Impact pronostique de la localisation urétérale dans les tumeurs de la voie excrétrice supérieure 夽

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ARTICLE ORIGINAL

Impact pronostique de la localisation urétérale dans les tumeurs de la voie excrétrice supérieure ^夽

Pronostic value of ureteral location of upper tract urinary carcinoma

C. Le Goux

, G. Pignot

, D. Amsellem-Ouazana

, A. Vieillefond

, M. Peyromaure

, T. Flam

, B. Debré

, M. Zerbib

aServiced’urologie,hôpitalCochin,universitéParis-V—ParisDescartes,27,ruedu Faubourg-Saint-Jacques,75014Paris,France

bServiced’anatomopathologie,hôpitalCochin,27,rueduFaubourg-Saint-Jacques, 75014Paris,France

Rec¸ule6octobre2012;acceptéle31janvier2013

MOTSCLÉS Tumeurdelavoie excrétriceurinaire supérieure; Récidive; Survie;

Facteurpronostique

Résumé

Objectif.—L’objectifdecette étudeétaitd’évaluer l’impactpronostiquedela localisation urétéraledanslestumeursdelavoieexcrétriceurinairesupérieure(TVEUS).

Patientsetméthodes.—Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique incluant 161patients pris en charge pour une TVEUS dans notre service entre janvier 1998et décembre2007.Lestumeursétaientlocaliséesauniveaudescavitéspyélocaliciellesdans51% descas,auniveaudel’uretèredans34%descasetauniveaudesdeuxlocalisationsdans15% des cas.Unenéphro-urétérectomie (NU)aété réaliséedans79,5%des cas(128/161) alors qu’untraitementconservateuraétéréalisédans20,5%descas(33/161).

Résultats.—Dansnotresérie,29,8%despatientsavaientunantécédentdecancerdevessie et14,3%avaientunetumeurvésicalesynchrone.Aprèsunsuivimédiande42,5mois,38,6% despatientsonteuunerécidivevésicaleet4,8%onteuunetumeurcontrolatérale duhaut appareilurinaire.Enanalysemultivariée,lalocalisationurétéraleetl’existenced’unetumeur vésicalesynchroneétaientdesfacteursderisqueindépendantsderécidivevésicale(p=0,009et p=0,025respectivement). Le stade T et la localisation urétérale étaient des facteurs pro- nostiquesindépendants en termesde survieglobale et de surviesans récidive(p=0,002et p=0,0008respectivement,pourlalocalisationurétérale).

Conclusion.—Lalocalisationurétéraleétaitunfacteurderisqueindépendantderécidivevési- caleetétaitassociéeàunmauvaispronosticentermesdesurvieglobaleetsansrécidive.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.HôpitalBichat,4,rueNeuve-de-la-Chardonnière,75018Paris,France.

Adressee-mail:constance.legoux@gmail.com(C.LeGoux).

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.01.025

KEYWORDS Upperurinarytract;

Urothelialcarcinoma;

Recurrence;

Survival;

Prognosticfactor

Summary

Objectives.—Theaimofthisstudywastoevaluatetheprognosticsignificanceoftheureteral locationoftheuppertracturinarycarcinoma(UTUC).

Patientsandmethods.—BetweenJanuary1998andDecember2007,161patientswithUTUC wereoperatedinourcenter.Tumorswerelocatedonrenalpelvisin51%ofcases,ontheureter in34%ofcasesandinbothlocationsin15%ofcases.Nephroureterectomywasperformedin 79.5%ofcases(128/161)whereasaconservativetreatmentwasperformedin20.5%ofcases (33/161).

Results.—Inourseries,29.8%ofpatientshadprimarybladdercancerand14.3%hadsynchro- nousbladdertumor.Atamedianfollow-upof42.5months,38.6%ofpatientsdevelopedbladder recurrenceand4.8%developedcontrolateraluppertracttumor.Inmultivariateanalysis,urete- rallocationandexistenceofsynchronousbladdertumorwereindependentprognosticfactors ofbladderrecurrence(P=0.009andP=0.025,respectively).MultivariateanalysisretainedT- stageandureterallocationasindependentprognosticfactorsinbothoverallanddisease-free survival(P=0.002andP=0.0008respectivelyforureterallocation).

