Prévalence de la Tuberculose à l'hôpital militaire d'instruction Mohammed v de RABAT

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La tuberculose est une urgence mondiale selon l’O.M.S. ; en effet c’est la première cause de mortalité par maladie bactérienne dans le monde, tant chez l’adulte que chez l’enfant.

Actuellement 2 milliards de personnes, soit un tiers de la population mondiale est contaminé par le bacille de la tuberculose.

Dans les années 1950-1960, l’espoir était fort d’une totale éradication mondiale de ce fléau, du fait de l’efficacité des nouvelles molécules antituberculeuses comme la rifampicine. L’incidence de la tuberculose a chuté régulièrement de 5% par an de 1953 à 1985 et l’éradication semblait possible tangentiellement pour 2015 ou 2020. Or depuis 1986 la courbe s’est inversée [1].

Les pays les plus touchés sont ceux de l’Asie et de l’Afrique. Dans ces dits pays, l’augmentation de l’incidence de la maladie est due à plusieurs facteurs, entre autre : la précarité, les nombreux conflits entraînant des déplacements et l’expatriation en masse des populations venant des pays à forte endémie, l’émergence et la diffusion de souches multirésistantes au traitement antituberculeux de première intention.

Au Maroc, la tuberculose reste un problème de santé publique de part sa gravité et sa fréquence. Près de 11813 cas de tuberculose pulmonaire à Microscopie positive (TPM+) et de 25523 cas de tuberculoses toutes formes confondues étaient attendus en 2008[2].

Nous rappelons qu’au Maroc, la tuberculose est devenue une maladie à déclaration obligatoire depuis 1967 par le décret royal n° 554-65[3].

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Après une brève revue de littérature, l’objectif principal de notre étude sera la détermination de la prévalence de la tuberculose, sa répartition en fonction de l’âge, du sexe et des services de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V (HMIMV), la mise en évidence du rôle du laboratoire dans la confirmation du diagnostic de la tuberculose à travers l’évaluation d’une série de données colligées entre janvier 2006 et décembre 2007.

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DEFINITION :

Le terme « tuberculose » a été employé pour la première fois en 1839 par J. L SCHOENLEIN, se référant à l’aspect des lésions anatomiques, comparables du fait de leur aspect arrondi et ferme, à des « tubercules » de pomme de terre. [4]

Selon l’Union Internationale de Lutte Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (U.I.C.T.M.R), «la tuberculose est une maladie infectieuse provoquée dans la plus part des cas par un bacille appelé

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HISTORIQUE :

La tuberculose est connue depuis des milliers d’années ; on a d’ailleurs pu identifier des séquelles de cette maladie sur des momies égyptiennes. Les Grecs la nommaient « phtisie », c’est à dire une consomption, la comparant à un feu intérieur qui brûlait les viscères.

Aux âges obscurs, l’infection tuberculeuse était pour les hébreux un des châtiments divins. Hippocrate (5ème - 4ème siècle), Galien (2ème siècle) tentaient déjà de donner une explication à cette maladie mais qui était le plus souvent confondue avec bien d’autres affections pulmonaires. Il faudra attendre les 18ème et 19ème siècles pour faire la part de ce qui revient dans la phtisie à la tuberculose et progresser significativement dans la compréhension de cette maladie.

C’est ainsi que « les caries vertébrales » du moyen âge ont été reconnues comme d’origine tuberculeuse par P. POTT (1713-1788) [5].

G. B. MORGANI (1682-1771) a fait faire des progrès spectaculaires à l’anatomie pathologique clinique, ce qui a permis à G. L. BAYLE (1774-1816) de décrire la granulation miliaire et les aspects anatomiques de la phtisie tuberculeuse. Peu à peu le mot phtisie va tomber en désuétude jusqu’à être définitivement écarté du vocabulaire en 1891. Il va être remplacé par« tuberculose », employé pour la première fois dans son sens actuel par le médecin allemand SCHÔNLEIN en 1834 [5,6].

La tuberculose a été isolée des autres maladies pulmonaires par LAENNEC en 1819.

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En 1865, VILLEMIN a découvert au Val de Grâce l’inoculabilité de la tuberculose et pressenti son origine bactérienne, cette découverte capitale le place au rang des bienfaiteurs de l’humanité.

En 1882 Robert KOCH isole le bacille tuberculeux humain : Mycobacterium

tuberculosis, désormais nommé bacille de Koch ou BK.

L'histoire du BCG (Bacille de Calmette et Guérin) commence en 1908 lorsqu’Albert Calmette et Camille Guérin mettent en culture une souche pathogène de Mycobacterium bovis qui avait été isolée d'une vache à partir d'une lésion de mammite tuberculeuse. Cette souche est régulièrement injectée à des animaux. En 1920, après 232 passages effectués toutes les 3 semaines pendant 13 ans (entre 1908 et 1921), l'efficacité du BCG est confirmée lors d'une étude portant sur de jeunes génisses laissées en contact avec des vaches tuberculeuses : les génisses vaccinées, ne développent pas la maladie [7,8]

En 1921, un nourrisson vivant reçoit le BCG, c'est à partir de cette année et pour la première fois en France que le BCG est utilisé à des fins vaccinales.

En 1963, RIST a découvert à DJIBOUTI Mycobacterium Africanum et

Mycobacterium Canetti.

En 1944, Selman Abraham Waksman a découvert la streptomycine à partir d’une souche de streptomyces griseus et a démontré sa bonne activité sur

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CARACTERES BACTERIOLOGIQUES : A- Taxonomie :

Les mycobactéries appartiennent à l’ordre des actinomycétales, à la

famille des mycobactériacées et au genre unique Mycobacterium (M), ce dernier renferme plus de cinquante espèces dont certaines à croissance lente : le complexe tuberculosis qui comprend essentiellement M.tuberculosis,

M.africanum, M.bovis, M.microti et M.canetti. A l’opposé on trouve les

mycobactéries à croissance rapide ou mycobactéries non tuberculeuses ou atypiques et à part M.leprae [9,10].

B- Caractéristiques : 1-Générales :

a- Acido-alcoolo résistance: c’est la capacité pour la mycobactérie de résister à l’action conjointe de l’alcool et de l’acide, cette propriété est liée à la richesse de la paroi en acide mycolique qui confère une texture cireuse à la bactérie (voir figure 1) d’où le principe de la coloration de Ziehl Neelsen (ZN) qui consiste au chauffage de la fuschine pour faciliter sa pénétration (voir annexe I).

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L’addition à froid de l’acide et de l’alcool empêche leur passage à travers le réseau mycolique, permettant ainsi à la mycobactérie de garder sa couleur rouge, qui contraste avec le fond bleu [11,12].

b- L’aérobiose stricte est nécessaire pour la multiplication des mycobactéries. Les organes extrapulmonaires de part leur vascularisation sont très oxygénés, ce qui facilitera leur contamination.

c- La lenteur de multiplication : la division d’une mycobactérie dure 20 heures à cause du faible nombre de copies des gènes des Acides Ribonucléiques(ARN) ribosomaux , ceci explique la lenteur des cultures particulièrement sur milieux solides, en moyenne deux à trois mois. Cette lenteur de croissance règle le rythme d’administration des antibacillaires (une seule prise par jour) d’où une longue période de traitement.

d- La présence d’une proportion de mutants résistants dans chaque population de mycobactéries (résistance primaire) diffère d’un antibacillaire à l’autre. Par exemple vis-à-vis de l’Isoniazide (INH) une population de mycobactéries renferme 1/1000000 mutants résistants et vis-à-vis de la rifampicine, elle en renferme 1/10000000. La présence de ces mutants résistants primaires fait que l’étude de l’antibacillograme se fait par la « méthode des proportions » [13,14].

e- La résistance à la dessiccation: Les mycobactéries survivent en suspension dans l’air, ce qui facilite leur transmission aérienne.

f- Absence de sécrétions toxiques et enzymatiques : Ne libérant ni toxines, ni enzymes, les mycobactéries sont pathogènes par leur pouvoir invasif.

