Mlle Anne-Cécile D., 30 ans, est admise aux urgences dimanche soir, accompagnée par son ami qui s’inquiète de ses vomissements répétés depuis la veille et d’une somnolence apparue ce soir.
Elle est diabétique insulino-dépendante depuis l’âge de 14 ans, habituellement bien équilibrée par 3 injections d’analogue ordinaire et une injection d’analogue lente le soir, qu’elle fait elle-même. Elle n’a jamais présenté de complications, et n’a pas d’autre antécédent selon son ami.
Examen d’entrée par l’IAO :
TA 95/60 mm Hg, FC 110/mn, FR 28/mn, SpO2 98 %, Temp. 38°2, un peu somnolente mais cohérente, nauséeuse, se plaignant d’une douleur abdominale diffuse modérée.
Glycémie capillaire : 22 mmol/l Que faites-vous ?
CAS CLINIQUE N° 1
Probable acidocétose diabétique, à traiter en urgence : à placer en priorité dans un boxe, scoper…
Compléter l’interrogatoire :
Equilibre du diabète les jours précédents (carnet de surveillance si possible), date de début des troubles digestifs, de la fièvre, poursuite ou arrêt de l’insuline ?
Rechercher un facteur déclenchant : grossesse, signes d’infection, douleur thoracique…
Examen clinique : rechercher un foyer infectieux (urinaire, digestif, pulmonaire, cutané, génital, méningé, ORL..) une défense abdominale, des signes de déshydratation
Examens complémentaires :
Bandelette urinaire : corps cétoniques +++, glucose +++
ECBU à envoyer si leucocytes et/ou nitrites +
Pose d’une voie veineuse avec sérum physiologique (1litre/1h), et prélèvement de :
Ionogramme : Na 132 mmol/l, K 4,5 mmol/l, Cl 100 mmol/l Glycémie : 24 mmol/l, Bicarbonates : 12 mmol/l
Urée : 20 mmol/l Créatinine : 140 µmol/l
Numération sanguine : GB 13700/mm3, Hb 16 g/dl Hémostase : normale
β-HCG :
Troponine, à envoyer si ECG montre des signes d’ischémie Bilan préopératoire, à envoyer si abdomen chirurgical
BGA : Acidose métabolique (pH < 7,36, HCO3 < 21 mmol)
Peut objectiver une dyspnée d’origine mixte (pneumopathie hypoxémiante associée par exemple)
ECG : recherche de signes d’ischémie, de dyskaliémie Radio de thorax, ASP (si β-HCG négatif)
Apports IV : 1 L sur 1 à 2h, puis 1 L/4h, puis 1L/8h
Sérum physiologique tant que glycémie ≥ 2,5 g/l (2 à 3 heures) + KCl 1 à 2 g/l dès les premiers litres (risque d’hypokaliémie)
puis G5% + NaCl 4 g/l + KCl 4 g/l, à adapter selon iono à H4 (8) 12 G10% (+ NaCl et KCl) si glycémie ≤ 1,5 g/l (G30% si gly < 1 g/l) Pas de bicarbonates IV (intérêt discuté si pH < 7, en réa) sauf si hyperkaliémie sévère avec signes ECG
Insuline IVSE : Insuline ordinaire ACTRAPID ® (50ml = 50UI) 0,1 UI/kg/h (6 à 10 UI/h) jusqu’à disparition de la cétonurie
puis débit diminué (3-4 UI/h, objectif glycémie 1 à 1,5 g/l) poursuivie 6 à 12 heures après disparition de l’acétonurie puis relais sous-cutané
Traitement du facteur déclenchant éventuel : infection, infarctus, abdomen chirurgical…
Nursing, O2 nasal, sonde naso-gastrique, sonde urinaire si besoin…
Surveillance :
Conscience, TA, FC, FR, douleurs, troubles digestifs/heure, diurèse horaire ou mictionnelle (vérifier absence de globe si pas de SU !)
Température / 8h ou si frissons
Glycémie capillaire/heure sous insuline IVSE, et rapprochée si hypo ! Cétonurie : toutes les 2 heures (ou à chaque miction si non sondé), puis espacer toutes les 4h si négative
Ionogramme, Glycémie veineuse, ECG: H4 (H8) H12 Appel réa si :
Dyskaliémie sévère et signes ECG, état de choc, coma, pathologie sévère associée
Transfert service d’hospitalisation :
CAS CLINIQUE N° 2
Mr Charles-Henri O., 80 ans, est adressé par son médecin pour troubles de vigilance et fièvre. Il a été appelé par l’aide ménagère qui lui dit que Mr O. allait bien jeudi après-midi.
Antécédents :
DNID connu depuis l’âge de 60 ans
Angor, HTA, insuffisance cardiaque gauche Traitement habituel :
DAONIL® 1 cp x 3/jour LODOZ® 5 mg 1 cp le matin KARDEGIC® 75 mg le midi NISIS® 80 mg 1 cp le matin Examen d’entrée :
Somnolent, confus, ouverture des yeux à la douleur, réponse motrice adaptée à la douleur.