Conclusion.—Ureteral locationwasanindependent prognosticfactorofbladderrecurrence andwasassociatedwithapoorerprognosis.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS)sontrelativementrares, représentantapproxima- tivement5%del’ensembledestumeursurothéliales.Elles peuventêtre localiséesau niveaudupyélon ouau niveau del’uretère,lalocalisationurétéraleétantdeuxfoismoins fréquentequelalocalisationpyélocalicielle[1].Endehors des facteurs pronostiques classiquesque sont le grade et le stade [2], uncertain nombre de facteurs pronostiques potentielsontégalementétéproposésmaisavecdesrésul- tatsdiscordants.C’estlecasdelalocalisationtumoralequi resteunfacteurderisquecontroversé.

Eneffet,plusieursétudesontrapportéunrisquedepro- gressiondelamaladieet/ouuntauxdemortalitéspécifique significativementplusimportantchezlespatientsayantune TVEUSdelocalisationurétérale[3,4].Àl’inverse,Vander Poel et al.ont rapporté des taux de mortalité spécifique significativement plus élevés chez les patients ayant des tumeurs pyélocalicielles et/ou de l’uretère proximal par rapport à ceux ayant une tumeur de l’uretère distal [5].

Enfin,d’autres études n’ont pas retrouvé d’impact de la localisationtumoralesurlaprogressiondelamaladieoula mortalité[2,6,7].

Nous rapportons ici notre expérience monocentrique chez161patients pris en charge pour une TVEUS et trai- tés majoritairement par néphro-urétérectomie (NU), afin d’étudier l’impact de la localisation tumorale (pyéloca- licelle versus urétérale) et de préciser son implication pronostiqueéventuelle.

Patients et méthodes

Entre janvier 1998et décembre 2007, 161patients (115hommes et 46femmes) ont été pris en charge, dans notre service, pour une TVEUS. La moyenne d’âge étaitde 68,2ans (±10,8ans). Dans laplupart des cas, la

tumeur était révélée par un épisode d’hématurie macro- scopique (72,7%). Quarante-huit patients (29,8%) avaient unantécédentdecarcinomeurothélial(6tumeursvésicales infiltrant le muscle [TVIM]et 42n’infiltrantpas le muscle [TVNIM]) et 23 (14,3%) avaient une tumeur de vessie synchrone.

La répartition des stades d’après la classification TNM 2009[8],étaitlasuivante:62(38,5%)pTa,45(28,0%)pT1, 15 (9,3%) pT2, 33 (20,5%) pT3etsix (3,7%) pT4. D’après laclassificationdeWHO[9],ilyavait,dansnotresérie,86 (53,4%)tumeursdebasgradeet75(46,6%)tumeursdehaut grade.

UneNUavecunecollerettevésicaleemportantl’orifice urétéral a été réalisée chez 132patients, alors que 24patients (14,9%) avec une tumeur de l’uretère distal ont eu une urétérectomie pelvienne avec réimplantation urétérovésicale. Enfin,cinqpatients onteuunautre type detraitement:traitementconservateur endoscopiquepar laser (n=2) ounéphrectomieélargie seule pour suspicion initialedecancerdurein(n=3).

Afindepouvoirétudierl’impactdelalocalisationtumo- rale initiale, les tumeurs ont été catégorisées comme tumeurspyélocalicielles(n=107)ouurétérales(n=54).Pour les tumeursmultifocales, la localisation tumoraleavec le stadeTleplusélevéaétéretenue.

Lesuivimédianaétéde42,5mois(1—160),16patients (9,9%)ontétéperdusdevue.

