S. Monod T. Hongler T. Castelli
P. Clivaz-Luchez
C. Büla
introductionDepuis sa création, l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile (ASSASD) s’est engagée à ce que ses mem
bres utilisent le même instrument d’évaluation des personnes dont elles assurent le suivi. Après un recensement des instru
ments disponibles, l’ASSASD a décidé, en 2003, d’adopter le Resident Assessment Instrument (RAI) dans sa version «HomeCare» (domicile).
Le RAI vient des EtatsUnis. En 1983, suite à des problèmes liés à la prise en charge de patients, le Congrès a mandaté un consortium de recherche pour définir des standards de prise en charge des résidants en établissement de long séjour.
Le Resident Assessment Instrument1 est issu de leur travail et a été conçu afin de pouvoir générer, sur la base d’une évaluation globale structurée et fiable de la per
sonne âgée, des indicateurs qualité de prise en charge dans ces établissements.2 Suite au RAI long séjour (RAIInstitution), d’autres versions ont été élaborées, dont le RAI pour les soins à domicile (RAIHome-Care).3 Aujourd’hui, la famille RAI compte une quinzaine d’instruments, conçus pour différents lieux de soins (ré
adaptation, soins aigus, soins palliatifs, etc.) et groupes de patients (psychiatri ques, avec handicap intellectuel, etc.). C’est un groupe international de chercheurs et cliniciens qui gère la société à but non lucratif interRAI (www.interrai.org). Cette société détient les droits d’auteur de la méthode RAI et garantit la rigueur de son utilisation.
Suite à la décision de l’ASSASD, le RAIHome-Care américain a été adapté au paysage helvétique. Le RAIDomicile Suisse a vu le jour en 2004 et est progressive
ment implémenté dans tous les services d’aide et de soins à domicile de notre pays. Les médecins de premier recours seront ainsi de plus en plus souvent con
frontés aux résultats issus de cet instrument. Il apparaît nécessaire que nous en connaissions la structure et l’utilisation, de façon à s’approprier les données qui en découlent. Cet article a pour but d’expliquer la méthode RAI, de mettre en évi
dence ses avantages, son potentiel, et ses limitations.
méthode rai
:
bienplusqu’
un simpleoutild’
évaluation Le RAI, quelle que soit sa version (domicile, institution, soins aigus ou autre), est bien plus qu’un simple recueil de données médicales et fonctionnelles auThe Resident Assessment Instrument Home care : what primary care physician needs to know
Following the decision of the Swiss Associa
tion for Home Care Services to adopt the Re
sident Assessment Instrument (RAI), the RAI
Home Care is gradually implemented in all home care services in Switzerland. Based on a comprehensive geriatric assessment, the RAI not only allows to establish an individua
lized plan of care, but also generates quality indica tors and a casemix classification sys
tem that helps financing and planning resour
ces. This article describes the five steps of the RAIHome Care process and discusses the strengths, future and limitations of the RAI.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2176-83
Suite à la décision de l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile d’adopter le Resident Assessment Ins- trument (RAI), le RAI-Domicile est progressivement implémenté dans tous les services de soins à domicile de Suisse. Sur la base d’une évaluation globale standardisée (Minimum Data Set), la méthode RAI permet non seulement d’établir un plan de prise en charge individualisé, mais également de suivre des indicateurs qualité concernant la prise en charge des person- nes, financer les soins en fonction des profils, et planifier les ressources au niveau du système de soins. Cet article décrit les cinq étapes du processus RAI-Domicile et discute les avan- tages, le potentiel, et les limitations de la méthode RAI.
Le Resident Assessment Instrument- Home-Care (RAI-Domicile) : ce que le médecin de premier recours doit savoir
perspective
près d’une personne âgée. La méthode RAI est une procé
dure complète qui comprend :
• une grille d’évaluation structurée, le Minimum Data Set (MDS), qui permet de recueillir des données d’excellente qualité en termes de fiabilité et de validité.4,5
• Un logiciel qui génère des échelles et des tableaux d’alarme qui permettent de faire une liste des problèmes et partant de là, de rédiger un plan d’intervention.
