Combien de santé peut-on sacrifier pour la préserver?

Bulletin des

médecins suisses

BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers

Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch

23 –2 4 3 . 6 . 2 02 0 727 Editorial de Jürg Schlup

Combien de santé peut-on sacrifier pour la préserver?

734 FMH

Précision de jurisprudence sur les missions de la méde- cine et du droit

778 «Et encore…»

par Eberhard Wolff

Quelle importance accorder à la santé au temps du coronavirus?

728 FMH

Bureau d’expertises

extrajudiciaires de la FMH:

rapport annuel 2019

SOMMAIRE 723

Rédaction

Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur en chef);

biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor);

Julia Rippstein (Rédactrice version imprimée et en ligne);

Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr oec. Urs Brügger;

Prof. Dr méd. Samia Hurst; Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH;

Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH;

Dr méd. Daniel Schröpfer, membre de la FMH;

Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH;

Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;

Rédaction Ethique

Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.;

Prof phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.

Rédaction Histoire de la médecine

Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Santé publique, épidémiologie, biostatistique Prof. Dr méd. Milo Puhan

Rédaction Droit

Dr iur. Ursina Pally, cheffe du Service juridique de la FMH

FMH

EDITORIAL: Jürg Schlup

727 Combien de santé peut-on sacrifier pour la préserver? 

DROIT: Valérie Rothhardt, Caroline Hartmann

728 Bureau d’expertises extrajudiciaires de la FMH: rapport annuel 2019 DROIT: Gerhard Ebner, Iris Herzog-Zwitter

734 Précision de jurisprudence sur les missions de la médecine et du droit 738 Nouvelles du corps médical 

Organisations du corps médical

ASMAC: Marcel Marti

739 Durée de travail dans les hôpitaux: les abus perdurent

Autres groupements et institutions

GERIATRISCHER DIENST ZÜRICH: Gabriela Bieri-Brüning, Sacha Beck, Adrian Schibli, Heike Geschwindner 743 COVID-19: Erfahrungen aus den Pflegezentren der Stadt Zürich

Courrier / Communications

746 Courrier au BMS

751 Examens de spécialiste / Communications

FMH Services

753 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)

Tribune

ENTRETIEN AVEC MATTHIAS EGGER: Matthias Scholer 762 Créer un savoir commun

DROIT: Valérie Junod

765 Mais quand pourrai-je enfin jeter ce vieux dossier médical?

SOMMAIRE 724

Impressum

Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services

Adresse de la rédaction: Nina Abbühl, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,

redaktion.saez@emh.ch, www.saez.ch Editeur: EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, www.emh.ch

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«Offres et demandes d’emploi/

«Office de placement»: FMH Consul- ting Services, Office de placement, Case postale 246, 6208 Oberkirch, tél. +41 (0)41 925 00 77,

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© FMH

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Note: Toutes les données publiées dans ce journal ont été vérifiées avec le plus grand soin. Les publications signées du nom des auteurs reflètent avant tout l’opinion de ces derniers, pas forcément celle de la rédaction du [BMS]. Les doses, indications et formes d’application mentionnées doivent en tous les cas être comparées aux notices des médicaments utilisés, en particulier pour les médicaments récemment autorisés.

Impression: Vogt-Schild Druck AG, https://www.vsdruck.ch/

Tribune

POINT DE VUE: Rainer M. Kaelin

768 Pour prévenir les addictions, il faut protéger la jeunesse THEME: Hugo Saner, Beat Baumgarter

771 First Responder – ein erweitertes Konzept in der Notfall-Hilfe

Horizons

SOUS UN AUTRE ANGLE: Erhard Taverna 774 Schminke für Schneewittchen

OBJET HISTORIQUE: Iris Ritzmann 775 Mit dem Koffer ins Spital 776 Critiques de livres

Et encore…

Eberhard Wolff

778 Quelle importance accorder à la santé au temps du coronavirus?

ANNA

Combien de santé peut-on sacrifier pour la préserver?

Jürg Schlup

Dr méd., président de la FMH

Avec la pandémie de coronavirus, le Conseil fédéral se retrouve dans une situation que nous médecins connaissons bien: celle de devoir assumer la respon­

sabilité concrète de la santé de nos citoyens. Et, dans l’immédiat, sa manière d’agir n’a pas été différente de la nôtre. Il a travaillé jour et nuit, fait de son mieux, s’est appuyé sur des preuves scientifiques, a pondéré et pris des décisions difficiles, dans l’incertitude, afin de préserver au mieux la santé de la population ou de l’ai­

der à la recouvrer. Cela lui vaut de la reconnaissance – autre parallèle avec notre profession.

Plus nous avançons dans le temps, plus le Conseil fédé­

ral s’approche d’un problème que nous connaissons tous très bien: prendre des mesures a un coût, que

d’autres assumeront. Cela soulève plusieurs questions:

combien dépenser pour la santé? Quels sacrifices pour les années de vie gagnées? Quelle efficacité pour quelles mesures? Quel rapport coût­bénéfice des différentes mesures?

En pleine crise du Covid­19, ce questionnement est d’au­

tant plus important qu’il ne s’agit pas «que» de primes d’assurance­maladie ou d’impôts dépensés pour la prise en charge médicale. Les mesures prises ont des conséquences sur la santé, difficiles à quantifier. La prise en charge d’autres problèmes médicaux a été reportée, les personnes souffrant d’angoisse exis­

tentielle ou de troubles multiples liés à la crise sont plus exposées au stress, l’isolement favorise la dépres­

sion, les comportements addictifs ou le suicide, le manque d’exercice affaiblit tous les groupes d’âges, etc.

Mais aussi les mesures prises doivent être pondérées à l’aune de leur efficacité et de leurs effets secondaires.

Ces exemples montrent qu’il est indispensable de dé­

passer l’aspect financier et de distinguer entre santé et

Si ces critères EAE sont respectés, les discus- sions sur les coûts de la santé n’ont plus de raison d’être.

Où et comment les mesures ont été appliquées avec le meilleur bénéfice?

santé. La prospérité de notre société est un élément clé du bien­être de la population, et pas uniquement parce qu’elle nous aide à financer des prises en charge de qualité: le confinement sauve des vies mais peut ruiner les ressources des ménages. En période de récession, la faim augmente dans le monde, et en Suisse, la pauvreté et le chômage s’aggravent, entraînant avec eux une détérioration de la santé et un risque de mortalité plus élevé.

En situation d’urgence, les politiques sont respon­

sables, comme les médecins, de prévenir au plus vite les dommages immédiats. Une fois le danger écarté, nous devons porter un regard nuancé sur ce qui a été fait et examiner en détail si les mesures appliquées l’ont été avec le meilleur impact possible, dans le but de pouvoir par la suite utiliser les ressources de ma­

nière efficace, appropriée et économique. Les critères EAE, imposés par la loi sur l’assurance­maladie pour les prestations médicales financées de manière soli­

daire, devraient également s’appliquer aux mesures de santé publique. Si ces critères sont respectés, les dis­

cussions sur les coûts de la santé, que ce soit du point de vue du système de santé ou du point de vue des me­

sures politiques contre le coronavirus, n’auraient plus de raison d’être. Or, avec des limites de coûts arbi­

traires, nous ne pouvons satisfaire ni la population

dans son ensemble, ni les patients lorsqu’il est ques­

tion de leur santé. Seules des mesures efficaces, appro­

priées mais aussi économiques nous permettent de répon dre à leurs attentes en matière de qualité et de professionnalité. Nous souhaitons plein succès au Conseil fédéral pour résoudre cette équation.

