Thesis
Reference
Planification de la sortie : une intervention ciblée sur l'équipe médico-soignante
BERNA, Chantal
Abstract
Les durées des séjours hospitaliers sont souvent prolongées à cause d'une mauvaise planification de la sortie des patients après une prise en charge aigue. Dans notre institution, un score (score J3) a été créé afin de favoriser l'identification précoce des patients à risque de durées de séjour prolongées, qui pourraient bénéficier d'une planification de la sortie structurée. Notre étude a évalué l'introduction d'un programme de planification de la sortie reposant sur le score J3 dans la routine clinique d'un service de médecine interne. Nous avons étudié la capacité des équipes médico-soignantes à utiliser l'outil de planification de la sortie et les effets du programme sur les durées de séjour des patients. Nous avons constaté qu'un programme éducatif-incitatif spécifique avait rendu les équipes médico-soignantes compétentes dans l'utilisation de cet outil. De plus, ce programme de planification de la sortie a permis de raccourcir les durées des séjours hospitaliers.
BERNA, Chantal. Planification de la sortie : une intervention ciblée sur l'équipe médico-soignante. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2009, no. Méd. 10587
URN : urn:nbn:ch:unige-27237
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:2723
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:2723
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Section de médecine Clinique Département de Médecine Interne Service de Médecine Interne Générale
Thèse préparée sous la direction de la Doctoresse Martine Louis-Simonet, PD.
" PLANIFICATION DE LA SORTIE: UNE INTERVENTION
CIBLEE SUR L’EQUIPE MEDICO-SOIGNANTE "
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine par
Chantal BERNA de
Zürich (ZH)
Thèse n° 10587
Genève
2009
Résumé
Les durées des séjours hospitaliers sont souvent prolongées à cause d’une mauvaise planification de la sortie des patients après une prise en charge aigue. Dans notre institution, un score (score J3) a été créé afin de favoriser l’identification précoce des patients à risque de durées de séjour prolongées, qui pourraient bénéficier d’une planification de la sortie structurée. Notre étude a évalué l’introduction d’un programme de planification de la sortie reposant sur le score J3 dans la routine clinique d’un service de médecine interne. Nous avons étudié la capacité des équipes médico-soignantes à utiliser l’outil de planification de la sortie et les effets du programme sur les durées de séjour des patients. Nous avons constaté qu’un programme éducatif-incitatif spécifique avait rendu les équipes médico-soignantes compétentes dans l’utilisation de cet outil. De plus, ce programme de planification de la sortie a permis de raccourcir les durées des séjours hospitaliers.
À Mes Parents À Raffaele
Remerciements
À la Doctoresse Martine Louis-Simonet, pour m’avoir invitée à participer à cette recherche, puis guidée avec science et patience tout au long du projet, de la mise en place de l’étude jusqu’à la rédaction de cette thèse, en passant par les présentations orales et les casse-têtes statistiques. Merci de m’avoir initiée aux plaisirs de la recherche clinique!
Au Professeur Jean-Michel Gaspoz, pour son soutien et ses précieux commentaires aux différents stades critiques de ce travail.
Au Docteur Michel Picard-Kossovsky pour l’analyse statistique et ses enseignements dans ce domaine.
Aux patients qui ont accepté de participer à cette étude, aux infirmières de recherche qui ont collecté les données, et à tous les membres des équipes médico-soignantes qui ont été disposés à adapter leur pratique.
À Marie-Christine Renella pour sa relecture attentive et ses encouragements.
TABLE DES MATIERES
PREAMBULE...1
1.INTRODUCTION...2
1.1. La planification de la sortie, un critère de qualité des soins ...2
1.1.1. Généralités... 2
1.1.2. Journées d’hospitalisation inappropriées ... 3
1.1.3. Comment identifier les patients à risque de délais de sortie? ... 4
1.1.4. Quelles sont les interventions sur la planification de la sortie qui ont été testées?... 7
1.2. Rôle des médecins internes dans la planification du retour à domicile ...9
1.2.1. Situation dans le département de médecine interne des Hôpitaux Universitaires de Genève... 9
1.2.2. Amélioration de processus de soins entre les mains des équipes médicales... 11
1.2.3. Interventions ciblant les médecins hospitaliers et leur rôle dans la planification de la sortie... 12
1.3. Problématique de la planification de la sortie dans notre institution ...14
1.3.1. Création d’un outil en vue d’une intervention ... 15
1.3.2. Plan d’action et feuille jaune... 17
2.UNE INTERVENTION EDUCATIVE-INCITATIVE CENTREE SUR L’EQUIPE MEDICO-SOIGNANTE...19
2.1. But de l’étude ...19
2.2. Méthodes ...19
2.2.1. Lieu de l’étude et participants : ... 19
2.2.2 Dessin de l’étude ... 20
2.2.3. Principales données collectées ... 25
2.2.4. Issues principales... 26
2.2.5 Analyse statistique... 26
2.3. Résultats ...28
2.3.1. Patients et durées de séjour ... 28
2.3.2. Taux d’adhérence au calcul du score J3 et performance du score des équipes médico-soignantes 31 2.3.3. Satisfaction des patients ... 32
3.DISCUSSION...33
3.1. Les équipes médico-soignantes sont capables de calculer le score J3...33
3.2. L’implémentation du programme de planification de la sortie a eu un impact sur les durées de séjour ...34
3.3. Adhérence des équipes médico-soignantes au changement de processus de soins ...36
3.4 Une intervention nouvelle et à visée multifactorielle...37
3.5. Limites du travail ...38
3.6. Conclusions ...39
3.7. Perspectives ...40
REFERENCES ...42
Préambule
La première partie de cette thèse passe en revue les connaissances actuelles sur des éléments importants dans la planification de la sortie des patients en fin d’un séjour hospitalier. En premier lieu, l’utilité d’une planification adéquate de la sortie est décrite, et le lien avec la problématique des journées d’hospitalisation inappropriées est démontré. Par la suite, différentes méthodes d’identification de patients à risque de journées d’hospitalisation inappropriées sont exposées, et des interventions visant à améliorer la planification de la sortie sont discutées. Après avoir commenté le rôle des médecins internes hospitaliers dans le processus de planification de la sortie, nous passons en revue les stratégies permettant d’améliorer des processus de soins entre les mains de ces cliniciens, et les interventions spécifiques visant l’amélioration de leur planification de la sortie. Enfin, nous présentons les recherches formant la base de notre projet: une analyse détaillée des problèmes concernant la planification de la sortie dans le département de médecine interne a été réalisée dans notre institution. Ceci a mené à la création d’un score (score J3) permettant d’identifier, au troisième jour d’hospitalisation, les patients à risque d’un non-retour à domicile La deuxième partie présente une recherche effectuée dans le département de médecine interne qui vise à implémenter une stratégie de planification de la sortie à l’aide du score J3 dans la routine clinique des unités de soins. Une intervention éducative-incitatative a eu pour but de rendre les équipes médico-soignantes compétentes et indépendantes dans l’utilisation de cet outil.