• Un manuel de l’utilisateur qui contient en particulier des guides d’analyse par problème et contribue à la formation des professionnels.
• Des indicateurs qualité qui permettent de suivre et d’éva
luer les effets d’une intervention chez un patient, de faire des comparaisons transversales entre services d’aide et de soins à domicile (benchmarking) ou encore de faire des comparaisons chronologiques (en fonction du temps, dans le même service d’aide et de soins à domicile, par exem
ple).
• Un système de case-mix (Ressource Utilization Group) qui permet d’identifier des groupes de patients isoconsomma
teurs de ressources et de faire des projections en termes de planification de services de santé.
Ainsi, sur la base d’une évaluation globale standardisée, la méthode RAI permet non seulement d’établir un plan de prise en charge individualisé, mais également de suivre des indicateurs qualité,6 financer les soins en fonction des profils, et planifier les ressources au niveau du système de soins (figure 1). La diffusion internationale des instruments dans une trentaine de pays permet même des comparai
sons internationales.7,8
En outre, un des intérêts majeurs des instruments de la fa
mille RAI est qu’ils partagent le même langage et sont compa
tibles entre eux. Ils permettent, en théorie, un transfert d’in
formation d’un lieu de soins à un autre et entre les différents Figure 2. Le processus de la méthode Resident Assessment Instrument – Domicile
Evaluation
Au domicile du patient
• Réalisation du MDS-domicile avec le client
• Enregistrement des données
Au domicile du patient
• Réalisation de l’intervention
Au CMS/
Domicile
• Evaluation Au CMS
• Génération des échelles et du tableau d’alarme
• Lecture du Guide d’analyse par domaine d’inter- vention (GAD)
Au CMS
• Définition du Plan d’interven- tion
• Impression du Catalogue des prestations
Réalisation Evaluation Prise de décision
Figure 3 Minimum Data Set
Figure 1. Méthode Resident Assessment Instrument
Plan
d’intervention Allocation des
ressources
Indicateurs de qualité Mesure des
résultats
Evaluation standardisée
partenaires du réseau.9 Ils peuvent ainsi contribuer à la conti
nuité des soins. En Suisse, certains établissements mé dico
sociaux utilisent déjà la version «Institution» du RAI et la mise en réseau de l’information entre institutions de long séjour et services d’aide à domicile pourrait être mise en fonction.
rai
-
domicile-
suisse:
commentest-
il utilisé?
Le RAIDomicileSuisse est un processus qui se déroule en cinq étapes (figure 2) :
1. une évaluation globale et multidimensionnelle de la per
sonne et le recueil de données sur le formulaire Minimum Data Set (MDS).
2. L’analyse des échelles de performance et du tableau d’alarme et la lecture des guides d’intervention par do
maine.
3. La définition du plan d’intervention et la saisie du cata
logue de prestations.
4. La réalisation des prestations.
5. L’évaluation des résultats.
Ces cinq étapes sont reprises en détail ciaprès.
Domaines évalués Nombre Exemples d’items
d’items
A. Information concernant 2 • Date
l’évaluation • Raison de l’évaluation (première évaluation, changement de l’état du client**, etc.) B. Cognition 4* • Mémoire à court terme, mémoire procédurale
• Facultés cognitives pour les décisions courantes
• Signes d’état confusionnel
C. Communication/ audition 2 • Capacité du client à se faire comprendre
• Audition
D. Vision 1 • Vision
E. Humeur et comportement 2 • Signes de dépression, d’anxiété ou de tristesse
F. Fonction sociale 4 • Relations et activités sociales (fréquences des hobbies, visites, etc.) • Changement dans les activités sociales au cours des trois derniers mois
G. Aide de l’entourage 3 • Situation des aidants principaux (ne peuvent plus continuer leur aide, expriment de l’épuisement, etc.)