Analyse statistique

Lesdonnéesontétécollectées dansune basededonnées detypeExcel^® 2004version11.3.6etl’analysestatistiquea étéréaliséeaveclelogicielSEM.Descorrélationscliniques etanatomopathologiquesontététestées,enutilisant,pour lesvariablescontinues(quantitatives),letesttdeStudent, etpourlesvariablesqualitatives,letestdeChi².Lasurvie globaleaétécalculéeàpartirdeladatedel’intervention chirurgicale jusqu’à la date du décès ou de la dernière

consultation de suivi. Pour la survie spécifique, seuls les décèsenrapportaveclamaladieurothélialeontétéprisen compte.Lasurviesansrécidiveaétédéfiniecommeledélai entreladatedelachirurgieetlapremièrerécidive(locale oumétastatique).Lesrécidivesvésicalesontéténotifiées spécifiquement.

Des analyses en univarié de l’impact des différents facteurssupposémentpronostiquessurlasurvieontétéréa- liséesselon laméthodedeKaplan-Meier.Lesrésultats ont étéexpriméssousformedecourbesactuariellesdesurvie.

LadifférencestatistiqueaététestéeparletestduLogRank.

La valeur pronostique des différents facteurs significatifs enunivariéaétésecondairementanalyséedansunmodèle multivarié de Cox incluant au maximum quatre facteurs prédictifséventuels.Lesdonnéesontétéjugéesstatistique- mentsignificativespourunintervalledeconfiance de95% (p<0,05).

Résultats

Le Tableau 1 résume les caractéristiques clinicopatholo- giques des patients selon la localisation tumorale. Il n’y avaitpasdedifférencesignificativeentrelesdeuxgroupes concernantl’âge (p=0,12),le stadeT(p=0,17), le grade (p=0,91),le statutganglionnaire oumétastatiqueau dia- gnostic (p=0,4et p=0,27), la multifocalité (p=0,09), les margeschirurgicales(p=0,53)etlaprésenced’unetumeur vésicalesynchrone(p=0,39).Àl’inverse,lespatientsavec unelocalisationurétéraleavaientunetumeursignificative- mentpluspetite(2cmversus4cm,p=0,0002),avaientplus fréquemment un antécédent detumeur de vessie (46,3% versus 21,5%, p=0,002) et de CIS associé (20,4% versus 3,7%,p=0,002),parrapportauxpatientsayantunetumeur pyélocalicielle.

Une récidive vésicale est survenue chez 56patients (38,6%) et une récidive sur le haut appareil controlaté- ral chez sept patients (4,8%), après un suivi moyen de 18,6mois(2—82mois).Lesrécidivesvésicalesétaientsigni- ficativement plus fréquentes en cas de tumeur urétérale (p=0,0027).

La surviespécifiqueàcinq ansétaitde61,5%pour les patientsayantunetumeururétéraleversus89,0%pourles patientsayantunetumeurpyélocalicielle(p=0,01)(Fig.1).

Cette différence était particulièrement marquée dans la sous-populationdespatientsdestadepT3,puisquetousles patientsayantuneatteintedelagraissepériurétérale(pT3) onteuunerécidivelocaleoumétastatiquedurantlesuiviet 88,9%d’entreeuxsontdécédésdeleurmaladieurothéliale.

Les patients ayant une tumeur urétérale pT3avaient une surviespécifiquesignificativementinférieureàceuxayant une tumeur pyélocalicielle (p=0,02) (Fig. 2). L’analyse univariée a révélé que les facteurs prédictifs de mauvais pronosticentermesde surviesspécifique etsansrécidive étaient: la douleur comme symptôme au moment du diagnostic (p=0,0082et p=0,0017respectivement), la multifocalité(p=0,0000038etp=0,00024respectivement), lehautgrade(p=0,00001etp=0,00038respectivement),le stadeTélevé(p=0,0000018etp=0,00019respectivement), le statut N+ (p<0,0000001et p=0,0011respectivement), l’existence de métastase à distance (p<0,0000001et p=0,015respectivement), la positivité des marges

Figure1. Surviessansrécidivecomparéesdestumeursurétérales (A)etdestumeurspyélocalicielles(B).

chirurgicales(p=0,000089etp<0,0000001respectivement) et la localisation urétérale (p=0,000014et 0,00011respectivement). L’analyse multivariée incluant le stadepT, la multifocalité et la localisation tumoralea révéléquele stadepT etlalocalisation tumoraleétaient des facteurs pronostiques indépendants en termes de surviesspécifiqueetsansrécidive(Tableau2).

