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La pathologie gastro-intestinale à éosinophiles. A propos de 4 cas et revue de la littérature
Eosinophilic gastrointestinal disease. About 4 cases and review of literature
J. Mouhcine · W. Badre · R. Alaoui
© Springer-Verlag France 2013
RésuméLa pathologie gastro-intestinale à éosinophiles peut toucher le tube digestif à tous ses niveaux, de l’œsophage au côlon. Parmi ses diverses formes allant de l’œsophagite à la gastrite, en passant par la gastro-entérite, vers la colite, l’œsophagite à éosinophiles se rencontre le plus fréquem- ment. Elle est souvent liée à un terrain d’atopie. Sa fréquence est peu importante, mais de plus en plus reconnue. L’inter- leukine 5 joue un rôle clé dans le recrutement des éosinophi- les au niveau digestif. De ce fait, l’anticorps monoclonal anti-IL-5 a été récemment évalué dans le traitement de ces atteintes. Le but de notre travail est de décrire à travers qua- tre observations les caractéristiques cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives de cette atteinte.
Mots clésPathologie gastro-intestinale à éosinophiles · Œsophagite à éosinophiles · Gastrite à éosinophiles · Gastroentérite à éosinophiles · Colite à éosinophiles
Abstract Eosinophilic gastrointestinal disease (EGID) can affect the whole digestive tube, from the esophagus to the colon. Among its various forms that range from the esophagi- tis to the gastritis, including the gastric enteritis and the coli- tis, it is the eosinophilic esophagitis that is most commonly encountered. It is often associated to atopy. Its frequency is slightly important but more and more recognized. The inter- leukins plays a mojor role in the recruiting of esinophilis in the digestive tract. Hence, monoclonal anti-IL-5 has recently been assessed efficient in the treatment of theses affections. The aim of our survery is to describe through four clinical features, the clinical, paraclinical, therapeutic and evolutionaly features of this affection.
KeywordsEosinophilc gastrointestinal disease · Eosinophilic esophagitis · Eosinophilic gastritis · Eosinophilic gastric enteritis · Eosinophilic colitis
Introduction
Eosinophilic Gastrointestinal Diseases (EGID) est une pathologie caractérisée par une accumulation inappropriée d’éosinophiles dans le tube digestif. Elle a été décrite pour la première fois par Kaijser en 1937 [1]. L’étiologie et la physiopathologie sous-jacente qui conduisent à l’élaboration d’EGID sont loin d’être élucidées, cependant les études sou- tiennent le rôle d’allergène alimentaire et de cytokine dans le développement d’EGID. Elle peut être subdivisée en oeso- phagite à éosinophiles (EE), gastroentérite à éosinophiles (GEE) et colite à éosinophiles (CE).
La symptomatologie clinique est aspécifique et dépend à la fois du segment intestinal atteint et de la profondeur de l’infiltration éosinophile dans la paroi digestive. Les mani- festations radiologiques et endoscopiques sont elles aussi aspécifiques.
Matériel et méthodes
Notre étude est rétrospective étalée sur une période de 3 ans (2009-2011) intéressant des malades présentant une atteinte digestive à éosinophiles, le diagnostic a été retenu sur les biopsiesœsophagienne, gastroduodénale, colique ou sur le comptage du taux d’éosinophiles dans le liquide d’ascite et après exclusion de toute cause parasitaire.