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2- Morphologiques :

Les mycobactéries se présentent comme des bacilles fins (2 à 5microns de long et 0.3microns de large), rectilignes ou légèrement incurvés aux extrémités arrondies, non capsulés et non sporulés [9,10].

Après coloration au Ziehl-Neelsen (voir annexe I) les mycobactéries apparaissent roses sur un fond bleu sous microscope à immersion [15] .Après

coloration à l’Auramine (voir annexe I) les mycobactéries ont une teinte vert-jaune sous microscope à fluorescence.

Dans les produits pathologiques, les mycobactéries ont une forme isolée ou en petits amas et dans les milieux de culture elles prennent une forme coccoide ou filamenteuse.

3. Culturaux:

Tableau 1 : Caractères culturaux de certaines mycobactéries du complexe tuberculosis

[16,17]

M.tuberculosis M.africanum M.bovis BCG

Type respiratoire Aérobies strictes Micro-aérophiles Micro-aérophiles Aérobies strictes

Délai moyen de croissance (jours) 14-28 60-90 30-40 14-28 Aspect macroscopique des colonies Eugoniques Rugueuses « chou-fleur » Dysgoniques Rugueuses Plates à centre sur

élevé Dysgoniques Lisses « gouttelettes» Eugoniques Rugueuses Etalées

Couleur beige beige Cire de bougie Beige

Pigmentation aucune aucune Aucune aucune

Température 35 à 37°C 35 à 37°C 35 à 37°C 35 à 37°C

Ph 6,8 à 7.0 6,8 à 7.0 6,8 à 7.0 6,8 à 7.0

Humidité et CO2

(5à10%) Nécessaire Nécessaire Nécessaire Nécessaire Besoins nutritifs

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4- Biochimiques :

a- Production d’acide nicotinique ou niacine (niacine test ou test de KONNO) : le niacine est excrété par la bactérie et il est recherché dans les cultures abondantes et âgées (plus de 4 semaines). Il diffuse dans l’eau distillée et révélée par une coloration jaune de l’extrait. (Voir annexe I). [9,10,18]

b- Réduction des nitrates en nitrites (technique de VIRTANEN) : (voir annexe I).

[9,10,18]

c- Recherche d’une catalase sur le produit de raclage d’une culture jeune à 22° et à 68°. (Voir annexe I)

Tableau 2 : Caractères biochimiques de certaines mycobactéries du complexe

tuberculosis [10,11]

M.tuberculosis M.africanum M.bovis BCG

NIACINE + variable - - NITRATE REDUCTASE + variable - - CATALASE THERMOLABILE + à 22°C - à 68°C + + +

5- Sensibilité à des substances agissant sur le métabolisme des mycobactéries du groupe tuberculosis:

Tableau 3 : Sensibilité du complexe tuberculosis à certaines substances altérant son

métabolisme MYCOBACTERIES Hydrazide de l’acide thiophène 2-carboxylique (TCH) à 2ug /ml Thioacétazone au thiosemicarbazone (Tb1) à 10ug/ml Pyrazinamide Acide paraamino-salicylique M .tuberculosis R S S S M.africanum R /S S/R S S M.bovis S S R S BCG S S R S R : résistant S : sensible

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6- Sensibilité aux agents physiques et chimiques : a -Agents physiques :

M.tuberculosis est très sensible à la chaleur, aux rayons ultra-violets et aux

rayons X. En revanche, il résiste au froid et à la dessiccation. La lyophilisation est d'ailleurs un excellent moyen de conservation.

b- Agents chimiques :

Tableau 4: Activité de désinfectants sur les mycobactéries (Temps de contact : 20 mn à

20°C[12,17,19] Classification Du

niveau d’efficacité

M. smegmatis M. bovis M. tuberculosis

Glutaraldéhyde alcalin 2 %

Haut niveau

d'efficacité + + +

H2O2 6 % Haut niveau

d'efficacité + - Phénols (concentration et composés variés) Niveau intermédiaire + + + Iodophores Niveau Intermédiaire + + + Chlorhexidine Niveau Intermédiaire + Chlorés 100 ppm* 1000 ppm Niveau Intermédiaire + + - + - + Ammoniums

quaternaires Bas niveau - - -

Les produits cités, actifs sur les mycobactéries, sont également actifs sur les autres bactéries et sur les virus.

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Les ammoniums quaternaires n’ont pas d’action sur les mycobactéries ; cette caractéristique est exploitée dans certains protocoles de décontamination des prélèvements biologiques.

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RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE : A- Réservoir :

Essentiellement humain ; les sujets infectés porteurs de lésions fermées ne représentent qu’un réservoir potentiel ; les sujets porteurs de lésions ouvertes constituent de véritables réservoir, ce sont des disséminateurs, ils émettent par l’intermédiaire des crachats, de la toux voire d’une lésion externe des mycobactéries dans le milieu extérieur d’une manière continue mais intermittente. On décrit ainsi un Iceberg Epidémiologique.

Le réservoir animal est rarement en cause représenté essentiellement par les animaux domestiques (exemple : chats, chiens ou bovins sont sensibles à

M.bovis et M.tuberculosis), ce réservoir reste souvent dangereux car il est

méconnu.

B- Transmission :

Les bacilles sont transmis par voie aérienne par l’intermédiaire de gouttelettes infectées (droplet nuclei) qui sont produites sous forme d’aérosol lorsque le malade éternue, parle ou tousse. Les gouttelettes de taille minuscule, sèchent rapidement et peuvent rester en suspension dans l’air, sous forme de particules, pendant plusieurs heures. Seules les particules de moins de 10 microns de diamètre peuvent atteindre les alvéoles, les autres (plus de 10 microns) sont arrêtées au niveau des voies respiratoires supérieures et évacuées par le tapis mucociliaire. (Voir annexe I[20]

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Figure 2 : Transmission interhumaine des mycobactéries

L’infection tuberculeuse peut être due également au Mycobacterium bovis ; il s’agit d’une consommation de lait contaminé non bouilli. [21]

C- Réceptivité :

Il n’existe pas d’immunité naturelle, la réceptivité est totale et est maximale chez l’enfant âgé de trois ans. Elle est plus forte chez les personnes sous alimentées, fatiguées ou les patients atteints de diabète et de silicose.

L’immunité peut être acquise au cours de l’infection ou après vaccination.Le vaccin par le BCG protège contre la tuberculose. C’est une immunité acquise et à médiation cellulaire lente (six à huit semaines jusqu’à trois mois), c’est une hypersensibilité retardée (HSR). Cette protection n’est pas totale au plan individuel mais c’est une protection de masse efficace [22,23]. L’immunité cellulaire est testée grâce à l’Intradermoréaction à la tuberculine (IDR), cette dernière permet de préciser le statut tuberculinique d’un individu, elle a valeur de dépistage quand on a la notion d’une IDR négative antérieure qui s’est positivée en l’absence de vaccination ou bien que la diamètre

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d’induration passe de 5 à 6 mm à 30 mm ou un aspect phlyctenulaire, cela doit suspecter une atteinte tuberculeuse. [24]

L’IDR consiste en l’injection de 0,1 ml par voie intradermique stricte d’extrait de BK tués, concentrés et purifiés, sur la face antéro-externe de l’avant bras, réalisant une papule en peau d’orange exsangue 72h après l’injection.

La lecture se fait par un médecin qui mesure le diamètre d’induration selon la méthode du crayon à bille (diamètre pouvant varier chaque année):

Négative <5mm

Positive si ≥5mm chez le sujet vacciné

≥ 10mm chez le sujet non vacciné Phlyctenulaire : au dessus de 15 mm.

