Imagerie des ane´vrismes infectieux (mycotiques) de l’aorte abdominale

Imagerie des ane´vrismes infectieux (mycotiques) de l’aorte abdominale

Imaging of infected (mycotic) aneurysms of the abdominal aorta

A.Raymond*,A.Fairise,H.Ropion-Michaux,J.Mathias,V.Laurent,D.Re´gent

Servicederadiologieadultes,hoˆpitauxdeBrabois,CHUdeNancy,rueduMorvan, 54511Vandœuvre-le`s-Nancycedex,France

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

L

^esane´vrismesinfectieuxdel’aorte,e´galementappele´s ane´vrismes mycotiques, repre´sentent une pathologie rare,maisparticulie`rementgrave,exposantlespatients aux risques de sepsis se´ve`re et de rupture aortique. Leur pronostic estconditionne´ par la pre´cocite´ du diagnostic et dutraitement.

L’adjectif«mycotique»peutpreˆtera` confusion,laissantpre´- sagerd’uneoriginefungique,alorsqu’enre´alite´ laprincipale

e´tiologieestbacte´rienne.L’appellation«mycotique»fut,en effet,introduitepourlapremie`refoisparSirWilliamOsleren 1885pourde´crirel’aspectde«champignonsfrais»(freshfungal vegetations)d’unane´vrismeaortiquecompliquantuneendo- carditebacte´rienne[1].Depuislors,leterme«mycotique»est employe´ pourde´signertoutane´vrisme d’origineinfectieuse, quel quesoit legerme encause.Parailleurs,un ane´vrisme aortiquemycotiquen’estpastoujours«ane´vrismal»selonles crite`resconventionnels,c’est-a`-direunepertedeparalle´lisme desparoisavecdilatationdelalumie`rearte´riellesupe´rieurea`

50%.Cependant,l’expressiond’ane´vrismeaortiquemycotique Summary

Infectedaorticaneurysmsarerare,accountingfor0.7to1.3%ofall aorticaneurysms,butareapotentiallydisastrouslesionraisingthe riskofbothuncontrolledsepsisandaorticrupture.Clinicalmani- festationsarevariableandnonspecific,includinganeurysmrupture as well as persistent fever. Imaging features of infected aortic aneurysmsoftensuggestthediagnosis.Saccularaneurysms(espe- ciallythosewithalobulatedcontour)inanunusuallocation, with rapidexpansion,periaorticinflammationandabsenceofcalcification or muralthrombus,arehighly suggestiveofinfection.Emergency treatment is required, associating antibiotic therapy and surgical management.

ß2011ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Keywords: Aorta, Aortic aneurysm, Aneurysm, infected, Aortic aneurysm,abdominal,Aneurysm,false

Re´sume´

Lesane´vrismesinfectieux(mycotiques)aortiquessontrares,repre´- sentant0,7a` 1,3%desane´vrismesdel’aorte,maissontparticu- lie`rementgraves,enraisondurisquedesepsisse´ve`reetderupture aortique.Lapre´sentationcliniqueestvariableetaspe´cifique,allant d’unefie`vre prolonge´ea` l’urgencechirurgicale, expliquantlefre´- quentretarddiagnostique.L’imagerie,etenparticulierlescanner, occupe donc une place centrale dans la prise en charge. Une localisation inhabituelle, une morphologie sacciforme a` contours lobule´s,uneinflammationdesespacespe´riaortiques,uneabsencede thrombus et/ou de calcifications parie´tales ane´vrismales et une croissance rapide sont les cinq signes iconographiques cle´s qui doivent impe´rativement faire suspecter l’origine infectieuse d’un ane´vrisme aortique. La prise en charge the´rapeutique est une urgenceetdoiteˆtredouble,me´dicaleetchirurgicale.

ß2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.

Mots cle´s: Aorte, Ane´vrisme aortique, Ane´vrisme infectieux, Ane´vrismeaortiqueabdominal,Pseudoane´vrisme

*Auteurcorrespondant.

e-mail:ariane.raymond@gmail.com Rec¸ule:

9mai2011 Accepte´ le: 29aouˆt2011

Miseaupoint:Cardiovasculaire

0181-9801X/$-seefrontmatterß2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.

estutilise´epourde´signertoutedilatationaortiqued’origine infectieuse,quelsquesoientsatailleetlegermepathoge`ne [2,3].