Résultats Cas 1
Patient âgé de 65 ans, hospitalisé pour des diarrhées liqui- diennes sans glaire, ni pus ni sang, évoluant depuis 2 ans, avec amaigrissement. L’examen clinique retrouvait une sen- sibilité des deux fosses iliaques. L’examen proctologique était normal. La fibroscopie montrait une gastrite antrale éry- thémateuse avec, à l’examen anapathomopathologique, une
J. Mouhcine (*) · W. Badre · R. Alaoui Service d’hépato-gastroentérologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc e-mail : jamila_2405@hotmail.com DOI 10.1007/s12157-013-0447-2
gastrite chronique avec infiltration lymphoplasmocytaire sans signe d’atrophie, ni de dyspalsie ni de métaplasie intes- tinale. La colonoscopie était normale mais les biopsies coli- ques étagées ont révélé une infiltration tissulaire à éosinophi- les supérieure à 30 cellules/champ. Les tests biologiques ont montré un syndrome inflammatoire, un taux normal d’éosi- nophiles à la numération formule sanguine et 3 examens parasitologiques des selles négatifs. Le diagnostic de colite à éosinophiles a été retenu. Le patient a été mis sous cortico- thérapie (40 mg/j) pendant 6 semaines avec une bonne évo- lution clinique après un recul de 6 mois.
Cas 2
Patiente âgée de 40 ans, sans antécédents pathologiques par- ticuliers, suivie en consultation pour une constipation chro- nique associée à une rectorragie de faible abondance. L’exa- men proctologique était normal. L’échographie abdominale montrait un épaississement de l’angle colique gauche. La colonoscopie était normale, les biopsies étagées objecti- vaient une colite interstitielle chronique avec présence de nombreux polynucléaires éosinophiles supérieure à 30 cellu- les/champs, faisant évoquer une colite à éosinophiles. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire, un taux normal des éosinophiles et des examens parasitolo- giques des selles négatifs. Le diagnostic de colite à éosino- philes était retenu et la patiente mise sous corticothérapie 40 mg/j pendant 6 semaines, avec bonne évolution après un recul de 1 an.
Cas 3
Patient âgé de 30 ans ayant comme antécédent une rhinite allergique hospitalisé pour douleurs avec distension abdomi- nale, épigastralgies. L’examen clinique montrait une matité des flancs avec sensibilité épigastrique, l’échographie abdo- minale objectivait un épanchement péritonéal de moyenne abondance, la ponction d’ascite était exsudative avec un taux d’éosinophiles à 90%, la fibroscopie montrait une gastrite antrale érythémateuse et à la biopsie une gastrite chronique modérée à Helicobacter pylori (HP) avec présence d’infiltrats lympho-plasmocytaires sans signes d’atrophie, ni de dyspla- sie, ni de métaplasie intestinale. On note par ailleurs une richesse de cellules éosinophiles qui avoisine 35 cellules par champ au niveau gastrique et duodénale. Le diagnostic de gastroentérite avec ascite à éosinophiles était retenu, un bilan biologique objectivait une hyperéosinophilie à 1600/mm3, un taux d’IgE élevé. Le patient était mis sous traitement d’éradi- cation d’HP avec corticothérapie à 40 mg/j pendant 6 semai- nes, l’évolution a été marquée par la disparition des douleurs abdominales et l’assèchement de l’ascite. Un an et demi après, le patient se présentait pour une dysphagie aux solides sans autres signes associés, notamment pas d’ascite et pas de diar-
rhée, la fibroscopie était normale mais les biopsiesœsopha- giennes systématiques montraient une infiltration massive de l’oesophage par des polynucléaires éosinophiles (supérieure à 30 cellules/champ), le patient était remis sous corticothérapie 60 mg/j pendant 8 semaines, associé à un régime alimentaire interdisant le lait, lesœufs et le blé. L’évolution était bonne avec un recul de 3 mois. Le patient consultait 2 mois plus tard pour la même symptomatologie : dysphagie aux solides avec épigastralgies, et rapportait des diarrhées associées dès l’écart du régime. La fibroscopie était sans particularité, la biopsie œsophagienne montrait une infiltration massive de la muqueuseœsophagienne par des polynucléaires éosinophiles supérieure à 20 cellules/champ. Le patient était mis sous cor- ticoïdes topiques (4 bouffées par jour pendant 6 semaines).
L’évolution était bonne avec un recul d’un mois.
