Chimiothérapie en oncologie urologique
Chemotherapy in urologic oncology J.-L. Deville
Serviced’oncologiemédicale,CHUTimone,AP—HM,264,rueSaint-Pierre, 13385Marseillecedex5,France
Rec¸ule7aoˆut2011;acceptéle16aoˆut2011 DisponiblesurInternetle16septembre2011
Résumé La chimiothérapieest utile dans letraitement des tumeurs d’origineurologique austademétastatiqueoulocalisé.Sonintérêtavantcystectomiesemble importantdansles tumeursurothélialesnonmétastatiquesinfiltrantlemusclevésical,entermesdesurvie.Chez lespatientsmétastatiques, sonobjectifpremierest d’augmenterlasurvieenpréservantla qualitédeviedespatients.Sonefficacitéestdirectementliéeautypedelatumeuretàsachi- miosensibilité.Elleserévèlenotammenttrèsefficacedanslestumeursgerminalestesticulaires quirestentlesseulestumeurs curablesàunstadepolymétastatique.Bienquenon-curative lorsqu’elleestprescritedanslecancerdelaprostatemétastatiquerésistantàlacastrationet danslescarcinomesurothéliauxmétastatiques,ellepermetdesgainsensurvieetenqualitéde vie.Ellen’aaucuneplacedansletraitementducancerdureinmétastatiquedanssaformeclas- sique,dontlapriseenchargeaétérévolutionnéeparlesthérapiescibléesanti-angiogéniques.
Cesmêmesthérapiescibléessesontpourlemomentrévéléesdécevantesdanslescarcinomes urothéliauxmétastatiques.Exceptionfaitedel’hormonothérapie,certainesthérapiesciblées semblentprometteusesdanslecancerdelaprostatemétastatiquerésistantàlacastrationà l’imageducabozantinib.
©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Summary Chemotherapyisaneffectivetreatmentinurologiccancers eitherfor localized tumorormetastaticdisease.Inurologiccancers,chemotherapyalwaystakespartinamultidis- ciplinarystrategyincludingsurgery,oncologyandradiotherapy.Exceptformetastatictesticular germcellcancers,chemotherapyisapalliativetreatmentinothermetastaticurologiccan- cers such as bladderand castration-resistant prostate carcinomas.In metastaticclear cell renalcarcinomas,ithasnotanyindicationandanti-angiogenicdrugsaretheonlytherapeutic options.Neoadjuvantchemotherapyinnon-metastaticmuscle-invasivebladdercancersmust beconsideredasastandardtreatmentinfitpatients.
©2011ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Adressee-mail:jean-laurent.deville@sfr.fr
1166-7087/$—seefrontmatter©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
doi:10.1016/j.purol.2011.08.028
Introduction
Enoncologie urologique, commedans lesautres spéciali- tésd’organeconcernéesparl’oncologie,lachimiothérapie s’intègredansunepriseenchargemultidisciplinaire.Dans uneoptiquecurative,chezdespatientsnonmétastatiques avectumeurlocalisée,ellepeut interveniraussibiendans uncontextenéoadjuvant,c’est-à-direavantletraitement localchirurgicaloubiendansuncontexteadjuvant,c’est-à- direenpostopératoireafindediminuerlerisquederécidive.
Dans une optique palliative chez des patients avec tumeurlocalement évoluéenon extirpable ouavecmala- diepolymétastatique,sonbutestd’augmenterlasurviedes patientstoutenpermettantungainentermesdequalitéde vieetdesymptômesliésàl’évolutiontumorale.
Danslecadredestumeursurologiques,lachimiothérapie estindiquéedanslesprisesenchargeàdesstadesdifférents descarcinomesurothéliauxdevessie,desadénocarcinomes deprostatemétastatiquesrésistantsàlacastrationetdans les tumeurs germinales testiculaires séminomateuses et non séminomateuses. Les carcinomes rénaux à cellules conventionnelles sont exclus de cette discussion puisque leurtraitementenphasemétastatiquereposeactuellement sur des thérapies ciblées anti-angiogéniques telles que le sunitinib,le bevacizumab, le temsirolimus... Dela même fac¸on,nousn’aborderonspasicilecasdestumeursmalignes urologiques rares telles que les sarcomes ou lymphomes malinsnon hodgkiniens.Enfin,nous netraiterons pas non plus des instillations endovésicales de mitomycine ou de gemcitabinepourlestumeurssuperficiellesdevessie.
