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Tu représentes pour moi le symbole de la bonté par
excellence, la source de tendresse et l’exemple du dévouement qui
n’a pas cessé de m’encourager et de prier pour moi.
Ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour
mener à bien mes études.
Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour
exprimer ce que tu mérites pour tous les sacrifices que tu n’as
cessé de me donner depuis ma naissance, durant mon enfance et
même à l’âge adulte.
Tu as fait plus qu’une mère puisse faire pour que ces enfants
suivent le bon chemin dans leur vie et leurs études.
Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour.
Puisse Dieu, le tout puissant, te préserver et t’accorder santé,
longue vie et bonheur et je te dis à la fin tout simplement que : je
t’aime maman.
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Aucun mot ne pourra exprimer ma grande tristesse en ton
absence…
Ton visage gai et souriant…
Ta tendresse infinie…
Et ton amour incomparable…
Resteront à jamais gravés dans mon cœur…
Je te remercie pour tous les beaux moments que nous avons
partagé en famille…
Je te remercie pour m’avoir appris à prendre des décisions dans
la vie…
Je te remercie pour ton grand amour…
Tu me manques beaucoup papa…
J’aurai aimé que tu sois à mes côtés ce jour…
Mais le destin en a décidé autrement…
J’espère que tu es fier de moi papa…
Je t’aime…
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En témoignage de ma grande affection.
Je vous remercie pour votre soutien et encouragements.
Je vous dédie ce travail en vous souhaitons une
vie meilleure, pleine de bonheur de prospérité et de réussite.
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En témoignage de ma grande affection.
Merci pour votre soutien et encouragements.
Je vous dédie ce travail en vous souhaitons une
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En témoignage de ma grande affection.
Je vous remercie pour vos encouragements.
Je vous dédie ce travail tout en vous souhaitant une vie
meilleure pleine de bonheur, de prospérité, et de réussite.
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Veuillez tous, chacun avec son nom, trouver dans ce
travail l’expression de ma reconnaissance, ma gratitude et
mon respect le plus profond.
Puisse Dieu vous garder en bonne santé, et vous prêter
longue vie pleine de bonheur et de succès.
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En témoignage de l’amitié qui nous uni et des souvenirs de tous
les moments que nous avons passé ensemble, je vous dédie ce
travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.
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Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de ma profonde
gratitude, de mes remerciements les plus sincères.
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Nous sommes très honorés par votre présence dans la
présidence de notre jury de thèse.
Nous vous présentons tout notre respect devant vos
compétences professionnelles, vos qualités humaines et votre
disponibilité pour vos étudiants.
Nous vous prions d’accepter ce travail en témoignage à notre
grande estime et profonde gratitude.
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Nous tenons à vous exprimer notre profonde reconnaissance
pour l’honneur que vous nous avez fait en acceptant de diriger ce
travail. Nous avons eu le plus grand plaisir à travailler sous
votre direction.
Votre compétence, votre sérieux, votre disponibilité et votre
rigueur sont pour nous le meilleur exemple à suivre.
Nous voudrions être dignes de votre confiance en nous et
vous prions de trouver, dans ce travail, l’expression de notre
gratitude infinie.
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C’est pour nous un grand honneur que vous acceptiez de
siéger parmi notre honorable jury.
Votre modestie, votre sérieux et votre compétence
professionnelle seront pour nous un exemple dans l’exercice de
notre profession.
Permettez-nous de vous présenter dans ce travail, le
témoignage de notre grand respect.
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Nous sommes infiniment sensibles à l’honneur que vous nous
faites de siéger parmi notre jury de thèse.
Nous portons une grande considération tant pour votre
extrême gentillesse que pour vos qualités professionnelles.
Veuillez trouver ici, cher Maître, l’expression de notre
profond respect et de notre sincère reconnaissance.
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Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous
faites en acceptant de siéger parmi notre jury de thèse.
Nous sommes très reconnaissants de la spontanéité avec
laquelle vous avez accepté de juger notre travail.
Veuillez croire, cher maître, à l’assurance de notre respect et
notre considération.