Cas 4
Patiente âgée de 32 ans hospitalisée pour diarrhée chronique, avec douleurs et distension abdominale. L’échographie mon- trait une ascite de grande abondance et un épaississement intestinal, le liquide d’ascite était riche en protéines et en polynucléaires éosinophiles, la fibroscopie montrait une gas- trite érythémateuse diffuse et un aspect pétéchial et en mosaïque de la deuxième portion du duodénum, les biopsies gastroduodénales mettaient en évidence d’importants infil- trats à éosinophiles sans signes de malignité. La colonosco- pie était normale et à la biopsie un aspect de colite à éosino- philes (plus de 30 cellules/champ). La patiente avait une hyperéosinophilie sanguine avec un dosage négatif des IgE. Le diagnostic de GEE était retenu et la patiente mise sous corticothérapie 40 mg/j pendant 8 semaines suivie d’une dégression progressive, l’évolution était marquée par la disparition rapide de l’ascite, des signes cliniques et bio- logiques mais la patiente rechutait après l’arrêt de la corticothérapie.
Discussion
La maladie gastro-intestinale à éosinophiles, désignée en anglais sous le nom d’EGID (eosinophilic gastro-intestinal diseases) représente un groupe hétérogène de troubles gastro-intestinaux dans lesquels les éosinophiles infiltrent l’intestin en absence de cause connue [2]. Elle peut être sub- divisée enœsophagite à éosinophiles (EE), gastroentérite à éosinophiles (GEE) et colite éosinophiles (CE). La sympto- matologie clinique est aspécifique et dépend à la fois du segment intestinal atteint et de la profondeur de l’infiltration éosinophile dans la paroi digestive, les manifestations radio- logiques et endoscopiques sont elles aussi aspécifiques.
Seule l’étude histologique apporte l’élément central du diag- nostic [3].
C’est une pathologie qui reste rare au Maroc, on n’a pu recruter sur une période de trois ans que quatre cas d’EGID répartis entre deux cas de GEE dont un cas est associé à une œsophagite à éosinophiles, deux cas de colites à éosinophi- les. A travers cet article, on décrira les caractéristiques de chaque localisation d’EGID tout en les comparant avec les résultats de notre étude.
Le mécanisme physiopathologique d’EGID semble être composé de troubles mixtes, ayant les caractéristiques de troubles à médiation IgE (par exemple, le syndrome d’aller- gie alimentaire) et des troubles exclusivement à médiation cellulaire (par exemple la maladie cœliaque). L’EE et la GEE font intervenir une réponse immunitaire de type Th2 [4,5]. En effet, l’IL-5 et IL-13, avec les macrophages et sur- tout l’eotaxine, peuvent jouer un rôle central dans le recru- tement des éosinophiles du sang circulant dans les tissus [6-8]. L’association fréquente des cas EGID chez la famille (environ 10 % des patients ont eu une incidence chez les parents) [3] souligne le rôle génétique.
Les gènes impliqués comprennent eotaxine-3/CCL26, mastocytes carboxipeptidase-A3 (CPA3) et la tryptase (TPSAB1). Timic stromale lymhopoyetine, un facteur de régulation des réponses Th2 [9,10], est également trouvé chez ces patients. Environ trois patients sur quatre présentant une GEE présentent diverses manifestations atopiques (antécé- dents personnels ou familiaux d’asthme, la rhinite allergique, la dermatite atopique, l’hypersensibilité aux aliments ou aux médicaments, l’hyperéosinophilie sanguine, l’élévation totale des IgE sériques spécifiques et les résultats positifs de tests cutanés allergiques), les éosinophiles s’accumulent essentiel- lement dans l’estomac et l’intestin grêle en réponse à l’expo- sition à des aliments [11,12] ou à l’environnement [13].
