n R e v u e M a r o c a i n e d e R h u m a t o l o g i e n
c a s c l i n i q u e
Chevauchement entre syndrome des antisynthétases à anti-PL12 et syndrome
de Gougerot-Sjögren
Overlap antisynthetase syndrome anti PL12 and Sjögren syndrome
L
e syndrome des antisynthétases est une affection rare apparte- nant au groupe de myopathies inflammatoires, qui associe une myosite auto-immune, une pneumopa- thie interstitielle diffuse, une hyperkéra- tose fissuraire des doigts, une polyarth- rite, et un syndrome de Raynaud [1,2].Il est caractérisé par la présence d’anti- corps anti-aminoacyl-ARNt synthétases dont les anticorps anti-PL12 qui sont rares [3,4]. La présence de ces anticorps peut être isolée ou associée à d’autres anticorps dans le cadre « d’Overlap syndrome ». En effet, il existe une pos- sibilité de chevauchement entre le syn- drome des antisynthétases à anti-PL12 et le syndrome de Gougerot-Sjögren.
Cette situation a été rapportée chez 23,5 % des cas selon les séries franco- phones, avec une fréquence de surve- nue variable [3]. Ce qui suggère que l’association n’est pas fortuite. Nous en rapportons une nouvelle observation.
observation
Mme A.A. âgée de 27 ans, sans anté- cédents pathologiques notables, notam-
ment pas d’antécédents personnels d’endocrinopathies ni d’antécédents familiaux de maladies auto-immunes, qui présente depuis 4 ans une polyarth- rite bilatérale et symétrique des grosses et petites articulations intéressant les mains, les poignets et les genoux. Elle rapporte depuis 2 ans des myalgies diffuses, une xérostomie et une xérophtalmie, associées à une dyspnée d’effort et un syndrome de Raynaud depuis 1 an. Le tout évoluant dans un contexte d’asthénie et de fièvre chiffrée à 38-39°C. L’examen clinique a trouvé une patiente apyrétique, une poly- arthrite des deux poignets et des deux genoux, une acrocyanose, une ulcération de la pulpe des doigts et orteils, et des papules érythémateuses en regard des métacarpo-phalangiennes (Voir Photos 1 et 2). Le bilan biologique a montré un syndrome inflammatoire (VS = 98 mm à la 1re heure, CRP = 59 mg/l, hyper-
gamma-globulinémie polyclonale), les enzymes musculaires étaient normales (CPK = 25 UI/ml, LDH = 185 UI/ml, les GOT et Aldolase sont normales). Le bi- lan immunologique a objectivé un taux d’anticorps anti-nucléaires <1/80, des anticorps anti-DNA natif négatifs, des anticorps anti-PL12 positifs (Immuno- dot), des anticorps anti-Ro/SSA positifs (>240 UI/ml), et un facteur rhumatoïde positif (Latex à 20 UI/ml, Waaler Rose à 51,2 U/ml). Les autres anticorps anti- synthétases notamment les anti-JO1, anti- PL7, anti-OJ, anti-EJ, anti-JS, et anti- KS étaient absents. Les autres anticorps spécifiques des myosites tels que les anti-SRP, anti-Mi-2 étaient absents. De même que pour les anticorps associés aux myosites recherchant une connecti- vite associée, tels que les anticorps anti- SSB, anti-Sm, anti-RNP (U1-U3, U5), anti-Ku, anti-Pm-Scl, anti-SCL70, anti- centromères et anti-CCP étaient absents.
Le bilan phosphocalcique était normal (Ca corrigé = 94 mg/l, Ph = 43 mg/l, PAL = 140 U/l, calciurie de 24 heures = 140 mg/24 h), ainsi que le bilan thyroï- dien (TSH = 0,5 µUI/ml, T3 et T4 nor- males). L’électromyogramme n’a pas résumé. Le syndrome des antisynthétases est un
groupe de myopathie inflammatoire caractérisé par la présence d’anticorps anti-ARNt synthétases dont les anti- PL12 (2 %). Le chevauchement entre le syndrome des antisynthétases à anti-PL12 et le Gougerot-Sjögren a été rarement décrit dans la littérature. Nous en rapportons une nouvelle observation.
Rev Mar Rhum 2012;19:45-47.