Liste des abréviations
AIA : Anastomose iléo-anale AZA : Azathioprine
AI : Anti- inflammatoire DAI : Dernière anse iléale IFX: Infliximab
MC : Maladie de crohn
5-ASA : Acide 5- aminosalicylique
MICI : Maladie inflammatoire chronique de l’intestin 6-MP : 6-Mercatopurine
MTX : Méthotrexate
RCIU : Retard de croissance intra-utérin RCH : Rectocolite hémorragique
RF : Ratio de fécondité
AMP : Assistance médicale à la procréation
ECCO : European Crohn’s and Colitis Organisation ATCD : Antécédents
ADA : Adalimumab
ATU : Autorisation thérapeutique d’utilisation BCG : Bacille de Calmette et Guérin
CZP : Certolizumab
IRM : Imagerie par résonnance magnétique
Liste des figures et tableaux
Figure 1 : Antécédents obstétricaux des patientes Figure 2 : Type de MICI
Figure 3 : Localisations des lésions de la MC Figure 4 : Localisations des lésions de la RCH Figure 5 : Type de traitement reçu
Figure 6 : Activité de la MICI lors de la conception Figure 7 : Mode d’accouchement
Figure 8 : L’allaitement au cours des MICI Tableau 1 : Index d’Harvey Bradshaw (MC) Tableau 2 : Score de Mayo dans la RCH
Tableau 3 : Retentissement de la grossesse sur la MICI Tableau 4 : Retentissement de la MICI sur la grossesse
Tableau 5:Sécurité d’emploi des traitements MICI en cours de grossesse
Introduction ...1 Matériel et Méthodes ...3 Résultats ...9 I. Données épidémiologiques : ... 10 1. Age : ... 10 2. ATCD obstétricaux :... 10 II. Données cliniques : ... 11 1. Type de MICI: ... 11 2. Etendue de la MICI : ... 11 3. Type de traitement reçu : ... 13 III. Activité de la MICI lors de la conception : ... 14 IV. Retentissement de la grossesse sur la MICI :... 15 V. Retentissement de la MICI sur la grossesse :... 16 1. Avortement : ... 16 2. Hypotrophie : ... 16 3. Prématurité : ... 16 VI. Mode d’accouchement : ... 17 VII. Evolution en post partum : ... 17 VIII. Allaitement au cours des MICI : ... 18 Discussion ... 19 I. MICI et fertilité: ... 20 1. Maladie de Crohn (MC) : ... 20 2. Rectocolite hémorragique (RCH) : ... 20 3. Traitements et fertilité : ... 21 II. Retentissement de la grossesse sur la MICI :... 22 III. Retentissement de la MICI sur la grossesse :... 23 1. Avortement : ... 23 2. Hypotrophie : ... 24
3. Prématurité : ... 24 IV. Traitement de la MICI lors de la grossesse : ... 25 1. Dérivés aminosalicylés : ... 26 2. Corticostéroïdes :... 26 3. Immunosuppresseurs : ... 27 A. Azathioprine, 6-mercaptopurine : ... 28 B. Méthotrexate (MTX): ... 28 C. Ciclosporine :... 29 D. Thalidomide :... 30 4. Les anti-TNF : ... 30 5. Chirurgie et examens complémentaires au cours de la grossesse : ... 32 A. Chirurgie et grossesse : ... 32 B. Examens complémentaires utilisés au cours des MICI et grossesse : ... 33 V. Mode d’accouchement : ... 34 VI. L’allaitement au cours des MICI :... 36 1. Bénéfices de l’allaitement maternel : ... 36 2. Risques potentiels de l’allaitement maternel dans le cas particulier des MICI : ...