FMH Editorial 727

Bureau d’expertises extrajudiciaires de la FMH: rapport annuel 2019

Valérie Rothhardt^a, Caroline Hartmann^b

a avocate, co-responsable du Bureau d’expertises; ^b avocate, Dre en droit, co-responsable du Bureau d’expertises

Rôle du Bureau d’expertises

Le Bureau d’expertises extrajudiciaires de la FMH mandate un ou plusieurs experts, à la demande d’un patient ayant été traité en Suisse, pour déterminer si, dans le cas concret, un médecin exerçant en pratique privée ou à l’hôpital a violé son devoir de diligence ou si l’hôpital a commis une faute liée à l’organisation. Les experts sont proposés ou confirmés par la société de discipline médicale concernée, ce qui permet de trouver des experts indépendants et compétents. Les assu- rances de responsabilité civile (membres de l’Associa- tion Suisse d’Assurances [ASA], ci-après assurances RC) des médecins ou des hôpitaux prennent en charge les honoraires des experts. Le patient doit s’acquitter d’une taxe administrative de 1000 CHF plus TVA pour obtenir une expertise écrite ou orale.

Ainsi, le Bureau d’expertises est un instrument utile et efficace pour les patients et pour les médecins: il per- met aux patients de faire éclaircir la question de savoir s’ils ont été victimes d’une faute médicale à des coûts peu élevés et il donne une base fiable aux médecins respectivement à leur assurance RC pour régler le litige de manière extrajudiciaire.

En 2019, le Bureau d’expertises extrajudiciaires de la FMH a procédé à l’établissement de 45 expertises.

Les experts ont conclu à une ou plusieurs viola- tions du devoir de diligence dans 15  cas et n’ont constaté aucune violation du devoir de diligence dans 30 autres cas.

Procédure

Le Bureau d’expertises de la FMH n’est pas compétent pour tous les litiges. Pour qu’il organise une expertise, il faut notamment que le patient ait subi un dommage à sa santé et que les parties ne soient pas parvenues à s’entendre à l’amiable. Le Bureau d’expertises de la FMH organisant des expertises extrajudiciaires, il ne faut pas qu’un tribunal se soit déjà prononcé sur la question de la violation du devoir de diligence ou de

la faute liée à l’organisation, ni qu’une procédure soit en cours à ce sujet.

En 2019, le Bureau d’expertises a totalement révisé son règlement; le nouveau règlement est entré en vigueur le 1^er octobre 2019 (cf. ci-dessous page 731). Les grandes étapes de la procédure sont présentées à la page sui- vante (figure 1).

Classification en cas d’expertise multidisciplinaire

La classification tient compte des violations du devoir de diligence constatées dans chaque discipline.

Exemple: choix d’un expert principal spécialiste en gy- nécologie et d’un co-expert spécialiste en anesthésio- logie.

– Violation du devoir de diligence reconnue seule- ment en gynécologie: classement exclusivement sous gynécologie.

– Violation du devoir de diligence reconnue seule- ment en anesthésiologie: classement exclusive- ment sous anesthésiologie.

– Violation du devoir de diligence reconnue dans ces deux disciplines: classement sous gynécologie et anesthésiologie.

Analyse de la statistique et comparaison avec les années précédentes

Expertises rendues en 2019: 45

– dont traitements prodigués par des médecins en cabinet privé: 26 (25,8%)

– dont traitements exclusivement hospitaliers: 18 (61,3%)

– dont traitements mixtes: 2 (12,9%)

– dont équipes multidisciplinaires d’experts: 3 La moyenne des expertises de ces cinq dernières an- nées (2014–2018) s’élève à 50. Le nombre de 45 se situe donc légèrement en-dessous.

FMH Droit 728

Pourcentage de violations du devoir de diligence re- connues en 2019: 33,3%

– en 2018: 45,2%

– lors des dix années précédentes (2009–2018): entre 31,5 et 50,6%

– lors des cinq années précédentes (2014–2018): entre 31,5 et 45,2%

Le pourcentage de violations du devoir de diligence re- connues en 2019 se situe dans la fourchette inférieure des années précédentes.

Nombre de décisions de non-entrée en matière ren- dues en 2019: 13

– en 2018: 15

– en moyenne lors des cinq dernières années (2014–

2018): 10

Limites quant à l’interprétation de la statistique

Pas de représentativité au niveau suisse

Ces chiffres reflètent uniquement l’activité du Bureau d’expertises de la FMH durant l’année 2019. Or, notre Bureau n’a pas le monopole en matière d’établissement d’expertises, les patients organisent régulièrement des expertises privées et les hôpitaux répondent eux- mêmes à plusieurs reproches de violation du devoir de diligence par année. Au vu du petit nombre de données à disposition et du manque de valeurs comparatives, ces statistiques ne sauraient être prises comme base de calcul pour déterminer le nombre de violations des règles de l’art annuelles en Suisse ou quelles disci- plines sont les plus touchées.

Figure 1:Déroulement de la procédure.

FMH Droit 729

Reflet partiel du travail fourni par le Bureau d’expertises

La statistique reflète seulement les résultats relatifs aux expertises rendues – soit 45 en 2019 – et ne montre pas le grand travail administratif fourni par notre Bu- reau: ce dernier analyse les nouvelles demandes qui lui ont été adressées sous l’angle du règlement et requiert les éventuels documents manquants. En 2019, 98 nou- velles demandes nous ont été adressées. De celles-ci, 46 ont été envoyées au délégué de la société de disci- pline médicale concernée. Les autres demandes sont en cours de traitement, notamment en raison du fait que les parties n’ont pas encore fourni tous les docu- ments nécessaires. Par ailleurs, même si les problèmes exposés n’entrent pas dans son domaine de compé- tence, le Bureau d’expertises s’efforce de conseiller au mieux les patients qui s’adressent à lui.

Lien de causalité entre la faute et le dommage à la santé

Si une violation des règles de l’art ou du devoir d’infor- mation respectivement une faute liée à l’organisation

a  été constatée, l’expert doit déterminer si cette vio- lation est à l’origine du dommage à la santé évoqué par le patient.

Pour cela, il doit déterminer quel aurait été l’état de santé du patient sans la violation du devoir de dili- gence constatée. Si, malgré la violation du devoir de dili gence, le patient avait eu le même état de santé, celle-ci n’est pas causale. L’expert se détermine sur le lien de causalité uniquement d’un point de vue médi- cal et non juridique.

En 2019, les experts ont reconnu un lien de causalité dans 8 cas sur les 15 où une violation des règles de l’art a été constatée. Dans 7 cas, le lien de causalité a été nié.

Information médicale au patient et communication entre médecin et patient

La question de savoir si l’information médicale donnée au patient était suffisante ne peut pas à elle seule faire l’objet d’une expertise de la FMH. Elle peut toutefois être abordée parallèlement à la violation du devoir de diligence ou à la faute liée à l’organisation supposée.

Une information claire, complète et bien documentée revêt une importance capitale. D’une part, pour que le patient comprenne les implications du traitement et puisse prendre des décisions en toute connaissance de cause. D’autre part, pour que le médecin soit en me- sure de prouver comment il a informé le patient et qu’il a respecté son obligation légale.

