Evolution de l’incidence des cancers et des polypes colorectaux dans le canton de Vaud entre 1983 et 2007

(1)

F. Bruchez F. Levi

J.-L. Bulliard

introduction

Le cancer colorectal (CCR) constitue un problème de santé publique majeur dans les pays industrialisés où au moins une personne sur vingt développera cette néoplasie au cours de son existence.¹ Dans le monde, environ 1,2 million de personnes en sont attein tes chaque année et plus de 600 000 en meurent.²

En Suisse, en termes de fréquence et de mortalité cancéreuse (tableau 1), le CCR occupe avec 4000 nouveaux cas et 1600 décès annuels le deuxième rang chez la femme et le troisième chez l’homme.³ Pour la période 2003-2007, l’incidence en Suisse est estimée à 50 cas/100 000 hommes et 32 cas/100 000 femmes (taux standardisés selon la population européenne).³ Sa survie relative à cinq ans de 60% est la plus élevée d’Europe.⁴

Si la mortalité par CCR a diminué dans la plupart des pays occidentaux ces vingt dernières années (- 30% et - 36% chez les hommes et femmes en Suisse³), principalement grâce à une prise en charge médicale et chirurgicale plus efficace, elle a augmenté jusqu’à récemment dans les pays est-européens et méditerra- néens, vraisemblablement à cause de l’occidentalisation des modes de vie.^5,6 Le surpoids, l’inactivité physique, certains comportements alimentaires (alcool, glu- cides raffinés, graisses animales) et, dans une moindre mesure, des anomalies génétiques (polypose adénomateuse familiale et syndromes de Lynch) consti- tuent les principaux facteurs de risque reconnus du CCR.^7,8 Pour l’heure, la contri- bution du dépistage à la baisse de mortalité et plus particulièrement celle de la prévention primaire préconisant un régime alimentaire plus riche en fibres, en lé- gumes et en fruits ainsi qu’une augmentation de l’activité physique régulière, semblent modestes.⁹

Si la grande majorité des carcinomes colorectaux dérivent de la transformation d’un adénome, seuls 20 à 25% des polypes évolueront en cancer, le risque dépen- dant surtout de la taille de l’adénome, de son type morphologique et de son degré de dysplasie.¹⁰ Les mutations sur le gène APC, «portier» des tumeurs coliques, Trends in incidence of colorectal cancers

and polyps in the Swiss canton of Vaud 1983-2007

Colorectal cancer is the second most frequent cancer at death and third most common neo- plasm in Switzerland, with about 1600 deaths and 4000 new cases per year, respectively.

This study describes the recent trends in colorectal polyps and cancers in the canton of Vaud where a rare population-based series on polyps has been available since 1983. The most salient results are the exponential increase in the detection rates of polyps since the late 1980s, associated with a doubling in the proportion of right-sided polyps, whereas colorectal cancer incidence remained cons- tant over the last 25 years. The apparent pa- radox between the strong increase in detection and resection of polyps, largely due to screening activity, and the absence of reduc- tion in colorectal cancer incidence in the Vaud population is discussed.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2247-51

Le cancer colorectal est un problème de santé publique ma- jeur en Suisse où il représente la deuxième cause de mortalité cancéreuse (1600 décès/an) et la troisième tumeur la plus fré- quente (4000 nouveaux cas/an). Cet article présente les résul- tats d’une exploration descriptive des cancers et polypes co- lorectaux notifiés dans le canton de Vaud entre 1983 et 2007, basés sur les données du Registre vaudois des tumeurs, un des rares registres à recenser systématiquement les polypes au niveau populationnel. Les résultats les plus saillants sont la très forte augmentation du taux de détection des polypes de- puis la fin des années 80, liée à un doublement de leur pro- portion dans le côlon droit, dans un contexte d’incidence sta- ble des cancers colorectaux. L’apparent paradoxe entre, d’une part, la détection et l’ablation de plus en plus fréquente de polypes, surtout par l’activité de dépistage et, d’autre part, l’ab- sence de réduction de l’incidence du cancer colorectal dans le canton de Vaud est discuté.

