpondéréepeutêtredifférentedelaproportionobtenueenfaisantdirectementlerapportnumérateur/dénominateur.

du diagnostic, des caractéristiques du cancer, du bilan d’extension,desrésultatsanatomopathologiquesdelapièce opératoireainsiquedes traitementsréalisésdans l’année suivantlediagnostic.Lestadeinitialducanceraétédéter- minéselonlaclassiﬁcationdeD’Amico[9]pourlestumeurs d’évolutionlocale,etlestumeursdestadeT3—T4,N+ouM+

ontconstituélegroupedestumeursdestadeavancé.

L’intention du traitement (curative/palliative) a été déﬁnie en fonction du type de traitement et pour la radiothérapie, du stade. Ainsi, les traitements par prostatectomie,ultrasons, curiethérapie,radiothérapieencas de stade différent de T3—T4/N+/M+ ainsi que la surveillance active ont été considérés comme une prise en charge à visée curative. Les intentions palliatives regroupaientl’administrationd’unehormonothérapieseule et l’abstention thérapeutique. Enﬁn, les cas de stade

T3—T4/N+/M+traitésparradiothérapieethormonothérapie ont été classés dans une catégorie d’intention intermé- diaire.LesdonnéesconcernantlaqualitédelaRCPetcelles nécessaires à l’élaboration d’une proposition de prise en charge(Tableau3)ontétérecueilliesàpartirdesﬁchesRCP enregistréesdansleDCC.

Ceprojeta reçul’avis favorableduComitéconsultatif surletraitementdel’informationenmatièrederecherche dansledomainedelasanté(Nô11.650)etdelaCommission nationaledel’informatiqueetdeslibertés(Nô912035).

L’analyse des données a été réalisée sur le logiciel Stata Statistical Software: Release11.0 (CollegeStation, Texas:Stata Corporation).Aﬁndeprendre encompteles différences d’inclusion en fonction du lieu de réalisation de la RCP, les analyses ont été pondérées, les pondéra- tions utilisées étant proportionnelles à l’inverse du taux

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Cancerdelaprostate:qualitédelapriseenchargeenMidi-Pyrénéesen2011 73 Tableau3 Indicateursdequalitédepriseenchargeenphasedeconcertationpluridisciplinaire:déﬁnitionetrésultats.

pondérée^a

IC95%

Proportiondepatientsdont ledossieraétédiscutéen RCPavanttoutchoix thérapeutique

Nombredepatientsprésentés enRCPavanttoutchoix thérapeutique

n=532 n=633 82,7% [79,4—85,9]

Proportiondepatients opérés,destadepT≥3ou pN1ouR1,dontledossiera étédiscutéenRCPaprès chirurgie

Nombredepatientsdestade pT≥3oupN1ouR1présentés enRCPaprèschirurgie

Nombretotalde patientsopérésd’une prostatectomie radicaleoud’uncurage ganglionnairedestade pT≥3oupN1ouR1

n=83 n=113 76,4% [69,2—83,6]

Proportiondepatientsdont laﬁcheRCPmentionnela présenced’aumoins 3médecinsdespécialités différentes

Nombredepatientsdontlaﬁche RCPpré-/post-thérapeutique mentionnelaprésenced’au moins3médecinsdespécialités différentes

n=550 n=633 85,9% [83,4—88,4]

Proportiondepatientsdont laﬁcheRCPmentionnela présenced’aumoinsun urologue

Nombredepatientsdontlaﬁche RCPpré-/post-thérapeutique mentionnelaprésenced’au moinsunurologue

n=600 n=633 95,5% [94,0%—97,0]

Proportiondepatientsdont laﬁcheRCPmentionnela présenced’aumoinsun oncologuemédicalou radiothérapeute

Nombredepatientsdontlaﬁche RCPpré-/post-thérapeutique mentionnelaprésenced’au moinsunoncologuemédicalou radiothérapeute

n=631 n=633 99,6% [99,1—100]

Proportiondepatientsdont lapremièreﬁcheRCP pré-/post-thérapeutique mentionnelescoreOMS

Nombredepatientsdontla premièreﬁcheRCP

pré-/post-thérapeutique mentionnelescoreOMS

n=434 n=633 70,5% [67,4—73,6]