Nos résultats montrent que les équipes médico-soignantes sont capables d’utiliser adéquatement l’outil de planification de la sortie et que l’implémentation de ce programme a permis de raccourcir les durées de séjours hospitaliers, sans favoriser la probabilité d’un transfert dans une structure de moyen séjour.
Nous discutons finalement la portée de ces résultats et les suites potentielles qui pourraient être données à ce travail.
1. Introduction
1.1. La planification de la sortie, un critère de qualité des soins
1.1.1. Généralités
La planification de la sortie peut être décrite comme la construction et la réalisation d’un programme individualisé de continuité des soins, qui répond aux besoins du patient après sa sortie de l’hôpital, quelle que soit sa destination (domicile ou autre établissement médicalisé). La planification de la sortie permet également d’optimiser l’utilisation des ressources hospitalières, en évitant que les patients restent à l’hôpital pour des raisons inappropriées et/ou un temps inapproprié.
Une planification de la sortie réussie peut être définie comme suit: le patient sort en temps voulu et se rend dans un endroit adéquat (1), les besoins du patient à sa sortie sont correctement évalués (2, 3) et une réponse à ces besoins est mise en place à la satisfaction du patient, de son entourage et de son médecin traitant (4-6).
La planification de la sortie des patients hospitalisés est aujourd’hui reconnue comme une des composantes importantes d’une prise en charge hospitalière efficiente et de qualité. En effet, elle peut contribuer à réduire les coûts des épisodes de soins, améliorer la satisfaction des patients ou encore diminuer le nombre de ré-
hospitalisations (7). Une planification de la sortie est par conséquent considérée comme un standard de soins hospitaliers dans plusieurs pays Européens (8, 9).
Toutefois, en Suisse, cette planification ne fait à ce jour l’objet d’aucune recommandation officielle et sa mise en application reste variable selon les institutions et les services. Ainsi, dans les milieux de soins dévolus à la prise en charge de pathologies aiguës, ce processus est souvent retardé voire négligé.
1.1.2. Journées d’hospitalisation inappropriées
Le prolongement de l’hospitalisation d’un patient, une fois son traitement médical terminé, représente une utilisation inappropriée des ressources hospitalières. Ces journées d’hospitalisation sont considérées comme des journées inappropriées, aussi appelées « délais de sortie » (10). Ceux-ci peuvent être analysés et leurs principales causes identifiées.
Différentes études suggèrent que 20 à 30% des jours d’hospitalisation dans un service de médecine interne sont inappropriés. Dans la moitié des cas, ces délais sont liés au processus même de planification de la sortie, qu’ils soient attribuables au patient et/ou à sa famille, à la structure hospitalière ou encore à l’équipe médico-soignante en charge du patient (10-13).
Il a été démontré que certains facteurs propres au patient étaient associés à un risque augmenté de journées d’hospitalisation inappropriées: parmi ceux-ci, le grand âge, les polymorbidités, les déficits cognitifs ou fonctionnels, ou le fait de vivre seul sont les plus souvent cités (14-16). De plus, certains facteurs institutionnels augmentent le
risque de délais de sortie, comme le manque de place en structure de moyen séjour, l’attente pour une évaluation par les soins à domicile ou pour une prise en charge par une maison de retraite (11, 12, 15). Finalement, une planification tardive de la sortie par l’équipe médico-soignante en charge du patient est également un facteur de risque pour des délais de la sortie (12, 17).
Dès lors, l’utilisation de ressources hospitalières pourrait être optimisée en identifiant précocement les patients à risque de délais de sortie et en améliorant les processus de planification de la sortie.
1.1.3. Comment identifier les patients à risque de délais de sortie?
Divers instruments de dépistage ont été développés pour identifier les patients à risque de délais de sortie, ou plus globalement, d’une sortie compliquée (incluant dès lors les patients à risque de complications médicales lors du retour à domicile ou de réhospitalisation précoce). Identifier ces patients précocement permet de concentrer les efforts de planification de la sortie sur ceux-ci et d’assurer une meilleure utilisation des ressources.
Le « four score » (14) cherche à prédire les journées d’hospitalisation inappropriées dans un service de médecine interne d’un hôpital non universitaire américain. Il se calcule dans les 48 heures de l’hospitalisation du patient. Chaque réponse positive aux questions suivantes compte un point : 1) Le patient est-il âgé de plus de 80 ans ? 2) Le lieu de sortie est-il différent du lieu de vie habituel ? 3) Le patient présente-t-il une désorientation ? et si oui : 4) Est-elle chronique ?. Dans l’étude originale, les patients avec un score de deux points ou plus avaient en moyenne une semaine
d’hospitalisation inappropriée, tandis que ceux avec un score de moins de deux points avaient en moyenne un jour d’hospitalisation inappropriée. En gardant cette valeur seuil, la sensibilité du score était de 36% et la spécificité de 90%. Le « four score » n’a pas été validé sur une deuxième population distincte par les auteurs, mais d’autres l’ont par la suite utilisé dans un contexte gériatrique (patients de plus de 65 ans), et ont obtenu une sensibilité de 82% et une spécificité de 90% pour prédire des délais de sortie (15).
Une équipe américaine a étudié les caractéristiques des patients à leur entrée dans des services de médecine, chirurgie et neurologie d’un hôpital de vétérans. Ils cherchaient à identifier des critères prédisant une sortie vers une maison de retraite, un séjour prolongé ou une réadmission précoce. Ils ont créé un score prédictif, dit d’Evans, qui repose sur 8 critères : capacité à la marche, âge, état cognitif, chronicité de la pathologie, lieu de vie, co-morbidité psychiatrique, hospitalisation antérieure, absence d’un/e époux/épouse (18). Le score a été validé dans le même établissement sur une deuxième population comparable à la première, confirmant qu’avec une valeur seuil de trois points, le score avait une spécificité de 76% et une sensibilité de 60% dans sa capacité de prédiction.
Le score BRASS a été développé dans le but d’évaluer spécifiquement le risque de sortie compliquée et les besoins de planification de la sortie chez les patients gériatriques (>65 ans) (19). Il se calcule au lit du patient, lors de son entrée, en intégrant 10 facteurs dont l’âge, la situation de vie, l’état fonctionnel, l’état cognitif, la mobilité, le nombre d’admissions préalables, le nombre de problèmes médicaux actifs. Le score a été testé par la suite dans une étude néerlandaise sur une population
similaire (20) et il s’est révélé très spécifique pour prédire des difficultés engendrées par le retour à domicile (spécificité à 90%). Cependant, sa sensibilité insuffisante (environ 30%, selon les issues choisies) le rend peu utile en clinique.
Le « functional decline index» est un score développé afin de prédire le déclin fonctionnel de patients âgés (70 ans ou plus), hospitalisés en médecine interne générale. Il se calcule en fonction de la présence d’escarres, d’un déficit cognitif, de handicaps moteurs ou d’un bas niveau d’activité sociale à l’entrée (21). Le score permet de stratifier les patients en 3 catégories de risque de déclin fonctionnel. Il a été validé par la même équipe sur une population séparée, mais n’a pas été utilisé par la suite dans des interventions.