Evolution de l’incidence des cancers et des polypes colorectaux dans

le canton de Vaud entre 1983 et 2007 *

étude

35874

* Cet article s’appuie sur le travail de Master réalisé en 2010 auprès de la Faculté de biologie et de médecine de Lausanne par F. Bruchez sous la supervision du Dr J.-L. Bulliard.

(2)

Revue Médicale Suisse

–

www.revmed.ch

–

5 janvier 2011

0

les gènes codant pour la réparation de l’ADN (hMSH2, hMLH1) et le gène Ki-ras sont les altérations génétiques précoces les plus fréquemment citées.¹¹

Le Registre vaudois des tumeurs (RVT) recense, en plus des cancers, aussi les polypes intestinaux depuis 1979, ce qui en fait une exception à l’échelle internationale.¹² Il a ainsi pu montrer une augmentation dans le canton de Vaud du taux de détection des polypes entre 1979 et 1996, sans accroissement concomitant de l’incidence du CCR.¹³ Les tendances chronologiques différaient cependant selon les sous-localisations, avec une progression particulièrement marquée pour le côlon ascendant (+ 483% chez les hommes et + 1625% chez les femmes) alors que le taux de détection des polypes rectaux et anaux était stable. Le recours au dépistage pourrait expliquer ces tendances mais de vraies différences liées à l’étiologie du CCR ne pouvaient pas être exclues.

Ce travail vise à explorer les tendances récentes des polypes et des cancers colorectaux dans la population vaudoise. L’évolution temporelle de ces cancers devrait per- mettre d’évaluer, bien que de manière indirecte, l’impact potentiel du dépistage sur les tendances observées.

matériel etméthode

Les données utilisées dans cette analyse sont extraites du RVT qui recense depuis 1974 dans la population vaudoise tous les nouveaux cas de CCR et, depuis 1979, ceux de polypes selon les mêmes règles et critères d’enregistrement. En cas de polypes multiples synchrones, le polype au type morphologique le plus à risque est enregistré (dans l’ordre croissant de risque : tubulaire, tubulo-villeux et villeux). Si un cancer et un polype sont diagnostiqués en même temps ou qu’un polype est diagnostiqué après un cancer, seul le CCR est enregistré.

L’étude porte sur les premiers polypes et cancers (en date) du côlon (CIM : 1530-9) et du rectum (CIM : 1540-1) enre- gistrés entre 1983 et 2007. En cas de tumeurs primaires synchrones de même localisation, l’une d’elles a été choi- sie aléatoirement. Les tumeurs anorectales sont exclues.

Les sous-localisations anatomiques ont été regroupées en trois sites : le côlon droit (qui comprend le cæcum, le côlon ascendant et le côlon transverse), le côlon gauche (qui comprend le côlon descendant et le sigmoïde) et le rectum (qui inclut la jonction recto-sigmoïdienne).

L’exploration du profil épidémiologique des cancers et des polypes colorectaux s’est concentrée sur la période quinquennale la plus récente (2003-07). Pour étudier l’évo- lution temporelle par sous-localisation, trois périodes quin- quennales disjointes ont été comparées (1985-89, 1994-98 et 2003-07). Les taux d’incidence, exprimés pour 100 000 personnes, ont été standardisés pour l’âge par rapport à la population européenne. Les associations statistiques entre variables catégorielles ont été testées à l’aide du test du chi-2 de Pearson avec un seuil de significativité statistique fixé à 5%.

résultats

Entre 2003 et 2007, 1541 tumeurs primaires colorectales et 6926 polypes ont été notifiés, soit environ 300 cancers et 1400 polypes par an. Le CCR se déclare tardivement : seulement 7% des cas surviennent avant 50 ans (13% des polypes) et l’âge moyen au diagnostic est de 68 ans chez les hommes et de 71 ans chez les femmes (figure 1). L’incidence augmente fortement entre 50 et 80 ans, de manière plus marquée pour les hommes. On observe un décalage d’une dizaine d’années entre les courbes par âge des polypes et des cancers, qui présentent par ailleurs une simi- litude frappante. On remarque également un décalage de cinq ans entre les hommes et les femmes, que ce soit pour le pic d’incidence des cancers ou de détection des polypes.

