Plan d’action et feuille jaune

La stratification des patients selon leur risque de transfert vers une structure de moyen séjour, ainsi que l’examen des éléments composant le score, ont logiquement mené à l’établissement d’un plan d’action en fonction du score (Tableau 2).

Les éléments permettant le calcul du score ainsi que le plan d’action qui en découle ont été intégrés dans une feuille de synthèse de planification de la sortie (appelée par la suite « feuille jaune ») (Figure 1).

Tableau 2: Plan d’action proposé à partir du score J3.

Figure 1: Feuille jaune : feuille de synthèse du score J3 et du plan d’action à suivre en fonction de celui-ci

La suite logique de cette étape consiste donc à intégrer l’utilisation du score J3 et du plan d’action (soit de la feuille jaune) à la prise en charge hospitalière usuelle dans les unités de soins de médecine interne générale. La suite de cette thèse décrit la remise de cette démarche entre les mains des équipes médico-soignantes des services de médecine interne générale et l’évaluation de ce processus.

Conscients que le succès de cette intervention repose sur la motivation au changement des internes, nous avons tenu compte des expériences antérieures pour prévoir une intervention éducative-incitative soutenue par la hiérarchie.

2. Une intervention éducative-incitative centrée sur l’équipe médico-soignante

2.1. But de l’étude

Ce projet cherche à démontrer que l’intégration systématique par l’équipe médico-soignante d’une démarche de planification précoce de la sortie basée sur un score de prédiction (score J3) est possible et peut avoir un impact sur l’adéquation du séjour hospitalier des patients en milieu de soins aigus. Le projet repose sur l’hypothèse que l’équipe médico-soignante est capable d’établir le score de prédiction au 3^ème jour de l’hospitalisation. De plus, l’équipe médico-soignante est à même de prendre précocement des mesures de planification de la sortie en fonction de la valeur du score J3.

2.2. Méthodes

2.2.1. Lieu de l’étude et participants :

Cette étude s’est déroulée au sein du Département de Médecine Interne des Hôpitaux Universitaires de Genève. Ce département a 224 lits de soins aigus et est divisé en deux services médicaux distincts, la clinique de médecine 1 et la clinique de médecine

2. Dans ces services, la responsabilité de planifier la sortie revient au médecin interne et à l’équipe «infirmière» en charge du patient, avec l’aide du service social si nécessaire. Ce dernier a la charge d’organiser l’encadrement et les soins à domicile ainsi que les transferts vers une structure hospitalière de moyen séjour. Un colloque multidisciplinaire hebdomadaire réunit les internes, l’équipe infirmière et le service social. Ensemble, ils évaluent les besoins de chaque patient afin de planifier et de mettre en place les mesures nécessaires à sa sortie, qu’il s’agisse de retour à domicile ou de transfert vers une autre structure de soins hospitaliers.

Tous les patients admis au sein des deux services de médecine interne et ayant donné leur consentement éclairé à l’étude étaient éligibles, à l’exception des patients admis pour une fin de vie. Par la suite, pour que la population étudiée soit cohérente avec celle de dérivation et de validation du score J3 (38), nous avons exclu de nos futures analyses les patients décédés, transférés dans un autre service de soins aigus ou rentrés à domicile avant le troisième jour d’hospitalisation. La participation à l’étude impliquait un entretien avec une infirmière de recherche (anamnèse sociale et infirmière), l’accès par l’équipe de recherche au dossier médical et infirmier pendant le séjour hospitalier (évaluation des journées inappropriées), un suivi de la trajectoire hospitalière après la sortie du service et un contact téléphonique après le retour à domicile.

2.2.2 Dessin de l’étude

Il s’agit d’une étude prospective, non randomisée, contrôlée, conduite dans les deux services de médecine interne. Un service est expérimental, l’autre sert de contrôle.

L’étude s’est déroulée au cours de deux phases consécutives de cinq semaines

chacune, avec une première phase d’observation (t0) dans les deux services et une seconde phase (t1) au cours de laquelle l’observation a continué dans le service contrôle, alors qu’une intervention éducative-incitative était mise en place dans le service expérimental.