Classes de molécules utilisées en oncologie urologique
Les alkylants
Lesagentsalkylantssontcapablesdefixerdefac¸oncova- lenteungroupealkylesurlesbasespuriquesetpyrimidiques desacidesnucléiques.
Lesagents alkylantssontgénéralementbifonctionnels: uneseulemoléculesefixesurdeuxsitesprochespourcréer des pontsentre lesbases dela même chaîneoude deux chaînesd’ADN.Ilenrésulteunblocagedelaréplicationde l’ADNetdeladivisioncellulaire.
Le cyclophosphamide (Endoxan®) et l’ifosfamide (Holoxan®)fontpartiedelaclassedesalkylants.
On rapproche du groupe des alkylants, les organopla- tines,capablesdeformerdesadduitsdeplatinesurl’hélice d’ADN etdont le cisplatine estactuellement le représen- tantleplusancienmaisaussiprobablementleplus utilisé (tumeursgerminalestesticulaires,cancersdevessieenuro- logie).
Les poisons du fuseau mitotique
Lesinhibiteursdelapolymérisationdes microtubulesIl s’agit des agents dérivés de la pervenche tels que la vinblastine (Velbé®), la vinorelbine (Navelbine®) ou plus récemment la vinflunine (Javlor®) qui empêchent la
formationnormaledufuseaudedivisionmitotique,d’oùune mortcellulaire.
Lesinhibiteursdeladépolymérisationdes microtubules
Cescomposés sont des dérivés de l’if.Ils se fixentsur la sous-unitébêta de la tubuline dans les microtubules blo- quantainsileurdépolymérisationetcréantdespaquetsde microtubules.
Ils sont représentés par la classe des taxanes. Ils comptentle paclitaxel (Taxol®), le docetaxel (Taxotère®) avecdepuis peu untroisième représentantle cabazitaxel (Jevtana®).
Les antimétabolites
Ce sont des analogues structuraux decomposés indispen- sablesàlasynthèsedesbasespuriquesetpyrimidiquesde l’ADN.Ilspeuventsoitsesubstitueràcesbases,soitinhi- ber les enzymes essentielles dans la synthèse des acides nucléiques.
Ils comportent des antagonistes pyrimidiques (5FU, gemcitabine),desantagonistes puriques, des antagonistes foliquestelsqueleméthotrexate.
L’antimétabolite le plus fréquemment utilisé pour le traitement des tumeurs urologiques est la gemcitabine (gemzar),unanaloguepyrimidiquedeladé-oxy-cytidine.
Les inhibiteurs de la topo-isomérase 2
Latopoisomérase II est une enzyme clef dans le métabo- lismede l’ADN.Lesinhibiteurs dela topoisomérase II les plusutiliséssontl’étoposide(Vépéside® ouVP16® parvoie veineuse,Celltop® peros).
Les agents intercalants
Leurmoded’actionestuneinteractiondirecteavecl’ADN.
Ilss’intercalent dans la molécule d’ADNen perturbant sa structure, sa réplication et sa transcription en ARN. Les moléculesdecetteclasse,utiliséesenoncologieurologique sontladoxorubicine(adriamycine)oulamitoxantrone.
Autres
Labléomycine,unedes droguesduprotocoleBEP indiqué danslestumeursgerminalesestunagentscindantquipro- voquedescassuresdel’ADN.
Principaux effets secondaires des chimiothérapies
Toxicités cutanées et phanériennes
L’alopéciedébuteenvirontroissemainesaprèslapremière administration de chimiothérapie; elle est réversible à l’arrêtdutraitement.
L’onycholyseestunetoxicitéparfoissévère,rencontrée avecledocetaxel.
Toxicités digestives
Lesnauséesetlesvomissementssontdemieuxenmieuxpré- venusparlestraitementsde supportspécifiques (sétrons, aprépitant).