Mais il peut exister des :

Faux négatifs : lors de déficit immunitaire, de tuberculose grave ou d’infection virale intercurrente.

Faux positifs par IDR répétées

D- Facteurs favorisants :

Sont importants pour la survenue de la maladie et sont responsables des aspects épidémiologiques de la tuberculose selon les pays.

1- Transmission :

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b- La probabilité qu’un individu soit infecté est fonction de :

La contagiosité du malade (nombre de BK dans l’expectoration, la durée de toux).

Environnement (promiscuité, entassement) Type contact : on peut distinguer trois types

- étroit : personne habitant sous le même toit ou partageant la même pièce de nombreuses heures par jour (famille, travail).

- régulier : personne partageant régulièrement le même lieu fermé (même cantine).

- occasionnel : personne partageant occasionnellement le milieu fermé (même étage).

2- Développement d’une tuberculose : dépend de

a- la quantité des bacilles transmis, b- surtout des facteurs intrinsèques :

Age (5ans, adolescents, personnes âgées de plus de 65ans), Naissance en zone d’hyperendémie,

Pathologie (baisse d’immunité par malnutrition ou alcool, infection par VIH)

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3-Tuberculose dans l’armée :

Dans l’armée, rappelons qu’il s’agit d’une collectivité reproduisant les conditions de promiscuité particulièrement chez l’incorporé et dans certaines unités comme les sous-marins ; d’autant plus au début de l’incorporation stress et fatigue se conjuguent.

E- Aspects épidémiologiques :

Dans le contexte militaire on parle des cas groupés (Exemple : Un sous-marin américain embarquant un sujet incubant une tuberculose pulmonaire, et pendant la plongée qui a duré plusieurs semaines ; étant donné que le milieu est confiné notre sujet a transmis la tuberculose à tous ses collègues par l’intermédiaire de Droplet Nuclei (en particulier du mucus).

Au Maroc, la tuberculose reste endémique. La localisation cutanée occupe la 6e place après les atteintes pleuro pulmonaires, ganglionnaires, ostéoarticulaires urogénitales et digestives.

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RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE :

Tout commence par la pénétration de la mycobactérie par inhalation. Cette bactérie va être phagocyté par le macrophage et va pouvoir se multiplier en intracellulaire aboutissant à un granulome inflammatoire ou granulome tuberculoïde contenant environ 105 bacilles et va durer 6 semaines.

A partir de là deux possibilités se présentent :

1- Dans 90% des cas, l’évolution se fait vers la guérison spontanée, en laissant une cicatrice de primo-infection, on parle de la tuberculose infection au cours de laquelle la mycobactérie reste dormante et ne se réveillera qu’à la merci d’une immunodépression.

2- Dans 10% des cas, l’évolution se fait vers la tuberculose maladie : 8cas sur 10 se manifestent dans l’immédiat et les 2 cas sur 10 restants apparaissent tardivement.

Il y aura donc un granulome avec une zone de nécrose caséeuse fermée où le nombre de bacilles atteint un million, jusque là on est devant une tuberculose fermée c'est-à-dire maladie non contagieuse. Si ça évolue, on assistera à l’augmentation de la quantité de caséum qui va fistuliser les parois environnantes et se déverser vers l’extérieur, entraînant ainsi une émission importante des mycobactéries, environ cent millions : on est devant une tuberculose ouverte c'est-à-dire maladie contagieuse. Le sujet contagieux va en contaminer d’autres :

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RAPPEL CLINIQUE

La tuberculose peut se présenter sous diverses formes. La forme la plus fréquente est la tuberculose pulmonaire, et les formes les plus rares sont les formes aigues disséminées et les tuberculoses extra-pulmonaires.

1-La primo- infection tuberculeuse [25]

Elle est souvent asymptomatique ou entraine une altération discrète de l’état général avec asthénie et fièvre modérée. On observe plus rarement un érythème noueux, une kératoconjonctivite phlycténulaire ou une pleurésie sérofibrineuse.

Dans 90% des cas, la primo-infection tuberculeuse n’évolue pas vers une maladie ; dans 10% des cas chez l’adulte, elle évolue vers une tuberculose maladie sous la forme d’une tuberculose pulmonaire commune et/ou extrapulmonaire, ou miliaire, ce risque étant plus fréquent durant les 2 années qui suivent la primo-infection tuberculeuse et qu’il existe des facteurs favorisants ( age extremes et jeunes enfants, immunodépression, infection par VIH).

2-La tuberculose maladie

Le plus souvent, les symptômes s’installent progressivement et persistent plusieurs semaines [26].

Les signes cliniques associent habituellement une altération de l’état général avec asthénie, amaigrissement et anorexie, une fièvre plutôt vespérale des

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sueurs nocturnes quasi constantes, et des signes respiratoires (toux prolongée, expectoration mucopurulente, douleurs thoraciques [25].

La radiographie du thorax est évocatrice par la localisation et l’aspect des lésions .Les anomalies siègent typiquement dans les lobes supérieurs au sommet ou dans le segment apical du lobe inférieur. Elles sont isolées ou associées, à type d’infiltrat, caverne, nodule, souvent bilatérales, accompagnées d’une réaction pleurale [26].

3-tuberculose extrapulmonaire

Associées ou non à une atteinte pulmonaire, elles représentent environ 25% des cas déclarés. L’infection des différents organes par voie hématogène, lymphatique ou aérienne peut se traduire par une localisation prédominante alors que le foyer initial a depuis longtemps disparu [25].

3- 1-Tuberculose urogénitale :

3-1-1 Dépistage de la tuberculose urogénitale [27,28].

En dehors des formes qui surviennent chez un tuberculeux avéré ou qui associent des lésions génitales et urinaires, étant donné l’ubiquité des lésions et leur latence rendant compte du caractère variable de la sémiologie et de l'absence fréquente de parallélisme anatomoclinique, il est rare que les signes révélateurs soient caractéristiques. L'affection s'observe habituellement chez l'adulte jeune, mais n'épargne ni l'enfant, ni le vieillard. Une règle essentielle à retenir : aucun signe clinique n'est pathognomonique, et si certaines images radiologiques sont évocatrices, seule la découverte du BK urinaire, confirmée par la culture, représente l'élément de certitude.

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-Manifestations urinaires :

La cystite révèle 60 à 70 % des tuberculoses urinaires. Cette cystite associe trois éléments classiques :

pollakiurie à prédominance nocturne, parfois associée à une polyurie ;

brûlures mictionnelles avec ou sans hématurie; pyurie avec pH urinaire souvent acide.

A noter que toute cystite rebelle résistant aux traitements habituels doit conduire à la recherche de mycobactéries.

Le rétrécissement urétral ou la sclérose du col vésical s’accompagnant de la même symptomatologie précitée, sont aussi révélateurs.

Exceptionnellement, une hématurie totale indolore et une simple pyurie aseptique sont la traduction initiale des lésions tuberculeuses.

-Manifestations génitales[19,29,30,31,32,33,34,35,36]

L'apparition progressive et indolore d'un noyau épididymaire froid doit faire suspecter une tuberculose.

Il en va de même pour la fistule scrotale ou l’atteinte en masse du déférent ou d’une vésicule séminale.

Il en va sans dire que certaines hydrocèles, certaines urétrites traînantes, ou certains troubles génitaux (spermatorrhée, hémospermie), avec stérilités par azoospermie, peuvent faire évoquer également la tuberculose.

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Les douleurs lombaires : rares, souvent causées par :

Les coliques néphrétiques dues soit à une urétérite sténosante, ou à une obstruction temporaire par un calcul ou un caillot ou par des débris caséeux.