... 36 VII. Transmission des MICI à la descendance: ... 39 VIII. Intérêt de la consultation préconceptionnelle : ... 40 Conclusion ... 41 Résumés ... 43 Bibliographie ... 47
1
2
Le désir de grossesse est une préoccupation fréquente chez les patientes
atteintes de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Les pics de
prévalence de la maladie de Crohn (MC) et de la rectocolite hémorragique (RCH) s’observent au cours de la troisième décennie et correspondent au pic de fréquence des patients en âge de procréer. Néanmoins, le désir de grossesse s’accompagne d’inquiétudes liées à la maladie ou à ses traitements. Ainsi les préoccupations sont centrées sur :
Le retentissement de la MICI sur la grossesse
La prise en charge thérapeutique propre de la MICI pendant la grossesse Le retentissement de la grossesse sur la MICI
Les modalités d’accouchement L’allaitement au cours des MICI
Nous allons essayer à travers une étude rétrospective menée au Service de Médecine B « Pr H. OUAZZANI » du CHU Ibn Sina de Rabat sur une période de 12 ans (2002 à 2014), d’étudier les facteurs influençant le déroulement de la grossesse et le retentissement de la grossesse sur la maladie chez 39 patientes enceintes atteintes de MICI , puis de comparer nos résultats à ceux de la littérature.
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Matériel et Méthodes
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Notre travail est une étude rétrospective étalée sur une période de 12 ans (2002 à 2014), concernant 39 patientes enceintes atteintes de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ( MICI) dont 28 cas de maladie de Crohn (MC) et 11 cas de rectocolite hémorragique (RCH), traitées et suivies au Service de Médecine B « Pr H. OUAZZANI » du CHU Ibn Sina de Rabat .
Le suivi était dès le début de la grossesse mené conjointement par un gynéco-obstétricien et notre consultation des MICI.
On a inclut dans ce travail les patientes chez qui le diagnostic de MICI a été porté avant la conception.
Ont été exclues toutes les patientes perdues de vue et/ou dont le dossier de suivi est incomplet.
Les données exploitées étaient :
L’âge moyen
Les antécédents obstétricaux
L’étendue de la MICI
L’activité clinique des MICI au cours de la grossesse (évaluée par le
score d’Harvey Bradshaw en cas de maladie de Crohn (tableau 1) et par le score de Mayo en cas de rectocolite hémorragique (tableau 2)
Le type de traitement entrepris
Le retentissement de la grossesse sur l’activité de la MICI
Le retentissement de la MICI dur l’évolution de la grossesse
Le retentissement de la MICI sur le déroulement de l’accouchement
L’évolution de la MICI en post partum
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Centre Hospitalier Universitaire Ibn Sina Service de Médecine B, Pr.H.Ouazzani
Equipe de Recherche des Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales
(ERMICI)
Fiche d’exploitation :
Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et grossesse I. Données épidémiologiques :
1-Nom : 2-Age :
3-ATCD obstétricaux :
Primipare Multipare
II. Données cliniques : 1- Type de MICI :
MC RCH
2- Etendue de la MICI : a- Localisation de la MC :
Oeso-gastro-duodénale Jéjuno-iléale Iléo-caecale
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b-Localisation de la RCH :
Gauche Distale Pancolique
3- Traitement reçu : a) Aminosalicylés ( 2 à 3g/j ) b) Immunosuppresseurs ( 6- Mécarptopurine : 1 à 1,5mg/kg/j) ( AZA : 2 à 2,5 mg/kg/j) c) Corticoides ( 1 mg/kg/j) d) Anti- TNF ( IFX: 5 mg/kg)
III. Activité de la MICI lors de la conception :
Maladie de Crohn : Index d’Harvey Bradshaw ( tableau 1) RCH : Score de Mayo ( tableau 2)
Maladie quiescente Poussée minime à modérée Poussée sévère
IV .Retentissement de la grossesse sur la MICI : A- Maladie quiescente :
MICI restée quiescente MICI devenue active