Les aliments les plus souvent impliqués dans les allergies associées à l’EGID sont le lait, lesœufs, le blé, le soja, les arachides, les haricots, le seigle et le bœuf. Les réactions allergiques aux aliments sont classées comme des réactions de type IgE. Les méthodes utilisées pour diagnostiquer une allergie alimentaire de type IgE sont le prick-test et la mesure du taux sérique d’IgE spécifiques. L’atopie patch test (APT) ou des extraits d’allergènes alimentaires, mis en contact avec la peau, a été proposé comme une méthode pour identifier l’aliment à l’origine des symptômes de l’EE [14,15].
L’anatomopathologie ou plus précisément, le nombre d’éo- sinophiles par champ à haute puissance (HPF) dans une biopsie de la muqueuse digestive reste le gold standard défi- nissant le diagnostic histologique d’EGID [16]. Les méthodes utilisées pour définir ces seuils restent gênantes pour plusieurs raisons, notamment les incohérences dans les définitions de ce qui constitue un polynucléaire éosinophile (par exemple, la présence d’une cellule définie par un noyau ou d’un agrégat de granules de protéines), la taille d’un champ de haute puis- sance (HPF) [2], la variabilité de l’analyse entre les anatomo- pathologistes [3,17], la petite taille de la biopsie à analyser et
le grand problème c’est de pouvoir définir ce qui constitue un nombre normal et anormal d’éosinophiles dans les différentes parties de la muqueuse intestinale. La plupart des études défi- nissent comme nombre normal d’éosinophiles inférieur à 15 EOS /HPF au niveauœsophagien et gastrique (Fig. 1) et infé- rieur à 20 /HPF au niveau du côlon, caecum et rectosigmoïde.
Ce nombre d’éosinophiles par champ a été respecté dans notre étude pour porter le diagnostic d’EGID. La présence d’éosinophiles isolés ou en amas dans la sous-muqueuse, la musculeuse ou la séreuse est anormale. Il en va de même dans l’ascite. Cela explique que le diagnostic d’éosinophilie digestive repose sur des biopsies étagées (répartition irrégu- lière de l’infiltrat), profondes, centrées sur les anomalies endoscopiques (nodules), mais aussi en muqueuse apparem- ment saine, qui concentrent les éosinophiles, voire l’analyse histologique des pièces opératoires.
La description clinique a été faite pour la première fois en 1937, par le chirurgien Kaijser [1] qui a décrit un groupe de patients atteints par divers symptômes gastro-intestinaux et d’éosinophilies intestinales. En 1970, Klein et al [18] ont proposé un système de classification qui sépare les patients atteints d’infiltration à éosinophiles en groupes anatomique- ment distincts selon que l’infiltrat intéresse la muqueuse, la sous-muqueuse ou la séreuse et selon le segment du tube digestif atteint, c’est ainsi qu’on distingue l’œsophagite à éosinophiles, la gastrite à éosinophiles, la gastroentérite à éosinophiles et la colite à éosinophiles.
L’œsophagite à éosinophiles est une entité récente, d’intérêt et de prévalence croissants [19]. La prévalence de cette maladie est estimée à se produire dans 0,23-4/1000 de la population générale [20]. Son diagnostic doit être évoqué par tout praticien confronté à un cas de dysphagie, d’impac- tion alimentaire [21] ou de symptômes de reflux gastro- œsophagien résistant aux inhibiteurs de la pompe à protons
Fig. 1 Epithélium pavimenteuxœsophagien avec forte infiltration de granulocytes éosinophiles
[2,21,22], chez l’adulte ou chez l’enfant. Le diagnostic combine des éléments anamnestiques, endoscopiques et his- tologiques. L’étiologie de l’EE serait allergique et un bilan immuno-allergique complet doit être entrepris. L’EE est plus fréquente chez l’homme et la race blanche. Les recomman- dations faites par l’association américaine de gastroentérolo- gie et la société nord-américaine de gastroentérologie pédia- trique, d’hépatologie et de nutrition ont suggéré que le diagnostic d’EE doit être envisagé chez les patients présen- tant des symptômes cliniques de dysfonctionnement œso- phagien avec ≥ 15 éosinophiles / HPF et l’absence de réponse à des doses élevées d’IPP ou pH-métrie normale [21,22] (Tableau 1). Aucune anomalie spécifique ne permet
d’orienter vers le diagnostic d’EE. Néanmoins, certains aspects doivent attirer l’attention de l’endoscopiste et faire pratiquer des biopsies digestives. A la FOGD, l’œsophage semble normal, comme c’est le cas de notre patient (cas 4).