Proportiondepatientsdont lapremièreﬁcheRCP pré-/post-thérapeutique mentionneletauxdePSA

pré-/post-thérapeutique mentionneletauxdePSA

n=576 n=633 91,5% [89,2—93,8]

Proportiondepatientsdont lapremièreﬁcheRCP pré-/post-thérapeutique mentionnelescorede Gleason

pré-/post-thérapeutique mentionnelescoredeGleason

n=615 n=633 97,9% [96,8—98,9]

Proportiondepatientsdont lapremièreﬁcheRCP pré-/post-thérapeutique mentionnelestadecliniqueT

pré-/post-thérapeutique mentionnelestadecliniqueT

n=462 n=633 74,7% [71,8—77,7]

(7)

Tableau3(Continued)

pondérée^a

IC95%

Proportiondepatientsdont lapremièreﬁchementionne lestadecliniqueNetM

Nombredepatientsdontla premièreﬁcheRCP pré-/post-thérapeutique mentionnelestadecliniqueNet M

n=295 n=633 48,0% [44,6—51,4]

Proportiondepatientsopérés d’uneprostatectomietotale et/oud’uncurage

ganglionnairepourlesquelsla ﬁcheRCPpostopératoire mentionnelestadepTpN

Nombredepatientsdontla ﬁcheRCPpostopératoire mentionnestadepTpN

Nombretotalde patientsopérésd’une prostatectomietotale et/oud’uncurage ganglionnaireet présentésenRCP postopératoire

n=177 n=185 96,4% [93,9—98,9]

aLavaleurpondéréepeutêtredifférentedelaproportionobtenueenfaisantdirectementlerapportnumérateur/dénominateur.

Total paents N= 633

Risque intermédiaire n = 289

Faible risque n = 146

IRM pelvienne réalisée n = 154 (53,5%*)

Informaon / IRM non trouvée n = 15 (3,0%*) IRM non réalisée n = 120 (43,5%*)

Informaon / IRM non trouvée n = 8 (4,2%*) IRM non réalisée

n = 62 (43,8%*)

Scanner abdomino-pelvien réalisé n = 69 (63,9%*)

Informaon / scanner non trouvée n = 6 (4,2%*) Scanner non réalisé

n = 33 (31,9%*)

n = 123 (42,5%*)

n = 75(45,7%*)

Scingraphie osseuse réalisée n = 80 (75,1%*)

Informaon / scinnon trouvée n = 6 (4,2%*) Scingraphie non réalisée

n = 22 (20,7%*)

n = 112 (36,8%*)

n = 98 (63,6%*) Haut risque

n = 108

Informaon / IRM non trouvée n = 5 (3,4%*) IRM non réalisée

n = 50 (46,0%*)

Figure2. Réalisationdesexamensdubiland’extensionselonlegroupepronostique.*Lavaleurpondéréepeutêtredifférentedela proportionobtenueenfaisantdirectementlerapportnumérateur/dénominateur.

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Cancerdelaprostate:qualitédelapriseenchargeenMidi-Pyrénéesen201175

Tableau4 Caractéristiquesdelapopulationetrelationsentrecaractéristiques.

ntotal:633 Comorbidités Groupepronostique

n % Aucune 1 2 3ou+ p^** Risqueévolutif

faible

Risqueévolutif intermédiaire

Risqueévolutif élevé

Stade avancé

Indéterminé p^**

n^a 414 115 65 39 146 289 108 56 34

% 66,6 17,0 10,6 5,8 23,9 46,5 16,6 7,7 5,3

Âge <0,001 <0,001

<55 28 4,3 76,9 11,7 11,4 0,0 31,7 54,6 4,2 6,6 3,0

55—59 57 9,7 78,6 15,2 6,2 0,0 27,0 54,1 14,7 0,0 4,2

60—64 122 19,3 76,9 10,8 9,4 3,0 29,0 45,3 14,1 3,9 7,8

65—69 124 19,1 61,3 20,3 13,8 4,7 33,8 38,2 14,9 5,5 7,3

70—74 111 17,5 60,7 24,4 5,7 9,2 17,2 62,0 13,1 4,6 3,1

75—79 114 19,4 62,5 14,3 15,8 7,4 24,5 45,4 20,2 8,9 1,0

80—84 55 7,1 56,8 21,5 11,0 10,8 1,9 41,4 36,3 15,8 4,7

≥85 22 3,6 65,5 13,2 7,0 14,3 0,0 5,2 19,1 53,3 22,4

Comorbidités <0,05

0 25,0 47,5 15,3 7,4 4,7

1 20,8 47,2 21,9 4,8 5,3

2 28,0 46,6 16,2 5,4 3,9

3ou+ 13,3 31,6 17,3 22,6 15,2

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L.Daubisse-Marliacetal.