En 2019, les experts ont constaté une information in- suffisante dans six cas dans lesquels aucune violation des règles de l’art n’a été commise. La causalité a été ad- mise dans un seul de ces cas.

Assurance-qualité

Rendre des expertises de qualité est essentiel. Les dé- marches suivantes garantissent une bonne qualité:

– Les sociétés de discipline médicale nomment un ou plusieurs experts pour chaque cas particulier.

Lorsque le cas l’exige, une équipe pluridisciplinaire d’experts est constituée. Par ce procédé, une évalua- tion du cas par des experts neutres et compétents est assurée. Le mandat est octroyé à l’expert / aux experts au terme d’une procédure de récusation. En principe, l’expertise est rendue dans la langue du patient (français, allemand ou italien).

– Les experts travaillent avec un schéma utilisé de- puis de nombreuses années. Cela les aide à structu- rer l’expertise et à aborder tous les points détermi- nants. Ainsi, les parties disposent d’une expertise leur permettant de régler au mieux le litige.

FMH Droit 730

– Le Service juridique de la FMH relit le projet d’ex- pertise. Cet instrument d’assurance-qualité apporte le regard d’un non-médecin et soutient les experts dans la rédaction de l’expertise.

Révision du règlement

En 2019, le Bureau d’expertises a terminé la révision de son règlement, entamée en 2018. Il dispose ainsi d’un règlement entièrement révisé depuis le 1^er octobre 2019.

Les nouveautés les plus importantes sont les suivantes:

– Les parties peuvent s’entendre pour procéder à une expertise conjointe de la FMH. Il s’agit d’une procé- dure orale, où l’expert explique les questions médi- cales aux parties autour d’une table ronde.

– Lorsqu’une expertise écrite a été rendue, les parties peuvent en demander une explication orale. Il s’agira alors d’éclaircir certains points, sans que de nouvelles questions soient posées à l’expert.

– Les parties peuvent proposer un ou plusieurs ex- perts d’un commun accord.

– Elles peuvent  – également d’un commun accord – convenir de questions à poser à l’expert.

– L’expert dispose à présent d’un délai de quatre mois pour remettre le projet d’expertise au juriste du Bure au d’expertises.

– Enfin, le demandeur doit s’acquitter d’une taxe ad- ministrative non remboursable de 300 CHF (plus TVA) avant que sa demande ne soit examinée par le Bureau d’expertises. Si une expertise est organisée

FMH Droit 731

(par écrit ou par oral), une taxe supplémentaire de 700 CHF (plus TVA) lui est demandée. L’explication orale d’une expertise écrite coûte 300 CHF supplé- mentaires (plus TVA).

Vous trouverez de plus amples informations à ce sujet dans le Bulletin des médecins suisses n° 38 (2019), pp. 1252 et 1253.

Nouvelle disposition du Code de déontologie

Dans le cadre de la révision du règlement du Bureau d’expertises, la Chambre médicale a introduit, par dé- cision du 9 mai 2019, une nouvelle clause dans le Code de déontologie de la FMH, qui est entrée en vigueur le 1^er avril 2020. Elle dispose que les membres de la FMH sont tenus de prendre en charge les honoraires des ex- perts du Bureau d’expertises lorsque leur assurance RC professionnelle n’est pas membre de l’Association Suisse d’Assurances (ASA) et qu’elle n’accorde pas de ga- rantie de paiement. Si l’assurance RC est membre de l’ASA, elle paie les honoraires des experts sur la base d’un gentlemen’s agreement passé en 1982 entre la FMH et l’ASA indépendamment du résultat de l’expertise et de l’avis de l’assurance RC quant à l’utilité d’une telle ex- pertise.

Pour plus de précisions, voir l’article paru dans le Bulle- tin des médecins suisses n° 39 (2019), pp. 1292 et 1293.

Conférences

Les avocates du Bureau d’expertises donnent réguliè- rement des conférences pour former les médecins à l’expertise médicale ou aborder la question de la res- ponsabilité civile du médecin. En 2019, elles sont inter- venues au forum d’anesthésiologie à Lucerne, auprès de la Swiss Insurance Medicine (SIM) à Bâle et lors d’un séminaire HAVE pour avocats et juristes à Lucerne.

Durée de la procédure

En 2019, les procédures d’expertise ont duré en moyenne 16 mois et demi après le dépôt de la demande. Plusieurs cas ont cependant été achevés en moins d’un an.

Bien entendu, cette attente est longue, avant tout pour les patients, qui souhaitent avoir une réponse à leurs questions, et les médecins mis en cause. La longueur de la procédure s’explique, entre autres, pour les rai- sons suivantes:

– La procédure est réglementée, transparente et im- plique toutes les parties. Cela prend du temps. Selon les cas, la recherche d’experts compétents dure à

elle seule plusieurs mois, en particulier lorsque les experts proposés sont récusés par l’une des parties.

– Souvent, réunir les documents nécessaires à la réali- sation de l’expertise est laborieux. De plus, peu de demandes sont complètes dès le début.

– La charge de travail de nombreux experts est telle qu’ils trouvent à peine le temps nécessaire pour ef- fectuer ce genre de mandats supplémentaires dans le délai souhaité; la plupart y sacrifient une partie de leurs moments de loisirs.

– A cela s’ajoute le temps investi par le Service juri- dique de la FMH pour lire les projets d’expertises, et le cas échéant, le temps dont a besoin l’expert pour compléter son expertise.

– Lorsque plusieurs experts ont été mandatés, chaque étape requiert plus de temps, depuis l’audition et l’examen du patient jusqu’à la rédaction finale de l’expertise.

Le Bureau d’expertises extrajudiciaires ne détient pas le monopole en matière d’établissement d’expertises.

S’il accepte d’organiser une expertise, il dirige la procé- dure conformément à son règlement et traite toutes les parties équitablement.

Formulaire de feed-back: résultats

Par le biais du formulaire de feed-back, envoyé aux parties six mois après que l’expertise a été rendue, le Bureau d’expertises peut savoir comment ses exper- tises sont acceptées et utilisées par les parties. En effet, tant les patients que les assurances RC prennent la peine de le compléter et de nous le renvoyer.

Les résultats de l’année 2019 concordent avec ceux des années précédentes, en fonction du résultat de l’exper- tise:

– Constatation d’une violation du devoir de diligence et/ou du devoir d’information ainsi que du lien de causalité: les assurances RC en acceptent souvent le résultat et les patients sont alors indemnisés. Par- fois, le lien de causalité est contesté par l’assurance et les deux parties doivent négocier. Tous les pa- tients ne sont pas satisfaits de l’indemnisation qui leur est offerte. Certains choisissent alors d’intenter une action civile.

– Pas de constatation d’une violation du devoir de di- ligence et/ou du devoir d’information ou constata- tion d’une telle violation mais non du lien de cau- salité: les patients sont alors mécontents du résultat mais ils renoncent très majoritairement à intenter une action ou à demander une expertise privée.

FMH Droit 732

Conseil scientifique

Le Conseil scientifique surveille l’activité du Bureau d’expertises extrajudiciaires sur mandat du Comité central de la FMH. Il n’a pas de compétence décision- nelle mais décharge le Comité central de son devoir de surveillance et soutient le Bureau d’expertises en cas de difficultés dans un dossier. Au cours de l’exercice en revue, le Conseil scientifique s’est réuni à deux reprises et a examiné par sondage huit dossiers d’expertise et huit décisions de non-entrée en matière.