Suspecter l’EE devant toute dysphagie à endoscopie normale et de pratiquer des biopsies œsophagiennes systématiques même en absence d’anomalies endoscopiques. S’il y a des anomalies, l’examinateur a des difficultés à les identifier, car elles présentent toutes sortes de signes et ces lésions ne sont pas caractéristiques [24].
Les plus fréquentes sont : des traînées longitudinales rou- geâtres très discrètes, des taches blanchâtres, en tête d’épin- gle ou planes, des anneaux. Ces lésions sont souvent prises pour un muguetœsophagien mais elles correspondent histo- logiquement à des infiltrats denses de granulocytes éosino- philes. Les biopsies de ces lésions ont donc une très grande fiabilité pour le diagnostic d’EE [14,21]. La muqueuse dite
« en papier crêpé » est pratiquement pathognomonique. Il s’agit d’une muqueuse fragile, non élastique (Fig. 2). L’EE est un véritable challenge pour l’endoscopiste, du fait que son image n’est pas toujours la même. Il est donc important de connaître cette pathologie et de prélever de nombreuses biopsies de différents segments de l’œsophage [21-24].
D’autres pathologies peuvent donner une inflammation à éosinophiles de l’œsophage (Tableau 2).
La gastrite à éosinophiles se présente par des douleurs abdominales, hématémèse, ou vomissements, tandis que dans la gastro-entérite à éosinophiles (GEE), la présentation Tableau 1 Critères diagnostiques de l’œsophagite à éosino-
philes.
IPP : inhibiteurs de la pompe à protons
Œsophagite à éosinophiles : consensus diagnostique Symptomatologie digestive, impaction alimentaire, plaintes de reflux gastro-œsophagien
Biopsie de la muqueuseœsophagienne≥15 éosinophiles par champ
Exclusion d’une autre pathologie pouvant être responsable de ces aspects cliniques, endoscopiques et histologiques : pH métrie normale ou absence de réponse à un traitement IPP à hautes doses (2 mg/kg/j)
Fig. 2 Image endoscopique d’œsophagite à éosinophiles
clinique varie en fonction de la profondeur de l’infiltration dans la paroi digestive [25] :
•
Si l’infiltration prédomine dans la muqueuse : c’est la pré- sentation la plus fréquente (45 % des cas, bien que dans une série récente, il a atteint plus de 80 %) [26], caracté- risé par l’implication de la muqueuse et la sous- muqueuse. Les symptômes comprennent des douleurs abdominales voire un syndrome obstructif, diarrhée, perte de poids, malabsorption, une entéropathie [27],•
Si la couche musculaire est atteinte : (12-30 % des cas) [28,29]. Chez ces patients, l’inflammation s’étend profon- dément dans les couches musculaires, entraînant un épais- sissement pariétal digestif et des symptômes obstructifs typiques. Bien que toutes les sections du tube digestif peu- vent être impliquées dans la GEE. L’estomac et le duodé- num sont les segments les plus fréquemment touchés [30,31,33]. Ceci concorde avec nos résultats, nos patients (cas 3 et 4) qui présentent une GEE présentent une atteinte gastrique et duodénale,•
Si la séreuse est atteinte : l’ascite riche en éosinophiles est au premier plan comme c’est le cas de nos deux malades (cas 3 et 4).Les anomalies endoscopiques rencontrées en région gas- trique et duodénale sont aussi non spécifiques, à type d’hy- perhémie muqueuse qui est friable, d’érythème, d’érosions focales, d’ulcérations, qu’il ne faut pas confondre avec un ulcère peptique, des nodules parfois pseudopolypoïdes gas- triques, dont la topographie antrale et du grêle proximale doit éveiller l’attention [24,33]. Devant une ascite inexpli- quée, la laparoscopie à visée diagnostique peut mettre en évidence des granulations blanches non spécifiques asso- ciées à un exsudat fibrineux et à un épaississement nodulaire du péritoine et du grand épiploon, qui sont hyperhémies dans les formes séreuses de la GEE [33] donnant un aspect voisin de celui des carcinoses péritonéales [24,34].