Devenue sévèrement active
B- Maladie active :
MICI restée stable Aggravation
V. Retentissement de la MICI sur la grossesse :
7
VI. Mode d’accouchement :
Voie basse Césarienne
VII. Evolution en post partum :
MICI restée stable Aggravation
VIII. Allaitement maternel :
Oui Non
Tableau 1: Index d’Harvey et Bradshaw dans la maladie de Crohn
Clinique Valeur
Bien être general 0: très bon à 4: très mauvais
Douleur abdominal 0 : aucune à 3 : sévère
Selles liquides Nombre /jours
Masse abdominal 0: aucune à 3 : douloureuse
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Tableau 2 : Score de Mayo dans la RCH
0 0
Nombre de selles/jour 1-2 1
(en plus du nombre habituel) 3-4 2
Supérieur ou égal à 5 3
Saignement rectal Absent 0
Stries inférieures à 50% du temps 1
Saignement supérieur à 50 % du temps 2
Evacuations purement sanglantes 3
Aspect en Normal ou inactif 0
Rectosigmoidoscopie Erythème ; baisse de la vascularisation ; légère fragilité
1
Erythème franc ; vascularisation non visible ; érosions ; fragilité
2
Saignement spontané ; ulcérations 3
Evaluation globale Normal 1
du médecin Maladie légère 2
Modérée 3
Sévère 4
- Maladie inactive : inférieure ou égal à 2
- Faiblement active : 3-5 - Active : 6-10
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Résultats
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I. Données épidémiologiques : 1. Age :
L’âge moyen de nos patientes était de 34 ans avec des extrêmes allant de 22 ans à 44 ans.
2. ATCD obstétricaux :
Il s’agissait de 29 femmes, dont 16 étaient primipares soit 41% pour 23 femmes multipares soit 59%.
Figure 1 : Antécédents obstétricaux des patientes
59%
41%
Multipares Primipares
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II. Données cliniques :
1. Type de MICI:
Il s’agissait de 39 cas de femmes enceintes, chez qui le diagnostic de MICI était connu bien avant la conception :
28 patientes étaient atteintes de MC soit 71%.
11 patientes étaient atteintes de RCH soit 29%.
Figure 2 : Type de MICI 2. Etendue de la MICI :
a) Localisation de la MC :
La principale localisation était iléocaecale dans 56% des cas (soit 21cas), suivie à égalité par les localisations colique dans 22% des cas (soit 9cas) et anopérinéale dans 22% des cas (soit 9cas) également.
71%
29%
MC RCH
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Figure 3 : Localisation de la maladie de Crohn
b) Etendue des lésions au cours de la RCH :
La localisation de la RCH se situait préférentiellement au niveau du
côlon gauche dans 54 % des cas (soit 21 cas). Elle était distale dans 31% des
cas (soit 12 cas) et pancolique dans 15% des cas (soit 6 cas).
Figure 4 : Etendue des lésions au cours de la RCH
56% 22% 22% Iléocaecale Colique Anopérinéale 31%
54%
15%
Distale Gauche Pancolique13
3. Type de traitement reçu :
Le traitement sous lequel les patientes étaient en rémission avant la conception a été maintenu au cours de la grossesse ainsi :
25 patientes étaient sous aminosalicylés : les doses ont été alors ramenés à
1,5 g/j.
Et 8 patientes étaient sous immunosuppresseurs : l’azathioprine à dose de 2
à 2,5 mg/j ou bien le 6-mercaptopurine à dose de 1 à 1,5 mg/j.
Les 6 patientes restantes étaient en rémission sans aucun traitement. En
effet, les patientes avaient arrêter leur traitement d’entretien d’elles mêmes dès la découverte de la grossesse.
Figure 5 : Type du traitement reçu
64%
21%
15%
Aminosalicylés Immunosuppresseurs Aucun14
En revanche, au cours de la grossesse, 6 patientes ont été mises sous
corticothérapie orale à pleine dose (1mg/kg /J) pendant 4 semaines puis la dégression était progressive jusqu’à l’arrêt, pour contrôle de poussées modérées à sévères. Le traitement d’entretien était à base de salicylés à la dose de 1,5 g/j avec une surveillance étroite de la clairance de la créatinine au début du traitement.