E´pide´miologie et physiopathologie

E´pide´miologie

Les ane´vrismes infectieux peuvent toucher toute arte`re, l’aorterepre´sentantla localisation le plusfre´quente, suivie desarte`respe´riphe´riques,ce´re´brales,puisvisce´rales[4,5].Les ane´vrismesmycotiquesdel’aorterepre´sentent0,7a` 1,3%de l’ensemble des ane´vrismes de l’aorte [6,7]. Ils sont de´finis commedesane´vrismese´voluantdansuncontexteinfectieux avecisolementd’ungermedansleshe´mocultures,lethrom- busmuraloulaparoivasculaireaortique[8].

Ladistributiontopographiquedesane´vrismesinfectieuxde l’aorteestdiffe´rentedecelledesane´vrismesathe´romateux.

Ainsi,alorsquel’aorteabdominalesous-re´naleestlalocalisa- tiondeloinlaplusfre´quentedesane´vrismesathe´romateux (85a` 87%),ellen’estlesie`gequede30a` 40%desane´vrismes mycotiques[2,3,7],l’atteintedel’aortethoraciqueetdel’aorte abdominalesus-re´nalerepre´sentantlamajorite´ descas(60a`

70%)[2,3,7].Lesbranchesprincipalesdel’aortepeuventeˆtre touche´esdans 56%des cas[2] : arte`rescoronaires,troncs supra-aortiques,tronccœliaque,arte`reme´sente´riquesupe´ri- eure,arte`resre´nales,arte`reme´sente´riqueinfe´rieure(fig.1d).

Le diame`tre maximal moyen est de 5,4cm [2,3] sur une longueurde4,5cm[2].Lesane´vrismesaortiquesmycotiques multiplessontrares(fig.2)[2].

Basesphysiopathologiques

Quatreme´canismesdesurvenuesonte´voque´s[4,9,10]: micro-emboles infectieux dans les vasa vasorum d’une arte`re de calibre normal ou pre´sentant un ane´vrisme pre´- existant(exempletypedel’endocarditeinfectieuse)[9]:ces emboles septiques entraıˆnent une inflammation et une ne´crosedelame´diaetdel’adventice,suiviesd’unedilatation ane´vrismale;

infection d’une intima pathologique (plaque d’athe´rome ulce´re´eouthrombusmural)parunagentinfectieuxcirculant danslalumie`rearte´rielleaucoursd’unebacte´rie´mie; atteinte infectieuse arte´rielle par extension d’un foyer infectieuxcontigu(spondylodiscite, abce`s...) par l’interme´- diairedesvaisseauxlymphatiques;

Figure1. Scanneravecinjectiondeproduitdecontrastechezunefemmede89anspre´sentantuneendocarditea`Staphylococcusaureusme´ticilline- sensible:aetb:ane´vrismesacciformedel’aorteabdominalesus-etsous-re´nalesurvenantsuruneaorteathe´romateuse.Rupturedumurde calcificationsaortiques(teˆtedefle`che).Remaniementsinflammatoirespe´riaortiquesavecunecollectionpe´riane´vrismale(fle`che);c:controˆlea` 14jours de´montrantlacroissancerapideavecunemajorationdesdimensionsdel’ane´vrismede40%;d:ane´vrismesecompliquantd’uneatteintedesbranches principalesdel’aorteavecthromboseproximaledutronccœliaque(fle`che)etste´noseserre´edel’arte`reme´sente´riquesupe´rieureproximale(teˆtede fle`che);e:thrombosedutronccœliaqueresponsabled’uninfarctussple´niqueetgastrique(de´fautderehaussementdelaparoigastriqueposte´rieure);f: abce`sdumusclepsoasdroitassocie´ (fle`che).

inoculationinfectieusedirectepartraumatismedelaparoi arte´rielle,le plus souventd’origineiatroge`ne (cathe´te´risme arte´rielougestechirurgical).

L’atteinteinfectieusedelaparoiarte´rielleestleplussouvent suiviedela formationd’unane´vrismeoud’unpseudo-ane´- vrisme(rupturecontenue)[11].L’infectiond’unane´vrismepre´- existantpeut e´galementsurveniretestestime´ea` 3%des ane´vrismes[12].