Samia Mansouri
1, Latifa Tahiri
1, Najoua Ghani
1, Nadira Kadi
1, Samira Rabhi
2, Wafaa Bono
2, Taoufik Harzy
11- Service de Rhumatologie, CHU Hassan II - Fès / 2- Service de Médecine interne, CHU Hassan II - Fès
Syndrome des antisynthétases, Syndrome
de Gougerot-Sjögren, Anticorps anti-PL12, Anticorps anti-Ro/SSA
M o t s c l é s
n R e v u e M a r o c a i n e d e R h u m a t o l o g i e n 45
montré d’atteinte myogène. La biopsie musculaire était normale (pas de myosite inflammatoire). Les radiographies stan- dards ont montré au niveau des mains un pincement des articulations métacarpo- phalangiennes sans érosions ni destruc- tion articulaire. Le scanner thoracique a montré un syndrome interstitiel bilatéral.
L’exploration fonctionnelle respiratoire, le lavage boncho-alvéolaire, et l’écho- graphie trans-thoracique n’ont pas mon- tré d’atteinte pulmonaire notamment pas de syndrome restrictif ni d’alvéolite lymphocytaire, ni d’hypertension arté- rielle pulmonaire. La manométrie œso- phagienne était normale. L’examen oph- talmologique a objectivé un syndrome sec oculaire. La biopsie des glandes sali- vaires accessoires a montré une sialadé- nite stade IV de Chisholm et Masson.
Le diagnostic de syndrome des antisyn- thétases à anticorps anti-PL12, associé à un syndrome de Gougerot-Sjögren a été retenu. La patiente a été mise sous pred- nisone à raison de 1 mg/kg/j (50 mg/j) avec dégression progressive. L’évolu- tion a été marquée par la réapparition des arthralgies et des myalgies à la dose de 30 mg/j d’où la mise en route d’une corticothérapie à dose minimale efficace et l’adjonction du méthotrexate : 0,3 mg/Kg/semaine avec une bonne amé- lioration clinique et biologique. Le recul était de 2 ans.
Discussion
Classiquement, le syndrome des antisyn- thétases (SAS) associe une myopathie inflammatoire relativement discrète, une atteinte pulmonaire type pneumopathie
interstitielle diffuse qui pourrait condi- tionner le pronostic de ce syndrome en l’absence de traitement, des manifes- tations articulaires variables allant de simple polyarthralgie à une polyarth- rite souvent non érosive intéressant les mains, les poignets, les coudes et les genoux avec parfois un facteur rhuma- toïde positif. La présence d’un phéno- mène de Raynaud, d’une hyperkératose fissuraire de la pulpe et des faces latérales des doigts donnant un aspect de « mains de mécanicien » en caractérise l’expres- sion clinique. Les signes généraux sont souvent importants avec une fièvre chez 80 % des patients, une asthénie et un amaigrissement, avec un syndrome inflammatoire modéré [1,5]. Sur le plan immunologique, ce syndrome est carac- térisé par la présence d’auto-anticorps anti-aminoacyl-ARNt synthétases (appe- lés communément anticorps antisynthé- tases) dirigés contre des enzymes intra- cytoplasmiques qui ont une fonction cellulaire bien définie. Les patients pré- sentant ces anticorps dits « spécifiques » des myosites, sont classés dans la caté- gorie des myosites de chevauchement (Overlap myositis) définie par Troyanov et coll., et donc potentiellement ces myo- sites peuvent être associées à d’autres connectivites [1,6]. Cette classification clinico-sérologique de Troyanov permet d’affiner le diagnostic, le traitement, et elle a un intérêt pronostique quand à la réponse à la prednisone et à l’évolution chronique de cette affection. Plusieurs spécificités d’anticorps antisynthétases ont été identifiées notamment les anti- JO1 qui sont les plus fréquents (20 à 30 %). Les anticorps antisynthétases
type anti-PL12, quand à eux, sont beau- coup plus rares (<2 %), et nous dispo- sons de peu d’études les concernant.
En effet, il existe de rares données de la littérature concernant le SAS avec anticorps anti-PL12, et les particularités cliniques et biologiques de ce syndrome sont nettement moins connues du fait de la rareté des études réalisées dans ce sens. Hervier et coll., ont essayé à travers une étude rétrospective multicentrique de comparer les manifestations cliniques du SAS avec anticorps anti-JO1 au SAS avec anticorps anti-PL12 [2]. Le spectre clinique et la sévérité du SAS étaient très variables selon les patients, aussi bien en cas d’anticorps anti-PL12, qu’en cas d’anticorps anti-JO1. Les fréquences re- latives de survenue de signes généraux, d’un phénomène de Raynaud, de mains de mécanicien ou de symptômes articu- laires étaient comparables dans les deux groupes de patients. Par ailleurs, d’autres études récentes qui se sont intéressées aux manifestations cliniques du SAS à anti-PL12 ont montré que ces signes cliniques sont plus rares qu’au cours des SAS avec anticorps anti-JO1 avec une prévalence nettement diminuée [3,6,7].