La colite à éosinophile (CE) est rare, avec seulement quel- ques cas signalés depuis 1979.
La présentation clinique comprend des douleurs abdomina- les, la diarrhée (sanglante ou non sanglante), et/ou perte de poids ce qui concorde avec notre étude. L’ascite à éosino- philes (jusqu’à 95 % d’éosinophiles peut se voir dans certains cas qui prouve l’atteinte de la séreuse [35]. La CE peut pré- senter également des symptômes abdominaux aigus tels que le volvulus du cæcum provoquant l’obstruction intestinale une invagination intestinale et une perforation. La CE dans sa forme primaire peut être associée à d’autres conditions atopi- ques. La CE peut également se produire en cas d’helminthia- ses, de maladies inflammatoires de l’intestin, de maladies auto-immunes (la sclérodermie, le syndrome de Churg- Strauss), de maladie coeliaque, ou secondaire aux médica- ments et peut être confondue avec les maladies inflammatoires de l’intestin [35,36] (Tableau 3). On peut visualiser à la colo- noscopie unœdème de la muqueuse, un érythème inégal, une perte de la vascularisation ou des nodules pseudopolypoïdes comme en région gastrique surtout au niveau de la région iléo- cæcale rendant difficile le diagnostic différentiel avec une maladie de Crohn, où elles peuvent prendre un aspect de tumeur cæcale voire de volvulus cæcal [37,38] (Fig. 3).
La biologie d’EGID peut trouver une hyperéosinophilie sanguine qui est souvent satellite à l’hperéosinophilie tissu- laire, une augmentation des IgE sériques et une existence d’un syndrome inflammatoire variable. On peut voir à l’écho- graphie ou au scanner abdominal un épaississement généra- lisé de la paroi intestinale, une ascite, un épaississement irré- gulier et nodulaire de la paroi de l’estomac distal et du grêle proximal. [36,37]. Ces données de la littérature concordent avec nos résultats puisque la moitié de nos malades avaient une hperéosinophilie sanguine (2 cas/4 cas), un malade avait un taux élevé des IgE. Tous nos malades avaient un syndrome inflammatoire biologique. Un malade avait un épaississement de l’angle colique gauche, un malade avait un épaississement intestinal et deux malades avaient une ascite.
Le traitement d’EGID associe à la fois un régime alimen- taire d’exclusion, un traitement médical et un traitement endoscopique en cas d’EE compliquée de sténoses. Les régi- mes d’exclusion, après identification de l’allergène par des
Tableau 3 Diagnostic différentiel de la CE.
La parasitose colique
La gastroentérite à éosinophiles Syndrome hyperéosinophilique
Les maladies inflammatoires de l’intestin La maladie coeliaque
Les colites induites par les médicaments : (anti-
inflammatoires non stéroïdiens, la rifampicine, la clozapine, le tacrolimus..)
Autres : syndrome de Tolosa-Hunt, vascularite (par exemple le syndrome de Churg Strauss), la colite radique
Tableau 2 Diagnostic différentiel de l’œsophagite à éosino- philes.