Avantl’introductiondel’antibiothe´rapie,lesgermeslesplus fre´quemmentencausee´taientlesstreptocoquesetletre´po- ne`mepaˆle(agentdela syphilis)[4,11,13].Depuis lede´velop- pementdesantibiotiques,lanaturedesgermesencauses’est modifie´e:actuellement,lesbacte´rieslesplusfre´quemment retrouve´es sont les Cocci a` Gram positif (Staphylococcus aureus,streptocoques, ente´rocoques)et lesbacillesa` Gram ne´gatif (surtout Salmonella) [6,8].Les salmonelles sontdes agentstre`svirulents,lesseulscapablesd’envahiruneintima normale [10]. D’autres bacte´ries sont ponctuellement en cause [8] telles que Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Clostridium septicum, Coxiellaburnetti.Parailleurs,meˆmesil’incidencedelasyphilis are´cemmentaugmente´ enFrance,lesatteintescardiovascu- lairessyphilitiquesrestentrares[13].Enfin,lesmycobacte´ries

[14,15]etlesagentsfungiques(Candida,Aspergillus,Crypto- coccus)[11]sontdes causestre`s raresd’ane´vrismes mycoti- ques,survenantsurdesterrainsimmunode´prime´s.

A` l’e`repre´antibiotique,l’endocarditeinfectieusebacte´rienne repre´sentaitl’e´tiologieprincipaledes ane´vrismesinfectieux de l’aorte, ce qui n’est plus le cas aujourd’hui. D’autres situations a` risque ont e´te´ identifie´es: enpremier lieu, la maladieathe´romateuse[11,12],maise´galementl’immunode´- pression (ne´oplasie et chimiothe´rapie, diabe`te, e´thylisme, corticothe´rapie, immunosuppresseurs), l’usage de drogue intraveineuse, les manœuvres invasives intra-arte´rielles et les affections conge´nitales de l’aorte (coarctation, ductus arteriosus)[5,12,16,17].

Pre´sentation clinicobiologique

Paropposition auxane´vrismesaortiquesnoninfectieux,les ane´vrismesinfectieuxaortiques sontle plussouventsymp- tomatiques [2] mais les signes d’appel cliniques sont tre`s variables et souvent aspe´cifiques, expliquant le fre´quent retarddiagnostique [7].Les ane´vrismes peuvent sere´ve´ler, dans76%descas[6],parunedouleurthoracique,dorsaleou abdominale.Latriadeclassiquefie`vre/douleurslombairesou abdominales/massepulsatile n’estretrouve´equedans25a`

30%descas.Lapre´sentationcliniquelaplusfre´quenteest,en fait,unefie`vreprolonge´e(70%)[16].Enraisondeladifficulte´

dudiagnosticclinique,lesane´vrismespeuvente´galementse re´ve´ler au stade tardif par un sepsis fulminant, voire une ruptureinaugurale.Dansseulement7%descas,l’ane´vrisme infectieuxaortiqueestasymptomatique[7,11].

Sur le plan biologique, il existe, en ge´ne´ral, un syndrome inflammatoirebiologiqueavechyperleucocytose,e´le´vationde lavitessedese´dimentationetdelaprote´ineCre´active[2,6].

Leshe´moculturespermettentd’identifierlegermeencause, maissontne´gativesdans10a` 50%descas[4,8],soitenraison d’uneantibiothe´rapie pre´alable,dugerme lui-meˆmeou du me´canismed’infectiondel’aorte[16].

Imagerie

En raison d’une clinique peu spe´cifique, l’imagerie, et en particulier le scanner, occupe une place centrale dans le diagnostic.