Suite à la révision du règlement, le Conseil scientifique comporte un membre supplémentaire pour représen- ter la SIM. Au mois de novembre 2019, le Conseil scien- tifique a déjà siégé dans sa nouvelle composition qui se présente comme suit:

– Dr Andreas Rindlisbacher, président, représentant des médecins

– Dr Jürg Knessl, représentant des patients

– Michel Bögli, licencié en droit, représentant des assu rances

– Dr Gerhard Ebner, représentant de la SIM

Remerciements

Le Bureau d’expertises extrajudiciaires de la FMH ne peut fonctionner qu’avec l’aide de nombreuses per- sonnes. Nous remercions les sociétés de discipline mé- dicale et leurs délégués pour leur précieuse collabora- tion ainsi que les experts pour leur disponibilité et le grand travail qu’ils accomplissent. Merci également aux médecins traitants et aux directions d’hôpitaux qui ont coopéré à la réalisation d’expertises.

Conseil aux patients

Avant de déposer votre demande, contactez par télé- phone le Bureau d’expertises extrajudiciaires de la FMH.

Ces discussions préalables permettent d’éclaircir nombre de questions en amont, pour que la procédure se déroule de la manière la plus optimale possible. Exemples des questions abordées:

– Au vu du déroulement de votre traitement, quel ou quels médecins ont/auraient pu commettre une viola- tion du devoir de diligence?

– De quels documents avez-vous besoin?

– En quoi consiste votre dommage à la santé?

– etc.

Contact, formulaire de demande, informations

Pour faciliter le dépôt d’une demande d’expertise, nous disposons d’un formulaire en deux formats dif- férents. Le formulaire Web peut être rempli à l’écran et nous être transmis en ligne. Le formulaire PDF peut être rempli à l’écran mais doit être signé ma- nuellement et nous être envoyé par courrier postal.

Vous trouverez les deux versions du formulaire ici:

www.fmh.ch → Prestations → Droit → Bureau d’exper- tises extrajudiciaires de la FMH. Notre site vous fournit également de nombreuses informations sur le déroule- ment de la procédure.

Nos collaborateurs se tiennent volontiers à votre dispo- sition pour tout renseignement que vous souhaiteriez:

Bureau d’expertises extrajudiciaires de la FMH Case postale 65

3000 Berne 15

Tél. 031 359 12 10, les matins de 9 à 12 heures Fax 031 359 12 12

Bureau d’expertises extrajudiciaires de la FMH Case postale 65 CH-3000 Berne 15

FMH Droit 733

Médecine des assurances

Précision de jurisprudence sur les missions de la médecine et du droit

Gerhard Ebner^a, Iris Herzog-Zwitter^b

a Dr méd., Swiss Insurance Medicine (SIM), président, ^b Dre iur., juriste du Service juridique de la FMH, en charge de la formation SIM pour la Suisse alémanique

Le 2 décembre 2019, le Tribunal fédéral a rendu un nouvel arrêt de principe dans le domaine de la médecine des assurances qui définit des exigences plus précises en matière d’expertise des maladies psychiques. Il précise l’arrêt de principe ATF 141 V 281 de 2015. Les experts doivent tenir compte des indicateurs définis par la jurispru- dence et les appliquer, à quelques détails près, à tous les diagnostics psychiatriques posés dans le cadre des expertises.

Introduction

Depuis 2004, les douleurs médicalement inexplicables ne donnaient généralement plus lieu à l’octroi d’une rente d’invalidité. A cette époque, on a présumé que ces douleurs pouvaient en principe être «surmontées» si elles ne réalisaient pas certains critères supplémen- taires, les critères dits de «Foerster»¹. Cette jurispru- dence, qui se référait initialement aux troubles somato- formes douloureux, a par la suite été étendue à d’autres troubles mentaux au sens de la classification CIM-10 (F4:

Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes)². Ce faisant, la jurispru- dence a inclus les «syndromes sans patho genèse ni étio- logie claires et sans constat de dé ficit organique», réper- toriés dans la littérature sous le nom de «SPECDO» [1].

En outre, les troubles dépressifs légers et modérés étaient parfois également régis par une pratique juri- dique spécifique selon laquelle on considérait que ces troubles pouvaient en principe être traités, pour autant que rien ne laisse supposer une résistance à la thérapie³. Selon «la jurisprudence rendue jusqu’alors et pendant de longues années par le Tribunal fédéral», les troubles de la dépendance n’entraînaient pas «en tant que tels, une invalidité justifiant le versement d’une rente. Ils ne devenaient pertinents au regard du droit des assu- rances sociales que lorsqu’ils provoquaient une mala- die ou un accident entraînant une atteinte à la santé physique ou mentale compromettant la capacité de gain, ou s’ils étaient eux-mêmes la conséquence d’une atteinte à la santé physique ou mentale ayant valeur de maladie» [2] (traduction non officielle).

Le Tribunal fédéral modifie sa jurispru- dence – arrêt de principe de 2015

A partir de 2015, le Tribunal fédéral a fondamentale- ment modifié sa jurisprudence sur l’évaluation de la capacité de travail en cas de troubles mentaux dans le cadre des procédures du droit des assurances sociales.

En 2015, le Tribunal fédéral a abandonné la présomp- tion de surmontabilité des troubles somatoformes et des troubles psychosomatiques analogues dans un ar- rêt de principe [3] et l’a remplacée par une grille d’éva- luation normative et structurée, fondée sur des indica- teurs standards⁴. En 2017, cette jurisprudence a été étendue aux troubles dépressifs [4] et à l’ensemble des maladies psychiques [5]. Enfin, en 2019, elle a été éten- due aux troubles liés à la dépendance [6].

Ce dernier arrêt signifie que la jurisprudence applique les mêmes critères à tous les troubles mentaux pour évaluer s’ils conduisent à une invalidité donnant droit à une rente, et ce pour la première fois depuis l’intro- duction de l’assurance-invalidité en 1960.

Précision d’un arrêt de principe rendu en 2019 sur la délimitation des missions de la médecine et du droit

Le 2 décembre 2019, le Tribunal fédéral a rendu un nou- vel arrêt de principe plus précis qui fait œuvre de pion- nier en matière de droit des assurances sociales et de médecine des assurances [7]. D’une part, cet arrêt déli- mite les missions du droit et de la médecine selon les indicateurs standards définis par l’arrêt de principe de 2015 [8], et d’autre part, il traite la question de savoir

1 ATF 130 V 352: regeste:

«Le seul diagnostic de troubles somatoformes douloureux persistants n’entraîne pas, en règle générale, une limitation de longue durée de la capacité de travail pouvant conduire à une invalidité au sens de l’art. 4 al. 1 LAI. Définition des conditions auxquelles exceptionnellement une dérogation à ce principe entre en considération.»

2 ATF 136 V 279: regeste:

«Le fait de savoir si une atteinte particulière de la colonne vertébrale (trau- matisme de type ‘coup du lapin’), qui présente un rapport de causalité adé- quate avec un accident mais pas de déficit fonc- tionnel organique objecti- vable, est invalidante, se juge à l’aune de la juris- prudence relative aux troubles douloureux somatoformes persistants (ATF 130 V 352, consid. 3).»