Allergie alimentaire
Reflux gastro-œsophagien (GERD) Gastroentérite à éosinophiles Maladie de Crohn (IBD) Connectivites
Syndrome hyperéosinophilique (HES) Infections (herpès, candida, parasite..) Hypersensibilité médicamenteuse
GERD : gastroesophageal reflux disease, IBD : inflammatory bowel disease ; HES: hypereosinophilic syndrom.
tests de provocation cutanés, peuvent être proposés en pre- mière intention [38]. Les aliments les plus susceptibles de provoquer des allergies sont notamment le lait, les œufs, les cacahuètes, le soja, le blé, les noix, le poisson et les crus- tacés, mais le problème qui se pose c’est qu’il n’est pas tou- jours possible de trouver un allergène spécifique chez beau- coup de patients, surtout les enfants et les adultes.
Dans ce groupe de patients, un régime d’élimination peut être indiqué, éliminant toutes les sources de protéine du régime et permettant seulement l’ingestion d’une formule à base d’aminoacides (les unités de base de la protéine). Ce régime permet la consommation de sucres simples, de sel et d’huile. Les régimes d’élimination sont conçus pour éviter temporairement certains aliments pendant 2 semaines (la phase d’élimination), suivie d’une période de réintroduction systématique de ces groupes d’aliments (phase de réintro- duction). Le but de ce protocole alimentaire est d’identifier les sensibilités alimentaires possibles et le processus peut durer jusqu’à 9 semaines. Le jeûne seul durant une période de quelques jours peut aussi améliorer certains patients. Les symptômes diminuent rapidement (une semaine) et de façon prolongée (plusieurs mois) dans certains cas rapportés, mais les rechutes sont fréquentes bien que non constantes [25].
L’introduction d’une alimentation orale semi-élémentaire [17,18,39] (mélanges de polypeptides produits par hydrolyse enzymatique), de régimes hypoallergéniques (aliments hypoallergéniques : pomme, brocoli, patate douce, huile d’olive, maïs, sel, sucre, agneau) ou d’une alimentation élé-
mentaire (acides aminés) constitue l’étape ultime nutrition- nelle et peut entraîner des rémissions complètes, mais elle est d’usage prolongé limité, en particulier chez l’enfant, du fait du coût et du caractère très restrictif de ces régimes [40].
Le traitement médical peut être introduit d’emblée ou en seconde ligne chez des patients allergiques ne répondant pas au régime d’exclusion. Ce régime a été tenté chez un seul malade ayant la notion d’atopie dans les antécédents (cas 3), l’évolution était bonne marquée par la régression des signes cliniques sous régime associé au traitement médical.
Le traitement médical utilisé dans l’EGID est la cortico- thérapie [40].
Les effets bénéfiques des corticoïdes dans les maladies gastro-intestinales à éosinophiles sont en grande partie pro- voqués par l’inhibition des facteurs de croissance des éosi- nophiles : interleukine-3 (IL-3), l’interleukine-5 (IL-5) et granulocyte macrophage colony-stimulating factor (GM- CSF). Il n’y a pas d’essais randomisés contrôlés à ce jour sur l’efficacité des stéroïdes dans l’EGID. La plupart des études utilisent des doses orales de prednisone similaires à celles utilisées dans les maladies inflammatoires de l’intestin (1-2 mg/kg/j) pendant 8 semaines [40,41] bien que des poso- logies inférieures (de 20 à 40 mg/j de prednisolone) soient couramment utilisées dans de nombreux travaux avec d’excellents résultats (90 % de réponses). Et ceci est illustré par nos trois malades (cas 1,2 et 4) qui ont été traités par prednisolone à la dose de 40 mg/j avec bonne évolution.
Alternativement, le budésonide utilisé à la dose de 6 mg/j par voie orale a été signalé pour induire et maintenir la rémis- sion pour un maximum de 2 ans. Les causes secondaires d’éosinophilie (helminthiases ou médicamenteuses) doivent être exclues avant d’utiliser les corticostéroïdes pour éviter d’exacerber le problème sous-jacent [42,43].