Phasepre´coce

Plusieurssignesscannographiquesonte´te´ de´critsa` laphase pre´coce, avant l’apparition de la dilatation de la lumie`re arte´rielle[18]. Une infiltration localise´e de la graisse re´tro- pe´ritone´alepe´riaortiquerepre´senteraitunstadetre`spre´coce [19,20],traduisantlare´ponsedure´trope´ritoinea` l’infection.Le caracte`re asyme´trique de cette infiltration permettrait d’e´voquer le diagnostic d’ane´vrisme infectieux au stade pre´coce etde ne pas s’arreˆterau diagnostic de pathologie Figure2. Angioscannerthoracoabdominalenreformationrendu

volumiquechezunhommede71ansayantpre´sente´ une pleuropneumopathiegauchea` pneumocoquecomplique´ed’une pleure´siegaucheenkyste´eetdemultiplesane´vrismesmycotiques aortiques.

re´trope´ritone´aleprimitive(tellequefibrosere´trope´ritone´ale idiopathique,lymphomeouade´nopathie).Unemassepe´ri- aortique,asyme´trique,derehaussementhomoge`neouhe´te´- roge`ne,peutaussieˆtreobserve´e[19,21]etpeuts’associera`

une irre´gularite´ de la paroi aortique au contact [18]. Un anneau hypodense concentrique, situe´ entre les calcifica- tionsmuralesaortiquesetlamassepe´riaortique,ae´te´ de´crit etrepre´senteraitl’œde`meoulane´crosedelaparoiaortique [21].Enfin, unebulledegazintramural aortiquepeuteˆtre de´tecte´e et pre´ce´der la dilatation arte´rielle ane´vrismale [22,23].

Phased’e´tat

Lesane´vrismesmycotiquesaortiquesapparaissentsousforme d’unedilatationfocaledelalumie`reaortique,habituellement

sacciforme(90%descas)eta` contourslobule´s[3](fig.1,3–5).Ils pre´sententuneprogressionrelativementrapide,paropposi- tiona` lacroissancelentedesane´vrismesathe´romateux(fig.1c et3c)[2,24].

Unecaracte´ristique importante desane´vrismesmycotiques aortiques est l’absence de calcifications parie´tales qui, par opposition,sonthabituellementpre´sentesdanslesane´vris- mesathe´romateux [24]. Toutefois, l’athe´romerepre´sentant actuellementle facteur de risque principaldes ane´vrismes mycotiques (fig. 1, 3–5), il faut distinguer les calcifications athe´romateuses de l’aorte sur laquelle se de´veloppe l’ane´- vrisme (90 % des cas) [2,3], des calcifications de la paroi ane´vrismale.Dansles ane´vrismes mycotiques,ilexiste une rupture du mur de calcifications en regard du collet de l’ane´vrisme (fig. 1b et 5b) [3,18] et dans la majorite´ des cas, la paroi ane´vrismale elle-meˆme ne posse`de pas de Figure3. Ane´vrismemycotiquedel’aorteabdominalesusre´nalechezunefemmede53ans,he´modialyse´echroniqueetpre´sentantuneseptice´miea`

Staphylococcusaureusme´ticilline-sensible:a:scannerabdominalavecinjectiondeproduitdecontrastere´alise´ 11moisplustoˆtmontrantuneaorte athe´romateusedecalibrenormal;b:scannerabdominalsansinjectionmontrantunedilatationsacciformedel’aorteabdominalesusre´nale(diame`tre maximala` 55mm)associe´ea` unerupturedumurdecalcificationsenregardducolletdel’ane´vrisme;c:scannerabdominalsansinjectionre´alise´ cinq moisplustardde´montrantlacroissancerapidedel’ane´vrisme(diame`tremaximala` 100mm)etl’absencedecalcificationsdelaparoiane´vrismale;d ete:IRMetangio-IRMmontrantl’ane´vrismedel’aorteabdominalesus-re´nale,sacciforme,a` contourslobule´s,sansthrombusmural;f:IRMdurachis lombaireense´quencesagittaleT1apre`sinjectiondegadoliniumetsaturationdusignaldelagraisse:spondylodisciteL3-L4-L5associe´e.

calcifications, signe quidoit donc faire suspecter la nature infectieused’unane´vrismeaortique(fig.1,3–5)[5,10,25,26].

Demeˆme,lapre´senced’unthrombusmuralestunecaracte´- ristiqueinhabituellepourunane´vrismemycotique(fig.3det 5d)[26].Ainsi,dansunee´tudere´trospectivesur31ane´vrismes infectieuxaortiques,26%decesane´vrismespre´sentaientdes calcificationsdelaparoi(contre70a` 80%pourlesane´vrismes athe´romateux) [24] etseulement un des ane´vrismes infec- tieuxsurles29(3,4%)pre´sentaitunthrombusmural[2].