3 Arrêt TF 8C_753/2016 du 15 mai 2017, consid. 4.3:

«On présume en pratique que les troubles légers à modérés du groupe des formes dépressives, qu’ils soient récurrents ou épi- sodiques, n’entraînent pas de limitation de la capacité de travail pertinente en droit de l’assurance-invali- dité, car une expérience psychiatrique éprouvée a montré que ces troubles répondaient en général bien aux traitements»

(traduction non officielle).

FMH Droit 734

quand l’évaluation des répercussions médico-psychia- triques résiste à l’examen juridique des organes char- gés de l’application du droit. Dans ce nouvel arrêt, le Tribunal fédéral précise les tâches de l’expert et atteste de l’importante variabilité et des aspects inéluctable- ment discrétionnaires de l’évaluation médicale.

Principes fondamentaux de l’arrêt du Tribunal fédéral

Cet arrêt de principe de décembre 2019 confirme, dans la ligne de la jurisprudence constante, que les indica- teurs définis s’appliquent à l’évaluation de la capacité de travail en cas de maladies psychiques. Il convient de procéder à cette évaluation sur la base des critères établis par la jurisprudence et, en particulier, de prendre davantage en compte les répercussions fonctionnelles. Cet aspect doit déjà apparaître dans les exigences requises pour poser le diagnostic. La capacité réelle d’exécuter une tâche ou une action doit être évaluée en tenant compte tant des facteurs incapa- citants externes que du potentiel de compensation (ressources).

Selon cet arrêt, l’évaluation médicale de l’incapacité de travail par l’expert constitue un fondement important pour permettre aux organes chargés de l’application du droit de déterminer quelles prestations de travail peuvent encore être exigées de la personne assurée.

Tant le médecin que les organes chargés de l’applica- tion du droit doivent suivre les indicateurs définis dans l’arrêt de principe.

Le Tribunal fédéral ajoute qu’une évaluation libre par le médecin, «en son âme et conscience», de la capacité ou de l’incapacité de travail ne permet généralement pas, en tant que telle, d’apporter la preuve juridique- ment requise de la vraisemblance prépondérante de l’existence de déficits fonctionnels et/ou d’un effet limitatif sur les ressources. En effet, les professionnels de la justice ne sont pas en mesure de comprendre et de vérifier de manière fiable la marge d’appréciation de l’expert médico-psychiatrique.

Dans l’idéal, selon la jurisprudence, l’expert doit éva- luer la capacité d’exécuter une tâche ou une action en fonction des questions formulées dans l’arrêt de prin- cipe ATF 141 V 281. Les professionnels de la justice doivent, quant à eux, examiner les données médicales pour vérifier si l’expert a appliqué le catalogue de ques- tions et les indicateurs définis par la jurisprudence.

L’expert doit évaluer l’incapacité de travail sur la base des indicateurs juridiques pertinents [9]. Pour les or- ganes chargés de l’application du droit, la question déter minante est celle de savoir «si, à la lumière des indi cateurs établis, les répercussions fonctionnelles de

l’atteinte à la santé ne sont médicalement pas contra- dictoires et sont concluantes avec (au moins) un degré de vraisemblance prépondérante» [10].

Le Tribunal fédéral constate que, de par sa nature même, l’évaluation médicale implique inévitablement des aspects discrétionnaires qui limitent également les organes chargés de l’application du droit. En principe, toute évaluation de l’incapacité de travail par l’expert médico-psychiatrique peut être soumise à l’examen (libre) des professionnels de la justice, conformément à l’arrêt de principe. Ces derniers peuvent s’écarter d’une évaluation médicale pour des motifs valables, si l’éva- luation médico-psychiatrique de l’incapacité de travail

«n’est pas convaincante dans son résultat, en raison de

manquements déterminants de cohérence ou en rai- son d’insuffisances dans l’établissement de la preuve matérielle dont le fardeau incombe à l’assuré requé- rant le versement d’une rente» (traduction non offi- cielle).

Selon l’arrêt de principe, il existe «d’une part l’interdic- tion jurisprudentielle de procéder à un examen juri- dique non autorisé, parallèlement à la constatation de l’incapacité de travail par l’expert» (traduction non of- ficielle). D’autre part, l’arrêt prévoit la possibilité, pour les organes chargés de l’application du droit, de s’écar- ter, dans le cadre d’un examen (libre), de l’évaluation médicale des répercussions dans des cas justifiés.

Tâches liées à l’évaluation

Dans l’arrêt de principe susmentionné [11], le Tribunal fédéral précise les points essentiels suivants dont l’ex- pert doit tenir compte en pratique dans un cas concret.

• L’expert doit motiver son évaluation de l’incapacité de travail de manière suffisante et compréhensible en se tenant aux indicateurs pertinents.

• Il doit expliquer en détail «les raisons médico-psy- chiatriques pour lesquelles le diagnostic posé est susceptible de restreindre la capacité fonctionnelle d’exécuter une tâche ou une action et les ressources psychiques en termes qualitatifs, quantitatifs et temporels» [12] (traduction non officielle).

• Il doit exposer «dans quelle mesure la capacité de travail et de gain est limitée, et dans quelle me- sure cette limitation est due au diagnostic qu’il a posé (tristesse, désespoir, manque d’entrain, fatigue, déficits de concentration et d’attention, capacité d’adaptation réduite, etc.), et ce en tenant compte –

Il convient de procéder à l’évaluation de la capacité de travail sur la base des critères établis par la jurisprudence.

4 Procédure probatoire structurée fondée sur les indicateurs au sens de l’ATF 141 V 281 faisant appel à des «indicateurs»

répartis dans deux catégories pour permettre à l’expert de procéder à l’évaluation: la catégorie

«Degré de gravité fonctionnelle» (complexe

«Atteinte à la santé avec caractère prononcé des éléments pertinents pour le diagnostic, succès du traitement ou résistance au traitement, succès de la réadaptation ou résistance à la réadaptation, comorbidités». Complexe

«Personnalité» et complexe «Contexte social»). La catégorie

«Cohérence» (limitation uniforme du niveau d’activité dans tous les domaines comparables de la vie et poids des souffrances révélé par l’anamnèse établie pour le traitement et la réadaptation). Cet arrêt concernait uniquement des troubles psychosoma- tiques.

FMH Droit 735

à des fins de comparaison, de plausibilité et de contrôle – des autres activités personnelles, fami- liales et sociales de la personne prétendant à une rente» [13] (traduction non officielle).

Dans la mesure où l’évaluation médico-psychiatrique des répercussions de l’atteinte à la santé se fonde sur les thèmes de la preuve définis normativement, elle a également des implications juridiques pour les or- ganes chargés de l’application du droit [14].

Conclusion

Les experts médicaux doivent tenir compte des indica- teurs définis par la jurisprudence et les appliquer aux expertises portant sur la plupart des diagnostics psy- chiatriques. Ces indicateurs se fondent sur des prin- cipes de la médecine d’assurance qui ont été intégrés dès 2016 dans les Lignes directrices des expertises de psychiatrie d’assurance [15].

Cela implique un niveau élevé de responsabilité des ex- perts médicaux: dans le cadre de l’évaluation, ceux-ci doivent se concentrer essentiellement sur les répercus- sions fonctionnelles des troubles psychiques diagnos- tiqués. Ils sont aussi sollicités en termes de cohérence et de plausibilité de l’évaluation clinique. L’évaluation de la cohérence par l’expert est un élément déter-

minant des indicateurs prédéfinis; ses conclusions peuvent constituer un motif d’exclusion pour la juris- prudence [16].