• Type d’aide fournie par l’entourage
H. Status physique 6 • Activités instrumentales de la vie quotidienne et fonctionnel • Activités de base de la vie quotidienne
• Monter/descendre les escaliers
• Endurance
I. Continence 3 • Continence des urines
• Continence des selles
J. Diagnostics médicaux 1 • Liste des diagnostics médicaux
K. Problèmes de santé 6* • Problèmes de santé (diarrhée, perte d’appétit, difficultés d’endormissement, etc.)
• Douleurs
• Chutes (au cours des trois derniers mois, risque de chute)
L. Etat nutritionnel, 7* • Taille/poids
hydratation • Etat buccodentaire
• Perte de poids
M. Problèmes de peau et des 4 • Escarres
pieds • Ulcères
N. Environnement 1 • Logement (dangerosité à cause de problèmes d’éclairages, sols, salle de bain, accessibilité, etc.) O. Utilisation de services 2 • Services professionnels au cours des sept derniers jours (aide-soignante, infirmière, physiothérapeute,
professionnels etc.)
P. Médicaments 7 • Nombre, liste
• Préparation
• Médicaments psychotropes et analgésiques
• Suivi médical des médicaments (contrôle de la liste des médicaments par un médecin au cours des
six derniers mois)
Q. Evaluation d’ensemble 2 • Santé autoévaluée par le client
• Changement global du degré d’indépendance du client depuis trois mois
R. Responsabilités, directives 2 • Représentant légal/thérapeutique
• Directives anticipées
S. Signature et date 1 • Date et signature
Tableau 1. Domaines évalués dans le Minimal Data Set, nombre d’items par domaine et exemples d’items
* : Modifications dans la version 2009 ; ** : le terme de client, qui pourrait être remplacé par bénéficiaire, a été choisi par l’Association Suisse des aides et soins à domicile et c’est la raison pour laquelle il est utilisé en Suisse.
Etape 1 : Réalisation d’une évaluation globale de la personne et recueil de données du Minimum Data Set
L’évaluation globale et multidimensionnelle de la person
ne se fait, sauf exception, au domicile du patient, en présence si possible d’un proche. L’évaluation peut être conduite sur une ou plusieurs visites chez le patient dans un délai de sept jours ouvrables.
Dans le canton de Vaud, c’est un(e) infirmier (ère), ou un(e) ergothérapeute formé(e) à la méthode RAI, qui réa
lise l’évaluation et remplit une grille appelée le Minimum Data Set (MDS) (figure 3). Cette grille est structurée en sec
tions, qui chacune correspond à un domaine particulier et contient un certain nombre d’items. Les domaines évalués, le nombre d’items par domaine et quelques exemples d’items sont décrits dans le tableau 1. Le MDS permet de
recueillir de manière fiable des données concernant l’état de santé et l’état fonctionnel de la personne au cours des trois derniers jours. Il recueille également des informations sur les aidants formels et informels.
Le professionnel qui réalise l’évaluation recherche l’in
formation la plus complète et la plus fiable possible, si né
cessaire en faisant appel au médecin traitant. Mais l’infir
mier(ère) ou l’ergothérapeute pourra également se fier à sa propre observation pour coter certains items (par exemple pour juger de la présence de troubles de la marche). Le temps de réalisation d’un MDS est d’environ une heure.
Etape 2 : Analyse des échelles de performance et du tableau d’alarme, lecture des guides d’intervention par domaine
A partir des données entrées dans le MDS, le logiciel RAI
Echelles de performance Description Items du MDS utilisés pour le calcul du score
Echelle des AVQ (activités • Indice de quantité d’aide nécessaire pour les AVQ • Mobilité dans le lit de base de la vie quotidienne) • Score de 4 (indépendance dans les AVQ) • Transfert
à 15 (dépendance dans les AVQ) • Manger, boire
• Utilisation des toilettes
Echelle des AIVQ (activités • Indice de performance dans les activités instrumentales • Préparation des repas
instrumentales de la vie de la vie quotidienne • Faire le ménage
quotidienne) • Score de 0 (indépendance totale dans les AIVQ) • Gestion de l’argent à 6 (dépendance dans toutes les AIVQ) • Gestion des médicaments
• Usage du téléphone
• Faire les courses
Echelle de performance • Indice de performance cognitive • Mémoire à court terme
cognitive • Score de 0 (absence de trouble cognitif) • Facultés cognitives pour les décisions courantes (Cognitive performance scale) à 6 (trouble cognitif très sévère) • Se faire comprendre
• Si valeur M 2, un trouble cognitif doit être suspecté • Manger, boire
Echelle de dépression • Indice de dépression • Colère perpétuelle envers soi-même ou envers les autres (Depression rating scale) • Score de 0 (absence de signes dépressifs) • Peurs qui semblent non fondées
à 4 (plusieurs signes dépressifs) • Souci constant de sa propre santé (hypocondrie)
• Si valeur M 2, une dépression doit être suspectée • Visage exprimant tristesse, douleur, inquiétude Tableau 2. Echelles de performance : description, valeurs seuils et items du Mimimum Data Set utilisés pour calculer les scores
MDS : Mimimum Data Set ; AVQ : activités de la vie quotidienne ; AIVQ : activités instrumentales de la vie quotidienne.