L’atteinteinflammatoiredesespacespe´riaortiquesdoite´ga- lementorientervers unane´vrisme infectieux(fig.1,4 et5) [2,25,27].Celle-cipeutcorrespondrea` uneinfiltrationlocalise´e delagraissepe´riaortiqueoua` uneinfiltrationliquidienne,a`

une masse des tissus mous pe´riaortiques, ou a` un abce`s pe´riaortique(re´trope´ritone´al,diaphragmatiqueoudupsoas) (fig.1f)[18].

D’autres e´le´ments plus rares sont en faveur de la nature infectieuse de l’ane´vrisme : ade´nopathies re´actionnelles, gaz ectopique (pe´riaortique ou intramural) [2,10,22,23] et anomaliesosseusesverte´bralesadjacentes[24,25].L’atteinte infectieuse verte´brale peut eˆtre secondaire a` l’ane´vrisme mycotique, par atteinte de contiguı¨te´, ou repre´senter une sourcepotentielled’infection(fig.3f).Dansune revuede la litte´rature,McHenryetal.rapportaient70casd’association infectionaortiqueetoste´omye´liteverte´brale[28].

Peud’e´tudesontde´critlescaracte´ristiquesenIRMdesane´- vrismes mycotiques [29,30]. L’angio-MR peut monter les modifications de calibre luminal (fig. 3d et 3e). Cependant,

les se´quences en ponde´ration T2 et T1 avec injection de gadolinium sont ne´cessaires pour objectiver les anomalies inflammatoirespe´riaortiquescaracte´ristiquesdesane´vrismes infectieux.

L’e´chographie estd’un apportlimite´ dans lediagnostic des ane´vrismesmycotiquesaortiquesenraisondescaracte´risti- quesetlimitationstechniques(gazdigestif,morphotypedu patient,qualite´ ope´rateurde´pendant)[2,31].

L’arte´riographie, examen invasif et autrefoisgold standard [10], aujourd’hui largement remplace´e par le scanner [2], retrouvelescaracte´ristiquese´vocatricesdesane´vrismesinfec- tieux (localisation inhabituelle, morphologie sacculaire a`

contours lobule´s, topographie excentre´e par rapport au mur aortique, absence de calcifications murales, e´rosions ducorpsverte´bralaucontact),maisnemontrepasl’atteinte inflammatoiredesespacespe´riaortiques[31].

Plusieurs e´tudesdecassugge`rent que le PET-scan pourrait repre´senteruneaidedanslediagnosticdesane´vrismesmyco- tiquesaortiques,encomple´mentde l’imagerieencoupeet seraitutileausuiviapre`santibiothe´rapie[32,33].

Autotal,lescanner,quiestge´ne´ralementlepremierexamen re´alise´ dans le contexteclinique de fie`vre prolonge´e et de vagues douleurs abdominales ou thoraciques, repre´sente doncl’examencle´ dudiagnosticdesane´vrismesmycotiques aortiques,dufaitdesadisponibilite´,desarapidite´ etdesa capacite´ a` e´tudiera` lafoisl’anatomievasculaireetlesmodi- ficationspe´riaortiques(inflammationpe´riaortique,gaz,ano- maliesverte´brales)fondamentalesaudiagnostic[2].

Figure4. Scanneravecinjectiondeproduitdecontrastechezunhommede71anspre´sentantunane´vrismemycotiquedel’aorteabdominalesous-re´nale compliquantuneendocarditemitrale,survenantsuruneaorteathe´romateuse:aetc:remaniementsinflammatoiresdestissuspre´aortiques,aucontact del’ane´vrisme(fle`che);b:ane´vrismesacciformede´veloppe´ a` lafaceante´rieuredel’aorteabdominalesous-re´nale,sanscalcificationparie´taleni thrombusmural.

Complications

Laruptured’unane´vrismeinfectieuxsetraduitauscannerpar uneextravasationactivedeproduitdecontrasteetlaforma- tion d’un he´matome pe´riane´vrismal re´trope´ritone´al [34].

Lesaignementpeuts’e´tendre a` l’espace pe´ri-ou parare´nal eta` lacavite´ pe´ritone´ale.