Les cancers et les polypes n’ont pas les mêmes sites de prédilection (p l 0,001) (figure 2). Si 36% des cancers colorectaux se développent dans le rectum, seulement 18% des polypes y sont diagnostiqués. A l’opposé, 30% des cancers se développent dans le côlon gauche contre 44% des polypes. Il est intéressant de relever que si la répartition anatomique des polypes est similaire entre les sexes (p = 0,66), celle des tumeurs colorectales diffère entre les hommes et les femmes (p l 0,001), le site le plus fréquemment atteint étant le côlon droit chez la femme et le rectum chez l’hom-

2248

–

www.revmed.ch

–

16 novembre 2011

• 4000 nouveaux cas par an (troisième cancer chez l’homme et deuxième chez la femme)

• 1600 décès par année (deuxième rang après le poumon)

• Survie à cinq ans : 60%, la plus élevée en Europe

• Deux cas sur trois sont localisés dans le côlon (un dans le rectum ou l’anus)

• Trois cas sur cinq surviennent chez l’homme (sexe ratio : 1,5)

• Est aujourd’hui à l’origine d’environ 3000 années potentielles de vie perdues avant l’âge de 70 ans chez l’homme et 2000 chez la femme

Tableau 1. Le cancer colorectal en Suisse en quelques chiffres

Figure 1. Taux spécifiques de cancers et de polypes colorectaux par sexe (H/F) et classe d’âge dans la population vaudoise (2003-07)

Taux de cancers/100 000 Taux de polypes/100 000

Polypes H Cancers H

Polypes F Cancers F

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34 70-74 75-79 80-84 85 +

1200 1000 800 600 400 200 0

350 300 250 200 150 100 50 0

(3)

me. Les sites colorectaux les plus à risque de cancer (res- pectivement de polypes) sont, tous sexes confondus, le rectum 14 cas/100 000 personnes (67/100 000), le sigmoïde 9/100 000 (47/100 000), le côlon cæco-ascendant 8/100 000 (44/100 000), le côlon transverse 3/100 000 (17/100 000) et le côlon descendant 2/100 000 (8/100 000).

Si la distribution anatomique des cancers n’a pas chan- gé ces 25 dernières années, on a assisté en revanche à une inversion spectaculaire de la distribution des polypes (figure 3) : la part de polypes détectés dans le rectum a dimi- nué de 42 à 16% (- 62%) pendant que celle du côlon droit augmentait de 17 à 35% (+ 106%).

La figure 4 présente l’évolution des 7063 cas de cancers (3352 femmes et 3711 hommes) et 16 308 cas de polypes (6926 femmes et 9382 hommes) enregistrés entre 1983 et 2007 dans le canton de Vaud. L’incidence du CCR est stable durant cette période, oscillant entre 34/100 000 et 40/100 000.

En revanche, le taux des polypes a quadruplé, passant

de 46/100 000 en 1985-89 à 78/100 000 en 1994-98, puis à 188/100 000 en 2003-07. Les taux de cancers et de polypes étaient proches jusqu’à la fin des années 80 (CCR : 45/100 000 hommes et 31/100 000 femmes), alors qu’en 2007 on compte 5,4 cas de polypes pour un cas de cancer.

discussion

En investiguant l’évolution chronologique récente des polypes et des cancers colorectaux dans la population vaudoise, cette étude a permis de mettre en évidence plusieurs éléments : 1) la très forte augmentation du taux de détection des polypes colorectaux amorcée dès la fin des années 80, 2) la stabilité de l’incidence du CCR, ainsi que 3) l’augmentation de la proportion de polypes dans le côlon droit.