La constipation peut être potentiellement sévère avec lesalcaloïdesdelapervenchetelsquelavinflunine,lavin- blastine.
Toxicités neurologiques périphériques
Lestroubles neurologiquespériphériquesà typedepares- thésies,d’hypoesthésiesontrencontréesaveclecisplatine, lesdérivésdelapervencheetlestaxanes;ellessontpeuou lentementréversibles.
Toxicités auditives
Lestroublesdel’audition,comportantacouphènesetàun stade plus évolué hypoacousie prédominante sur les sons aigus, sont rencontrés avec le cisplatine. L’hypoacousie n’estpasréversible.
Les complications hématologiques
Il s’agit de la leuconeutropénie, parfois compliquée d’infections sévères, de la thrombopénie exposant à un risquehémorragique,etdel’anémieresponsabled’asthénie etaugmentant le risque dedécompensation de certaines taresnotammentcardiaques.
En ce quiconcerne l’anémie et la leucopénie, on dis- poseactuellementdetraitementsdesupportsadaptés,les facteurs decroissance des lignéescellulaires concernées, érythropoïétine(EPO)pourl’anémie,etGranulocytecolony- stimulatingfactor (GCSF)enprévention des neutropénies fébriles.
Les complications rénales
Concernantlesdroguesutiliséesenoncologieurologique,le cisplatine est responsable d’une insuffisance rénale aiguë organiquepartubulopathie,efficacementprévenueparune bonnehydratation.Pourcetteraison,lecisplatinenepeut êtreutiliséchezlespatientsprésentantunefonctionrénale altérée.
Derares cas de syndromes hémolytiques et urémiques (SHU)ontparailleursétédécritsaveclagemcitabine.
Autres
L’effet secondaire souvent le plus invalidant demeure la fatigue,d’originemultifactorielle(notammentanémie).
Des réactions d’hypersensibilité peuvent nécessiter l’interruption du traitement, par exemple pour la bléo- mycine ou le docetaxel. La toxicité pulmonaire de la bléomycine, cumulative,impose une limitation des doses totalesetunesurveillanceétroitesdelaTLCO.
La toxicité cardiaque de l’adriamycine, cumulative, limitelesdosestotalesréalisables,contre-indiquesonuti- lisationchezl’insuffisantcardiaqueetjustifielaréalisation d’uneéchographiecardiaquepréthérapeutique.
Ilnefautpasnonplusocculterlescomplicationsàlong terme notamment sur la fertilité et le risque de seconds cancers (leucémies aiguës).Chez les patients atteints de tumeurs germinales, ces risques conduisent à limiter les indications de chimiothérapie et à leur conseiller une conservationdesperme.
Administration de la chimiothérapie par l’infirmière
Les agents de chimiothérapie utilisés en oncologie uro- logique sont administrés par voie veineuse sur un site implantable dechimiothérapie dont lapose a été préala- blementprogramméeparl’oncologueréférentdupatient.
Des mesures d’asepsie stricte sont indispensables lors de l’utilisation des chambres implantables afin de limi- ter les risques d’infection bactérienne. Les infections au niveau de cette voie d’accès veineux central exposent en effet le patient à des risques d’infections, de sep- sis sévèresenparticulier encas de neutropénieprofonde induite par la chimiothérapie. Par ailleurs, dans de nom- breux cas, l’infection de la chambre implantable va nécessiter le retrait de celle-ci et la repose d’une nou- velle.
Pendant l’administration de la chimiothérapie, une surveillance régulière est indispensable en raison des risquesallergiquesdecertainesdrogues(taxanes,anticorps monoclonaux), des risques d’extravasation et des effets secondaires habituels dont certains tels que les nau- sées/vomissementsfontl’objetdeprescriptionsmédicales anticipées.
Outre ces mesures anticipées,le protocole de chimio- thérapievalidéparlemédecincomportetousleséléments nécessairesaubondéroulementdutraitementetàlaprise enchargepréventive deseffetssecondairesdesmolécules cytotoxiquesutilisées(hydratation,antiémétiques,protec- teurs vésicaux avec l’Endoxan®, facteurs de croissance, prémédication...).