La pyélonéphrite aiguë souvent récidivante dont le diagnostic ne sera soupçonné que devant l'inefficacité d'une thérapeutique dirigée contre une infection urinaire à germes banals.

L’altération de l'état général, avec signes de suppuration et perception clinique d'un gros rein doit faire suspecter une pyonéphrose d'origine tuberculeuse.

L’insuffisance rénale avancée découverte à l'occasion d'une protéinurie, d'une augmentation de l'urée sanguine, peut traduire l'évolution silencieuse d'une atteinte bilatérale des reins et de la voie excrétrice au cours de la tuberculose.

La découverte d'une hypertension artérielle peut faire évoquer la tuberculose latente.

3-2 Méningite tuberculeuse :

Les signes généraux regroupent la fièvre, l’asthénie et l’amaigrissement.

-Signes neuroméningés : Syndrome méningé :

À la différence des autres méningites bactériennes aiguës, tous les éléments du syndrome méningé sont rarement réunis d'emblée.

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Dans un premier temps, l'expression clinique peut être limitée à des céphalées, des vomissements ou trompeuse telles des douleurs abdominales, des otalgies chez l'enfant, des cervicalgies ou une sciatalgie évoquant la possibilité d'une localisation temporairement limitée à la méninge spinale ou à son manchon périradiculaire chez l'adulte.

Le syndrome méningé peut être masqué par la symptomatologie neurologique. Il est absent dans les formes comateuses et très hypotoniques.

Altération de la conscience :

Une somnolence diurne contrastant avec une insomnie nocturne est fréquente au début de la maladie puis s'installe une altération de la conscience allant de la simple obnubilation au coma profond.

Chez l'adulte, il n'est pas exceptionnel que des troubles du comportement inaugurent la maladie et entraînent à tort les patients vers un service de psychiatrie avec indifférence et adynamie, voire un syndrome dépressif [37].

Paralysies des nerfs crâniens :

Elles évoquent une méningite de la base avec paralysie oculomotrice principalement de la IIIe paire consécutive à un oedème cérébral. Une inégalité pupillaire avec une ophtalmoplégie douloureuse ainsi que la paralysie du nerf facial est possible [38,39].

Signes basilaires :

ou signes de souffrance bulbo protubérantielle [40]sont observés dans les formes graves.

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Elles peuvent être la première manifestation de la maladie, surtout chez la personne âgée et l'enfant où elle aurait une signification pronostique défavorable. Survenant au cours de l'évolution, elles font rechercher une hyponatrémie, une hypoxie, un oedème cérébral. Les épilepsies focales peuvent correspondre à une lésion ischémique ou à un tuberculome cortical ou sous-cortical [41].

Devant un trouble de conscience mal expliqué, il est prudent de faire un électroencéphalogramme à la recherche d'un état de mal épileptique infraclinique.

Hémiplégies et autres déficits neurologiques :

Ils se constituent très rapidement, ils sont parfois révélateurs de la maladie, il peut s'agir d'une monoplégie correspondant à un ramollissement superficiel ou d'une hémiplégie massive consécutive à une ischémie profonde et étendue, compliquée d'aphasie.

L'examen neuropathologique ne met pas toujours en évidence une lésion vasculaire à l'origine des symptômes constatés [42].

3-3- Tuberculose oculaire : [43,44,45,46,47]

Est devenue exceptionnelle. La manifestation la plus classique est la choroïdite nodulaire, avec l’aspect de nodules jaunâtres localisés au pôle postérieur de l’œil (tubercules de Bouchut). Elle est généralement associée aux formes miliaires ou méningées.

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3-4 Tuberculose ostéoarticulaire :

La tuberculose articulaire se manifeste cliniquement par une douleur, une limitation des mouvements et un épanchement articulaire, un épaississement synovial et une amyotrophie.

Aucun de ces signes n'est spécifique de tuberculose. N'importe quelle monoarthrite inflammatoire (arthrite infectieuse chronique, monoarthrite rhumatismale chronique) peut réaliser un tableau semblable à celui de la tuberculose.

L'existence d'une adénopathie satellite est pathognomonique. Les abcès et les fistules sont rarement observés [48]

Les signes généraux sont inconstants et modérés [49].

Ils associent, dans des proportions variables, asthénie, anorexie, amaigrissement, sueurs nocturnes et fièvre.

Les signes cliniques d’un mal de Pott accompagnés de douleurs rachidiennes avec ou sans fièvre ne sont pas spécifiques, et ce sont les clichés de la colonne vertébrale qui, en révélant des images destructrices des corps vertébraux avec tassement cunéiforme associé éventuellement à un processus condensant, orientent le diagnostic.

3-5 Péricardite tuberculeuse :

Elle s'observe surtout dans les pays en voie de développement ou sur les populations très exposées en France. Elle s'observe rarement avant l'âge de 10 ans. La contamination du péricarde se produit habituellement par voie

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lymphatique à partir d'adénopathies médiastinales ou par contiguïté à partir d'un foyer tuberculeux en évolution et en particulier une pleurésie, alors qu'elle est rarement associée à une tuberculose pulmonaire. Elle peut également se faire par voie hématogène. Le liquide péricardique est sérofibrineux ou hémorragique ; il est riche en lymphocytes et on peut y mettre en évidence le bacille de Koch par culture classique ou par PCR. Le péricarde est épaissi, avec un tissu de granulation qui contient des follicules tuberculeux et il se forme rapidement des adhérences entre les feuillets du péricarde et aussi avec l'épicarde. On considère d'ailleurs qu'une péricardite tuberculeuse passée inaperçue est à l'origine de la plupart des péricardites chroniques constrictives apparaissant d'emblée.

La péricardite constrictive se développe dans presque tous les cas de péricardite tuberculeuse non traitée et chez près de 50 % des cas de malades traités (probablement trop tardivement) [50,51].

Les signes cliniques sont souvent modestes au début, fébricule, perte de poids, dyspnée, douleurs thoraciques vagues. C'est l'électrocardiogramme qui montre des signes d'ischémie sous-épicardique et surtout l'échocardiographie qui démontre l'épanchement et qui oriente vers le péricarde. Quand on soupçonne (sur le contexte clinique et anamnestique) une étiologie tuberculeuse, on préfère, à la ponction simple, le drainage chirurgical avec biopsie. La recherche d'un autre foyer tuberculeux est systématique et les réactions cutanées tuberculiniques sont en général, mais non constamment, positives (80 % des cas), si bien que leur négativité n'exclut pas le diagnostic. [52,53].

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3-6 Formes disséminées :

Elles mettent en jeu le pronostic vital et nécessitent un diagnostic précoce [54].Les formes disséminées avec ou sans miliaire pulmonaire restent rares.

Les signes généraux dominent le tableau clinique, à type de fièvre prolongée, altération rapide de l’état général, hépatosplénomégalie, parfois toux sèche.

Les examens biologiques révèlent un syndrome inflammatoire, une atteinte hépatique (cholestase et/ou cytolyse), avec à l’hémogramme une possible atteinte des trois lignées.

L’analyse fine de la radiographie permet d’évoquer le diagnostic de miliaire. Le scanner thoracique peut renforcer la présomption diagnostique. Les prélèvements respiratoires, la biopsie hépatique ou médullaire, la myéloculture, les hémocultures sur milieu spécifique peuvent confirmer le diagnostic.

3-7- Formes cutanées :

En net déclin, la tuberculose cutanée peut se présenter exceptionnellement sous forme d’un chancre après inoculation locale (tatouage, traumatismes), ou parfois sous forme d’une ulcération cutanée ou périorificielle des muqueuses buccales ou génitoanales. Dans ce cas, elle résulte de l’extension à la peau ou à la muqueuse d’une infection pulmonaire, intestinale ou urogénitale en évolution [55,56].