Discussion

Unconceptrécemmentétudiéconcernantlepronosticdes patientsprisenchargepourTVEUSestlerôledelalocali- sationtumorale.Plusieursdonnéesdelalittératuresonten désaccordquantaupotentielbiologiqueetàl’impactpro- nostiquedela localisationurétéraleversus pyélocalicielle [3—5,10,11]. Notre série a inclus 161patients ayant une TVEUSmajoritairementtraitéeparNU.Cette cohortetrès homogèneestl’unedesplusgrossessériesmonocentriques rétrospectivesdeces20dernièresannées.Nousavonsainsi

Figure 2. Survies sans récidive comparées des tumeurs pT3urétérales(A)etdestumeurspT3pyélocalicielles(B).

Tableau1 Caractéristiques clinicopathologiques de 161patients avec une tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure(TVEUS)selonlalocalisationtumorale.

Variables Localisationurétérale

(n=54)

Localisation

pyélocalicielle(n=107)

Valeurp

Âge(années):médiane [écart-type]

70,1[44,9—89,6] 68,2[37,3—88,9] 0,12^a

Sexe 0,15^b

M 43(79,6%) 72(67,3%)

F 11(20,4%) 35(32,7%)

Antécédentdecancerde vessie

0,002^b

Oui 25(46,3%) 23(21,5%)

Non 29(53,7%) 84(78,5%)

Tailledelatumeur:médiane [écart-type](cm)

2[0,4—12] 4[0,4—12] 0,0002^a

Multifocalité 0,09^b

Unifocale 43(79,6%) 70(65,4%)

Multifocale 11(20,4%) 37(34,6%)

StadeT 0,17^b

pTa 25(46,3%) 37(34,6%)

pT1 13(24,1%) 32(29,9%)

pT2 7(12,9%) 8(7,5%)

pT3 9(16,7%) 24(22,4%)

pT4 0(0,0%) 6(5,6%)

StatutN 0,41^b

N0 51(94,4%) 95(88,8%)

N+ 3(5,6%) 12(11,2%)

StatutM

M0 53(98,1%) 99(92,5%)

M+ 1(1,9%) 8(7,5%) 0,27^b

Gradehistologique

Basgrade 29(53,7%) 57(53,3%)

Hautgrade 25(46,3%) 50(46,7%) 0,91^b

Margeschirurgicales 0,53^b

R0 50(92,6%) 103(96,3%)

R+ 4(7,4%) 4(3,7%)

Embolesvasculaires 0,14^b

Oui 3(5,6%) 16(15,0%)

Non 1(94,4%) 91(85,0%)

Nécrose 0,27^b

Oui 1(1,9%) 8(7,5%)

Non 53(98,1%) 99(92,5%)

Carcinomeinsitu(Cis) associé

0,002^b

Oui 11(20,4%) 4(3,7%)

Non 43(79,6%) 103(96,3%)

Tumeurdevessiesynchrone 0,39^b

Oui 10(18,5%) 13(12,1%)

Non 44(81,5%) 94(87,9%)

aTesttdeStudent.

b TestChi².

Tableau2 Analysemultivariéedesfacteurs pronostiquesconcernantlasurviespécifiqueetlasurviesans récidiveà cinqans.

Variables Surviesansrécidive Surviespécifique

OR Déviationstandard p^a OR Déviationstandard p^a

StadeT 0,55 2,96 0,003 0,62 3,19 0,001

Localisationurétérale 1,47 3,36 0,0008 1,36 3,16 0,002

Gradehistologique 0,20 0,42 0,67 0,61 1,17 0,24

Multifocalité 0,63 1,79 0,07 0,28 0,77 0,44

a ModèlederégressiondeCox.

puétudieretdéfiniruncertainnombredefacteurspronos- tiques,defac¸onreproductible.