Lors de l’administration de la chimiothérapie, toute extravasation sous-cutanée d’un agent cytotoxique, rare depuis l’emploi des chambres implantables, conduira à l’arrêt dela perfusion età une prise encharge médicale et/ouchirurgicaledel’incidentenfonctiondelanaturede lamoléculeayantextravasé.
Chimiothérapie et carcinome urothélial de la vessie
Stratégie curative
Lapriseenchargecurativedescarcinomesurothéliauxde vessie implique des tumeurs non métastatiques et quine sontpasévoluéessurleplanlocorégional.
La chimiothérapie concerne alors des carcinomes uro- théliauxinfiltrantsle musclevésicalets’intègredans une stratégiemédicochirurgicalefondéesurl’objectifdelimi- terlerisquederécidivemétastatiqueetd’apporterungain ensurvieauxpatientsainsitraités.
Situationnéoadjuvante
Bienque peuutilisée ensituationnéoadjuvante alorsque lesétudesdisponiblessemblent enfaveurdecetteoption plutôt que d’une chimiothérapie adjuvante pourtant lar- gement plebiscitée, la chimiothérapie est proposée dans ce cadreaux patients présentantun carcinomeurothélial infiltrant le muscle vésical avant traitement chirurgi- cal.
Dans cette situation, les polychimiothérapies sont supérieures aux monothérapies. Les protocoles de chi- miothérapie de type MVAC classique (méthotrexate/
vinblastine/adriamycine/cisplatine) ou CMV (métho- trexate/vinblastine/cisplatine) sont les seuls qui puissent êtreactuellementlégitimésdanscetteindication.
Bienquen’ayantjamaisétéévaluéensituationnéoad- juvante,le protocole MVAC accélérésembleprésenter un intérêtpuisqu’ilpermet d’augmenterla dose-intensitéde cisplatine et d’adriamycine avec une meilleure tolérance hématologiquequeleschémaMVACclassique,enpartieliée àl’utilisationdesGCSF.Parailleurs,lescyclesétantdélivrés tousles14jours(contre28joursavecleMVACclassique),le reportdelachirurgieoccasionné parcetraitementserait raccourci.
Une telle attitude nécessite un minimum de sélection des patients basée sur les comorbidités, notamment car- diovasculaires, rénales et l’état général afin de ne pas risquer de retarder la chirurgie ou d’en augmenter les complications.
Situationadjuvante
Lorsqu’aucune chimiothérapie n’a été délivrée en situa- tionnéoadjuvante,plusieursétudesontsuggérélebénéfice d’unetelleapprochelorsqu’aprèschirurgie,l’examenana- tomopathologique des pièces opératoires objective une tumeurlocalementévoluéeouunenvahissementganglion- naire.
L’écueild’une tellestratégierésidedans ladifficultéà respecterladose-intensitédutraitementcytotoxiquepost opératoirechezdespatientsparfoisâgésdontlarécupéra- tioncliniquepostopératoiren’apasétéoptimale.
Radiochimiothérapieconcomitante
Dans certainessituationsbien précises,une radiothérapie potentialisée par sels de platine peut être proposée en alternative à la cystectomie chezles patients présentant une tumeur de vessie infiltrant le muscle vésical ayant bénéficié d’une résection endoscopique complète de la lésion.
Lebutdelachimiothérapieesticidepotentialiserl’effet del’irradiation;ellereposeleplussouventsurlecisplatine seulouenassociationàd’autrescytotoxiquestelsquele5- fluorouracile.L’utilisationdelagemcitabine,non-validéeen associationàl’irradiation,faitl’objetd’étudesdanscette indication.
L’intérêt de la radiochimiothérapie est ici de per- mettredanslescassélectionnésunepréservationd’organe; une évaluation précoce par endoscopie vésicale en cours de radiochimiothérapieconcomitante permet de détecter précocementlespatientsréfractairesàcetteattitudethé-
rapeutiqueafindeleurproposerunechirurgiederattrapage parcystectomie.