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Figure 4 : Ulcération cutanée causée par M.tuberculosis, HMIMV, Rabat 3-8- Formes ganglionnaires :

Se manifestent fréquemment par :

-des adénopathies périphériques cervicales, rarement axillaires ou inguinales. Dans un premier temps se développe de façon insidieuse une tuméfaction indolore, puis les adénopathies deviennent indurées, fluctuantes et se fistulisent. Ce dernier phénomène s’observe actuellement dans les réactions paradoxales qui suivent la mise en route d’une trithérapie antirétrovirale [57]. -des adénopathies extra thoraciques qui peuvent être profondes, abdominales ou rétro- péritonéaux ou généralisées faisant discuter un processus néoplasique [58]..

3-9- Pleurésie :

On distingue :

La pleurésie latente, découverte lors d'un cliché du thorax systématique ou lors du bilan d'une pathologie à distance ; elle peut s’installer :

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 soit progressivement, s’étalant sur plusieurs jours ou semaines. Elle est dominée par l'altération de l'état général : (asthénie, amaigrissement avec fièvre) et la dyspnée.

 Soit le plus souvent brutalement : dominée par la douleur, bloquant la respiration (inspiration) et rendant la toux douloureuse ; la toux sèche est provoquée ou accentuée par les changements de position ; la dyspnée varie selon la douleur (polypnée superficielle) et l'importance de l'épanchement ; la fièvre, inconstante, oriente vers une origine infectieuse [59,60].

3-10- Tuberculose digestive:

Elle reste dominée par la tuberculose péritonéale, devant les atteintes intestinales, et l’atteinte hépatique. Elle survient préférentiellement chez les adultes jeunes.

Les manifestations cliniques de la tuberculose digestive sont protéiformes réalisant souvent des tableaux trompeurs, particulièrement parmi les sidéens chez qui la possibilité d'infection par plusieurs germes rend la clinique déroutante.

Le début est généralement lent et progressif commençant par un syndrome fébrile pseudopalustre ou pseudotyphique.

L'altération de l'état général est marquée par l'amaigrissement, l'anorexie et l'asthénie.

Ces manifestations générales s'accompagnent de signes inhérents à chaque localisation. Ainsi, l'atteinte intestinale est marquée par des douleurs

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abdominales surtout au niveau des fosses iliaques, dans les régions périombilicales ou épigastriques, des troubles du transit essentiellement la diarrhée qui peut prendre soit un caractère dysentériforme si l’état immunitaire est déficient, soit alterne avec des périodes de constipation plus ou moins prolongées [61].

L'atteinte péritonéale peut réaliser la triade fortement évocatrice : douleurs abdominales, ascite et fièvre. Elle peut parfois se révéler par un tableau aigu pseudochirurgical avec début brutal, douleur vive et défense abdominale [62]. L'atteinte hépatosplénique peut être responsable d'une hépatosplénomégalie généralement indolore et d'importance variable [63,64].

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TRAITEMENT :

Le traitement de la tuberculose de l’adulte et de l’enfant est basé sur la prescription d’une chimiothérapie associant plusieurs antituberculeux [65]. Certaines localisations, ostéo-articulaires et uro-génitales par exemple, peuvent nécessiter des traitements complémentaires notamment chirurgicaux [66].

1-Les médicaments antituberculeux

Ces médicaments sont utilisés dans le traitement de la tuberculose sous toutes ses formes [67].Ils sont utilisés en association, le plus souvent dans la phase initiale du traitement [68], pour obtenir une bactéricidie rapide, éviter le développement des bactéries résistantes et éradiquer les bacilles persistants dans les foyers tuberculeux pour prévenir une rechute [68].

-Les médicaments de première intention utilisés dans le traitement de la

tuberculose au Maroc sont [69,70] : . Isoniazide (H)

.Rifampicine (R) .Streptomycine (S) .Pyrazinamide (Z) .Ethambutol (E)

Ces médicaments existent sous formes combinées en proportion fixe, il s’agit de [70] :

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 Isoniazide- Rifampicine (RH)

 Isoniazide- Rifampicine- Pyrazinamide (RHZ)

 Isoniazide- Rifampicine- Pyrazinamide- Etambutol (RHZE)

-Les médicaments de seconde intention [70]

Utilisés pour le traitement des cas de tuberculose chronique et multirésistante, ils sont d’efficacité mineure, plus couteux ou de plus grande toxicité. Ils sont classés en trois groupes :

Les aminoglycosides : Kanamycine Les quinolones :Ofloxacine

Les thionamides : Ethionamide

2-Traitement standard de la tuberculose

Le traitement, d’une durée totale de six mois, associe les deux premiers mois l’INH (4 à 5 mg/kg par jour), la RMP (10 mg/kg par jour), l’EMB (15 à 20 mg/kg par jour) et le PZN (20 à 30 mg/kg par jour), simplifié pour les quatre mois suivants par une bithérapie INH + RMP. L’EMB n’est pas indispensable en cas de souche sensible, d’autant que son activité antimycobactérienne n’est que bactériostatique. La seule justification systématique de l’utilisation de l’éthambutol en première ligne est le pourcentage relativement élevé de la résistance à l’INH [71]

. À l’inverse, l’EMB peut-être interrompu précocement à la réception de

l’antibiogramme lorsqu’on a la certitude qu’il s’agit d’un bacille tuberculeux multisensible.

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Figure 5 Planification du traitement de référence d'une tuberculose de l'adulte [72,73]

Il est bien entendu que ces schémas thérapeutiques doivent être surveillés scrupuleusement et qu’un isolement respiratoire en milieu hospitalier est obligatoire si l’examen direct des expectorations retrouve des bacilles acido-alcoolo-résistants (tuberculose dite bacillifère) ou, en l’attente des résultats de ces examens, lorsqu’il existe des arguments faisant suspecter une tuberculose bacillifère [74].

L’isolement devra être maintenu pendant la phase de contagiosité maximale, qui dure de une à trois semaines après la mise sous traitement. La levée de l’isolement devra également tenir compte de l’évolution favorable des signes cliniques et plus particulièrement de la toux, qui est à la fois un bon reflet du contrôle de la maladie et un très bon indicateur du risque de transmission à l’entourage en l’absence d’isolement.

En cas de doute sur une tuberculose multirésistante (antécédent de tuberculose traitée, patient en provenance d’une zone où la prévalence de la

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multirésistance est élevée, contage avec un patient porteur d’une tuberculose multirésistante), l’isolement devra être prolongé jusqu’à ce que ce doute soit levé. Un transfert dans une unité disposant de chambres à pressions négatives devra alors être envisagé. Il a été montré que la durée totale ne pouvait être raccourcie en deçà de six mois [75,76].

L’efficacité de ce traitement dit « court » (six mois) n’est assurée qu’en cas d’utilisation des trois antituberculeux majeurs : INH, RMP et PZN. Selon les recommandations de la Société de pneumologie de langue française, une trithérapie initiale INH + RMP + EMB relayée par une bithérapie INH + RMP pour une durée totale de traitement de neuf mois est indiquée en cas d’intolérance ou de résistance à la PZN, qu’elle soit naturelle (M. bovis) ou acquise (autres mycobactéries du complexe tuberculosis)[77] .

Cependant, l’observance y est probablement moins satisfaisante. Lorsque la RMP n’est pas tolérée ou est contre-indiquée (interactions médicamenteuses avec les antiprotéases, notamment), le plus simple est de la remplacer par une autre rifamycine, la rifabutine, dont l’efficacité est comparable mais dont la tolérance et les interactions médicamenteuses sont différentes [78].

À l’inverse, si on n’inclut aucune rifamycine (c’est-à-dire ni RMP, ni rifabutine) dans la combinaison thérapeutique, la durée de traitement devra être prolongée à 18 mois [79, 80, 81, 82].