Lalocalisationurétéraleétaitapparuecommeunfacteur pronostiqueparticulièrementsignificatifetce,demanière indépendante en analyse multivariée. De fac¸on similaire, Park et al. avaient observé que la localisation tumorale était le seul facteur pronostique indépendant [4]. Plus récemment,Ouzzaneetal.ontrapportéquelalocalisation tumoraleetlestadeétaientdesfacteurspronostiquesindé- pendantsentermesderécidiveetd’évolutionmétastatique [11].À l’inverse,plusieurs sériesn’avaientpas permis de démontrerl’impactpronostiquedelalocalisationtumorale [2,7,12,13].Onpeutémettrel’hypothèsequelenombrede patientsinclusdanscesétudesétaitinsuffisantpourmettre enévidenceunedifférencesignificativedansl’histoirenatu- relleaprèsNUentrelesdeuxlocalisationstumorales.Novara etal.n’avaientobservéaucunedifférenceentermesdesur- vieentretumeurspyélocalicielleseturétéralesmaisavaient néanmoinssoulignélemauvaispronosticdel’associationdes deuxlocalisations [2]. Cette donnéeétait égalementrap- portéedansnotreétude,ainsiquedanslaséried’Ouzzane etal.[11].Dansuneétuderécentemulticentrique,Isbarn et al. ont testé l’impact de la localisation tumorale sur lasurviede2824patients,uniquementtraitésparuneNU radicale dans neuf registres de la base de données SEER et n’ont pas mis en évidence de différence significative entre tumeurs pyélocalicielles et urétérales [6]. Il est à noter que seuls les patients non métastatiques au dia- gnostic et pour lesquels le stade TNM, le grade tumoral et la cause du décès étaient connus, ont été sélection- nés. Labase de donnéesSEERne contient cependant pas d’information sur le type derécidive (locale oumétasta- tique)oulesco-morbiditéscompétitives,etlesauteursont observéd’importantesdifférencesinterrégionales.Deplus, dans cette étude, les patients traités pour une tumeur pyélocalicielle avaient moins souvent eu l’ablation de la collerette vésicale emportant l’orifice urétéral que leurs homonymes traitéspour une tumeur urétérale, malgréle faitquelaNUavecrésectiond’unecollerettevésicalesoitle traitementderéférenceoffrantlesmeilleursrésultatscarci- nologiques.Ilyavaitégalementuneplusgrandeproportion delésionsdestadeT3-T4etd’envahissementganglionnaire (N+)danslegroupedestumeurspyélocalicielles.

L’absence duchorionpériurétéraletlaprésenced’une fine couched’adventice autourdel’uretère contenantun richeréseaudevaisseauxsanguinsetlymphatiquesrendant la dissémination tumorale plus aisée, pourrait expliquer le fait que les tumeurs urétérales aient un plus mauvais

pT3 pyélo-caliciel

pT3 urétéral

Envahissement du parenchyme rénal

Envahissement de la graisse hilaire

pT2

pT3a

pT3b

Figure3. Propositiondenouvellestadificationdestumeursdela voieexcrétriceurinairesupérieure(TVEUS)pT3entenantcompte dupronostic plusdéfavorable de lalocalisation urétérale et du meilleurpronosticdel’envahissementduparenchymerénal.

pronostic que les tumeurs pyélocalicielles [10,11]. Dans notresérie,cettedisparitéétaitparticulièrementprobante pourlestumeursdestadepT3.Onpeutainsisupposerque leparenchymerénaletlagraissepérihilaire,auniveaudes cavitéspyélocalicielles,pourraientagircommeunebarrière protégeantdel’envahissementtumoralprécoce.Dansnotre étude,lestumeursdes cavitéspyélocaliciellesavecenva- hissement du parenchyme rénal (considérées comme des stades pT3) avaient un taux de survie identique à celui des tumeurs des cavités pyélocalicielles pT1/pT2, ce qui estenfaveurdurôleprotecteurduparenchymerénal.On peutdoncsuggérerquelestadepT3devraitêtreredéfinien tenantcomptedupronosticplusdéfavorabledelalocalisa- tionurétéraleetdumeilleurpronosticdel’envahissement du parenchyme rénal (Fig. 3). En cas de tumeur urété- rale,etcomptetenudeladifficultédepréciserl’existence ou non d’un envahissement de la graisse péri-urétérale surl’imageriepréopératoire,letraitementconservateurne seraitpasuneoptionoptimale,endehorsdesindicationsde nécessitéetdes petites tumeursde basgrade confirméà labiopsieendoscopique.Deplus,encasdetumeururété- raledestadepT3àl’anatomopathologiedéfinitive,lerisque de récidive et de décès spécifique relativement impor- tantdansnotre sérielaisse suggérerune placeéventuelle pour des stratégies thérapeutiques adjuvantes [14]. Dans notreétude,notonsque,parmilegroupedestumeursuré- térales, la localisation précise de la tumeur au sein de l’uretèreétaitunfacteurpronostiqueenanalyseunivariée.