En outre, les experts doivent désormais s’exprimer sur les pronostics, les mesures thérapeutiques étayées par des preuves et les répercussions fonctionnelles des troubles liés à la dépendance qu’ils pouvaient jusqu’alors se contenter d’énumérer, sans autre évalua- tion, sous la rubrique «Diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail».

Les indicateurs définis par la jurisprudence jouent ainsi le rôle important de pont entre la médecine et le droit et constituent donc une base essentielle pour la compréhension mutuelle de ces deux sciences.

Références

1 Jeger J. Die Entwicklung der «Foerster-Kriterien» und ihre Über- nahme in die bundesgerichtliche Rechtsprechung: Geschichte einer Evidenz. Jusletter du 16 mai 2011, p. 2.

2 Weiss M. Neue Rechtslage bei Suchterkrankungen. Bull Med Suisses. 2019;100(50):1714–6.

3 ATF 141 V 281.

4 ATF 143 V 409.

5 ATF 143 V 418.

6 ATF 145 V 215.

7 ATF 145 V 361.

8 ATF 141 V 281.

9 ATF 143 V 418, consid. 6.

10 ATF 141 V 281, consid. 6 (traduction non officielle).

11 ATF 145 V 361.

12 ATF 145 V 361, consid. 4.3.

13 ATF 145 V 361, consid. 4.3.

14 ATF 141 V 281.

15 Ebner, et al. Lignes directrices de qualité des expertises de psychia- trie d’assurance – Société suisse de psychiatrie et psychothérapie (SSPP). RSAS 2016, pp. 435–93.

16 ATF 141 V 281, consid. 4.4.

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«Données personnelles»

Les indicateurs définis par la jurisprudence jouent le rôle important de pont entre la méde- cine et le droit.

FMH Droit 736

Todesfälle / Décès / Decessi Josef Konrad (1949), † 25.1.2020,

Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, 3065 Bolligen

Felix von Burg (1959), † 8.3.2020,

Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 8932 Mettmenstetten

Karin Gott Hungerbuehler (1967), † 21.4.2020, Fachärztin für Anästhesiologie, 8032 Zürich Peter Studer (1947), † 6.5.2020,

Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, 5708 Birrwil

Edouard de Perrot (1934), † 10.5.2020, Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, 1271 Givrins

Praxiseröffnungen /

Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici

TI

Luca Spinedi,

Facharzt für Angiologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,

Via Stefano Franscini 33, 6600 Locarno

Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied hat sich angemeldet:

Hélène Jaeger, Fachärztin für Neurologie, FMH, Thunstrasse 95, 3006 Bern

Martin Perrig, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, FMH, Chefarzt, Uniklinik für Allge- meine Innere Medizin, Inselspital, 3010 Bern Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet bei den Co-Präsi- denten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Auf- nahme der Gesuche und über die allfälligen Einsprachen.

Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt haben sich gemeldet:

Matthias Knobe, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des

Bewegungs apparates, ab 1.6.2019 Klinik für  Orthopädie und Unfallchirurgie, Luzerner Kantonsspital, 6000 Luzern 16 Sandra Müller, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, FMH, seit 1.5.2020 Kin- derarzt Kriens, Dr. med. Bernhard Bütler, Gallusstrasse 2, 6010 Kriens

Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern

Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz Zur Aufnahme in die Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz hat sich angemeldet:

Thomas Stähelin, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs- apparates, FMH, Belegarzt Spital Schwyz Einsprachen gegen diese Aufnahme richten Sie schriftlich innert 20 Tagen an

Dr. med. Uta Kliesch, Maria-Hilf-Strasse 9, 6430 Schwyz, oder per Mail an

uta.kliesch[at]hin.ch

Ärztegesellschaft Thurgau

Zum Eintritt in die Ärztegesellschaft Thurgau haben sich gemeldet:

Rüdiger Gawens, Praktischer Arzt, Zielacker- strasse 4, 8500 Frauenfeld

Larissa Zeller, Fachärztin für Allgemeine Inne re Medizin, FMH, Seeweg 6, 8590 Romanshorn

FMH Nouvelles du corps médical 738

Nouvelles du corps médical

Durée de travail dans les hôpitaux:

les abus perdurent

Marcel Marti

Responsable politique et communication / directeur adjoint de l’asmac

Bafouer la loi? C’est intolérable, pourrait-on penser. Le nouveau sondage auprès des membres réalisé par l’asmac démontre pourtant le contraire. En effet, près de deux tiers de ses médecins-assistants et cheffes de clinique rapportent des violations de la loi sur le travail. Et ils sont encore plus nombreux à subir des violations de la durée contractuelle de travail. Un nombre croissant de médecins en supportent les conséquences, mais aussi les patientes et les patients.

Jamais deux sans trois. C’est ce que prouve l’étude que l’Institut DemoSCOPE a réalisée pour la troisième fois auprès des membres de l’asmac. «Oui, la situation est préoccupante – et cela ne date pas d’hier si on établit la comparaison avec 2017 et 2014», déclare la présidente de l’association Anja Zyska en dressant le bilan. «Le res- pect de la protection des travailleurs dans les hôpitaux doit enfin être contrôlé de façon rigoureuse – avec des sanctions en cas de violations.»

Mais commençons par le commencement. Près de 3000 personnes ont participé au récent sondage réa- lisé de janvier à mars 2020. Pour 62% d’entre elles, la durée de travail n’est toujours pas conforme à la loi.

Une personne sur deux travaille en moyenne hebdo- madaire plus longtemps que les 50 heures autorisées par la loi. Calculé sur un plein temps, ce sont toujours encore en moyenne près de 56 heures. Certes, le nombre d’heures supplémentaires annuelles a baissé à environ 137 heures. Cependant, seuls les cheffes et chefs de clinique connaissent une évolution positive à ce niveau-là. Chez les médecins-assistants par contre, la valeur atteint un nouveau record négatif avec plus de 141 heures. Une note réjouissante toutefois: la pres-

cription de ne pas travailler plus de sept jours consécu- tifs est toujours mieux respectée, c’est-à-dire par trois personnes interrogées sur cinq.

Le contrat de travail reste souvent lettre morte

La comparaison entre la théorie et la pratique est une fois de plus inquiétante si l’on confronte la durée de travail selon le contrat à la réalité. Ce sont ainsi 69% des membres de l’asmac qui travaillent plus que ce qui est convenu, et la tendance est à la hausse. En moyenne, ce sont cependant 2,5 heures de travail accomplies chaque semaine qui ne sont pas saisies, notamment celles qui dépassent la durée maximale de travail.

Cette situation contraste avec d’autres constats. Globale- ment, la durée de travail effectivement accomplie baisse, ce qui s’explique toutefois par l’augmentation du travail à temps partiel, notamment chez les cheffes et chefs de clinique. Et ce n’est pas tout, tant les médecins travaillant à plein temps que ceux qui travaillent à temps partiel sont plus nombreux à vouloir travailler moins. 80% se déclarent ainsi favorables à un maximum de 42 heures par semaine au lieu des 50 heures autorisées par la loi.