Stratégie palliative
La chimiothérapie prescrite dans le cadre de carcinomes urothéliaux polymétastatiques s’inscrit dans une prise en charge palliative du patientet nepeut doncprétendre à unobjectifcuratif.
Premièrelignethérapeutique
Ensituationmétastatique,deuxprotocolesdechimiothéra- piesontactuellementvalidésenpremièreligne:LeMVACet l’associationgemcitabine/cisplatine,cettedernières’étant montraitnoninférieure entermes desurvieau protocole MVACavecunprofildetolérancecliniqueethématologique meilleur.
Hormiscertainesdesescontre-indications, notamment lescas d’insuffisance rénale chronique, le cisplatine doit être préféré et ne doit pas être substitué par le carbo- platine,inférieur entermesd’efficacité et quise montre parfoisplustoxiquesurleplanhématologique.
Deuxièmelignethérapeutique
Depuispeu,unedeuxièmeligne thérapeutiqueaété vali- dée chezles patients présentant un carcinome urothélial métastatique,enéchecaprèschimiothérapiedetypegem- citabine/cisplatineouMVAC.
Le Javlor® (vinflunine), poison des microtubules de la classedesalcaloïdesdelapervenche,aainsiobtenurécem- ment son autorisation de mise sur le marché dans cette situationenmonothérapie.Lesrésultatsrestentmodestes et le profil de toxicité de cette molécule nécessite des adaptationsenfonctiondel’âgedespatients,deleurétat général et éventuellement des antécédents d’irradiation pelvienne.
D’utilisation non-validée, les taxanes, notamment le paclitaxelpermettentparfoisennièmelignel’obtentionde réponsesetuncontrôle dessymptômes chezdes patients lourdementprétraités.
Chimiothérapie et adénocarcinome prostatique métastatique
Docetaxel (Taxotère
®) en situation de résistance à la castration
Historiquement,lamitoxantrone(Novantrone®)associéeà laprednisoneaétéle premiermédicamentdechimiothé- rapie à obtenir une indication dans les adénocarcinomes prostatiquesmétastatiquesrésistantsàlacastrationdufait d’unbénéficeenqualitédevie,comparativementàlapred- nisoneseule.
En 2004, la publication des résultats de l’étude de phase III TAX327démontrant la supériorité en termes de survie et de qualité de vie du docetaxel (Taxotere®) sur la mitoxantrone, a permis à celui-ci associé à la pred- nisoned’obtenir son indication dans les adénocarcinomes prostatiquesmétastatiques ensituationderésistance àla
castration,reléguantalorslamitoxantroneàdesutilisations plustardives,parailleurspeuévaluées.
Leseffets secondairesdudocetaxelconcernentenpar- ticulier les réactions d’hypersensibilité au moment de la perfusion(d’oùuneprémédicationsystématiquepardexa- méthasone ou équivalent), les toxicités hématologiques, l’asthénie,lestoxicitéscutanéesetunguéalesetlesneu- ropathiespériphériques.
En2011,laplacedelamitoxantronedanscettepatho- logie apparaît très limitée compte tenu des dernières molécules qui sont venues compléter l’arsenal thérapeu- tique(cabazitaxelouJevtana®,abiratéroneouZytiga®).
Dans l’histoire naturelle des cancers prostatiques, la place de la chimiothérapie par docetaxel reste tardive, c’est-à-dire chez des patients métastatiques, symptoma- tiques en situation de résistance à la castration. La prescription d’un tel traitement doit par ailleurs tenir compte de la population ciblée, à savoir une population âgée,souventsupérieureà75ans,avecparfoisdesterrains lourdsliésaux comorbiditésassociées.Une bonneévalua- tiongériatriquesembleindispensabledanscettepopulation de patients afin de conserver le meilleur rapport béné- fice/risquedelachimiothérapie.
Après le docetaxel ?
Encore récemment, il n’existait pas de thérapeutique validéeaprèséchecdudocetaxel.Leplussouvent,lapar- ticipationàunessaithérapeutiqueoularéintroductiondu docetaxelaprèsunintervallelibrevariablechezdespatients précédemmentrépondeursàcettemoléculeétaitl’attitude habituelle.