À noter que la STM est parfois substituée à l’EMB, mais son mode d’administration (parentérale) et sa toxicité (rénale, cochléaire) rendent son utilisation plus délicate.

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D

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MATERIELS ET METHODES : 1- Lieu et durée d’étude :

Cette étude aborde sur un mode rétrospectif des cas colligés entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2007 au sein du service de Microbiologie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V (HMIMV) à Rabat.

2- Critères d’inclusion :

Sont inclus tous les prélèvements extrapulmonaires et pulmonaires reçus au service de microbiologie de l’HMIMV provenant de patients fortement suspectés d’être atteints d’une tuberculose par l’examen clinique et par des examens complémentaires (radiologie, examens biochimiques).

Le recrutement des patients a été effectué à partir des registres du service de microbiologie contenant les comptes rendus du diagnostic bactériologique avec nom, prénom, âge, sexe, service d’origine et nature du prélèvement.

3- Critères d’exclusion :

Sont exclus tous les prélèvements d’origine pulmonaire sans que les patients ne soient atteints de tuberculose.

4- Patients :

La plupart des patients sont des militaires dont le niveau socioéconomique est moyen avec salaire stable et profitant de la sécurité sociale.

L’âge moyen de ces patients est de 42,9. Le sexe ratio est de 2,3(1748 hommes pour 758 femmes).

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5- L’analyse bactériologique : a suivi le guide de bonnes exécutions

des analyses aux laboratoires (GBEA) dans une atmosphère sécurisée selon le guide de lutte anti tuberculeuse de la direction d’épidémiologie [83].

5-1 Mesures de sécurité dans un laboratoire : 5-1-1 L’aménagement du laboratoire :

Le laboratoire où l’analyse est effectuée :

Est ensoleillé, bien aéré, suffisamment éclairé et assez spacieux pour que le personnel y opère en toute sécurité .les revêtements (sol, murs et plafond) doivent être lisses, faciles à nettoyer et résistants aux détergents et aux différents produits utilisés au laboratoire.

Pourvu d’un lavabo avec de l’eau courante, du savon et d’un désinfectant pour les mains (eau de javel).

L’autoclave de décontamination des déchets infectieux est situé dans l’enceinte du laboratoire dans un local non encombré et facile à nettoyer. En dehors de la zone de travail sont situés les locaux pour les prélèvements, pour le secrétariat et les vestiaires.

5-1-2 Les mesures de sécurité concernant le personnel :

 Le personnel s’abstient de manipuler des produits tuberculeux s’il est atteint d’une infection respiratoire aigue.

 La vaccination par le BCG est obligatoire pour l’ensemble du personnel exerçant dans le laboratoire de tuberculose.

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 Un examen médical incluant une radiophotographie du poumon est systématique une fois par an pour l’ensemble du personnel du laboratoire.

5-1-3 Manipulation des prélèvements :

Chaque personne travaillant dans le laboratoire de tuberculose est responsable de sa propre sécurité et de celle des autres.

Les moments les plus dangereux de la manipulation des prélèvements sont :

 L’ouverture du crachoir, surtout si le crachat s’est desséché entre le couvercle et la partie latérale du crachoir.

 La préparation d’un frottis.

 L’agitation manuelle ou mécanique des tubes pour homogénéisation des crachats.

Toutes ces manipulations créent des microaérosols (ce sont des résidus de gouttelettes, d’environ 5µ de diamètre, contenant des bacilles) qui sont projetés jusqu’à plus de 60cm du point de manipulation, favorisant une contamination par inhalation de ces particules. Les mesures de sécurité sont destinées à :

 Réduire la production des aérosols en évitant les manipulations brusques et la production de mousse lors des agitations mécaniques.  Retenir et détruire les aérosols produits en manipulant les

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 Concevoir le lieu de manipulation de manière à ce qu’il soit bien ventilé (10 à 12 changements de volume d’air par heure).

5-1-4 Les mesures supplémentaires de sécurité :

 L’aspiration des liquides entraîne la formation d’aérosols. Des micropipettes automatiques sont utilisées. Le pipetage à la bouche est strictement interdit.

 Fumer et manger dans la pièce de manipulation des produits infectieux sont également interdits.

 Organiser le travail de façon à éviter la fatigue qui pourrait éventuellement entraîner une baisse de l’attention lors des manipulations.

 Le port de blouse, gants et masque de protection est indispensable.

5-2- Préparation des prélèvements :

 Prélèvements d’origine pulmonaire :

Les expectorations sont recueillies 3 jours de suite. Les expectorations sont recueillies le matin à jeun, après brossage des dents et rinçage de la bouche à l'eau. En cas de négativité de ces expectorations, ou devant la difficulté pour un patient d'émettre des crachats de qualité, des crachats induits, émis après inhalation d'aérosols d'eau physiologique stérile, seront recueillis par un personnel compétent, protégé (masque) pour diminuer les risques de contamination de celui-ci. Les produits d'aspiration trachéale ou trachéobronchique chez les malades intubés sont recueillis à l'aide d'une sonde

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d'aspiration, pour aspirer les sécrétions de l'arbre respiratoire. Si le patient a également des difficultés pour cracher, des tubages gastriques sont réalisés. Le tubage gastrique est réalisé 3 jours de suite. En cas de négativité de ces prélèvements, il peut être nécessaire de réaliser des prélèvements pulmonaires sous fibroscopie.

La fibroscopie étant responsable d'une irritation, celle-ci se manifeste dans les heures qui suivent par l'émission de crachats. Il est important, alors, de recueillir trois crachats successifs, post fibroscopie, car leur taux de positivité est supérieur aux crachats réalisés préalablement à la fibroaspiration.

 Prélèvements d’origine extrapulmonaire :

Les liquides de ponction comme le liquide pleural, le liquide d'ascite, les liquides articulaires, la moelle osseuse..., sont prélevés sur anticoagulant en utilisant de l'héparine, et non de l'éthylène-diamine-tétra-acétique (EDTA) qui inhibe la croissance des mycobactéries.

La présence de mycobactéries dans le sang est constante mais faible. On pratiquera deux à trois prélèvements successifs, et les prélèvements seront répétés, en cas de négativité de la culture, 3 semaines plutard.

Le prélèvement d'urines pour la recherche de mycobactéries porte sur la totalité des urines émises au lever, après restriction hydrique sur la nuit, et elles sont recueillies stérilement. Cette recherche pourra être effectuée chez les sujets immunodéprimés (VIH positifs) en cas d'autres prélèvements négatifs chez ces patients et devant une forte suspicion de tuberculose. Il est important de réaliser trois prélèvements successifs à 3 jours d'intervalle.

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Le prélèvement de selles est de moins en moins conseillé, du fait de l'importance de la contamination par la flore fécale. Un gramme de selles est suffisant dans un pot stérile pouvant être conservé au froid (+ 4 °C), sur lequel peut être essentiellement réalisé un examen direct par la technique de Ziehl-Neelsen.

Les prélèvements tissulaires (ganglions, foie, poumon, peau, os,...) sont réalisés stérilement, car on évite ainsi une étape de décontamination sur des échantillons généralement pauvres en mycobactéries, et être acheminés le plus rapidement (en moins de 30 minutes) au laboratoire pour éviter la dessiccation des prélèvements de faible volume.

Les abcès, les lésions cutanées ou plaies et les liquides d'aspiration sont réalisés après désinfection de la peau à l'alcool. Il est préférable de ponctionner le liquide et de le transvaser dans un tube sec stérile. Pour les lésions cutanées, une biopsie est réalisée à la périphérie de la lésion.

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5-3- Traitement des prélèvements :

L’analyse bactériologique dans différents prélèvements fait appel à deux techniques : rapide (en milieu liquide) et classique (en milieu solide), cette dernière est considérée comme étant le gold standard ou méthode de référence.