Une équipe américaine a développé un score visant à identifier les patients d’un service de médecine interne générale nécessitant des services médicaux après leur sortie d’un hôpital universitaire (3). Le score, appelé score de Fairchild, intègre l’âge du patient et ses capacités fonctionnelles mesurées à l’entrée par le SF-36 (22). La validation prospective sur une cohorte séparée a permis de confirmer que ce score pouvait stratifier les patients en catégories de risque de nécessité de services médicaux après la sortie. Ce score a une capacité discriminative de 0.70 (aire sous la courbe ROC) dans la phase de validation. Cependant, les auteurs reconnaissent ne pas avoir testé les effets de son utilisation sur le flux de patients, ni sur la durée de séjour.
Le score SWAAT est une échelle permettant de prédire la nécessité d’une intervention du service social. Il a été créé dans un service de médecine interne d’un hôpital universitaire. Ce score se calcule en fonction de la capacité à la marche du
patient, de son état cognitif, de sa situation de vie, de l’aide sociale déjà en place et du besoin d’aide pour rentrer à domicile (23). Cette échelle n’a pas encore été validée sur une population indépendante.
En résumé, nous constatons qu’il existe différents outils de détection de patients à risque de sortie compliquée, sans qu’aucun ne soit devenu un instrument d’emploi commun. Les outils existants demandent souvent une recherche d’information compliquée, les rendant difficile d’utilisation en pratique clinique. De plus, les différentes échelles ont été développées et validées dans des contextes différents et avec des buts divers. Elles n’ont souvent pas été utilisées sur d’autres populations.
Plus important encore, la valeur prédictive de la plupart de ces instruments est très spécifique mais peu sensible, ce qui en fait de mauvais outils de dépistage.
1.1.4. Quelles sont les interventions sur la planification de la sortie qui ont été testées?
Différentes approches visant l’amélioration de la planification de la sortie ont été étudiées. Plusieurs équipes ont testé l’impact sur les ressources hospitalières d’une personne spécifiquement chargée de planifier et d’organiser la sortie (« discharge coordinator »), en lien avec le réseau communautaire (1-3, 17, 24-27). Ces études ont obtenu différents résultats. Certaines ont diminué le risque de réhospitalisation précoce des patients (1, 2, 26, 28). Celles qui ont obtenu une diminution des durées de séjour n’ont eu cet effet que dans une sous-population à risque de sortie compliquée (24, 27). Finalement, une étude n’a eu d’effet que sur la satisfaction des patients (17).
Une autre approche consiste à tenter d’augmenter la capacité fonctionnelle de patients en cours d’hospitalisation, afin de favoriser leur retour à domicile. L’amélioration de
scores fonctionnels est possible dans des populations gériatriques, mais ces interventions n’ont pas eu d’impact sur les durées de séjour des patients (29-31).
De plus, plusieurs interventions ont été axées sur les pratiques de planification de la sortie des médecins hospitaliers (32-37). Ces études sont revues en détail dans le chapitre 1.2.3.
A noter que plusieurs études citées ici ont été incluses dans une revue systématique de la Cochrane Library (7) qui cherchait à évaluer l’utilité de la planification de la sortie des patients. Cette revue a sélectionné des études comparant la sortie de l’hôpital de patients bénéficiant d’une planification spécifique et individuelle avec ceux qui quittent l’hôpital selon la modalité habituelle de l’institution. Les auteurs ont remarqué que la comparaison de ces publications comprenait différents problèmes méthodologiques: la modalité d’organisation habituelle de la sortie est hétérogène entre les différentes institutions (et souvent insuffisamment décrite dans les articles), les interventions elles-mêmes ne sont pas toujours suffisamment détaillées et sont effectuées à différents moments du séjour (début jusqu’à 3 jours avant la sortie). Les patients inclus dans ces études sont également très hétérogènes, rendant les comparaisons difficiles (pathologies médicales, chirurgicales, ou psychiatriques, âges variables). Les effets sur les coûts n’ont pu êtres évalués faute de données suffisantes.
Finalement, au vu de ces limitations, cette meta-analyse conclut à un impact incertain de la planification de la sortie sur les taux de réadmission, sur les durées de séjours et en termes d’effets sur la santé. Les auteurs reconnaissent cependant que dans un système où le nombre de places en soins aigus est compté, même une petite réduction de la durée de séjour peut améliorer la capacité d’un centre en termes d’admissions.
Ils relèvent également le potentiel bénéfice d’une planification de la sortie spécifique sur la satisfaction des patients.
En résumé, différents auteurs ont proposé d’une part des scores visant à identifier des patients à risque de sortie compliquée, qui se sont révélés d’utilisation difficile dans la clinique et, d’autre part, des interventions réalisées pour la plupart dans des populations gériatriques, qui ont obtenu un impact modeste (si mesuré) sur le flux des patients. Nous retenons cependant que certaines interventions impliquant un coordinateur de sortie ont démontré un effet sur la durée des séjours des patients à haut risque de sortie compliquée, ce qui confirme l’importance de concentrer les efforts sur ces patients. Nous relevons également qu’il est possible d’améliorer le statut fonctionnel des patients en cours d’un séjour hospitalier.
1.2. Rôle des médecins internes dans la planification du retour à domicile
1.2.1. Situation dans le département de médecine interne des Hôpitaux Universitaires de Genève
De manière générale, les médecins internes ont la responsabilité d’établir un diagnostic médical et de ce fait, de décider des examens et des interventions à effectuer, ainsi que des traitements à entreprendre. Quotidiennement en contact avec le patient, ils sont donc à même d’évaluer l’efficacité de leur prise en charge, la durée de séjour nécessaire en soins aigus et la destination du patient après son séjour hospitalier. Pour cette tâche, dans notre structure, ils sont supervisés quotidiennement
par des chefs de clinique et hebdomadairement par des médecins cadres. Dans notre service, c’est aux médecins internes que revient la responsabilité d’initier le projet de sortie des patients. Ils bénéficient de l’aide du service social s’il est nécessaire d’organiser une prise en charge spécifique à domicile, ou un transfert vers une structure de moyen séjour. Toutefois, ce système a quelques désavantages: les médecins internes sont en formation et ils sont souvent plus intéressés par le diagnostic et le traitement de la pathologie aiguë que par des considérations d’utilisation de ressources hospitalières et le devenir du patient après son séjour hospitalier.
Lors d’une étude observationnelle prospective portant sur 373 patients dans le service de médecine interne générale des Hôpitaux Universitaires de Genève en 2001, des évaluations subjectives ont été récoltées auprès des internes. Ainsi, on leur a demandé de prédire le lieu de sortie du patient et son degré d’autonomie fonctionnelle à la fin du séjour (données non publiées de la recherche de Louis-Simonet et collaborateurs (38)). Les internes se sont montrés capables d’identifier adéquatement les patients qui seraient capables de rentrer à domicile, et dont le pronostic fonctionnel était bon.