Déroulement de l’étude

Durant la phase initiale d’observation (t0), pour chaque patient éligible des deux services, des infirmières de recherche ont calculé le score J3 et l’ont reporté sur une feuille jaune (Figure 1, chapitre 1.3.2). Puis elles ont remis la feuille jaune à l’équipe médico-soignante en charge du patient. Les infirmières de recherche avaient la mission d’inciter les équipes médico-soignantes à appliquer le plan d’action de planification précoce de la sortie en fonction du score J3. Au cours de cette phase, elles devaient également former ces mêmes équipes au calcul et à l’utilité du score J3.

Pendant la phase d’intervention (t1), la responsabilité de planifier et d’organiser la sortie des patients à partir du score J3 a été confiée aux équipes médico-soignantes des deux services, sans l’aide des infirmières de recherche. Une intervention éducative-incitative, impliquant une répartition explicite des rôles des membres de l’équipe médico-soignante et un enseignement du programme de planification précoce de la sortie, a eu lieu dans le service expérimental tout au long de cette période.

Aucune intervention spécifique n’a eu lieu dans le service de contrôle. En parallèle, les infirmières de recherche ont continué à se rendre dans les deux services pour calculer le score J3 des patients inclus dans l’étude, sans en informer les équipes médico-soignantes.

Le plan d’action et de planification de la sortie en fonction du score J3 est détaillé dans l’introduction (Chapitre 1.3., figure de la feuille jaune: Figure 1) (38).

Définition et répartition explicites des rôles de l’équipe médico-soignante pendant la phase t1 (intervention) dans le service expérimental

Rôle des médecins internes :

Les internes sont responsables de calculer le score J3 lors de la visite au lit du malade au 3ème jour d’hospitalisation avec l’aide des informations rassemblées par l’infirmier(ère) de l’unité. Le score J3 est reporté sur la feuille jaune (Figure 1) placée dans le dossier infirmier. Si le score J3 est de 8 ou plus, le risque de non-retour à domicile est considéré comme moyen à élevé. Dès lors, les interventions à entreprendre, ainsi que leurs dates d’exécution, doivent être inscrites sur la feuille jaune. Il peut s’agir de physiothérapie, d’une évaluation par le service social des besoins d’encadrement, de soins à domicile, ou d’une inscription précoce dans une structure de moyen séjour.

Rôle des infirmier(ère)s

À l’admission du patient dans l’unité, l’infirmier(ère) en charge de ce dernier signale par une marque jaune le 3^ème jour d’hospitalisation sur le graphique infirmier. Cette signalisation permet de rappeler au médecin interne et à l’infirmier(ère) en charge du patient la nécessité de calculer conjointement le score J3 lors de leur visite au lit du patient au 3^ème jour d’hospitalisation. Par la suite, l’infirmier(ère) s’assure de l’exécution et du suivi des mesures prises : prescription de physiothérapie, intervention du service social, demande de place dans un service de moyen séjour.

Rôle du service social

Le service social, composé d’assistantes sociales et d’infirmières de liaison, évalue les conditions de vie à domicile et les besoins des patients qui lui sont signalés. Il met en place ou renforce l’aide nécessaire lors d’un retour à domicile. Il effectue des demandes de place dans des structures de moyen séjour. Ces interventions doivent être entreprises dès le troisième jour d’hospitalisation et être documentées sur une feuille spécifique, placée dans le dossier infirmier.

Rôle du service de physiothérapie

Afin d’assurer le suivi des interventions de ce service par les infirmières de recherche, les physiothérapeutes doivent documenter leur intervention auprès du patient par une marque dans le dossier infirmier.