TA 90/ 50, FC 70/mn, SpO2 90 %, FR 28/mn, Température 38°
1. Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? 2. Quel est le premier geste à faire ?
3. Que recherchez-vous à l’examen clinique ?
4. Quels examens complémentaires réalisez-vous en urgence ? 5. Quel traitement débutez-vous aux urgences ?
6. Sa fille, prévenue par l’aide ménagère, arrive aux urgences. Que lui dîtes-vous ?
7. Comment orientez-vous ce patient ?
1. Hypothèses diagnostiques Hypoglycémie
Coma hyperosmolaire
Pneumopathie ou embolie pulmonaire associée ? (hypoxie) 2. Premier geste « réflexe »
Glycémie capillaire +++ ici : HI 3. Examen clinique
Signes de localisation neurologique, signes de déshydratation clinique, foyer infectieux, notamment pulmonaire, signes de phlébite, souffle cardiaque…
4. Examens complémentaires Glycémie sanguine : > 33 mmol/l
Ionogramme : hypernatrémie, kaliémie normale ou élevée
Osmolalité calculée : 2(Na + K) + glycémie + urée > 320 mmol/l Urée, créatinine : insuffisance rénale fonctionnelle +/- IRC organique NFS : hémoconcentration, hyperleucocytose non spécifique
Troponine, hémostase
BU : glucose +++, cétone 0 ou + (mais pas ++) Hémoculture +/- ECBU
ECG : recherche de signes d’ischémie, de dyskaliémie, de troubles du rythme ou de conduction
Radio de thorax : recherche de foyer de pneumopathie 5. Traitement immédiat
Remplissage : par macromolécules (gélofusine)
Apports IV : G5% + NaCl 4 g/l 1 L/1h à 2h, puis 1 L sur 2 à 4h puis selon l’évolution. Ajouter KCl selon ionogramme de contrôle à 1 h.
Insuline IVSE : 0,1 UI/kg/h (5 à 10 UI/h), objectif glycémie vers 2 g/l
Traitement du facteur déclenchant ou de pathologie associée:
infarctus, infection pulmonaire, urinaire…
Nursing et prévention de complications : sonde urinaire, prévention d’escarres, prévention de maladie thrombo-embolique…
Surveillance : Scope.
Conscience, TA, FC, FR, SpO2, diurèse /heure, température / 8h ou si frissons
Glycémie capillaire/heure sous insuline IVSE Ionogramme, glycémie, ECG: H4 (H8) H12 6. Que dire à la famille ?
Gravité majeure, risque de décès (20 à 50 %, lié surtout au terrain).
Traitement maximal et surveillance constante aux urgences dans l’immédiat.
Faire préciser son état clinique antérieur (autonomie, fonctions supérieures, autres antécédents ou traitements ‘oubliés’ initialement) Noter les coordonnées de la famille
Noter sur le dossier que la famille a été vue et les explications données 7. Orientation :
Proposer précocement ce patient en réanimation (sauf si d’emblée connu comme très dépendant ou dément)
L’indication du transfert doit être discutée en fonction de l’état clinique initial, du premier bilan, des informations disponibles sur son état antérieur
A défaut, surveillance au SAU jusqu’à amélioration clinique et biologique…
Mr André L., 65 ans, est hospitalisé depuis deux jours en UHCD pour une pneumopathie infectieuse en voie d’amélioration rapide sous Amoxicilline (apyrétique, SpO2 92 % et FR 20/mn en air ambiant).
A cette occasion a été découvert une insuffisance rénale chronique sévère. Un transfert en néphrologie est prévu demain pour bilan complet et programmation de dialyse à moyen terme.
Sa femme est venue le voir cet après-midi : elle vous signale qu’il se plaint de crampes et de douleurs musculaires. Vous constatez qu’il est à nouveau polypnéique, sans désaturation. Il se plaint aussi de douleurs abdominales diffuses mais l’abdomen est souple. La tension est à 100/70, la FC à 100/mn. Son voisin de chambre, qui est dément, est diabétique traité par GLUCOLESS® (Metformine) 3 fois par jour…
1. Quel diagnostic suspectez-vous ? 2. Comment pouvez-vous le confirmer ?
3. Quels autres examens demandez-vous en urgence ? 4. Quel traitement proposez-vous ?
CAS CLINIQUE N° 3
1. Hypothèse diagnostique principale :
Acidose lactique « iatrogène » par administration erronée de biguanides à un patient insuffisant rénal et hypoxémique.
2. Confirmation biologique :
Gazométrie artérielle : pH < 7,25, bicarbonates < 10 mmol/l Lactates > 7 mmol/l
Confirmation de l’erreur de traitement, si possible... par l’interrogatoire, les feuilles de surveillance…
3. Ionogramme, bilan hépatique, NFS, ECG pour recherche de signes de dyskaliémie ou d’ischémie +/- radiographie de thorax
4. Oxygénothérapie. Transfert immédiat en réanimation ou en soins de néphrologie pour épuration extra-rénale en urgence (pour éliminer le biguanide et les lactates).