Cependant, leur prédiction des patients qui ne rentreraient pas à domicile était plus fréquemment erronée. De plus, les patients que les internes étaient incapables de catégoriser n’étaient pour la plupart finalement pas rentrés à domicile. Ces données, confirmées par d’autres recherches menées ailleurs (39, 40), suggèrent que les internes sont capables de prédire à l’admission quels patients pourront rentrer à domicile et quel sera leur degré d’autonomie à la sortie, mais qu’ils ont plus de mal à identifier les patients qui ne pourront pas rentrer chez eux. Dès lors, on peut supposer que dans les cas où les internes doutent, ils ne vont pas prendre de mesures
particulières. Ces mêmes patients étant par ailleurs à fort risque de non-retour à domicile, une suite de soins adéquate ne sera pas organisée dans des délais optimaux (soit dès l’entrée). Il paraît par conséquent logique de vouloir améliorer le système en place, tout en tenant compte des compétences des internes.
1.2.2. Amélioration de processus de soins entre les mains des équipes médicales Des incitations au changement de comportement des médecins ont été expérimentées dans différentes situations et souvent avec un certain succès. Il existe différents exemples de mesures incitatives ou éducatives ayant amélioré des processus de soins et ainsi augmenté la performance des médecins ou amélioré une issue thérapeutique.
Une revue de littérature (41) décrit les différentes stratégies pouvant mener à un changement de pratique chez des médecins hospitaliers. Il s’agit d’éducation, de feedback, d’impliquer les médecins dans les efforts de changement, d’interventions administratives et finalement d’encouragements ou de pénalités financières. Chaque stratégie a des avantages et des désavantages, mais les interventions les plus efficaces en combinent plusieurs. De plus, une collaboration entre ceux qui veulent implémenter les changements et ceux qui vont devoir les appliquer est importante.
Les stratégies éducatives les plus efficaces pour mener à un changement de pratique des médecins incluent les rappels, les interventions relayées par des patients et l’intervention de spécialistes reconnus dans leur domaine (42).
Finalement, un audit mené auprès de praticiens concernant leur pratique clinique particulière, associé à un feedback, peut améliorer l’adhérence de ces derniers à des mesures recommandées, comme par exemple, à un programme de vaccination ou à de
nouveaux processus de soins (43)
1.2.3. Interventions ciblant les médecins hospitaliers et leur rôle dans la planification de la sortie
Dans le domaine de la planification de la sortie ou de la réduction de la durée de séjour des patients, plusieurs types d’interventions ont été décrites.
Une meilleure compréhension des réalités des patients pourrait améliorer leur prise en charge, telle est l’hypothèse à la base d’un programme pilote éducatif mis en place à l’Université de Rochester, aux Etats-Unis (35). Des visites à domicile ont été intégrées dans la formation de gériatrie afin d’aider les internes à prendre conscience des besoins des patients âgés lors de leur retour à domicile et des enjeux que représente une planification de la sorite de qualité. L’évaluation de l’intervention était avant tout qualitative et les auteurs semblent satisfaits des bénéfices que les différents participants ont tirés du programme tout en reconnaissant les difficultés matérielles qu’impliquerait son application à large échelle.
Un «profiling programme» consiste à informer chaque médecin sur la durée de séjour de ses patients, ces chiffres étant comparés à la moyenne du service. L’intervention de ce type menée par Evans et ses collaborateurs a permis une réduction des durées de séjour dépassant la moyenne, ceci passant cependant par l’augmentation du nombre d’examens réalisés par jour et mettant le système à risque de surcharge (32).
Une intervention donnant plus spécifiquement un feed-back sur le nombre de journées inappropriées de chaque médecin dans un service de médecine interne d’un hôpital
urbain en Espagne a également eu un impact positif sur le flux des patients (33).
L’intervention a consisté à informer les médecins hospitaliers sur le nombre et la cause des jours inappropriés dans leur service. Cette démarche a permis de réduire de 8,5% les journées inappropriées attribuables aux médecins et à leur prise de décision, mais sans avoir d’impact sur le nombre global de jours inappropriés. L’effet sur les journées inappropriées attribuables aux médecins s’est cependant rapidement estompé après la suspension de l’intervention.
Par ailleurs, un feed-back sur la durée de séjour attendue en fonction du diagnostic peut être transmise par un système informatique, comme l’ont montré des auteurs américains (34). Cette étude a permis un raccourcissement de 3.2% des durées de séjour dans le groupe d’intervention.
Une étude canadienne, réalisée dans les services de médecine interne de centres tertiaires, a tenté d’influencer la durée de séjour en introduisant l’utilisation d’une feuille de planification de la sortie. Ce document incitait les internes à décider dès l’entrée du patient quelles investigations devraient prendre place pendant le séjour, et lesquelles pourraient être effectuées en ambulatoire, à prévoir une date de sortie et à anticiper toute cause de délais de sortie (36). Le médecin en charge du patient devait remplir cette feuille au début du séjour, aidant à la planification du séjour et de la sortie. Cette intervention, considérée comme un pilote, a permis la réduction des durées de séjour dans un des deux services tests.
Un service de chirurgie en Espagne a fait l’objet d’une intervention intégrant plusieurs stratégies (37). Les médecins ont bénéficié d’une formation visant à leur
faire prendre conscience du problème des journées d’hospitalisation inappropriées et à leur apprendre à utiliser un instrument de détection de ces dernières. Ils ont été encouragés à l’utiliser lors de leur visite quotidienne, et ont reçu un feed-back sur le nombre de journées inappropriées dans leur service. Cette intervention, soutenue par la hiérarchie, a permis une diminution de 50% du nombre de journées inappropriées pendant la période analysée.
En résumé, les interventions qui ont cherché à rendre les médecins hospitaliers conscients de leur rôle dans la planification de la sortie et le temps d’hospitalisation des patients ont toutes permis de diminuer soit les durées de séjours ou le nombre de journées inappropriées. Les stratégies ayant prouvé leur efficacité sont: le feed-back sur les durées de séjour ou le nombre de journées inappropriées et l’introduction d’instruments spécifiques de planification de la sortie. Il est intéressant de relever que l’effet de ces interventions ciblant les médecins hospitaliers est plus important que celui rapporté par les études impliquant un coordinateur de sortie (décrites dans le chapitre 1.1.4). Cependant, aucune étude n’a directement comparé ces deux approches.
1.3. Problématique de la planification de la sortie dans notre institution
Une recherche conduite dans le cadre du Département de Médecine Interne des Hôpitaux Universitaires de Genève a révélé 28% de journées hospitalières inappropriées, dont 49% étaient dues à un délai dans le processus de sortie (12). Les causes de délai de sortie les plus fréquentes étaient l’attente d’une place dans une
structure de moyen séjour, les facteurs familiaux et environnementaux (ex. l’attente d’organisation des services nécessaires à domicile) et les facteurs dépendants du médecin (ex. indécision).
À la suite de ces résultats, un groupe de réflexion a essayé d’identifier les éléments- clefs à la base de ces délais. Ce groupe a retenu comme problèmes majeurs : la méconnaissance des médecins hospitaliers de l’importance de la planification du retour à domicile, un manque d’anticipation de la sortie de l’équipe médico-soignante et l’absence de moyens simples permettant d’identifier précocement les patients à risque de sortie difficile.
1.3.1. Création d’un outil en vue d’une intervention
Dans cette perspective, un projet de recherche a vu le jour en 2001. Ce projet cherchait à identifier précocement les patients d’un service de soins aigus susceptibles de présenter des difficultés à la sortie (et donc une hospitalisation prolongée inappropriée), afin de prendre des mesures appropriées.