Tableau4 (Suite)

Traitements p^**

Prostatectomie Radiothérapie exclusive

Hormonothérapie exclusive

Abstention- surveillance

Surveillance active

Curiethérapie Hormono- radiothérapie

Ultrasons Inconnu

n 302 134 85 57 14 12 8 3 18

%^a 50,8 20,5 12,0 8,9 1,9 1,6 1,1 0,7 2,6

Âge <0,001

<55 77,2 6,4 6,6 3,2 3,3 3,4 0,0 0,0 0,0

55—59 80,5 6,2 0,0 4,5 2,6 2,9 0,0 0,0 3,4

60—64 71,4 10,6 3,8 8,0 2,8 1,0 1,4 0,0 1,0

65—69 62,6 11,9 4,0 7,9 4,2 4,0 2,6 0,0 2,9

70—74 51,7 33,7 3,4 3,0 0,8 0,0 0,8 1,3 5,4

75—79 23,5 43,2 14,5 11,5 0,0 1,4 0,7 2,3 2,9

80—84 4,6 14,3 56,8 23,7 0,0 0,0 0,7 0,0 0,0

≥85 0,0 0,0 76,0 22,7 0,0 0,0 0,0 0,0 1,3

Comorbidités <0,005

0 56,0 17,5 11,0 7,2 1,6 2,0 0,7 0,7 3,3

1 39,6 32,2 9,2 11,4 4,2 0,9 0,8 0,0 1,7

2 49,7 17,6 15,5 10,8 0,0 1,3 1,2 2,1 1,8

3ou+ 25,3 24,9 24,2 17,1 2,3 0,0 6,2 0,0 0,0

Groupe pronostique

<0,001 Risqueévolutif

faible

55,9 14,5 0,0 15,9 6,5 5,4 0,0 0,0 1,8

Risqueévolutif intermédiaire

58,6 26,2 3,6 5,6 0,4 0,8 0,0 1,4 3,4

Risqueévolutif élevé

42,1 28,3 24,0 2,8 0,0 0,0 0,0 0,0 2,8

Stadeavancé 3,5 0,0 80,7 1,9 0,0 0,0 14,0 0,0 0,0

Indéterminé 55,3 2,6 2,6 34,4 2,6 0,0 0,0 0,0 2,6

**TestdePearsonseulutilisabledanslesanalysespondérées.Engras:répartitiondelapopulationd’étudeselonquatrecaractéristiques:âge,nombredecomorbidités,groupepronostique ettraitement.Intersectiondechaqueligneetdechaquecolonne:lienentrecaractéristiquesanalyséesdeuxàdeux;Ex.:chezlesmoinsde55ans,6,6%présentaientunetumeurde stadeévoluéalorsquechezlesplusde85ans,cetteproportionétaitde53,3%.

aPourcentagepondéré.

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Cancerdelaprostate:qualitédelapriseenchargeenMidi-Pyrénéesen2011 77

Total paents N= 633

Présentaon en RCP pré-thérapeuque n= 418 (87,1%*)

Présentaon en RCP post-thérapeuque n= 47 (12,9%*) Traitement d’intenon

curave n=465

Traitement d’intenon palliave

n=142

Présentaon en RCP pré-thérapeuque n= 89 (63,9%*)

Présentaon en RCP post-thérapeuque

n= 53 (36,1%*)

Pas d’informaon sur traitement

n= 18

Présentaon en RCP pré-thérapeuque n= 18 (100%*) Traitement intermédiaire

N=8

Présentaon en RCP pré-thérapeuque

n= 7 (95,6%*)

Présentaon en RCP post-thérapeuque

n= 1 (4,4%*)

Figure3. Temporalitédelaréuniondeconcertationpluridisciplinaireselonl’intentiondutraitement.*Lavaleurpondéréepeutêtre différentedelaproportionobtenueenfaisantdirectementlerapportnumérateur/dénominateur.

d’échantillonnageetreprésentantlaprobabilitéd’inclusion d’unsujetdelapopulationétudiéedansl’échantillon.