III. Activité de la MICI lors de la conception :
La maladie était quiescente chez 28 patientes soit 72% alors qu’il s’agissait de poussées minimes à modérées chez 7 patientes soit 18%. La poussée était sévère chez seulement 4 patientes soit 10%.
Figure 6 : Activité de la MICI lors de la conception
72% 18%
10%
Maladie quiescente Poussée minime à modérée Poussée sévère
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IV. Retentissement de la grossesse sur la MICI :
Avant la conception, la maladie était quiescente chez 28 patientes et active
chez 11 patientes.
Au cours de la grossesse, pour les 28 patientes qui avaient une maladie
quiescente :
La maladie l’est restée dans 80% des cas (soit chez 22 patientes). La maladie est devenue active dans 15 % des cas (soit chez 4
patientes)
Elle est devenue sévèrement active dans 5 % des cas (soit chez 2 patientes)
Pour les 11 patientes qui avaient une maladie active au moment de la
conception, la maladie est restée stable dans 55 % des cas (soit chez 6 patientes) alors qu’elle s’est aggravée dans 45 % des cas (soit chez 5 patientes).
Tableau 3 : Retentissement de la grossesse sur la MICI
Maladie après grossesse
Maladie avant grossesse
Quiescente Modérée Sévère
Quiescente n= 28 80% n=22 15% n=4 5% n=2
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V. Retentissement de la MICI sur la grossesse :
Les effets des MICI sur la grossesse et son devenir dépendent essentiellement de l’activité de la maladie digestive au moment de la conception et durant la grossesse. Ainsi 3 principales complications ont été étudiées dans notre travail :
1. Avortement :
Pour les formes quiescentes, aucun cas d’avortement n’a été relaté . Il en est de même en cas de poussées minimes et modérées. En cas de poussées sévères, 2 patientes ont avorté spontanément parmi les 4 patientes qui présentaient des poussées sévères lors de la conception.
2. Hypotrophie :
L’hypotrophie a concerné les nouveaux nés de 6% des patientes dans les formes quiescentes ( soit 2 cas) ,25% des bébés des femmes en poussées minimes à modérées ( soit 2 cas ) et 50 % des nouveaux nés des patientes en poussées sévères ( soit 2 cas ).
3. Prématurité :
Aucun cas n’a été observé tous types de MICI et formes de gravité confondues.
Tableau 4 : Retentissement de la MICI sur la grossesse
Maladie n=39 Issue de la grossesse Quiescente N=28 Poussée minime à modérée n=7 Poussée sévère n=4 Avortement 0 0 50% n=2 Hypotrophie 6% n= 2 25% n=2 50% n=2 Prématurité 0 0 0
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VI. Mode d’accouchement :
Les accouchements se sont déroulés par voie basse dans 33 cas (84%),
alors que la césarienne était indiquée chez 6 patientes (15%) présentant une maladie de Crohn avec manifestations ano-périnéales.
Figure 7 : Mode d’accouchement VII. Evolution en post partum :
La grossesse n’a pas modifiée le profil évolutif de la MICI chez nos patientes, il n’a pas été noté d’aggravation particulière des MICI au cours de la grossesse.
A noter, une seule patiente qui avait présenté une poussée sévère en post partum.
85%
15%
Voie basse Césarienne
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VIII. Allaitement au cours des MICI :
Les nouveau-nés de mères dont la maladie était restée quiescente ou bien devenue modérément active au cours de la grossesse (au nombre de 32) ont tous bénéficié d’un allaitement maternel ou mixte soit à raison de 82% des nouveau-nés de notre série. Par ailleurs, nous n’avons pas noté de complications chez ces mêmes nés et notamment une absence de diarrhée chez les nouveau-nés dont les mères étaient sous salicylés et une absence d’infections respiratoires et digestives chez les nourrissons de mères sous immunosuppresseurs.
L’allaitement artificiel a été instauré dans 18% des cas et ceci chez les nouveau-nés des 7 patientes restantes chez qui la maladie était sévère ou l’était devenu avec la grossesse.
Figure 8 : L’allaitement au cours des MICI
82% 18%
Allaitement maternel ou mixte
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