Lesane´vrismesmycotiquesaortiquespeuvente´galementse compliquerd’extensioninfectieuse locore´gionale: abce`sdu psoas (fig. 1f), oste´oymye´lite verte´brale thoracique ou Figure5. Scannerabdominalsans(b)etavecinjectiondeproduitdecontraste(a,d)etreformations3DMIP(c)chezunhommede78anspre´sentantun ane´vrismemycotiquedel’aorteabdominalesous-re´nale:a:ane´vrismesacciforme,survenantsuruneaorteathe´romateusecalcifie´e,associe´ a` des remaniementsinflammatoiresdestissuspe´riaortiques;b:rupturedumurdecalcificationsdelaparoiaortiqueathe´romateuseenregardducolletde l’ane´vrisme(teˆtedefle`che);cetd:paroiane´vrismalede´pourvuedecalcificationsetabsencedethrombusmuralane´vrismal.

TableauI

Crite`resdudiagnosticdiffe´rentielentreane´vrismeaortiqueathe´romateuxetane´vrismeaortiqueinfectieuxenimagerie.

Ane´vrismeathe´romateux Ane´vrismeinfectieux

Topographie Aorteabdominalesous-re´nale

(85a` 87%descas)

Portiondel’aortehabituellemente´pargne´eparles ane´vrismesathe´romateux(aortethoracique etaorteabdominalesus-re´nale:70%descas)

Morphologie Fusiforme(80%descas) Sacciforme,contourslobule´s

Croissance Lente Rapide

Espacespe´riaortiques Pasd’atteinte,enl’absence decomplication

Atteinteinflammatoire

Thrombusmural Fre´quent,plusoumoins

circonfe´rentiel

Inhabituel

Calcificationsdesparoisane´vrismales Fre´quentes Inhabituelles/rupturedu murdecalcifications

lombaire,pneumopathieinfectieuse,fistuleaortobronchique, ouencorefistuleaortoente´rique[8].

Lesfistulesaortoente´riquesprimaires(communicationdirecte entrel’aortenativeetletubedigestifadjacentchezunpatient sans ante´ce´dent de chirurgieou de traumatisme aortique) compliquentleplussouventdesane´vrismesaortiquesathe´- romateuxmaispeuventcependant,dansderarescas,e´mail- ler l’e´volution des ane´vrismes mycotiques [35]. Le signe scannographique cle´ estla pre´sence de gaz ectopique aor- tiqueoupe´riaortique.Leplangraisseuxquise´parel’aorteet l’intestin est comble´, il peut e´galement parfois exister un he´matomere´trope´ritone´alouintestinal[35].L’injectionintra- veineusedeproduitdecontrastepeutmontreruneextrava- sation de produit de contraste de l’aorte vers la lumie`re intestinale[34].

Uninfarctusre´nalpeutcompliquerunane´vrismemycotique aortiquedetopographiesupra-ouinter-re´nale[10].Demeˆme, d’autres complications ische´miques lie´es a` l’atteinte des branchesprincipalesdel’aortepeuventsurvenir(fig.1det1e).

Enfin,unehydrone´phrosepareffetdemassedel’ane´vrisme surlesvoiesexcre´tricesurinairesae´galemente´te´ de´crite[18].

Diagnostics diffe´rentiels

Plusieursdiagnosticsdiffe´rentielsdoiventeˆtreenvisage´s.

Lesane´vrismesathe´romateux

Lesane´vrismesathe´romateux,parleurfre´quence,repre´sen- tentleprincipaldiagnosticdiffe´rentieldesane´vrismesaorti- quesinfectieux,maiss’enopposentpardiffe´rentscrite`resqui sontrappele´sdansletableauIetillustre´ssurlafigure6.