Résultats

La population d’étude comportait 633 nouveaux patients diagnostiqués en 2011, présentés à une RCP et pris en chargedanslarégion.Leurscaractéristiquesﬁgurentdansle Tableau4.L’âgemédianaudiagnosticétaitde69ans(min: 48;max:93).Lescancersàhautrisqueévolutifoudestade avancéétaientdeuxfoisplusfréquentsaprès75ans(41,6% contre18,7%,p<0,001)etencasde3comorbiditésouplus (47,0%contre24,5%,p<0,01).

En périodediagnostique, laréalisation d’un dosage de PSA,d’untoucherrectaletd’unebiopsieprostatiqueétait retrouvéerespectivementdans96,9%,89,4%et91,7%des dossiers(Tableau1).Laprésencesimultanéedudosagedu PSA et du toucher rectal concernait 88,1 % des dossiers.

Parmilessujetsdontle dossierneprésentaitpasdetrace deréalisationd’unebiopsie,85,4%avaienteuunerésec- tionprostatiqueàl’originedudiagnosticdecancer(stades T1a—1b). Les situations pour lesquelles aucune trace de biopsieouderésectionn’avaitététrouvéecorrespondaient presqueexclusivementàdescancersdestadeavancé(10cas sur11).

Lecompterenduanatomopathologiquedelabiopsieétait retrouvédans98,5%desdossiersetmentionnaitlescorede Gleasondans99,5%descas.

Latracederéalisationd’une IRMpelviennepermettant de statuer sur l’extension loco-régionale était retrouvée dans unpeu plus de la moitiédes dossiers, quel que soit lerisqueévolutif(Fig.2).Lafréquencederéalisationd’un scannerabdomino-pelvienaugmentaitaveclerisqueévolu- tifetconcernait54,6%despatientsderisqueintermédiaire ouélevé. Toutstadeconfondu,laréalisationd’unscanner

étaitplusfréquenteenl’absencederéalisationd’IRMpel- vienne(57,9%contre46,0%,p<0,005).Laréalisationd’une scintigraphieosseuseétaitretrouvéechez55,7%dessujets derisqueintermédiaireet75,1%dessujetsàhautrisque.

Chezlespatientsderisqueintermédiaireouélevé,14,5% des dossiers ne contenaient aucun de ces trois examens, cettesituation étant plus fréquenteaprès 75 ans(23,7 % contre10,5%,p=0,001)etencasdediagnosticsurrésection (69,2%contre12,6%,p<0,001).

Le compte rendu anatomopathologique de la pièce opératoireétaitretrouvédans99,7%desdossiersetmen- tionnaitlescoredeGleason,l’étatdesmargesetlestade pathologiquedans prèsdela totalitédes cas (Tableau 2).

Laréalisationd’undosage dePSA dansles 3moissuivant laprostatectomieétaitretrouvéechez58,8%despatients opérés.

LaRCPétaitréaliséeavanttouttraitementpour82,7% despatients(Tableau3).Cetteattitudeétaitplusfréquente si le traitement avaitune viséecurative (Fig. 3).Plus de trois-quartsdespatientsopérésdestadepT≥3oupN1ou ayant des marges chirurgicales non saines ont été discu- tésenRCP aprèslachirurgie. Lequorum, déﬁniselonles recommandations nationales, était respecté pour 85,9 % des dossiers discutés. La présence sur la ﬁche RCP des informationsnécessaires àl’élaboration d’une proposition thérapeutiquevariaitde48,0%pourlestadecliniquegan- glionnaireetmétastatiqueà97,9%pourlescoredeGleason.

Discussion

Lesrésultatsdecetteétudefournissentunétatdeslieuxde lapriseenchargeinitialedescancersdelaprostateenMidi- Pyrénéesen2011,àpartird’indicateursdéﬁnisdemanière collégiale sur la base de référentiels nationaux. De nou- vellesrecommandationssontparuesdans l’intervallemais

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ellesn’étaientpas diffuséesau momentdel’étude[4].À notreconnaissance,ils’agitdelapremièreétudedecetype conduiteenFrancesurcettethématiqueàpartirdedonnées régionales.