Les modalités de préparation de prélèvement sont les mêmes pour les deux techniques.

Il est important d'éliminer toute flore commensale préalablement à l'ensemencement des prélèvements. On réalise donc une décontamination du prélèvement. On considère de manière simple que tout prélèvement provenant de lésions ouvertes (respiratoires, urinaires, selles, fistules...) subit une décontamination. Tout prélèvement provenant de lésions fermées (liquide céphalorachidien [LCR], liquide de séreuses, pus...) est directement ensemencé. La méthode de décontamination utilisée dans notre étude est celle au lauryl sulfate de sodium (méthode de Tacquet-Tison). Cette méthode fait intervenir une étape de décontamination-fluidification de l'échantillon, permettant d'éliminer les bactéries de la flore contaminante, car les mycobactéries sont sensibles à l'action de ces produits. Cette étape est suivie d'une neutralisation puis d'une centrifugation. Le culot de centrifugation a été alors ensemencé et servira également pour le diagnostic rapide direct par examen microscopique (voir annexe I).

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5-4- Examen direct :

Il a été réalisé pour chaque prélèvement une coloration à l’Auramine de dépistage (coloration fluorescente).

Une coloration de Ziehl Nielsen de contrôle a été effectuée en cas de positivité. (Voir annexe I).

Les résultats de l’examen direct sont quantifiés de la façon suivante : (Codification OMS/UICTMR*)

UICTMR : union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires

Négatif >1bacille /100 champs +examen suspect à confirmer 1 – 9 bacilles / 100 champs

++ 10 – 99 bacilles / 100 champs +++ 1 – 9 bacilles / champ

++++ 10-99 bacilles /champ +++++ >100bacilles / champ

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Figure 7 : lecture des frottis, service de microbiologie, HMIMV, Rabat

Figure 8 : Ziehl Neelsen à partir d’une colonie de M. tuberculosis, provenant d’un tubage

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Figure 9: Ziehl Neelsen à partir du pus d’une ulcération cutanée, service de microbiologie,

HMIMV, Rabat

Figure 10: Auramine à partir d’une colonie de M. tuberculosis, service de microbiologie

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5-5 Cultures :

Pendant les deux ans concernant notre étude tous les prélèvements cliniques ont été ensemencés à la fois sur milieu solide (deux milieux LOWENSTEIN JENSEN et deux milieux COLETSOS) et en milieu liquide BBL® MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube- Becton Dickinson)(Voir annexe I).

Figure 11 : Ensemencement dans les milieux solides, service de microbiologie, HMIMV,

rabat

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Figure 13 : Appareil MGIT Bactec 960, service de microbiologie, HMIMV, rabat 5-6-Identification :

Le diagnostic d’espèce a été réalisé par le Niacine test, par le test de réduction des nitrates, par le test de catalase à 22°C et à 68°C et par le test de l’uréase (voir annexe I).

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6- Analyse des données :

La saisie des données brutes est faite sur Excel en prenant en considération toutes les variables à exploiter (âge, sexe, renseignements cliniques, examen direct, culture classique, culture en milieu liquide, espèce isolée).

Le traitement des données est faite par le logiciel SPSS ( version française 10.0) où on a appliqué les lois de régression logistique binaire pour chercher une éventuelle association entre certaines variables.

7- Les indices informationnels étudiés :

Pour chaque technique (examen direct, culture), on a évalué sa performance par calcul de : la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP), la valeur prédictive négative (VPN) et le rapport de vraisemblance positif (RVP). (Voir annexe II).

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RESULTATS

Sur une période de 2 ans, 2534 patients dont la moyenne d’âge est de 42,99 (voir tableau I) et le sexe ratio de 2, 3 ont été colligés.

Tableau 5 : Répartition de la totalité des patients en fonction du sexe avec moyenne d’age, service de microbiologie, HMIMV, 2006-2007

SEXE Nombre Pour cent Age moyen±ET F 758 30,2 42,99±16,83 M 1748 69,8

Total 2506 100,0

Parmi ces patients, il y avait 404 cas de tuberculose biologiquement confirmée, soit une prévalence de 15,9%.

Le sexe masculin a représenté 69,8% des cas.

Tableau 6 Répartition des patients en fonction du sexe et des résultats bactériologiques, service de microbiologie, HMIMV, 2006-2007

Négatif Positif SEXE M 1432(81,9%) 316(18,1%) F 670(88,4%) 88(11,6%) 2102(83,9%) 404(16,1%) M=Masculin F=Féminin

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Tableau 7 Répartition des patients en fonction de la localisation de la tuberculose, service de microbiologie,HMIMV ,2006-2007

_{Fréquence Pour cent}

Autres 15 3,7 Ganglionnaire 12 3,0 Pleurésie 22 5,4 Pulmonaire 355 87,9 Total 404 100,0

355 patients avaient une localisation pulmonaire soit une fréquence de 87,9%. RC pulmon pleures gangli autres

Figure 15. Répartition des patients en fonction de la localisation de la tuberculose, service de microbiologie,HMIMV ,2006-2007

PULM =Pulmonaire GANGLI=Ganglionnaire PLEURES=Pleurésie

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Tableau 8 Repartition des patients en fonction des tranches d’age, service de microbiologie,

HMIMV, 2006-2007

Tranche d’âges Nombre de cas Pourcentage

0-10ans 3 0,8% 10-20ans 27 7,4% 20-30 ans 130 35,4% 30-40 ans 54 14,7% 40-50 ans 85 23,2% 50-60 ans 50 13,6% 60-70 ans 10 2,7% 70-80 ans 7 1,9% 80-90 ans 1 0,3%

La tranche d’âge 15-44ans est la plus touchée, elle représente 64,6% de la population étudiée.

- 54 - tranche d'age tranche d'age 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 F ré q u e n ce 140 120 100 80 60 40 20 0

Figure 16 Répartition des patients en fonction des tranches d’âge, service de microbiologie, HMIMV, 2006-2007 1=0 à 10ans 6=51 à 60 ans 2=11 à 20ans 7=61 à 70 ans 3=21 à 30 ans 8=71 à 80 ans 4=31 à 40 ans 9=81 à 90 ans 5=41 à 50 ans

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Tableau 9 : Fréquence de tuberculose en fonction des services, HMIMV, 2006-2007

CARDI O: Cardiologie CHIR : Chirurgie

CRRF : Centre d Rhumatologie e Rééducation Fonctionnelle DTO : Dermatologie EXT : Externe

GASTRO : Gastrologie MED : Médecine Interne NEURO : Neurologie ORL : Oto Rhino Laryngologie

PED : Pediatrie REA : Reanimation TRO : Traumatologie PNO : Pneumologie OPHT : Ophtalmologie

Le service de pneumologie est le premier pourvoyeur de patients avec 276 cas soit 68,3%.En seconde position on a les externes avec 50 cas soit 12,4%.

_{Fréquence Pour cent}

TRO 2 0,5 REA 2 0,5 PNO 276 68,3 PED 29 7,2 ORL 4 1,0 OPHT 1 0,2 NEURO 5 1,2 MED 9 2,2 GASTRO 1 0,2 EXT 50 12,4 DTO 2 0,5 CRRF 16 4,0 CHIR 4 1,0 CARDIO 1 ,2 2 0,5 Total 404 100,0

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Tableau 10 Fréquence de tuberculose en fonction des prélèvements, HMIMV, service de microbiologie, HMIMV, 2006-2007

Prélèvements Nombre de cas AB 15(3,7%) CRA 57(14,1%) LP 4(1,0%) PART 1(0,2%) PUS 12(3,0%) TG 311(77,0%) Biopsie 1(0,2%) Urines 2(0,5%)

AB=Aspiration Bronchique CRA= Crachat

LP=Liquide de Ponction PART=Prélèvement Articulaire

TG=Tubage Gastrique

Les tubages gastriques et les crachats représentaient la majorité des prélèvements avec respectivement des fréquences de 77% et 14%.