L’atteinte musculaire au cours du SAS à anti-PL12 varie selon les sources. Elle est souvent rare, voire absente. Cepen- dant lorsqu’elle est présente, elle est peu sévère (myalgies, déficit musculaire léger, CPK inférieur à 2 fois la normale chez 50 % des cas seulement) [2,3,6- 8], comme est le cas de notre patiente.
L‘atteinte pulmonaire au cours de ce syndrome est la plus constante avec une incidence supérieure à 70 % dans les principales études et dont la
n R e v u e M a r o c a i n e d e R h u m a t o l o g i e n Photo 1 : Ulcération de la pulpe des 2e et 3e doigts de la main gauche.
Photo 2 : Papules érythémateuses en regard des métacarpo-phalangiennes.
n R e v u e M a r o c a i n e d e R h u m a t o l o g i e n
46
n R e v u e M a r o c a i n e d e R h u m a t o l o g i e n n R e v u e M a r o c a i n e d e R h u m a t o l o g i e n
sévérité est variable. Elle se manifeste initialement par une toux sèche, une dyspnée, voire un syndrome de détresse respiratoire aiguë dans les stades avan- cés avec fibrose pulmonaire diffuse. Le scanner thoracique permet de mettre en évidence une pneumopathie interstitielle non spécifique. Les explorations fonc- tionnelles respiratoires rechercheront une diminution de la capacité de diffu- sion du monoxyde de carbone (DLCO), voire un syndrome restrictif, et le lavage broncho-alvéolaire montrera une alvéo- lite lymphocytaire [2,3,6,9]. Parfois, le SAS à anti-PL12 peut se présenter sous forme d’une pneumopathie interstitielle non spécifique isolée (29,4 %) selon une large série européenne [3]. De fait, le clinicien doit être capable de rechercher les anticorps anti-PL12 dans ce contexte.
La sévérité de l’atteinte pulmonaire et la présence d’une hypertension artérielle pulmonaire (complication rare de ce syndrome) conditionnent le pronostic du SAS à anti-PL12 et justifient une sur- veillance des malades à la recherche de cette atteinte pulmonaire [3,6,10,11].
Par ailleurs, la présence des anticorps anti-PL12 au cours du SAS peut être exclusive [3,12], ou dans certains cas, être associée à d’autres anticorps rentrant dans le cadre d’un « Overlap syndrome ».
Autrement dit, le SAS à anti-PL12 peut se présenter sous la forme d’un syn- drome de chevauchement avec d’autres connectivites notamment le syndrome de Gougerot-Sjögren dont le diagnostic est basé sur des arguments cliniques, immu- nologiques et histologiques [8,13]. Cette situation a été observée chez 23,5 % des cas, ce qui suggère que cette association n’est pas fortuite, mais son mécanisme physiopathologique reste mal connu [3].
La possibilité d’une réaction croisée entre les auto-antigènes ARNt synthétases et les auto-antigènes Ro/SSA retrouvé dans le Gougerot, a été exclu car il n’y a pas de similitudes reconnues entre ces 2 types d’antigènes. Notre patiente avait tous les critères en faveur du syndrome de Gougerot- sjögren : cliniques (xérophtalmie, xéros- tomie, test de Shirmer pathologique), immunologiques (anticorps anti-Ro/
SSA positifs), et histologiques (sialadé- nite stade IV de Chisholm et Masson), ce qui a permis de poser le diagnostic.
L’évolution sous traitement est marquée
le plus souvent par une réponse aux corticoïdes donnés initialement à raison de 1 mg/kg par 24 heures équivalent prednisone. La décroissance du traite- ment est lentement progressive et guidée par l’état respiratoire (clinique, radio- graphique et aux explorations fonction- nelles), et aussi par les manifestations extra-respiratoires (articulaire et muscu- laire). Le traitement doit être prolongé, mais la dose seuil suffisante pour empê- cher un rebond pulmonaire ou extra- pulmonaire varie selon les patients [9].
Chez notre patiente, une réapparition des arthralgies, voire des arthrites a été notée lors de la dégression de la corticothéra- pie. Il est souvent nécessaire d’adjoindre un immunosuppresseur à titre d’épargne cortisonique. Cependant, la réponse au traitement par ces immunosuppresseurs semble hétérogène, car il y a peu de données sur l’évolution à long terme, et aucun facteur prédictible d’évolution n’a été démontré [3,14,15]. Des études plus larges avec un suivi prolongé sont néces- saires pour trouver les meilleurs para- mètres au moment du diagnostic pour déterminer le pronostic de ces patients.
conclusion
Le syndrome des antisynthétases à anti-PL12 est une entité rare au sein des syndromes des antisynthétases. Il possède des particularités cliniques et biologiques qui sont nettement moins connues vu la rareté des données de la littérature concernant ce syndrome.