Aucunindicateur n’atteint 100 %,maisparmi ceux qui concernaientl’ensembledes patients,beaucoups’en rap- prochent.Leséléments nécessaires au diagnostic figurent dans la quasi-totalité des dossiers, et leur absence cor- respond majoritairement à des situations diagnostiques particulièrescommeunedécouvertefortuitedanslecadre d’unepriseenchargechirurgicaled’unadénomeoud’une situation d’emblée métastatique. Concernant ce point, il fautsoulignerquelaconstructiond’indicateursnécessitede bienexpliciter lescritères d’exclusion [10].Par exemple, la scintigraphie osseuse était réalisée dans cette étude chez 25 % des patients de faible risque bien qu’elle ne soitpasrecommandéedans cegroupe, probablement jus- tifiéeparl’existencedesymptômes.Toutefois,n’ayantpas recueillicetteinformation,iln’apasétépossibled’affinerla mesure.

Si la tenue du dossier anatomopathologique est quasi- mentparfaite,probablementenraisondudéploiementdela standardisationdescomptesrendus,lamoindreréalisation desexamens dubilan d’extensionquestionne surla place réellede chacun d’entreeux ainsique surleur accessibi- lité.Eneffet, latracederéalisationd’une IRM pelvienne n’était retrouvée que dans un peu plus de la moitié des dossiers,alorsquecelle-ciestrecommandéepourprouver qu’uncancerestlocaliséetapprécierlevolumeprostatique avantd’envisagerunealternativeautraitementchirurgical [8].Lesrecommandationsenvigueuraumomentdel’étude indiquaientégalementlasupérioritédel’IRMsurlescanner abdomino-pelvien pour la détection des métastases gan- glionnaireschezlessujetsàrisqueintermédiaireouélevé, limitantl’utilisationduscannerauxsituationsoùl’IRMest contre-indiquée.Or,l’étudemontreque lesrecommanda- tionsnesontpastoujoursrespectéespuisquelescannerse substituaitàl’IRMdans58%descas.Cerésultatdoitêtreluà lalumièredesrecommandationspubliéesen2010.Eneffet, si l’IRM fonctionnelle prostatique et pelvienne constitue maintenant l’examen de référence du cancer de la prostate[4],lesrecommandationsenmatièred’IRMaumoment del’étudebénéﬁciaientseulementd’unniveaudepreuve intermédiaire (grade B). On peut aussi envisager un pro- blèmed’accessibilitéà des techniquesd’imagerie deplus enplussophistiquées.Uneétuderéaliséeparl’INCaconcer- nantl’accèsàl’IRMpourcanceren2013indiqueunedensité d’équipement de10 IRMpar millionsd’habitantsen Midi- Pyrénées[11],ce quiplacelarégionen onzièmeposition maisen faittoutefoisune régionrelativementbien dotée sil’on rapportel’équipement àlamortalité parcancer. Il fautcependant noter que le cancer ne représente pas la seuleindicationdecetexamenetquecertainscentresde radiologieneproposentpasd’IRMdanstouteslesindications limitantainsilespossibilitésd’accès.Concernantlecancer delaprostate, l’IRM pelvienneest actuellementencours d’évaluationpour la détection tumorale avant biopsie et pourpermettred’afﬁnerlescritèresd’inclusiond’uneprise encharge par surveillance active [4,12,13]. Cetexamen, dontlesindications sontenpleinessordansdenombreux domaines,nesertdoncplusseulementaudiagnostic,mais

participepleinementàladécisionthérapeutique.Ilestdonc nécessaire d’analyserl’offre desoins en rapport avecles nouveauxbesoinsetd’organiserl’accèsdespatients.

Leniveauderéalisationdesexamens complémentaires questionneégalementsurunéventueldéfautdetraçabilité del’informationdansledossier.Eneffet,cetteévaluation sefondesurl’existenced’élémentstangibles,doncautant surl’information elle-mêmequesur satraçabilitédans le dossier médical. Sur la Fig. 2 par exemple, l’information concernantlaréalisationdelascintigraphieosseusemanque dans4à11%des cas,etcettesituationestd’autantplus fréquentequelaréalisationdelascintigraphieelle-même est peufréquente.Ainsi, undéfautde traçabilitémasque desrésultatsquisontpossiblementmeilleurs.Cemanquede traçabilitépeutêtrelaconséquencedelastructurationdu dossieretdesonniveaud’informatisation,propresàchaque établissement,etconstituerensoituncritèredenonqualité [10].Toutefois,ilsembleicis’agirdavantaged’undéfautde réalisationdesexamens,puisquelesinformationsrelatives au stadeNetMfiguraientdans seulement48%desfiches RCP.