Eneffet,lalocalisationàl’uretèredistalavaitunmeilleur pronostic par rapport aux autres segments de l’uretère.

Dansl’étudedeVanderPoeletal.,lespatientsayantune tumeur de l’uretère distal avait également un pronostic

significativementmeilleurqueceuxayant unetumeurdes cavités pyélocalicielles ou de l’urètre proximal [5]. Pour ces auteurs, cette différence pourrait s’expliquer par la présencedetroiscouchesmusculairesautourdel’uretère pelvien.Une autreexplicationseraitquelestumeursuré- téralesseraient plus précocement détectées grâceà leur symptomatologieobstructiveconduisantàundiagnosticet àunepriseenchargeplusprécoce.

Lesfacteurspronostiquesclassiques,incluantlestadeT [7,12],le grade [15], le statutN etM [13]et lesmarges chirurgicalesétaientégalementressortisdans notresérie.

Lamultifocalité semblaitégalement avoir unimpactpro- nostiquedansnotresérie,maisneressortaitpasenanalyse multivariée. Dans plusieurs études, la multifocalité a été associéeàunpronosticpéjoratifet,pourcertainsauteurs, ils’agissaitd’unfacteurpronostiqueindépendantenanalyse multivariée[11,16].

Dans notre série, 29,8% des patients avaientun anté- cédentdecancerdevessieet14,3%despatientsavaientune tumeurdevessiesynchrone.Cesrésultatssontconcordants avecceuxdelalittérature[16]ettémoignentdelanature pan-urothélialedelamaladie.Dansnotreétude,lalocali- sationurétérale étaitunfacteurpronostique indépendant derécidive vésicale aprèsNU. Noravaet al.avaientdéjà évoquélecaractèreprédictifdelalocalisationurétéraleen termesderécidivevésicalemaisuniquementenanalyseuni- variée[17].Cettedonnéevientrenforcerleconceptd’une nécessairesurveillance régulière etprolongée parcytolo- gieurinaireetfibroscopievésicaledetout patientpris en chargepouruneTVEUS,etplusparticulièrementencasde localisationurétérale.

Notreétude,bienquemonocentriqueettrèshomogène, acertaineslimitescommesoncaractèrerétrospectif etle petitnombredepatientsprisenchargeparuntraitement endoscopique conservateur, qui est maintenant considéré comme une option thérapeutique valide pour les petites tumeursuniques,noninfiltrantesetdebasgrade.Deplus, lespatientsprisenchargesurlapériodeétudiéen’ontpas tousbénéficiéd’uneurétéroscopiediagnostiqueavecbiop- siequiestdésormaisrecommandéeetquipermetd’adapter aumieuxlapriseenchargethérapeutique.

Conclusion

Dans cette large série monocentrique de patients pris en charge pour une TVEUS et traités majoritairement par une NU, la localisation tumorale (urétérale versus pyé- localicielle) était un facteur pronostique indépendant en termes de survie spécifique et était associé à un risque de récidive vésicale plus important. Ces données sou- lignentlanécessitéd’unepriseenchargepersonnaliséedes tumeursurétéralesoùlesstratégiesadjuvantespourraient trouver un rationnel dans le cadre d’études prospec- tives.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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