Depuispeu,lecabazitaxel(Jevtana®),poisondufuseau demicrotubules,etl’abiratérone(Zytiga®)ontobtenuleur indication dans cette situation. Les caractéristiques de l’abiratérone ne sont pas abordées puisqu’il s’agit d’une nouvelle génération d’hormonothérapie dont l’action est baséesurl’inhibitiondelasynthèsedelatestostérone.
Le cabazitaxel associéà la prednisone, prescrittoutes lestroissemaines etadministrableparvoie intraveineuse en hospitalisation de jour a démontré un gain en sur- vie,aprèsprogressionsous docetaxel, comparativementà l’associationmitoxantrone/prednisone.
Laséquenceoptimaled’utilisationdecesnouvellesthé- rapeutiques(abiratérone,cabazitaxeletpeutêtrebientôt MDV3100)n’estpasdéterminéeetferasansdouteintervenir descritèresliésauprofildetoxicitédechacunedecesmolé- cules,leterrainetlescomorbiditésetenfinlapréférence dupatient.
Parailleurs,laréintroductiondudocetaxelaprèsunlong intervallelibrechezdespatients initialementbonsrépon- deurs et ayant bien toléré ce traitement pourrait rester uneoption valable avantutilisationd’une vraie deuxième ligne.
Chimiothérapie et tumeur germinale testiculaire
Lestumeurs germinales, d’originele plussouventtesticu- lairesediviseendeuxgrandesfamilleshistologiques:
• d’un côté, les tumeurs germinales séminomateuses pures;
• et de l’autre, les tumeurs germinales non séminoma- teuses,comportantparfoisplusieurscontingentsassociés (tératome, carcinome embryonnaire, tumeur vitelline, choriocarcinome). Elles peuvent par ailleurs comporter desélémentsséminomateux.
Rappelonsqueledosagesériqueetlesuividesmarqueurs tumorauxgerminaux(HCG,alphafoetoprotéine,LDH)revêt uneimportancecapitalesurlesplansdiagnostique,pronos- tique,etthérapeutique.
Horssituationsparticulières,lepremiertempsdelaprise en charge thérapeutique des tumeurs germinales testicu- lairesdemeurel’orchidectomieparvoieinguinale.
Lebiland’extensioninitialetlesuividesmarqueursper- metensuitededistinguer,d’unepart,lespatientsmétasta- tiquesounonmétastatiquesmaisavecmarqueursgerminaux élevésaprèsorchidectomieet,d’autrepart,lespatientsnon métastatiquesavecmarqueurspostopératoiresnormalisés.
Laplace de la chimiothérapie dans la prise encharge decestumeursdépendensuitedelanatureséminomateuse ounonséminomateusedelalésion primitive,dustadede lamaladiedéterminéparlebiland’extension,dusuivides marqueurssériques, etdel’examenanatomopathologique delapièced’orchidectomie.
Situation métastatique ou marqueurs post orchidectomie non normalisés
Enpremierlieu,ilestcapital derappelerquelestumeurs germinalestesticulairesséminomateusesetnonséminoma- teuses polymétastatiquesrestentdes pathologiescurables et font figure d’exception parmi les tumeurs solides non hématologiquesmétastatiquessurcepoint.
Touchant le plus souvent des sujets jeunes entre 25et 35ans, les tumeurs germinales testiculaires poly- métastatiques peuvent constituer de véritables urgences thérapeutiques. Dans lescas où le pronosticvital estmis enjeu,unechimiothérapiepeut êtreinstituéeenurgence avanttouteorchidectomie(etdoncdiagnostichistologique).
Son indication est alorsposée devant un tableauclinique compatibleetuneélévationsignificativedesmarqueursger- minaux(HCGetalphafoetoprotéine,laLDHétanttroppeu spécifique).Dans ces cas,l’orchidectomie quiresteindis- pensableseradifférée.
Horscescasd’urgence,unechimiothérapieseradélivrée après orchidectomieavecnécessité de respect des délais entre lescures et demaintien des doses de chacune des droguescytotoxiques.
