République française Médecin ou biologiste déclarant (tampon) Si notification par un biologiste Nom :

République française

Médecin ou biologiste déclarant (tampon) Si notification par un biologiste

Nom : Nom du clinicien :

Hôpital/service :

Adresse : Hôpital/service :

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Télécopie : Téléphone :

Signature : Télécopie :

Maladie à déclaration obligatoire

Toxi-infection

alimentaire collective

Date de la notification : I I I

I

Nombre de malades : I L Nombre de malades hospitalisés : Nombre de malades décédés : I I I

Caractéristiques du/des malade(s) :

C a s A g e S e x e C o d e p o s t a l d u d o m i c i l e

D a t e e l h e u r e d e d é b u t d e s s i g n e s

c l i n i q u e s

S i g n e s c l i n i q u e s * A n a l y s e s m i c r o b i o l o g i q u e s : f a i t e , n o n f a i t e i n c o n n u

R é s u l t a t s n é g a t i f o u p o s i t i f (SI +, p r é c i s e r l ' a g e n t : Salmonella, Staphytococcus,

Campylobacter .)

C o m p l i c a t i o n s D C D = d é c è s H = h o s p i t a l i s a t i o n

e x e m p l e 3 1 M 4 2 5 0 0 1 0 / 0 6 ; S 5 è 1 2 h V D F A f a i t e S Enteritidis H

n ° 1 1 1 1 1 1 : : : :

n ° 1

n ' 2 1 1 1 1 1 1 1 i 1 1

n ' 2

n ' 3 1 1 1 1 L 1 i i i 1

n ' 3

n'4 1 1 1 1

n'4

n'S 1 1 1 1 i i 1 : 1 1

n'S

n'6 1 1 1 1

n ° 7 1 1 1 1

n ° 7

n'8 1 1 1 1 1 i 1 i i n'8

n » 9 1 1 1 1

n » 9

n° 1 0 1 1 1 1 i i ; i 1

*N = nausées, D = diarrhée, F = fièvre, V = vomissements, A = douleurs abdominales

Analyses microbiologiques dans les aliments (recherche de germes ou de toxines) :

• positive • négative • non faite Si analyses positives, préciser l'agent :

Si analyses négatives ou non faites chez les cas ou dans les aliments, quels sont les agents suspectés (le ou les 2 plus probables) ? 1/

21

Toxi-infection alimentaire collective Critères de notification : survenue d'au moins deux cas similaires d'une symptomatologie. en général gastrointestinale, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire.

Origine de l'intoxication :

Date du repas : | L I I

I

Nombre de personnes ayant participé au repas ; I L Lieu du repas : • familial

• restaurant

• collectivité • scolaire

• institut médico-social (hôpital, crèche, malsons de retraite, CAT, MAS)

• restaurant d'entreprise

• autre collectivité, préciser : Aliment(s) consommé(s) suspecté(s) :

Origine de(s) aliment(s) suspecté(s) (ex, : supermarché, production locale, production familiale) :

Commentaires (circonstances) :

Maladie à déclaration obligatoire (Art L 3113-1. R 3113-1, R 3113-2, R 3113-5. D 3113-7 du Code de la santé publique)

Information individuelle des personnes - Droit d'accès et de rectification pendant 6 mois par le médecin déclarant (loi du 6 janvier 1978)- Centralisation des informations à l'Institut de veille sanitaire