Figure 4. Exemple de présentation des échelles de performance
calcule des échelles de performance et émet des signaux d’alarme selon des algorithmes préétablis.
Quatre échelles de performance sont systématiquement cal
culées sur la base des données du MDS (figure 4). Il s’agit de scores d’activités de la vie quotidienne de base et ins
trumentales, d’un score de performance cognitive et d’un score de dépression. Les échelles de performance, les va
leurs seuils et les items du MDS utilisés pour calculer ces scores sont résumés dans le tableau 2.
Le logiciel RAI identifie également des problèmes qui nécessiteraient une intervention spécifique (domaine d’in
tervention) et émet un tableau d’alarme (figure 5). Ce tableau d’alarme met en évidence des problèmes de santé ou fonc
tionnels, tels que «chutes», «santé buccale» ou «douleurs», mais mentionne également des problèmes en lien avec la prise en charge («fragilité du système d’aide informel»,
«gestion des médicaments») ou des besoins de prestations («potentiel de réadaptation dans les Activités de la vie quotidienne (AVQ)», «risque d’institutionnalisation»).
A chacune des rubriques du tableau d’alarme correspond un guide d’analyse par domaine d’intervention (GAD) dans le ma
nuel RAIDomicileSuisse. Il s’agit de petits chapitres dans
Figure 5. Exemple de tableau d’alarme
lesquels le problème est décrit et des stratégies d’inter
vention sont proposées. Trente guides d’analyse sont à disposition dans le RAIDomicileSuisse.
Etape 3 : Définition du plan d’intervention et catalogue de prestations
Sur la base des données du MDS traitées par le logiciel RAI et des guides d’analyse par domaine d’intervention (GAD), le professionnel peut définir des objectifs de prise en charge et construire un plan d’intervention spécifique pour le patient. Le professionnel détermine ainsi les prestations concrètes qui seront réalisées afin de répondre aux objec
tifs fixés et les notifie à l’aide du catalogue de prestations. Il mentionne également à quel moment la prestation devra être évaluée.
Etapes 4 et 5 : Réalisation des prestations et évaluation des résultats
Les prestations sont ensuite fournies par le Service d’aide et de soins à domicile conformément au plan d’interven
tion. Les prestations sont évaluées dans les délais préala
blement fixés. L’évaluation de la prestation pourra se faire de deux manières. Soit très ciblée, par exemple lorsque le pro
fessionnel voudra évaluer si un protocole visant à aider le patient à se souvenir qu’il doit boire aura permis de rédui
re le risque de déshydratation, soit plus globalement lors de la réalisation d’un nouveau MDS trois ou six mois plus tard (selon les règles OPAS).
Limites
Comme pour toute évaluation globale, l’utilisation de la méthode RAI nécessite un investissement majeur de la part des professionnels et implique un effort de formation ini
tiale important si l’on veut obtenir les meilleures garanties de qualité.
lerai
-
domicile:
bénéficesetimplications pour lesmédecinstraitantsL’implémentation du RAIDomicile dans les services d’aide et de soins à domicile va considérablement changer la manière de travailler des professionnels et améliorer la prise en charge des personnes âgées recourant aux soins à domicile.5,6 Certains syndromes gériatriques, banalisés et souvent encore considérés comme une fatalité (incontinence urinaire, troubles cognitifs ou chutes), vont être mis en évi
dence par les tableaux d’alarme et les soignants vont être amenés à considérer de nouvelles pistes de prise en charge.