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Tableau 11 Analyse multivariée, relation entre tuberculose et sexe, age, services, service de microbiologie, HMIMV, 2006-2007

OR* (expB) IC* à 95% P Sexe 0,749 0,554 ; 1,013 0,061

Age 0,807 0,747 ; 0,871 0,001 Services 2,839 0,990 ;1,660 0,880

OR= Odd Ratio

IC=Intervalle de Confiance

L’analyse multivariée montre qu’il n’ya pas de relation statistiquement significative entre tuberculose et sexe : p=0,061 et l’IC renferme la valeur 1. Il en est de même pour les services pour qui on trouvait p=0,88.

Par contre il ressort une relation nette entre tuberculose et âge : p=0,001

Tableau 12 Répartition des patients en fonction des résultats des cultures et examens directs, service de microbiologie, HMIMV, 2006-2007

Examen direct Total Négatif positif Culture Négative 2130 (99,3%) 16 (0,7%) 2146 Positive 233 (60,1%) 155(39,9%) 388 Total 2363 171 2534

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16 patients avaient uniquement une bascilloscopie positive, 233 cultures positives ont été relevées.155 patients avaient en meme temps un examen direct positif et une culture positive (voir tableau II).

Ce qui permet de déduire une sensibilité, une spécificité, une valeur prédictive positive (VPP) et une valeur prédictive négative (VPN) respectivement de : 44% ; 99,2% ; 91,4% ; 90,7%. Le rapport de vraisemblance positif(RVP) étant de 39,9%.

Pour la culture on trouvait dans le même ordre : 96% ; 99,9% ; 99,4% ; 99,2 % et un RVP de 960.

Tableau 13 : Indices informationnels de l’examen direct et de la culture, service de microbiologie, HMIMIV, 2006-2007 Sensibilité Spécificité Valeur prédictive positive (VPP) Valeur prédictive négative (VPN) Rapport de vraisemblance positif (RVP) Examen direct 44% 99,2% 91,4% 90,7% 55 Culture 86,2% 99,9% 99,4% 97,1% 862

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DISCUSSION

Durant notre période d’étude, nous avons trouvé une prévalence de tuberculose égale à 15,9%. Bchir trouvait une valeur nettement inférieure à Monastir(Tunisie), une fréquence de 8,7% [84]. Kayentao D. et al. ont pratiquement retrouvé la même valeur au niveau de l’hôpital du point G de Bamako [85]. En Suisse chaque année il y aurait environ 500 nouveaux cas de tuberculose [86], ce qui est pratiquement égal au nombre de cas à l’HMIMV durant notre étude. Ces résultats prouvent que cette maladie demeure une endémie au Maroc. Cette étude confirme la contagiosité des patients au sein d’une population jeune en hébergement collectif.

La tuberculose pulmonaire a représenté 87,9% des cas de tuberculose toutes formes confondues.Ce résultat est différent des 54,9 % obtenus au niveau national en 2006[87].Il se rapproche cependant des résultats de Kayentao D. et al. [85]et POUABE T. [88] qui ont obtenu respectivement 75,7% et 75,9%. En Espagne, les formes disséminées sont passées de 5,8% en 1980 à 17,5% en 1993[89] ; avec une proportion élevée de localisations extrapulmonaires : 40,2 % des tuberculoses dans une autre étude menée de 1994 à 1997[90]. Aux États-Unis cette proportion est moindre mais en augmentation (20 % en 2001 contre 16 % en 1991) [91].

Le sexe masculin a représenté 69,8% des cas. Les données nationales pour la même période était de 57% .Ce résultat concorde avec celui de Trystam D qui a trouvé 73%.[92]

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L’âge moyen de nos patients étaient de 42,9 ans et la tranche d’âge de 15-44 ans était la plus touchée. Ces résultats sont comparables à ceux de Robert, Cabié et Menard[93,94,95] avec respectivement 38,33 et 35 ans.Ces données prouvent la prédilection de cette maladie pour la population adulte jeune prédominante en milieu militaire.

Dans notre étude on a extrait seulement une corrélation entre l’âge et la tuberculose. Le R-deux de Nageelkerke nous indique que ce dernier n’explique que pour 0,184 la survenue de tuberculose. D’autres facteurs plus importants interviendraient : il s’agit notamment du niveau socio-économique, de la nutrition…

L’étude de la répartition de la tuberculose en fonction des services de l’HMIMV montre que le service de pneumologie est le plus pourvoyeur de cas. Ceci s’explique par le fait que ce service hospitalise automatiquement tout patient présentant une imprégnation tuberculeuse.

Les indices informationnels de l’examen direct nous donnaient une sensibilité, une spécificité et une valeur prédictive positive respectivement de : 44%, 99,2% et 91,4%. Ces résultats sont superposables à ceux de la littérature comme l’illustre le tableau ci-dessous.

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Tableau 14 Performance de l’examen direct[96]

Sensibilité(%) Spécificité(%) VPP Levy 53,1 99,8 98,5 Gordin 45,7-55,3 >99 91,5-98 Kramer 61 - Kim 74,4 - Greenbaum 32-52 - Klein 45-81 - Notre étude 44% 99,2% 91,4%

Quand on étudie la spécificité de cet examen, il est important de faire la différence entre les prélèvements contenant des mycobactéries mais qui ne sont pas retrouvés sur les milieux de culture employés, et les prélèvements dépourvus de mycobactéries. Des discordances entre examen microscopique positif et culture négative, peuvent être dues à des traitements en cours de patients tuberculeux, et ceci est retrouvé dans certaines études pour 66 à 95 % des examens directs faussement positifs [97,98,99], à des problèmes de délais d'acheminement ou de traitement de l'échantillon au laboratoire affectant la survie des mycobactéries, ce qui, si cela est le cas, oblige à maintenir le prélèvement à + 4°C , ou bien à des problèmes lors de la manipulation de l'échantillon : une décontamination trop forte, l'utilisation de réactifs colorés non stériles ou reconstitués avec l'eau du robinet[98].

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L’examen peut être aussi faussement négatif à cause de particules acidorésistantes.Il arrive qu’un échantillon de crachats ou un frottis contiennent des particules qui sont acidorésistantes, c’est à dire que, traitées par la méthode de Ziehl-Neelsen, elles retiennent le colorant rouge (fuchsine phéniquée) et résistent à la décoloration par l’acide et l’alcool. Les particules rouges peuvent parfois ressembler à des bacilles tuberculeux. Ce sont certaines particules alimentaires (par exemple des cires, des huiles), des précipités, d’autres micro-organismes, des matières inorganiques et des artéfacts.Il peut y avoir aussi la contamination par transfert de bacilles d’un frottis à l’autre.Il peut arriver que des bacilles soient transférés accidentellement d’une lame positive à une lame négative, lorsque plusieurs lames sont traitées simultanément dans des cuves à coloration ou à décoloration.Des bacilles peuvent également être transférés accidentellement si la baguette de verre ou le compte-gouttes utilisé pour appliquer l’huile à immersion sur la lame touche la surface d’une lame positive et enlève un peu de frottis.

Les faux-négatifs, par contre sont habituellement dus à des insuffisances dans la préparation, la coloration et la lecture de la lame. Le recueil correct de l’échantillon et la sélection soigneuse des particules de crachats sont des éléments essentiels de la préparation du frottis. On devra y porter une attention toute spéciale. En ayant éliminé ces différents problèmes, principalement au niveau du laboratoire, par la mise en place d'un contrôle qualité, on peut considérer que la spécificité de cet examen est voisine de 100 %.