Notre cas illustre une myosite de chevauchement entre syndrome des antisynthétases à anti-PL12 et syndrome de Gougerot-Sjögren. L’association à cette connectivite est décrite dans la littérature, avec une fréquence qui n’est pas négligeable. Ce qui sug- gère que cette association n’est pas fortuite, mais le mécanisme étiopatho- génique reste à élucider. L’évolution est variable sous traitement, et il n’y a pas de facteurs prédictibles d’ag- gravation. Un suivi plus prolongé et le recueil d’autres observations sont nécessaires pour évaluer plus précisé- ment le pronostic de ce syndrome.
Déclaration d’intérêt
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
R é f é R e n c e s
[1] Furlan A, Botsios C, Ruffatti A, Todesco S, Punzi L. Syndrome des antisynthétases avec polyarthrite réfractaire et fièvre, traité avec succès avec l’anakinra, antagoniste du récepteur de l’IL1. Revue du Rhumatisme 2008;75:504-10.
[2] B. Hervier B, M. Hamidoub M, Y. Uzunhanc Y et al. Comparaison du syndrome des antisynthétases avec anti- corps antiPL12 (26 patients) avec le syndrome des antisynthétases avec anticorps antiJO1 (50 patients).
Rev Med Interne 2010;31S:S35-S83.
[3] Hervier B, Wallaert B, Hachulla E et al. Clinical manifestations of anti-synthetase syndrome positive for anti- alanyl-tRNA synthetase (anti-PL12) antibodies: a retrospective study of 17 cases. Rheumatology (Oxford) 2010;49:972-6.
[4] Mimori T, Imura Y, Nakashima R, Yoshifuji H. Autoantibodies in idiopathic inflammatory myopathy: an update on clinical and pathophysiological significance. Curr Opin Rheumatol 2007;19:523-9.
[5] Imbert-Masseau A, Hamidou M, Agard Ch, Grolleau JY, Chérin P. Le syndrome des antisynthétases. Revue du Rhumatisme 2003;70:363-70.
[6] Kalluri M, Sahn SA, Oddis CV et al. Clinical profile of anti-PL-12 autoantibody: cohort study and review of the literature. Chest 2009;135:1550-6.
[7] Hervier B, Couret B, Adouec D et al. Phénotype clinicobiologique du syndrome des antisynthétases anti-PL12 positif. Rev Med Interne 2008;29S:S294-S336.
[8] Sordet C, Goetz J, Sibilia J. Intérêt diagnostique et nosologique des autoanticorps dans les myopathies inflammatoires. Revue du Rhumatisme 2006;73:1301-10.
[9]. D.Valeyre. Syndrome des antisynthétases. La revue de médecine interne 25 (2004) S17–S18.
[10] Takahashi T, Wada I, Ohtsuka Y, Munakata M, Homma Y, Kuroki Y. Autoantibody to alanyl-tRNA synthetase in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Respirology 2007;12:642-53.
[11] Handa T, Nagai S, Kawabata D et al. Long-term clinical course of a patient with anti PL-12 antibody accom- panied by interstitial pneumonia and severe pulmonary hypertension. Intern Med 2005;44:319-25.
[12] Hirakata M. Autoantibodies to aminoacyl-tRNA synthetases. Intern Med 2005;44:527-8.
[13] Limaye VS, Cassidy J, Scott G, Roberts-Thomson PJ, Gillis D. Anti-Ro52 antibodies, antisynthetase antibodies, and antisynthetase syndrome. Clin Rheumatol 2008;27:521-3.
[14] Yoshifuji H, Fujii T, Kobayashi S et al. Anti-aminoacyl-tRNA synthetase antibodies in clinical course predic- tion of interstitial lung disease complicated with idiopathic inflammatory myopathies. Autoimmunity 2006;39:233-41.
[15] Troyanov Y, Targoff IN, Tremblay JL, Goulet JR, Raymond Y, Senecal JL. Novel classification of idiopathic inflammatory myopathies based on overlap syndrome features and anti-bodies: analysis of 100 French Canadien patients. Medicine (Baltimore) 2005;84:231-49.
Chevauchement entre syndrome des antisynthétases à anti-PL12 et syndrome de Gougerot-Sjögren
47