La mise en œuvre de mesures de prévention du déclin fonctionnel sera favorisée, notamment par l’identification précoce des besoins de réadaptation dans les activités de base de la vie quotidienne.
Le RAI va donc contribuer à la formation des profession
nels de ces services et cela ne sera pas sans conséquences sur leur relation avec les médecins traitants. En effet, ces derniers seront probablement de plus en plus sollicités par des professionnels pertinents et désireux de mettre en œuvre des stratégies décrites dans les guides d’analyse du RAI. Ils viendront, de manière appropriée, discuter de pro
blèmes dans des domaines jusqu’ici réservés au corps mé
dical (gestion des médicaments, estimation du besoin de réadaptation ou d’investigations supplémentaires).
Il apparaît donc important que les médecins s’appro
prient également le RAI et puissent bénéficier des résultats de l’évaluation multidimensionnelle de leur patient. Si tel est le cas, le RAI deviendra un véritable outil de communi
cation entre services de soins à domicile et médecins trai
tants, dans l’intérêt du patient.
C’est dans cette optique que le Service de gériatrie et réadaptation gériatrique du CHUV, l’AVASAD (Association vaudoise des aides et soins à domicile) et l’APROMAD (As
sociation pour la promotion de la santé et le maintien à do
micile) ont développé un projet qui vise non seulement à aider les référents des centres médicosociaux de la région lausannoise à interpréter les données fournies par les MDS et structurer un plan d’intervention, mais également à com
muniquer les résultats de l’évaluation aux médecins trai
tants.
conclusion
L’implantation du RAI est une opportunité majeure pour l’amélioration de la qualité de la prise en charge des per
sonnes âgées bénéficiant de soins à domicile. D’un point de vue clinique, le RAI permet au professionnel de struc
turer son évaluation, identifier des problèmes et construire un plan d’intervention qui vise à freiner le déclin fonction
nel et favoriser le maintien à domicile de la personne. D’un point de vue du suivi des institutions prestataires de soins, le RAI permet de recueillir des données valides et fiables qui permettent non seulement de réaliser un suivi de la qualité des prestations fournies, mais aussi de suivre et planifier les besoins de la population âgée, notamment en termes de besoins de services. Enfin, d’un point de vue de santé publique, la mise en réseau des différents RAI (RAI
Domicile, RAIInstitution et RAISoins aigus par exemple) pourrait permettre à l’avenir de contribuer à la continuité des soins et construire un véritable système d’information utile à la planification du système de santé.
Dr Stéfanie Monod Pr Christophe Büla
Service de gériatrie et réadaptation gériatrique CHUV, 1011 Lausanne
stefanie.monod-zorzi@chuv.ch Drs Thomas Hongler et Tatiana Castelli
AVASAD – Association vaudoise d’aide et de soins à domicile
Route de Chavannes 37 1014 Lausanne
Dr Patrizia Clivaz-luchez
APROMAD – Association pour la promotion de la santé et le maintien à domicile
En Budron C7 1052 Le Mont
Adresses
Implications pratiques
Le Resident Assessment Instrument (RAI) sera progressive- ment implémenté dans tous les services de soins à domicile de Suisse
Le RAI-Domicile fait partie d’une famille d’instruments qui partagent tous le même langage et peuvent être utilisés en réseau
Le RAI est un processus qui comprend un recueil de don- nées sur le Minimum Data Set, l’analyse d’échelles et de ta- bleaux d’alarme, et la structuration d’un plan d’intervention à l’aide de guides d’analyse
Le RAI va contribuer significativement à la formation des professionnels des services de soins à domicile dans le do- maine de l’identification des syndromes gériatriques Le RAI devrait devenir un véritable outil de communication entre les services d’aide à domicile et les médecins de pre- mier recours
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* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