Dans un premier temps, le but était de créer un score d’utilisation simple au lit du patient, de le valider puis d’implémenter son utilisation dans la clinique (38). Dans un deuxième temps, la sélection des patients à haut risque de journées inappropriées devait permettre une intervention de planification de la sortie précoce ciblée sur ce groupe.
La première étape de la création du score a été une étude observationnelle prospective, qui a permis de collecter des informations démographiques, sociales,
cliniques et d’utilisation des ressources à l’entrée du patient. Ces données, corrélées avec la durée de séjour, la destination à la sortie et les jours d’hospitalisation inappropriés, ont permis de mettre en évidence certaines caractéristiques des patients qui sont significativement associées au risque de transfert vers une structure de moyen séjour. A noter qu’aucun des scores décrits auparavant (tels que le score BRASS), n’ont eu de valeur prédictive sur cette population (38).
Les caractéristiques indépendamment associées à un risque de non-retour à domicile ont été pondérées, afin de créer un score (Tableau 1). Celui-ci se calcule au troisième jour d’hospitalisation, d’où son nom: score J3. Par la suite, le score a été testé sur une deuxième population afin de confirmer sa validité (38). Avec une valeur de 8 points ou plus, le score permet d’identifier, avec une sensibilité de 87% et une spécificité de 63%, le risque d’un transfert vers une structure de moyen séjour. La bonne sensibilité du score et donc le faible nombre de faux négatifs permet d’identifier un plus grand nombre de patients à risque de sortie compliquée et permet des interventions ciblées.
Tableau 1: Score de prédiction J3: ses éléments et les points qui leur sont attribués.
Par ailleurs, les chercheurs ont constaté une forte association entre les valeurs du score regroupées en trois catégories de risque de transfert (risque bas: < 8 points,
risque moyen: 8-16 points, haut risque : >16 points) et le nombre de journées d’hospitalisation inappropriées dont celles dues spécifiquement à des délais liés à la planification de la sortie (38).
1.3.2. Plan d’action et feuille jaune
La stratification des patients selon leur risque de transfert vers une structure de moyen séjour, ainsi que l’examen des éléments composant le score, ont logiquement mené à l’établissement d’un plan d’action en fonction du score (Tableau 2).
Les éléments permettant le calcul du score ainsi que le plan d’action qui en découle ont été intégrés dans une feuille de synthèse de planification de la sortie (appelée par la suite « feuille jaune ») (Figure 1).
Tableau 2: Plan d’action proposé à partir du score J3.
Figure 1: Feuille jaune : feuille de synthèse du score J3 et du plan d’action à suivre en fonction de celui-ci
La suite logique de cette étape consiste donc à intégrer l’utilisation du score J3 et du plan d’action (soit de la feuille jaune) à la prise en charge hospitalière usuelle dans les unités de soins de médecine interne générale. La suite de cette thèse décrit la remise de cette démarche entre les mains des équipes médico-soignantes des services de médecine interne générale et l’évaluation de ce processus.
Conscients que le succès de cette intervention repose sur la motivation au changement des internes, nous avons tenu compte des expériences antérieures pour prévoir une intervention éducative-incitative soutenue par la hiérarchie.
2. Une intervention éducative-incitative centrée sur l’équipe médico-soignante
2.1. But de l’étude
Ce projet cherche à démontrer que l’intégration systématique par l’équipe médico- soignante d’une démarche de planification précoce de la sortie basée sur un score de prédiction (score J3) est possible et peut avoir un impact sur l’adéquation du séjour hospitalier des patients en milieu de soins aigus. Le projet repose sur l’hypothèse que l’équipe médico-soignante est capable d’établir le score de prédiction au 3ème jour de l’hospitalisation. De plus, l’équipe médico-soignante est à même de prendre précocement des mesures de planification de la sortie en fonction de la valeur du score J3.
2.2. Méthodes
2.2.1. Lieu de l’étude et participants :
Cette étude s’est déroulée au sein du Département de Médecine Interne des Hôpitaux Universitaires de Genève. Ce département a 224 lits de soins aigus et est divisé en deux services médicaux distincts, la clinique de médecine 1 et la clinique de médecine
2. Dans ces services, la responsabilité de planifier la sortie revient au médecin interne et à l’équipe «infirmière» en charge du patient, avec l’aide du service social si nécessaire. Ce dernier a la charge d’organiser l’encadrement et les soins à domicile ainsi que les transferts vers une structure hospitalière de moyen séjour. Un colloque multidisciplinaire hebdomadaire réunit les internes, l’équipe infirmière et le service social. Ensemble, ils évaluent les besoins de chaque patient afin de planifier et de mettre en place les mesures nécessaires à sa sortie, qu’il s’agisse de retour à domicile ou de transfert vers une autre structure de soins hospitaliers.
Tous les patients admis au sein des deux services de médecine interne et ayant donné leur consentement éclairé à l’étude étaient éligibles, à l’exception des patients admis pour une fin de vie. Par la suite, pour que la population étudiée soit cohérente avec celle de dérivation et de validation du score J3 (38), nous avons exclu de nos futures analyses les patients décédés, transférés dans un autre service de soins aigus ou rentrés à domicile avant le troisième jour d’hospitalisation. La participation à l’étude impliquait un entretien avec une infirmière de recherche (anamnèse sociale et infirmière), l’accès par l’équipe de recherche au dossier médical et infirmier pendant le séjour hospitalier (évaluation des journées inappropriées), un suivi de la trajectoire hospitalière après la sortie du service et un contact téléphonique après le retour à domicile.
2.2.2 Dessin de l’étude
Il s’agit d’une étude prospective, non randomisée, contrôlée, conduite dans les deux services de médecine interne. Un service est expérimental, l’autre sert de contrôle.
L’étude s’est déroulée au cours de deux phases consécutives de cinq semaines
chacune, avec une première phase d’observation (t0) dans les deux services et une seconde phase (t1) au cours de laquelle l’observation a continué dans le service contrôle, alors qu’une intervention éducative-incitative était mise en place dans le service expérimental.
Déroulement de l’étude
Durant la phase initiale d’observation (t0), pour chaque patient éligible des deux services, des infirmières de recherche ont calculé le score J3 et l’ont reporté sur une feuille jaune (Figure 1, chapitre 1.3.2). Puis elles ont remis la feuille jaune à l’équipe médico-soignante en charge du patient. Les infirmières de recherche avaient la mission d’inciter les équipes médico-soignantes à appliquer le plan d’action de planification précoce de la sortie en fonction du score J3. Au cours de cette phase, elles devaient également former ces mêmes équipes au calcul et à l’utilité du score J3.
Pendant la phase d’intervention (t1), la responsabilité de planifier et d’organiser la sortie des patients à partir du score J3 a été confiée aux équipes médico-soignantes des deux services, sans l’aide des infirmières de recherche. Une intervention éducative-incitative, impliquant une répartition explicite des rôles des membres de l’équipe médico-soignante et un enseignement du programme de planification précoce de la sortie, a eu lieu dans le service expérimental tout au long de cette période.