Lesane´vrismesinflammatoires

Lesane´vrismesinflammatoirescorrespondenta` unevariante des ane´vrismes athe´romateux avec inflammation et/ou fibrose re´trope´ritone´ales pe´riane´vrismales [36]. Clinique- ment, ilssere´ve`lentpar une fie`vre,avec pertede poidset syndromeinflammatoirebiologique.Enimagerie,ilssepre´- sentent sous forme d’ane´vrismesathe´romateux, associe´sa`

uneinfiltrationtissulairere´trope´ritone´alepe´riaortique.Cette infiltration est de sie`ge ante´rolate´rale, respectant la paroi poste´rieuredel’ane´vrismeetnede´passepasl’ane´vrismeen hauteur.Elleestbienlimite´e,ouaucontraireinfiltrante.Elle se situe en dehors du mur de calcifications aortiques et pre´senteunrehaussementvariable,enfonctiondelapropor- tiondefibroseetdecellulesinflammatoires.Ilpeut exister des adhe´rencesavec lesstructures adjacentes : veine cave infe´rieure,urete`res,psoas[36].L’e´tiologieestmalcompriseet correspondrait a` une re´action allergique locale a` certains composants de la plaque d’athe´rome [36]. Une association avec une incidence accrue de pathologies auto-immunesa e´galemente´te´ de´crite[37].

Lesfistules aortoente´riques

Lesfistulesaortoente´riquesprimaires repre´sententunerare complicationdesane´vrismesmycotiquesaortiquesmaisaussi undiagnosticdiffe´rentiel[35].Ellestouchentleplussouvent leduode´num,danssatroisie`meouquatrie`meportion.Ellesse re´ve`lentsur leplanclinique pardes douleursabdominales, unehe´mate´me`se,ouunme´le´na.Lessignesscannographiques incluentunane´vrismeaortique,dugazectopiqueaortiqueou pe´riaortique,laperteduplangraisseuxse´parantl’aortedes structures digestives et l’extravasation de produit de Figure6. Angioscannerabdominalenreformationsaxiales(a)et coronales(b)montrantunane´vrismeathe´romateuxdel’aorte abdominalesous-re´nale,fusiforme,pre´sentantunthrombusmural circonfe´rentieletdescalcificationsparie´tales,sansremaniements inflammatoiresdesespacespe´riaortiques.

contraste de l’aorte vers la lumie`re digestive. Les fistules aortoente´riques secondaires sont plus fre´quentes que les fistulesprimairesetcompliquentl’e´volutiond’unechirurgie aortiquereconstructive.

Pronostic et traitement

Lepronosticestconditionne´ parlapre´cocite´ dudiagnosticet du traitement,en raisondu risque de complications infec- tieuses(sepsisse´ve`re,chocseptique,embolesseptiques)et surtoutdurisquederuptureaortique.Letauxderuptureest estime´ de50a` 85%etletauxdemortalite´ de16a` 40%[7].

La prise en charge est urgente et associe un traitement me´dicaletuntraitementchirurgical[6,38]:

traitementme´dicalparantibiothe´rapieprolonge´e,adapte´e auxpre´le`vements;

traitementchirurgicalparde´bridementlargeetre´section de l’aorte infecte´e et des tissus adjacents, suivis par une reconstruction arte´rielle, in situ ou extra-anatomique. Le choix entre reconstruction in situ (mate´riel synthe´tique, prothe`se impre´gne´e d’antibiotiques, voire allogreffe) et reconstruction extra-anatomique de´pend de la localisation del’ane´vrismeetdelase´ve´rite´ del’infectionlocale[6].Une autre alternativeestle traitementendovasculaire, chez les patientsa` hautrisqueope´ratoireavec,cependant,unrisque derechuteinfectieusepluse´leve´[38–40].

Danstouslescas,unesurveillancepostope´ratoireprolonge´e (clinique,biologiqueetscanographique)estne´cessaire[6].

Conclusion

Lesane´vrismesinfectieuxdel’aortesontrares,maisdepro- nosticredoutable,repre´sentantainsiunde´fidiagnostiqueet the´rapeutique. La pre´sentation clinicobiologique est tre`s variableetaspe´cifique,expliquantladifficulte´ dudiagnostic cliniqueetleroˆlecle´ de l’imagerie.Unelocalisationinhabi- tuelle,unemorphologiesacciforme a` contourslobule´s, une atteinte inflammatoire des espaces pe´riaortiques, une absencedethrombusmuralet decalcifications dela paroi ane´vrismaleetunecroissancerapidesontlescaracte´ristiques iconographiques quidoivent impe´rativementalerter etori- enterverslanatureinfectieused’unane´vrismeaortique.

De´claration d’inte´reˆts

Les auteursde´clarentnepas avoir deconflits d’inte´reˆts en relationaveccetarticle.

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