L’augmentation des taux de CCR dans les pays en tran- sition économique s’explique principalement par le pas- sage à un mode de vie occidentalisé.^14,15 La stabilité de l’incidence dans les pays de l’Europe de l’Ouest et en Océanie s’explique, en partie, par une uniformisation de ce facteur de risque.¹⁵ A cet égard, les tendances vaudoises (+ 0,3%/an chez les hommes (p = 0,10) et - 0,1%/an chez les femmes (p = 0,72)) sont conformes aux tendances rappor- tées dans d’autres cantons suisses (- 10% à Genève et + 10 à 20% à Saint-Gall/Appenzell), en France, en Allemagne et dans les pays du nord de l’Europe.¹⁴ Les tendances moins favorables chez l’homme que chez la femme dans le canton de Vaud concordent également avec les tendances inter- nationales, mis à part la Scandinavie et les Pays-Bas où l’évo- lution de l’incidence est similaire pour les deux sexes.¹⁴

La récente explosion du taux de détection des polypes colorectaux (quadruplement entre 1983 et 2007) est diffici- lement comparable à l’échelle internationale, en raison de la rareté des registres recensant les polypes sur des collec- tifs populationnels. Cette augmentation n’est pas corrélée avec le nombre de gastroentérologues vaudois qui est pas- Figure 2. Distribution anatomique par sexe (H/F)

des cancers et des polypes colorectaux dans la population vaudoise (2003-07)

%

Cancers H Polypes H Cancers F Polypes F 50

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Côlon D 29

40 39 37

32 29 44 45

40 32

18 18

Côlon G Rectum

Figure 3. Evolution de la distribution anatomique des polypes colorectaux dans la population vaudoise (1985-89, 1994-98, 2003-07)

%

1985-89 1994-98 2003-07

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Côlon D 17

23

35 38

42 40 42

28

16

Côlon G Rectum

Figure 4. Evolution des taux (standardisés selon la population européenne) de cancers et de polypes colorectaux dans la population vaudoise entre 1983 et 2007

Taux/100 000

Cancer H Polype H

Cancer F Polype F

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

300 250 200 150 100 50 0

(4)

–

www.revmed.ch

–

5 janvier 2011

0

sé de 25 à 29 (+ 16%) entre 1999 et 2007 alors que, dans le même temps, le nombre de diagnostics de polypes est passé de 660 à 1694 (+ 157%). Ces chiffres semblent prou- ver que c’est bien la pratique des gastroentérologues qui a été modifiée durant ces années, avec vraisemblablement davantage de patients référés par les médecins de premier recours, même si le nombre exact d’endoscopies n’est pas connu (en 2009, plus de 15 000 coloscopies auraient été ef- fectuées dans le canton de Vaud, G. Dorta, communication personnelle). Une enquête antérieure avait démontré une association statistique directe entre la distribution géogra- phique du volume d’examens recto-sigmoïdoscopiques et celle des polypes dans le canton de Vaud.¹⁶

L’évolution observée dans la distribution anatomique des polypes avec une forte augmentation de ces lésions précancéreuses dans le côlon droit suggère également un recours accru à la coloscopie, notamment à visée de dépis- tage, puisque cette technique endoscopique permet une détection dans le côlon cæco-ascendant et transverse que ne permettait pas la recto-sigmoïdoscopie souple.

Pourquoi alors la détection et l’ablation des polypes, une pratique médicale dont nos résultats confirment la forte augmentation, n’ont-elles pas conduit à une réduction de l’incidence du CCR dans la population vaudoise ? Plusieurs éléments laissent penser que des phénomènes concomitants interfèrent dans la relation entre le taux de détection des polypes et son impact sur l’incidence du CCR.