Éducation et Incitation

Éducation et Incitation des médecins internes:

Deux colloques réunissant les internes et les chefs de clinique du service expérimental ont été consacrés à l’enseignement de la planification de la sortie des patients avec l’aide du score J3. Un cadre impliqué dans l’étude a discuté la problématique des journées hospitalières inappropriées et des délais de préparation de la sortie, afin de sensibiliser les médecins à l’importance de l’étude qui allait les impliquer. Puis, pour asseoir la validité scientifique de la démarche, la dérivation du score et la validation de sa valeur prédictive ont été présentées. Suite à cela, le calcul du score à J3 a été enseigné. Les mesures à prendre en fonction du score J3 ont été présentées et différents exemples ont été discutés, et les enjeux sur l’amélioration de l’utilisation de ressources hospitalières ont été soulignés.

De plus, lors des colloques suivants, ainsi que lors des visites hebdomadaires dans les unités, les cadres ont rappelé les causes et les buts de l’intervention, les modalités du calcul du score J3 et les différentes mesures de planification de la sortie à prendre.

Une interne (C.B.) a été impliquée dans la planification et l’application de l’intervention éducative-incitative, permettant un feed-back à l’intérieur du service et une motivation de pair à pair.

Éducation et Incitation des autres équipes soignantes:

Plusieurs réunions ont été organisées par les chercheurs avec les responsables de chaque équipe (infirmier(ères) cadres, responsables du service social et de physiothérapie). Pendant ces réunions, l’utilité du score J3, sa valeur prédictive et l’importance des mesures de planification de la sortie ont été expliquées. Le rôle des différentes équipes dans cette stratégie a été souligné. Les responsables ont par la suite transmis l’information aux membres des leurs équipes respectives. De plus, les médecins cadres, lors de leur visite hebdomadaire, ont encouragé les équipes infirmières des unités à prendre les mesures qui leur ont été enseignées. L’importance d’une documentation du passage des membres du service social et de physiothérapie a été rappelée à plusieurs reprises, tout en relevant son utilité dans le travail en réseau.

D’une manière globale, les supérieurs hiérarchiques médico-infirmiers ont encouragé toutes les équipes médico-soignantes du service expérimental à calculer le score J3, le reporter sur la feuille jaune et noter les mesures prises avec la date de leur demande et de leur exécution.

2.2.3. Principales données collectées

Des données démographiques tels l’âge, le sexe et le status marital ainsi que des données sociales comme le lieu de vie et l’encadrement à domicile (aide formelle et informelle) ont été relevées.

Le score J3 a été calculé par les infirmières de recherche pendant les deux phases et dans les deux services. Ceci impliquait de connaître le nombre de problèmes médicaux actifs à l’entrée, la situation à domicile ainsi que la capacité à préparer les médicaments à domicile, la dépendance pour les soins corporels et les transferts au troisième jour. Le score calculé par les équipes médico-infirmières des deux services en phase t1 a été relevé par les infirmières de recherche.

Des caractéristiques cliniques et administratives ont été collectées, comprenant le diagnostic de sortie, le traitement prescrit avant et pendant l’hospitalisation et le nombre d’hospitalisations dans les 3 mois précédents. De plus, le score de Charlson (44) et le Mini Mental State (MMS) ont été calculés (45).

En cours de séjour, les infirmières de recherche ont eu accès aux dossiers infirmiers et médicaux des patients afin de suivre l’évolution de la pathologie ayant justifié l’hospitalisation. Ce suivi a permis le calcul du nombre de jours inappropriés et leur catégorisation avec le protocole AEP (Appropriateness Evaluation Protocol) (46). Le protocole AEP utilise 27 critères pour évaluer si une journée d’hospitalisation est appropriée (11 critères sont médicaux, 7 infirmiers et 9 des caractéristiques cliniques rendant une observation médicale rapprochée nécessaire). Si une journée est considérée comme non justifiée médicalement (absence de l’un de ces 27 critères

dans le dossier médical), l’instrument de délais (« delay tool ») fournit une liste de causes permettant la description des facteurs responsables du séjour non approprié.

Après leur retour à domicile, les patients ont été contactés téléphoniquement et interrogés sur leur satisfaction de l’organisation de la sortie.