Concernant le suivi des patients opérés, la trace du dosage du PSA dans les 3 mois suivant la chirurgie ﬁgu- raitdansseulement59%desdossiers,cequipeutindiquer soit un défaut de réalisation, soit, plus probablement, un défaut de renseignement de cette information dans le dossier hospitalier. En effet, le suivi biologique étant le plus souvent réalisé en dehors des établissements, il estnécessaire queleséquipeshospitalièresrécupèrentet consignentlerésultatdansledossierdupatientàl’issuede laprise encharge initiale,ce quin’estpeut-êtrepassys- tématique etprobablement variabled’unétablissement à l’autre.

Pourdes raisonsdefaisabilité,la populationd’étude a étésélectionnéeparmilescasprésentésenRCP.Cetteétape constitueuneétape-clédelapriseencharge despatients [14],enparticulierdanslessituationscomplexespourles- quelles il n’existe pas de référentiel de prise encharge.

Les résultats de cette étude en termes de procédure de RCP sont plutôt bons, puisque 83 % des patients ont été présentésavant touttraitement,cetteattitudeétant plus fréquenteencasdetraitementd’intention curative,etle quorumétaitrespectédans86%descas.Néanmoins,mal- gréleniveaud’exigencede100%,touslesdossiersnesont pas présentés enRCP.Une étude menée en2007 dans un département dela région,le Tarn,indiquaiteneffet une exhaustivitédeprésentationde65%pourlescancerspros- tatiquesetrévélaituneprésentationmoindreouplustardive desdossiersdespatientslesplusâgésoudeceuxprésentant une tumeurlocalisée, vraisemblablement enpartie expli- quéeparlacraintedesur-traiter[15].Ilestdoncprobable quelemodedesélectiondelapopulationutiliséicilimite la représentativité. Toutefois, les données nationales les plusrécentesmontrent uneaméliorationdel’exhaustivité deprésentationquien2013atteint77%pourlestumeurs urologiquesauniveaunational,et89%toutetumeurconfon- dueenMidi-Pyrénées[16],minimisantlebiaisliéaumode desélection.Enﬁn,notreétudeindiquequ’environunquart descasdestadelocalementavancéouayantdesmargeschi- rurgicalesnonsainesn’ontpasétéprésentésenRCPaprès lachirurgie,cequiparaîtélevé[17].

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Cancerdelaprostate:qualitédelapriseenchargeenMidi-Pyrénéesen2011 79

Conclusion

La plupart des indicateurs de prise en charge du cancer delaprostateatteignentdesscoresélevés.Néanmoins,le niveaumoindreconcernant le respectdes indications des examenscomplémentairespose laquestion deleuracces- sibilité en région. Sous réserve d’effectifs suffisants, les résultatsquiserontrenduspar3Cdevraientpermettreaux établissementsd’avancerdansleurdémarched’évaluation despratiquesparlamiseenplaced’actionsd’amélioration et le suivi ciblé sur les indicateurs qui leur apparaîtront commeprioritaires.Parailleurs,leniveaud’unindicateur étantétroitementliéàlatraçabilitédesinformationsdans ledossiermédical,cetyped’étudepeutpermettreauxéta- blissementsd’analyserleurspratiquesdanscedomaine.En effet,latraçabilitédesinformationsnesertpasqu’àéva- luer,maisestaussilagarantied’unebonnecommunication entreacteursdelapriseencharge,etcettecommunication prendune touteautre dimensionquandla pluridisciplina- ritédevientlaréférence.Enfin,ilseraitsouhaitablequece typed’étudesoitconduitdansd’autresrégionsàdesfinsde comparaison.

Remerciements

Tous les Centres de coordination en cancérologie et praticiens de la région, notamment les urologues, les anatomo-cytopathologistes, les oncologues et radiothéra- peutes qui ont participé à ce travail, ainsi que l’Institut national du cancer qui a ﬁnancéce travail dans le cadre dudéveloppementdel’activitéd’évaluationdespratiques desréseauxdecancérologie.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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