Si l’on exclut la question des récidives ou des états réfractaires, la chimiothérapie des tumeurs germinales métastatiquesreposesurleschémaBEP.Ils’agitd’uneasso- ciationdebléomycine,étoposideetcisplatine.Lenombre de cures de chimiothérapie (trois ou quatre) est déter- miné par la classification International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) qui classe les patients en troisgroupespronostiques:bon,intermédiaireetmauvais.
Durandlapriseenchargethérapeutiqueparchimiothérapie, un suivi des marqueurset des réévaluations parimagerie adaptée(scanner,IRM)serontréalisés.
Rarement, l’utilisation de la bléomycine est contre indiquée en raison d’une altération des paramètres spi- rométriques et de la TLCO, évalués par des explorations fonctionnellesrespiratoirespréthérapeutiques.
Àl’issuedelachimiothérapieetdel’évaluationdefinde traitementseposeralaquestiondelarésectiondesmasses résiduellesquineserapasabordéeici.
Chimiothérapie adjuvante
Lachimiothérapieadjuvante,pardéfinitionaprèsorchidec- tomie, se conc¸oit aussi bien dans les tumeurs germinales séminomateusesquenonséminomateuses.
Dans le cadredes tumeurs germinales séminomateuses pures de stade I, une chimiothérapie reposant sur une cure unique de carboplatine avec une area under curve (AUC) à 7est une alternative à la radiothérapie et à la surveillance clinique, biologique et tomodensitométrique régulière.
Dans le cadre des tumeurs germinales non sémino- mateuses, l’indication principale d’une chimiothérapie adjuvante reposant sur deux cures de BEP réside dans l’existenced’une invasionvasculairetumoraleà l’examen anatomopathologiquedelapièced’orchidectomie,classant pT2la lésion (classification TNM après examen histolo- gique). Dans ce cas, l’alternative à la chimiothérapie reste le suivi clinique, radiologique et biologique régu- lier. Le suivi nécessite une excellente adhésion des patients et une information concernant l’augmentation du risque de récidive (environ 20% par rapport à 2BEP), récidives qui restent cependant curables dans plus de 95% des cas par chimiothérapie de type BEP.
L’avantagedu suiviest d’éviterde surtraiter despatients
«guéris» par l’orchidectomie et de limiter le risque de toxicité tardive de la chimiothérapie (syndromes myé- lodysplasiques, infertilité, toxicités respiratoires de la bléomycine).
Conclusion
La chimiothérapie est indiquée dans de nombreuses situations en oncologie urologique, notamment dans les situationsmétastatiquesoùsonbutestd’augmenterlasur- vie des patients sans perdre de vue la nécessaire, sinon amélioration,du moins conservationd’une qualité devie acceptable.
Les tumeurs germinales testiculaires métastatiques restentquantàellesdessituationscurativesoùlachimio- thérapiejoueunrôlecapital.
Dans les situations non métastatiques, l’objectifde la chimiothérapienéoadjuvanteouadjuvantedanslescancers urothéliauxdelavessieestdediminuerlerisquederécidive etd’augmenterlasurviedespatients.Elle alemêmebut ensituationadjuvante dans lesséminomesetlestumeurs germinalestesticulairesnonséminomateuses.
SileXXIesiècleaétédominéenoncologieparl’arrivéedes thérapies ciblées, notamment anti-angiogéniques, la chi- miothérapiedemeureunearmetrèsefficace.Desmolécules telles que le cabazitaxel indiqué dans l’adénocarcinome prostatique,résistantàlacastration, prétraitéspardoce- taxel sont l’exemple même de l’intérêt des cytotoxiques classiquesencancérologiemoderne.
Sicertainscancerstelsquelecancerbronchique,lecan- cercolorectal,lecancerduseinontvuleurpriseencharge amélioréeparlesthérapiesciblées,lachimiothérapieconti- nuedejouerunrôleprimordialdansleurpriseencharge.
Danslecancerdevessiemétastatique,cesthérapiesciblées sesont révéléesdécevantes,etlachimiothérapierestela seulearmeefficace.
Déclaration d’intérêts
L’auteurdéclarenepasavoirdeconflitsd’intérêtsenrela- tionaveccetarticle.