Inversement, seulement 1% se déclare prêt à porter la blouse blanche plus longtemps que la loi ne le permet.

Harassés et épuisés

Ce n’est pas seulement le fossé grandissant entre les attentes et la réalité qui est frappant, cet écart pourrait aussi expliquer pourquoi le travail devient de plus en plus un fardeau. Entre-temps, près de sept participants au sondage sur dix se sentent au moins parfois haras- sés et/ou émotionnellement épuisés, environ un tiers

«L’argent ne doit pas être un argument pour justifier des conditions de travail illégales et malsaines. Notam- ment parce que les conséquences coûtent bien plus que les in- vestissements dans la protection des travail- leurs»: Anja Zyska, présidente de l’asmac (photo: asmac)

ORGANISATIONS DU CORPS MÉDICAL ASMAC 739

même régulièrement. A tel point que 39% pensent même parfois «je n’en peux plus». Cela n’est pas sans conséquences pour les patientes et les patients. Au cours des deux dernières années, une bonne moitié des personnes interrogées a vécu des mises en danger par des médecins épuisés – 14% de plus qu’en 2014. Les médecins interrogés voient cependant dans de nom- breuses tâches administratives un potentiel pour ré- duire la charge de travail, ce que l’asmac soutient avec la campagne «Plus de médecine et moins de bureaucra- tie!». Actuellement avec des projets pilotes dans deux cliniques en Suisse alémanique et en Suisse romande.

«Un autre point tout aussi important dans ce contexte est la planification des services, un domaine où nous soutenons les hôpitaux avec une offre de conseil gra- tuite», ajoute la présidente de l’association Anja Zyska.

«Mais une chose est sûre, travailler moins signifie avant tout aussi répartir la charge de travail sur plus d’épaules.» L’argent ne doit pas être un argument pour justifier des conditions de travail illégales et malsaines.

«Notamment, parce que les conséquences coûtent bien plus que les investissements dans la protection des tra- vailleurs. Il suffit de penser aux absences du personnel pour raisons de santé et à l’abandon de la profession, mais aussi à la mise en danger des patients.»

Pour beaucoup, la discrimination existe

Le thème de la discrimination dans le cadre profes- sionnel a pour la première fois été intégré dans l’étude.

Un phénomène qui semble très répandu, car un

membre sur deux rapporte l’avoir déjà vécu ou y avoir déjà assisté. Cela touche plus les femmes, et les préju- dices subis le sont en raison du sexe en général ou plus spécifiquement par la grossesse et la parentalité. Chez les hommes, ce sont la nationalité/l’ethnie et l’origine migratoire qui jouent le rôle principal. En outre, plus un médecin travaille, plus le risque d’être discriminé est élevé. Avec des conséquences notamment pour le bien-être psychique, la formation médicale postgra- duée et la situation de travail.

L’asmac se bat depuis longtemps contre les problèmes décrits. Quelles en sont les principales causes? Pour Anja Zyska «en premier lieu la pression aux économies et une vision axée sur la rentabilité, car dans la hié- rarchie médicale, nos membres comptent parmi les plus faibles et les plus avantageux sur le plan salarial.

Deuxièmement, ce sont justement eux qui souffrent de l’excès de bureaucratie qui va au détriment de la prise en charge des patients et qui accroît la charge de travail.» Troisièmement, une certaine tradition joue aussi un rôle, selon le principe: «Ça a toujours été ainsi  – pourquoi faudrait-il le changer?» On oublie alors souvent «que nos membres ne travaillent pas seulement, mais qu’ils devraient aussi bénéficier d’une bonne formation. Ils y ont droit.»

Harassés et épuisés

Encouragée par les résultats du sondage et les expé- riences durant la crise du coronavirus, l’association adresse les revendications suivantes à la politique et aux hôpitaux:

1 Fin à la pression aux économies et à une vision axée sur la rentabilité ! Il faut suffisamment de per- sonnel et une infrastructure adaptée dans le sys- tème de santé pour garantir la qualité des soins et la sécurité des patients.

2 La loi sur le travail n’est pas une recommandation, mais une obligation. Des contrôles et sanctions plus sévères sont nécessaires pour garantir son ap- plication systématique.

3 La formation médicale pré- et postgraduée est in- dispensable. La qualité et l’exécution doivent être assurées indépendamment de situations extraordi- naires, de contraintes budgétaires ou de temps.

4 Des déroulements simples et efficaces – pour moins de bureaucratie. Davantage d’efforts coordonnés sont nécessaires pour réduire l’administration inu- tile au bénéfice de la prise en charge des patients.

39% des médecins interrogés pensent parfois «je n’en peux plus». Quatre sur cinq aime- raient travailler au maximum 42 heures par semaine – et seulement 1% plus que ne le permet la loi. (Photo: © Wave Break Media Ltd | Dreamstime.com, image symbolique)

Vous trouverez des informations détaillées sur le sondage actuel de l’asmac sur https://vsao.ch/fr/medias-et-publications/.

ORGANISATIONS DU CORPS MÉDICAL ASMAC 740

Koordinative Zusammenarbeit zwischen städtischen Langzeitinstitutionen, Spitex und Spital

COVID-19: Erfahrungen aus den Pflegezentren der Stadt Zürich

Gabriela Bieri-Brüning^a, Sacha Beck^b, Adrian Schibli^c, Heike Geschwindner^d

a Dr. med. MHA, Chefärztin Geriatrischer Dienst, Pflegezentren der Stadt Zürich; ^b Dr. med. MHA, Ärztlicher Leiter Alterszentren Stadt Zürich, Leitender Arzt Universitäre Klinik für Akutgeriatrie, Stadtspital Waid und Triemli, Zürich; ^c Dr. med., Oberarzt m.e.V., Abteilung Infektiologie, Spitalhygiene und Personal- medizin, Departement Innere Medizin, Stadtspital Waid und Triemli, Zürich; ^d PhD, Klinische Pflegewissenschaft, Pflegezentren der Stadt Zürich

Heimbewohnerinnen und -bewohner sind in der Regel hochbetagt und gehören zur Hochrisikogruppe für einen Infekt mit SARS-CoV-2. Präventions- und Schutz- massnahmen und ein konsequentes Ausbruchsmanagement sind essentiell. Wie unsere Erfahrungen von COVID-19-Ausbrüchen zeigen, sind die Symptome dieser Patientengruppe oft wenig ausgeprägt. Dadurch besteht ein grosses Risiko, das Virus unerkannt in einer Institution zu verbreiten.

Versorgung älterer Menschen in der Stadt Zürich

Die Stadt Zürich betreibt als Gesundheitsorganisation unter anderem ein Spital (679 Betten) an zwei Stand- orten sowie acht Pflegezentren und zwölf Pflegewohn- gruppen mit insgesamt 1600 Betten für mittelschwer bis schwer pflegebedürftige und v.a. hochbetagte Men- schen. Zudem werden weitere 2000, meist robustere und selbständigere ältere Menschen in 23 städtischen Alterszentren betreut. Die ärztliche Versorgung der Menschen erfolgt in den Pflegezentren der Stadt Zü- rich (PZZ) durch den Geriatrischen Dienst (angestellte Ärzte in Weiterbildung, Kaderärzte mit Schwerpunkt Geriatrie oder Gerontopsychiatrie) und in den Alters- zentren Stadt Zürich (ASZ) durch über 300 Hausärzte und einen verantwortlichen ärztlichen Leiter (Heim- arzt). Ausserdem gibt es drei Spitexorganisationen mit städtischem Versorgungsauftrag. Im Bereich der Spi- talhygiene gab es vor der Pandemie eine lockere Zusammenarbeit zwischen den PZZ und dem Stadt spital Waid und Triemli, bei ASZ mit einer pri- vaten Hygienefachfrau. Diese Zusammenarbeit wurde zu Beginn der Pandemie stark intensiviert und durch einen regelmässigen fachlichen Austausch gemeinsame Haltungen und Vorgehensweisen be- schlossen.