2.2.4. Issues principales

Afin de déterminer si les équipes médico-soignantes peuvent être responsables de la planification de la sortie, les issues suivantes ont été consédérées: le taux d’adhérence des équipes médico-soignantes au calcul du score J3 et sa capacité prédictive d’un transfert en structure de moyen séjour. Afin d’évaluer l’impact de l’intervention sur l’adéquation des séjours, les issues suivantes ont été choisies: la proportion de patients transférée en structure de moyen séjour, les durées de séjour, le nombre de journées inappropriées et le nombre de journées inapproppriées dues à l’organisation de la sortie (selon le protocole AEP et l’instrument de délais) .

2.2.5 Analyse statistique

Les comparaisons entre les deux services et entre les deux phases ont été calculées avec des tests χ-carré pour les variables catégoriques et des t-test de Student pour les variables continues.

Au vu des différences entre les deux services dans la phase d’observation et des changements potentiellement attribuables au temps, l’impact de l’intervention sur les durées de séjour, l’adéquation des jours d’hospitalisation et la proportion de transfert

en structure de moyen séjour a été évalué avec une analyse multivariée. Ceci a permis des comparaisons ajustées à ces différences.

Les valeurs du score J3 réparties en trois catégories de risque de transfert en structure de moyen séjour ont été corrélés avec la durée de séjour, le nombre de journées d’hospitalisation inappropriées et celles dues spécifiquement à des délais liés au transfert (test de Kruskall-Wallis).

Le taux d’adhérence au calcul du score par les équipes médico-infirmières a été calculé en pourcentages. De plus, le score J3 obtenu par l’équipe médico-soignante pendant la phase d’intervention a été comparé à celui calculé en parallèle et de manière aveugle par les infirmières de recherche. Une corrélation de Pearson a été utilisée pour évaluer la similarité des valeurs des deux scores J3 et la valeur des aires sous les courbes (Area Under the Curve = AUC) ROC (Receiver Operating Caracteristics) a permis de comparer la capacité de prédiction de non-retour à domicile du score J3.

Les analyses ont été menées avec le Logiciel Stata 7.0 (Stata Corporation, College Station, Texas).

2.3. Résultats

2.3.1. Patients et durées de séjour

En phase t0, 198 patients ont été inclus, dont 32 (16%) ont du être exclus pour raison de décès, de transfert ou de retour à domicile avant le troisième jour d’hospitalisation;

l’analyse s’est donc portée sur 166 patients. Pendant la phase t1, 215 patients ont été inclus, dont 25 (12%) ont du être exclus de l’analyse (pour les mêmes critères que ci-dessus), qui a donc réduit l’analyse à 190 patients.

Les caractéristiques de base des patients entre les 2 phases ne présentent pas de différences significatives. L’analyse séparée des deux services, met en évidence une différence dans le taux d’aide informelle à domicile, qui est plus important dans la phase d’intervention que pendant la phase d’observation dans le service contrôle (Tableau 3, en blanc). Les données brutes des issues sont également présentées dans le Tableau 3, dans la partie ombrée.

Tableau 3: Comparaison des principales caractéristiques des patients et catégories de score

(fond blanc) ainsi que des issues de l’étude (fond ombré) en fonction du services et de la phase de l’étude. Le degré de signification statistique (p) est donné entre les deux phases pour chaque service.

De plus, nous retrouvons l’association, décrite dans la dérivation et la validation du score J3 (38) entre les valeurs du score J3 divisées en trois catégories de risque de transfert et la durée de séjour, le nombre de journées d’hospitalisation inappropriées et celles dues spécifiquement à des délais liés au transfert pendant les deux phases. À but d’illustration, le Tableau 4 montre cette association pour la phase t0.

Tableau 4 : Durées de séjour, journées inappropriées et transferts dans une structure de moyen séjour en fonction du score en phase t0 (deux services analysés ensemble)

Après ajustement pour les différences de caractéristiques des patients en phase d’observation (caractéristiques cliniques, situation de vie, provenance, aide à domicile), pour les différences entre les deux services en t0 et pour celles qui ont pu survenir au cours du temps (t1 par rapport à t0 dans le service contrôle), il apparaît que notre intervention éducative-incitative a permis de maintenir les durées de séjours dans le service expérimental, tandis que les durées de séjour ont significativement augmenté dans le service contrôle. Ceci s’est produit sans augmenter significativement la probabilité d’un transfert vers une structure de moyen séjour dans le service expérimental. Finalement, on note également une tendance à la baisse du nombre de journées inappropriées et des journées inappropriées liées aux délais d’organisation de la sortie sans que cela ne soit statistiquement significatif. (Tableau 5).