Premièrement, le dépistage permet de découvrir non seulement des polypes mais aussi des cancers asymptomatiques. Il est donc normal que, dans un premier temps, le dépistage augmente l’incidence des cancers, qui sont ainsi diagnostiqués plus tôt. On a effectivement relevé un diagnostic des polypes et des cancers à un âge de plus en plus précoce (données non présentées). La diminution de l’incidence du cancer devrait ainsi survenir dans un deuxiè- me temps. La stabilité de l’incidence depuis 25 ans pourrait donc être l’effet conjugué d’une diminution progres- sive des cancers liée à l’ablation des polypes, compensée par la détection accrue de cancers asymptomatiques.

Deuxièmement, la latence nécessaire pour qu’un polype se développe en cancer diffère le retentissement du dépistage sur l’incidence des cancers. Comme seuls 20-25%

des polypes évoluent en cancers, ceci pourrait, en partie, expliquer l’absence de répercussion majeure sur l’incidence des cancers. Les courbes des taux par âge des polypes et des cancers (figure 1) confirment une latence d’une dizaine d’années pour la transformation maligne de précancéroses polypeuses.^10,16

Troisièmement, il est difficile de connaître l’évolution naturelle de l’incidence du CCR en l’absence de dépistage.

Dans la plupart des pays où la pratique du dépistage est réduite, l’incidence augmente.¹⁴ Le simple fait que le taux de CCR soit stable dans le canton de Vaud pourrait déjà re- fléter un effet favorable du dépistage.

Quatrièmement, l’absence de diminution de l’incidence du cancer dans le côlon droit, malgré l’augmentation de l’activité de dépistage par coloscopie dans cette région, est retrouvée dans de récentes études qui remettent en doute l’efficacité supérieure de la coloscopie par rapport à la recto-sigmoïdoscopie souple.¹⁷ En effet, il semblerait

que malgré l’évidence théorique, la coloscopie ne soit pas associée à une diminution de l’incidence du cancer dans le côlon proximal.^18,19

L’incidence du cancer est ainsi la résultante d’une équa- tion complexe dont le dépistage n’est que l’un des facteurs. L’impact de l’activité de dépistage sur l’incidence du CCR est donc difficile à évaluer : son expansion s’est faite progressivement sur plus de vingt ans, dans un contexte où les techniques de dépistage, la population étudiée et les facteurs de risque ont évolué. Les effets du dépistage sur l’incidence sont ainsi dilués parmi d’autres facteurs et masqués par des phénomènes concomitants. Quelques années sont encore nécessaires pour confirmer ces obser- vations et, peut-être, observer une baisse de l’incidence du CCR dans le canton de Vaud. A noter que cette éven- tuelle baisse de l’incidence ne signifierait pas une diminution du nombre de cas de cancers coliques puisque ces tendances, basées sur des taux ajustés sur l’âge, excluent les effets du vieil lissement de la population.

conclusion

Cette étude a montré l’intérêt, au niveau descriptif, de disposer d’informations épidémiologiques sur des lésions précancéreuses. Cet intérêt est d’autant plus grand que les registres recensant les polypes sont rares. Dans la pers- pective du lancement de campagnes ou de programmes de dépistage, notamment dans le canton de Vaud,²⁰ il est primordial que les registres collectent aussi les données relatives aux polypes, selon les mêmes critères épidémio- logiques que pour les cancers. En outre, détailler la collecte des modalités diagnostiques permettrait d’isoler l’effet du dépistage sur les tendances de l’incidence du CCR.

2250

–

www.revmed.ch

–

16 novembre 2011

Remerciements

Nous tenons à remercier M. L. Randimbison (Registre vaudois des tumeurs (RVT), IUMSP) pour l’extraction et la fourniture des données du RVT nécessaires à la réalisation de ce travail et le Pr G. Dorta (CHUV, Lausanne) pour ses précieux commentaires sur ce travail.

Frédéric Bruchez

Faculté de biologie et de médecine Pr Fabio Levi

Registres vaudois et neuchâtelois des tumeurs Pr Fabio Levi

Dr Jean-Luc Bulliard

Unité d’épidémiologie du cancer, Institut universitaire de médecine sociale et préventive

CHUV, Route de la Corniche 2 Bâtiment Biopôle, 1066 Epalinges Jean-Luc.Bulliard@chuv.ch frederic.bruchez@unil.ch fabio.levi@chuv.ch

Adresse

(5)

1 Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007;57:43-66.