Aucune intervention spécifique n’a eu lieu dans le service de contrôle. En parallèle, les infirmières de recherche ont continué à se rendre dans les deux services pour calculer le score J3 des patients inclus dans l’étude, sans en informer les équipes médico-soignantes.
Le plan d’action et de planification de la sortie en fonction du score J3 est détaillé dans l’introduction (Chapitre 1.3., figure de la feuille jaune: Figure 1) (38).
Définition et répartition explicites des rôles de l’équipe médico-soignante pendant la phase t1 (intervention) dans le service expérimental
Rôle des médecins internes :
Les internes sont responsables de calculer le score J3 lors de la visite au lit du malade au 3ème jour d’hospitalisation avec l’aide des informations rassemblées par l’infirmier(ère) de l’unité. Le score J3 est reporté sur la feuille jaune (Figure 1) placée dans le dossier infirmier. Si le score J3 est de 8 ou plus, le risque de non-retour à domicile est considéré comme moyen à élevé. Dès lors, les interventions à entreprendre, ainsi que leurs dates d’exécution, doivent être inscrites sur la feuille jaune. Il peut s’agir de physiothérapie, d’une évaluation par le service social des besoins d’encadrement, de soins à domicile, ou d’une inscription précoce dans une structure de moyen séjour.
Rôle des infirmier(ère)s
À l’admission du patient dans l’unité, l’infirmier(ère) en charge de ce dernier signale par une marque jaune le 3ème jour d’hospitalisation sur le graphique infirmier. Cette signalisation permet de rappeler au médecin interne et à l’infirmier(ère) en charge du patient la nécessité de calculer conjointement le score J3 lors de leur visite au lit du patient au 3ème jour d’hospitalisation. Par la suite, l’infirmier(ère) s’assure de l’exécution et du suivi des mesures prises : prescription de physiothérapie, intervention du service social, demande de place dans un service de moyen séjour.
Rôle du service social
Le service social, composé d’assistantes sociales et d’infirmières de liaison, évalue les conditions de vie à domicile et les besoins des patients qui lui sont signalés. Il met en place ou renforce l’aide nécessaire lors d’un retour à domicile. Il effectue des demandes de place dans des structures de moyen séjour. Ces interventions doivent être entreprises dès le troisième jour d’hospitalisation et être documentées sur une feuille spécifique, placée dans le dossier infirmier.
Rôle du service de physiothérapie
Afin d’assurer le suivi des interventions de ce service par les infirmières de recherche, les physiothérapeutes doivent documenter leur intervention auprès du patient par une marque dans le dossier infirmier.
Éducation et Incitation
Éducation et Incitation des médecins internes:
Deux colloques réunissant les internes et les chefs de clinique du service expérimental ont été consacrés à l’enseignement de la planification de la sortie des patients avec l’aide du score J3. Un cadre impliqué dans l’étude a discuté la problématique des journées hospitalières inappropriées et des délais de préparation de la sortie, afin de sensibiliser les médecins à l’importance de l’étude qui allait les impliquer. Puis, pour asseoir la validité scientifique de la démarche, la dérivation du score et la validation de sa valeur prédictive ont été présentées. Suite à cela, le calcul du score à J3 a été enseigné. Les mesures à prendre en fonction du score J3 ont été présentées et différents exemples ont été discutés, et les enjeux sur l’amélioration de l’utilisation de ressources hospitalières ont été soulignés.
De plus, lors des colloques suivants, ainsi que lors des visites hebdomadaires dans les unités, les cadres ont rappelé les causes et les buts de l’intervention, les modalités du calcul du score J3 et les différentes mesures de planification de la sortie à prendre.
Une interne (C.B.) a été impliquée dans la planification et l’application de l’intervention éducative-incitative, permettant un feed-back à l’intérieur du service et une motivation de pair à pair.
Éducation et Incitation des autres équipes soignantes:
Plusieurs réunions ont été organisées par les chercheurs avec les responsables de chaque équipe (infirmier(ères) cadres, responsables du service social et de physiothérapie). Pendant ces réunions, l’utilité du score J3, sa valeur prédictive et l’importance des mesures de planification de la sortie ont été expliquées. Le rôle des différentes équipes dans cette stratégie a été souligné. Les responsables ont par la suite transmis l’information aux membres des leurs équipes respectives. De plus, les médecins cadres, lors de leur visite hebdomadaire, ont encouragé les équipes infirmières des unités à prendre les mesures qui leur ont été enseignées. L’importance d’une documentation du passage des membres du service social et de physiothérapie a été rappelée à plusieurs reprises, tout en relevant son utilité dans le travail en réseau.
D’une manière globale, les supérieurs hiérarchiques médico-infirmiers ont encouragé toutes les équipes médico-soignantes du service expérimental à calculer le score J3, le reporter sur la feuille jaune et noter les mesures prises avec la date de leur demande et de leur exécution.
2.2.3. Principales données collectées
Des données démographiques tels l’âge, le sexe et le status marital ainsi que des données sociales comme le lieu de vie et l’encadrement à domicile (aide formelle et informelle) ont été relevées.
Le score J3 a été calculé par les infirmières de recherche pendant les deux phases et dans les deux services. Ceci impliquait de connaître le nombre de problèmes médicaux actifs à l’entrée, la situation à domicile ainsi que la capacité à préparer les médicaments à domicile, la dépendance pour les soins corporels et les transferts au troisième jour. Le score calculé par les équipes médico-infirmières des deux services en phase t1 a été relevé par les infirmières de recherche.
Des caractéristiques cliniques et administratives ont été collectées, comprenant le diagnostic de sortie, le traitement prescrit avant et pendant l’hospitalisation et le nombre d’hospitalisations dans les 3 mois précédents. De plus, le score de Charlson (44) et le Mini Mental State (MMS) ont été calculés (45).
En cours de séjour, les infirmières de recherche ont eu accès aux dossiers infirmiers et médicaux des patients afin de suivre l’évolution de la pathologie ayant justifié l’hospitalisation. Ce suivi a permis le calcul du nombre de jours inappropriés et leur catégorisation avec le protocole AEP (Appropriateness Evaluation Protocol) (46). Le protocole AEP utilise 27 critères pour évaluer si une journée d’hospitalisation est appropriée (11 critères sont médicaux, 7 infirmiers et 9 des caractéristiques cliniques rendant une observation médicale rapprochée nécessaire). Si une journée est considérée comme non justifiée médicalement (absence de l’un de ces 27 critères
dans le dossier médical), l’instrument de délais (« delay tool ») fournit une liste de causes permettant la description des facteurs responsables du séjour non approprié.
Après leur retour à domicile, les patients ont été contactés téléphoniquement et interrogés sur leur satisfaction de l’organisation de la sortie.
2.2.4. Issues principales
Afin de déterminer si les équipes médico-soignantes peuvent être responsables de la planification de la sortie, les issues suivantes ont été consédérées: le taux d’adhérence des équipes médico-soignantes au calcul du score J3 et sa capacité prédictive d’un transfert en structure de moyen séjour. Afin d’évaluer l’impact de l’intervention sur l’adéquation des séjours, les issues suivantes ont été choisies: la proportion de patients transférée en structure de moyen séjour, les durées de séjour, le nombre de journées inappropriées et le nombre de journées inapproppriées dues à l’organisation de la sortie (selon le protocole AEP et l’instrument de délais) .