Tableau 5: Effets de l’intervention sur les issues des patients du service expérimental:

analyse multivariée.

L’Odds Ratio et le coefficient ont été adaptés pour: les caractéristiques démographiques et cliniques, le score J3, la provenance, l’aide à domicile, les changements dus au temps dans le service contrôle et les différences entre les deux services en t0.

2.3.2. Taux d’adhérence au calcul du score J3 et performance du score des équipes médico-soignantes

Pendant la phase d’intervention, l’équipe médico-soignante du service expérimental a calculé un score J3 et l’a reporté sur la feuille jaune pour 82 patients (79%). Dans le service contrôle, aucun score n’a été reporté sur les feuilles jaunes.

Les scores calculés par les équipes médico-soignantes ayant bénéficié de la démarche éducative-incitative et les scores calculés par les infirmières de recherche auprès des mêmes patients concordent à 89% (p<0.001). De plus, la capacité du score à prédire la destination des patients à leur sortie, mesuré par l’aire sous la courbe ROC (AUC), est comparable entre les équipes médico-soignantes (AUC : 0.72) et les infirmières de recherche (AUC : 0.84) (p= 0.68). La capacité de prédiction du score est également semblable à celle obtenue dans la phase de dérivation et de validation du score (AUC : 0.816 et 0.768, respectivement, Figure 2) (38).

Figure 2: Courbes ROC des scores calculés dans la phase de dérivation, validation et de l’étude.

2.3.3. Satisfaction des patients

Cette collecte de données est incomplète (33% de non-répondants en phase t0 et 48%

en phase t1). Globalement, les données existantes ne révèlent pas de différence entre les 2 services ni entre la phase d’observation et la phase d’intervention, avec une grande majorité de patients qui se disent satisfaits (89% des répondants en phase t0 et 82% en phase t1).

3. Discussion

Notre étude démontre que les équipes médico-soignantes des unités de soins de médecine interne peuvent apprendre et appliquer des mesures de planification de la sortie à l’aide d’un score calculé le troisième jour de l’hospitalisation (score J3) (38).

L’intégration du calcul de ce score et l’application de ces mesures dans la routine clinique permet de diminuer la durée des séjours hospitaliers sans augmenter significativement le nombre de transferts en structure de moyen séjour.

3.1. Les équipes médico-soignantes sont capables de calculer le score J3

Nous démontrons que les équipes médico-soignantes sont capables de calculer le score J3 de manière adéquate, si elles bénéficient d’un enseignement et d’encouragements de la hiérarchie. Le score J3 calculé par les équipes médico-soignantes corrèle fortement avec celui des infirmières de recherche (calculé par celles-ci en contrôle aveugle) avec une même valeur prédictive de transfert en structure de moyen séjour. Le score J3 démontre donc sa robustesse entre les mains des équipes médico-soignantes. En outre, nous avons confirmé les associations constatées entre les trois catégories de risque du score J3 et les durées de séjour et nombre de journées inappropriées déjà constatées pendant les phases de dérivation et validation du score (38).

Outre le calcul adéquat du score J3, et donc la détection des patients à risque d’une sortie compliquée, les équipes médico-soignantes se sont montrées capables de déclencher une intervention interdisciplinaire visant à réduire le nombre de journées d’hospitalisation inadéquates.

On peut par conséquent conclure que la démarche de planification de la sortie à l’aide du score J3 et de la feuille jaune est d’utilisation simple au lit du patient et peut être implémentée dans des unités de soins.

3.2. L’implémentation du programme de planification de la sortie a eu un

3.2. L’implémentation du programme de planification de la sortie a eu un