So waren zum Beispiel die Vorgaben und Weisungen der Bundesbehörden und auch der kantonalen Ge- sundheitsdirektion zu Beginn der Pandemie ganz auf die Spitäler ausgerichtet. Durch das gemeinsame Ein-

bringen der Anliegen und Bedürfnisse der Spitexorga- nisationen und Langzeitinstitutionen, die plötzlich als

«kleine Spitäler» zu funktionieren hatten und denen viele behördlich verordnete Pflichten ohne die nötigen Ressourcen auferlegt wurden, konnte teilweise korri- gierend eingewirkt werden.

Präventions- und Schutzmassnahmen:

zahlreich und schwierig in der Umsetzung

In den städtischen Institutionen wurden sehr früh konsequente Schutzmassnahmen ergriffen. In allen Betrieben wurde die Standardhygiene wiederholt in- struiert und von Hygieneteams überwacht. Ab dem 13. März wurde ein Besuchsverbot erlassen. Seit dem 16. März gilt die Maskenpflicht für alle Mitarbeitenden der Spitex, ASZ, PZZ und Spitäler, sofern sie Patienten- kontakt haben. Kurz darauf wurde die Maskenpflicht für alle Mitarbeitenden umgesetzt.

Alle Neueintritte erfolgen über eine Aufnahme- und Quarantäneabteilung oder eine Zimmerquarantäne.

Zudem wurden in den PZZ zwei designierte Abteilun- gen aufgebaut mit dem Ziel, COVID-19-erkrankte Be- wohnerinnen und Bewohner der ASZ, anderer städti- scher Heime oder auch Spitäler aufzunehmen bzw. zu kohortieren.

In den städtischen Institutionen wurden sehr früh konsequente Schutzmassnahmen ergriffen.

AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Geriatrischer Dienst Zürich 743

Die Pflegeteams der PZZ und ASZ wurden gemäss den Vorgaben des BAG angewiesen, Bewohnerinnen und Bewohner mit Fieber oder respiratorischen Sympto- men sofort dem Arztdienst zu melden. Betroffene wer- den unmittelbar isoliert und auch am Wochenende durch den Arzt- bzw. Pikettdienst getestet.

Die Isolation erfolgt wie in den Spitälern mit Schutzaus- rüstung für das Personal. Im Gegensatz zum Spital sind Isolations- und Quarantänemassnahmen in Alters- und Pflegeheimen allerdings viel schwieriger umzusetzen.

Bewohnerinnen und Bewohner wohnen in der In- stitution und bewegen sich frei auf ihren Abteilun- gen. Die Prävalenz von dementiellen Erkrankungen ist hoch.

Unverhofft kommt oft

In einer Institution der ASZ kam es Mitte März zu einem ersten COVID-19-Ausbruch. Die mutmasslichen Infektionsquellen waren Mitarbeitende vor der Ein- führung der Maskenpflicht. Mobile und kognitiv eingeschränkte COVID-19-Erkrankte, die keine Hospi- talisierung wünschten, wurden wegen des hohen Ver- breitungsrisikos auf die COVID-Abteilungen der PZZ verlegt. Die Kohortierungsmassnahmen wurden jeweils vorgängig mit den zuständigen Hausärzten und Ange- hörigen besprochen. COVID-Erkrankte in schlechtem Allgemeinzustand wurden nicht verlegt, sondern in ihrem Zimmer isoliert und gepflegt.

Zwei weitere Ausbrüche

In den Pflegezentren (PZ) A und B kam es Anfang April zu zwei weiteren, schwer einzugrenzenden Ausbrüchen.

Trotz konsequenter Testung symptomatischer Patien- tinnen und Patienten, strikter Quarantäne bzw. Isola- tion wurden immer wieder neue Bewohnerinnen oder Bewohner symptomatisch und auch positiv getestet.

Daher entschieden sich die PZZ, in Absprache mit den In- fektiologen des Stadtspitals Waid und Triemli und den Gesundheitsbehörden von Stadt und Kanton, alle bisher asymptomatischen Bewohnerinnen und Bewohner auf den betroffenen Abteilungen im Sinne einer Punktprä- valenzerhebung ebenfalls zu testen. Weil die Infektions-

quelle(n) unklar war(en), wurden ausserdem alle auf die- sen Abteilungen eingesetzten Mitarbeitenden getestet.

Überraschende Testresultate

42% der 190 Bewohnerinnen und Bewohner der PZ A und B wurden positiv getestet.

Erstaunlich war, dass 40% der Getesteten (noch) keine Symptome hatten. Bei der Hochrisikogruppe der Hochbetagten gibt es offenbar und v.a. zu Beginn der

Infektion zahlreiche asymptomatische Patientinnen und Patienten, die das Virus unerkannt verbreiten können. Isolationsmassnahmen lediglich für sympto- matische Patientinnen und Patienten waren deshalb nicht erfolgreich in der Bekämpfung des Ausbruchs.

Diese Erkenntnis deckt sich auch mit der Analyse eines SARS-CoV-2-Ausbruchs in einem amerikanischen Pfle- geheim, in dem gut die Hälfte der zu Beginn des Aus- bruchs positiv Getesteten asymptomatisch war [1].

Bei  Reisenden auf dem Kreuzfahrtschiff «Diamond Princess» konnte nachgewiesen werden, dass knapp 20% der asymptomatischen positiv getesteten Mitrei- senden im Verlauf asymptomatisch geblieben sind [2].

Im Pflegezentrum A wurden 10 von 64, im Pflegezen- trum B 3 von 90 asymptomatischen Mitarbeitenden positiv getestet. Als Sofortmassnahme bei den Mitar- beitenden wurde das noch konsequentere Social Dis- tancing beim Essen, Rauchen und in der Garderobe durchgesetzt. So wurden den Mitarbeitenden zum Beispiel persönliche Zeitfenster zur Garderobenbenut- zung zugeteilt oder das Essen im Freien und in Schich- ten organisiert.

Testresultate auf COVID-freien Abteilungen

Vor Ostern wurde – wiederum in Absprache mit dem Stadtrat und der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich – eine erweiterte Punktprävalenztestung durchgeführt. Geplant war, alle Bewohnerinnen und

Tabelle 1: Kohortentestung nicht betroffene Abteilungen.

SARS-CoV-2-Kohortentestung auf nicht betroffenen Abteilungen

PZ N

Abteilungen N Bewohner

Datum Kohortentest

Status Corona

N positiv Tag Kohortentest

PZ1 8 125 8.4.2020 negativ 0

PZ2 10 170 8.4.2020 negativ 0

PZ3 1 25 6.4.2020 negativ 0

Erstaunlich war, dass 40% der Getesteten (noch) keine Symptome hatten.

AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Geriatrischer Dienst Zürich 744