2.2.5 Analyse statistique
Les comparaisons entre les deux services et entre les deux phases ont été calculées avec des tests χ-carré pour les variables catégoriques et des t-test de Student pour les variables continues.
Au vu des différences entre les deux services dans la phase d’observation et des changements potentiellement attribuables au temps, l’impact de l’intervention sur les durées de séjour, l’adéquation des jours d’hospitalisation et la proportion de transfert
en structure de moyen séjour a été évalué avec une analyse multivariée. Ceci a permis des comparaisons ajustées à ces différences.
Les valeurs du score J3 réparties en trois catégories de risque de transfert en structure de moyen séjour ont été corrélés avec la durée de séjour, le nombre de journées d’hospitalisation inappropriées et celles dues spécifiquement à des délais liés au transfert (test de Kruskall-Wallis).
Le taux d’adhérence au calcul du score par les équipes médico-infirmières a été calculé en pourcentages. De plus, le score J3 obtenu par l’équipe médico-soignante pendant la phase d’intervention a été comparé à celui calculé en parallèle et de manière aveugle par les infirmières de recherche. Une corrélation de Pearson a été utilisée pour évaluer la similarité des valeurs des deux scores J3 et la valeur des aires sous les courbes (Area Under the Curve = AUC) ROC (Receiver Operating Caracteristics) a permis de comparer la capacité de prédiction de non-retour à domicile du score J3.
Les analyses ont été menées avec le Logiciel Stata 7.0 (Stata Corporation, College Station, Texas).
2.3. Résultats
2.3.1. Patients et durées de séjour
En phase t0, 198 patients ont été inclus, dont 32 (16%) ont du être exclus pour raison de décès, de transfert ou de retour à domicile avant le troisième jour d’hospitalisation;
l’analyse s’est donc portée sur 166 patients. Pendant la phase t1, 215 patients ont été inclus, dont 25 (12%) ont du être exclus de l’analyse (pour les mêmes critères que ci- dessus), qui a donc réduit l’analyse à 190 patients.
Les caractéristiques de base des patients entre les 2 phases ne présentent pas de différences significatives. L’analyse séparée des deux services, met en évidence une différence dans le taux d’aide informelle à domicile, qui est plus important dans la phase d’intervention que pendant la phase d’observation dans le service contrôle (Tableau 3, en blanc). Les données brutes des issues sont également présentées dans le Tableau 3, dans la partie ombrée.
Tableau 3: Comparaison des principales caractéristiques des patients et catégories de score
(fond blanc) ainsi que des issues de l’étude (fond ombré) en fonction du services et de la phase de l’étude. Le degré de signification statistique (p) est donné entre les deux phases pour chaque service.
De plus, nous retrouvons l’association, décrite dans la dérivation et la validation du score J3 (38) entre les valeurs du score J3 divisées en trois catégories de risque de transfert et la durée de séjour, le nombre de journées d’hospitalisation inappropriées et celles dues spécifiquement à des délais liés au transfert pendant les deux phases. À but d’illustration, le Tableau 4 montre cette association pour la phase t0.
Tableau 4 : Durées de séjour, journées inappropriées et transferts dans une structure de moyen séjour en fonction du score en phase t0 (deux services analysés ensemble)
Après ajustement pour les différences de caractéristiques des patients en phase d’observation (caractéristiques cliniques, situation de vie, provenance, aide à domicile), pour les différences entre les deux services en t0 et pour celles qui ont pu survenir au cours du temps (t1 par rapport à t0 dans le service contrôle), il apparaît que notre intervention éducative-incitative a permis de maintenir les durées de séjours dans le service expérimental, tandis que les durées de séjour ont significativement augmenté dans le service contrôle. Ceci s’est produit sans augmenter significativement la probabilité d’un transfert vers une structure de moyen séjour dans le service expérimental. Finalement, on note également une tendance à la baisse du nombre de journées inappropriées et des journées inappropriées liées aux délais d’organisation de la sortie sans que cela ne soit statistiquement significatif. (Tableau 5).
Tableau 5: Effets de l’intervention sur les issues des patients du service expérimental:
analyse multivariée.
L’Odds Ratio et le coefficient ont été adaptés pour: les caractéristiques démographiques et cliniques, le score J3, la provenance, l’aide à domicile, les changements dus au temps dans le service contrôle et les différences entre les deux services en t0.
2.3.2. Taux d’adhérence au calcul du score J3 et performance du score des équipes médico-soignantes
Pendant la phase d’intervention, l’équipe médico-soignante du service expérimental a calculé un score J3 et l’a reporté sur la feuille jaune pour 82 patients (79%). Dans le service contrôle, aucun score n’a été reporté sur les feuilles jaunes.
Les scores calculés par les équipes médico-soignantes ayant bénéficié de la démarche éducative-incitative et les scores calculés par les infirmières de recherche auprès des mêmes patients concordent à 89% (p<0.001). De plus, la capacité du score à prédire la destination des patients à leur sortie, mesuré par l’aire sous la courbe ROC (AUC), est comparable entre les équipes médico-soignantes (AUC : 0.72) et les infirmières de recherche (AUC : 0.84) (p= 0.68). La capacité de prédiction du score est également semblable à celle obtenue dans la phase de dérivation et de validation du score (AUC : 0.816 et 0.768, respectivement, Figure 2) (38).
Figure 2: Courbes ROC des scores calculés dans la phase de dérivation, validation et de l’étude.
2.3.3. Satisfaction des patients
Cette collecte de données est incomplète (33% de non-répondants en phase t0 et 48%
en phase t1). Globalement, les données existantes ne révèlent pas de différence entre les 2 services ni entre la phase d’observation et la phase d’intervention, avec une grande majorité de patients qui se disent satisfaits (89% des répondants en phase t0 et 82% en phase t1).
3. Discussion
Notre étude démontre que les équipes médico-soignantes des unités de soins de médecine interne peuvent apprendre et appliquer des mesures de planification de la sortie à l’aide d’un score calculé le troisième jour de l’hospitalisation (score J3) (38).
L’intégration du calcul de ce score et l’application de ces mesures dans la routine clinique permet de diminuer la durée des séjours hospitaliers sans augmenter significativement le nombre de transferts en structure de moyen séjour.
3.1. Les équipes médico-soignantes sont capables de calculer le score J3
Nous démontrons que les équipes médico-soignantes sont capables de calculer le score J3 de manière adéquate, si elles bénéficient d’un enseignement et d’encouragements de la hiérarchie. Le score J3 calculé par les équipes médico- soignantes corrèle fortement avec celui des infirmières de recherche (calculé par celles-ci en contrôle aveugle) avec une même valeur prédictive de transfert en structure de moyen séjour. Le score J3 démontre donc sa robustesse entre les mains des équipes médico-soignantes. En outre, nous avons confirmé les associations constatées entre les trois catégories de risque du score J3 et les durées de séjour et nombre de journées inappropriées déjà constatées pendant les phases de dérivation et validation du score (38).