Dans l’EE les recommandations actuelles de traitement comprennent un inhibiteur de la pompe à protons, dans un but simplement anti-inflammatoire, combiné à des stéroïdes.
Les corticoïdes utilisés par voie topique de première ligne dans de nombreux cas. Ce sont généralement des prépara- tions contre l’asthme (inhalateurs multidosés ou des solu- tions nébuliseur). Par exemple le fluticasone ou le budéso- nide 250 ug deux fois/j avalé plutôt que par inhalation, comme traitement de première intention. Ce schéma a une efficacité assurée dans le traitement de l’inflammation et améliore sans aucun doute la dysphagie. L’amélioration des symptômes du patient, une diminution de l’œsophage éosi- nophilie, et ont été généralement bien tolérés [43,46]. Le traitement systémique est réservé aux cas aigus ou très avan- cés. Nos résultats concordent avec la littérature en ce qui concerne l’efficacité des corticoïdes topiques puisque notre malade (cas 3) a récidivé sous corticothérapie systémique et a bien toléré les corticoïdes topiques.
En cas de persistance des symptômes malgré une rémis- sion histologique, la dilatation peut être une alternative Fig. 3 Image endoscopique d’un patient présentant une colite
à éosinophiles avec une muqueuse érythémateuse par endroits et unœdème de la muqueuse et une perte de la vascularisation
efficace en cas de sténosesœsophagiennes. Mais il faut savoir que tous les types de dilatation sont grevés d’un risque de perforation [12-47]. La CE qui se développe dans l’enfance porte un bon pronostic. Elle tend à disparaître spontanément, souvent en quelques jours. Après quelques années, ces jeunes enfants peuvent même tolérer les aliments en cause. Pour les jeunes adultes avec la CE, son histoire naturelle tend à devenir chronique avec des périodes d’activité et des périodes de rémission apparente.
Dans les formes corticorésistantes ou corticodépendantes, l’emploi d’une nutrition parentérale peut être essayé, l’emploi des inhibiteurs de la pompe à protons peut améliorer la symp- tomatologie gastro-oesophagienne [39]. Le cromoglycate disodique [17,48] agent antidégranulant des mastocytes peut être employé. La posologie recommandée varie de 100 à 300 mg quatre fois/j. La place des immunosuppresseurs (azathioprine, méthotrexate) n’est pas bien définie. Mais ils sont utiles dans certains cas permettant un sevrage en corti- coïdes. L’emploi de molécules anti-IgE (omalizumab) dans la GEE chez les atopiques, d’anti- IL4 et anti-IL5 dans l’oeso- phagite à éosinophiles, est d’actualité [27,28].
Ainsi, le sulaplast, inhibiteur spécifique de l’IL4 et l’IL5, a été utilisé dans un cas à la posologie de 300 mg/j avec régression des manifestations digestives et de l’éosinophilie sanguine en 3 semaines et ceci durant au moins 3 mois [1-29]. L’omalizumab lorsqu’il est administré toutes les 2 semaines pendant 8 semaines réduit le nombre absolu d’éosinophiles après 3-4 mois de traitement et permet une amélioration symptomatique d’EGID. Le Mépolizumab, un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre l’IL-5, une cytokine-clé impliquée dans la maturation, la prolifération et la survie des éosinophiles, cet antagoniste à la dose 750 mg IV toutes les 2 semaines pendant 16 semaines réduit significativement les éosinophiles tissulaires en EE [50].
D’autres études cliniques sont nécessaires pour valider ces approches expérimentales.
Conclusion
La pathologie gastro-intestinale à éosinophiles fait l’objet d’un regain d’intérêt, probablement en rapport avec son inci- dence qui est en augmentation. Elle reste rare au Maroc, mais il faut tenir compte qu’une meilleure connaissance d’EGID par les cliniciens peut contribuer à l’augmentation de son épidémiologie.
Références
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