2 Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. GLOBOCAN 2008 : Cancer incidence and mortality Worldwide : IARC CancerBase No. 10 [database on the Internet]. Inter- national agency for research on cancer. 2010. Available from : http://globocan.iarc.fr

3 Office fédéral de la statistique (OFS), Institut natio- nal d’épidémiologie et d’enregistrement du cancer (NICER), Registre suisse du cancer de l’enfant. Le cancer en Suisse. Etat et évolution de 1983 à 2007. Neu- châtel : Office fédéral de la statistique (OFS), 2011.

4 Sant M, Allemani C, Santaquilani M, et al. EURO- CARE-4. Survival of cancer patients diagnosed in 1995- 1999. Results and commentary. Eur J Cancer 2009;45:

931-91.

5 * Bosetti C, Levi F, Rosato V, et al. Recent trends in colorectal cancer mortality in Europe. Int J Cancer 2011;129:180-91.

6 La Vecchia C, Bosetti C, Lucchini F, et al. Cancer mortality in Europe, 2000-2004, and an overview of trends since 1975. Ann Oncol 2010;21:1323-60.

7 Giovannucci E, Wu K. Cancers of the colon and rectum. In : Schottenfield D, Fraumeni Jr JF, editors.

Cancer Epidemiology and Prevention. 2nd ed. New

York : Oxford University Press, 2006;809-29.

8 World Cancer Research Fund and American Insti- tute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer : A global perspec- tive. Washington DC : American Institute for Cancer Research, 2007. Second Expert Report.

9 Fernandez E, La Vecchia C, Gonzalez JR, et al. Con- verging patterns of colorectal cancer mortality in Eu- rope. Eur J Cancer 2005;41:430-7.

10 * Risio M. The natural history of adenomas. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:271-80.

11 Sillars-Hardebol AH, Carvalho B, de Wit M, et al.

Identification of key genes for carcinogenic pathways associated with colorectal adenoma-to-carcinoma progression. Tumour Biol 2010;31:89-96.

12 Levi F, Randimbison L, La Vecchia C. Trends in subsite distribution of colorectal cancers and polyps from the Vaud Cancer Registry. Cancer 1993;72:46-50.

13 Levi F, Randimbison L, La Vecchia C. Trends in the subsite distribution of colorectal carcinomas and polyps : An update. Cancer 1998;83:2040-2.

14 * Center MM, Jemal A, Ward E. International trends in colorectal cancer incidence rates. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:1688-94.

15 Center MM, Jemal A, Smith RA, Ward E. World-

wide variations in colorectal cancer. CA Cancer J Clin 2009;59:366-78.

16 Levi F, Junod B. Dépistage des précancéroses poly- peuses et évolution de l’incidence des cancers colorectaux. Med Hyg 1982;40:518-21.

17 Neugut AI, Lebwohl B. Colonoscopy vs sigmoido- scopy screening : Getting it right. JAMA 2010;304:461-2.

18 Brenner H, Hoffmeister M, Arndt V, et al. Protection from right- and left-sided colorectal neoplasms after colonoscopy : Population-based study. J Natl Cancer Inst 2010;102:89-95.

19 Singh H, Nugent Z, Mahmud SM, Demers AA, Bern- stein CN. Predictors of colorectal cancer after negative colonoscopy : A population-based study. Am J Gastro- enterol 2010;105:663-73.

20 Rapport du Conseil d’Etat sur la politique sanitaire 2008-2012 et Rapport du Conseil d’Etat sur le postu- lat Martinet intitulé «Davantage d’actions de préven- tion pour davantage d’années de vie en bonne santé».

www.vd.ch/fileadmin/user_upload/organisation/dsas/

cd/fichiers_pdf/RPS.pdf

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

FORUM 2012 – le comptoir du métier d’interniste généraliste