Outre le calcul adéquat du score J3, et donc la détection des patients à risque d’une sortie compliquée, les équipes médico-soignantes se sont montrées capables de déclencher une intervention interdisciplinaire visant à réduire le nombre de journées d’hospitalisation inadéquates.
On peut par conséquent conclure que la démarche de planification de la sortie à l’aide du score J3 et de la feuille jaune est d’utilisation simple au lit du patient et peut être implémentée dans des unités de soins.
3.2. L’implémentation du programme de planification de la sortie a eu un impact sur les durées de séjour
Lorsque l’on compare la phase d’intervention à la phase d’observation, les durées de séjour n’ont pas augmenté dans le service expérimental, tandis que les patients du service contrôle ont augmenté leur probabilité d’un séjour prolongé. Ceci suggère un impact positif du programme de planification de la sortie sur l’utilisation des ressources hospitalières. On note qu’en nombres absolus, la durée des séjours dans le service d’intervention reste stable, tandis que dans le service contrôle, elle se prolonge. Ceci pourrait être expliqué par le fait que le programme a permis de maintenir un bénéfice obtenu grâce au travail effectué par les infirmières de recherche dans les deux cliniques en phase d’observation. Ce bénéfice pourrait être perdu dans le service de contrôle, suite à l’absence d’activité de planification de la sortie par les équipes médico-infirmières.
À noter que ce sont bien les durées de séjour des patients visés par l’intervention (soit ceux des catégories à risque moyen ou élevé du score J3) qui sont diminuées. Ceci valide le lien causal entre l’intervention et l’issue sur la durée de séjour. Dès le départ, notre intervention a cherché à identifier les patients les plus à risque de délais de sortie, afin de concentrer sur eux les efforts de planification de la sortie. Cette approche a été inspirée par des recherches antérieures, dans lesquelles des efforts de planification de la sortie avaient été faits pour un plus vaste groupe, mais avec des effets uniquement sur les populations à haut risque (24, 27). Notre stratégie semble dès lors plus économique, tout en ayant les bénéfices espérés.
D’autre part, on aurait pu craindre que cette intervention ne favorise les transferts en structure de moyen séjour. En effet, un programme visant uniquement à diminuer la durée de séjour des patients en soins aigus pourrait favoriser des sorties trop précoces ou des transferts systématiques dans des structures de moyen-séjour. Or, une sortie trop précoce et/ou mal préparée risque d’entraîner une rehospitalisation rapide (25, 26, 47). Des transferts systématiques en structure de moyen séjour pourraient, quant à eux, entraîner une surcharge du système (7).
Cependant, ceci n’est pas le cas: nous n’observons qu’une tendance non significative à favoriser le nombre de transferts dans le service expérimental. C’est ce que nous espérions: en effet, la prise de conscience par les équipes médico-infirmières de leur responsabilité dans la planification de la sortie devait mener à des actions favorisant idéalement le retour à domicile et seulement si celui-ci n’était pas envisageable, le transfert en temps voulu dans une structure de moyen séjour.
De plus, on note une tendance à la diminution du nombre total de journées inappropriées et de celles liées aux délais d’organisation de la sortie, sans que cela ne soit statistiquement significatif, peut-être dû au trop faible nombre d’observations. Le faible impact sur le nombre de journées inappropriées n’est pas très surprenant compte tenu de la littérature antérieure (7). Cependant, comme les auteurs de cette revue systématique de la Cochrane Library le relèvent, une faible amélioration des durées de séjour peut soulager un système hospitalier surchargé. Dans ce sens, une future intervention dans notre institution pourrait évaluer l’impact de la planification de la sortie sur la capacité à recevoir de nouvelles entrées.
3.3. Adhérence des équipes médico-soignantes au changement de processus de soins
Notre étude confirme qu’un changement de prise en charge par des équipes médico- soignantes demande une intervention structurée. En effet, dans le service contrôle, les feuilles jaunes de planification de la sortie avec l’aide du score J3 n’ont pas été utilisées, tandis que nous avons obtenu une bonne adhérence (79%) dans le service d’intervention.
Nous avons choisi une intervention éducative-incitative structurée afin de responsabiliser les équipes médico-soignantes. Ces deux composantes ont été inspirées par différents exemples de modification de processus de soins hospitaliers (37, 41, 42). La composante éducative était basée sur la création d’un module
d’enseignement portant sur le calcul du score J3 et les mesures appropriées à prendre en fonction de celui-ci. L’incitation consistait à l’implication d’un interne dans le processus de changement et à des encouragements provenant de la hiérarchie. Nous n’avons pas évalué formellement l’adhérence à long terme au changement de processus de planification de la sortie, mais il semble que celle-ci ait chuté rapidement. Ainsi, comme dans d’autres études préalables (33), les efforts d’enseignement et d’incitation devraient être maintenus à long terme si l’on désire modifier un tel processus et obtenir des changements de comportements durables.
De surcroît, dans le service d’intervention, malgré la démarche éducative-incitative structurée, les recommandations n’ont pas été suivies par l’ensemble des internes. Des mesures supplémentaires devraient être envisagées comme, par exemple, un système de feed-back. Ce feed-back, complémentaire à notre intervention, pourrait porter sur les durées de séjour moyennes ou le nombre de journées inappropriées d’une unité ou encore sur la durée de séjour attendue pour chaque patient en fonction de son diagnostic (32-34). Il a été en effet démontré que ce type de stratégie ( intervention et feed-back sur les enjeux) est particulièrement efficace lorsque l’adhérence à une pratique recommandée est insuffisante (43).
3.4 Une intervention nouvelle et à visée multifactorielle
Nous décrivons ici une intervention nouvelle, se basant sur plusieurs principes de planification de la sortie des patients suite à une hospitalisation en soins aigus. En effet, cette approche comprend l’identification des patients à risque de non-retour à
domicile à l’aide d’un score calculé au troisième jour d’hospitalisation (score J3), la tentative d’influencer les paramètres modifiables rendant le retour à domicile problématique (remobilisation précoce), le changement des habitudes des équipes médico-soignantes, l’inscription précoce dans une structure de moyen séjour des patients évalués comme incapables de rentrer à domicile et le contact précoce avec le réseau de soins à l’extérieur de l’hôpital si un retour à domicile est envisagé.
Notre programme a également favorisé la prise de conscience par les équipes médico- soignantes du concept de patients à risque de sortie difficile et a encouragé une responsabilisation et une anticipation de la planification de suites de soins. En outre, notre intervention a stimulé la collaboration des différents soignants dans un esprit de réseau (médecins, infirmiers, assistants sociaux et physiothérapeutes) et une orientation conjointe, formalisée par une feuille de travail commune.
3.5. Limites du travail
Cette étude n’a pas été prévue pour évaluer l’impact séparé des différents éléments composant l’intervention. Dès lors, elle ne permet pas de savoir quel est l’élément le plus important ou le plus efficace de la démarche de planification de la sortie.
De plus, nous n’avons pas évalué formellement les effets de l’utilisation de la feuille jaune sur la prise de conscience et la responsabilisation des membres de l’équipe médico-soignante par rapport à la sortie du patient, ni sur la collaboration entre les différents membres de l’équipe.
