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Scrutin du 26 juin 2017

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Déclaration individuelle de candidature au titre d’une liste

Elections des représentants usagers au Conseil d’administration de la ComUE « Université Sorbonne Paris Cité »

Scrutin du 26 juin 2017

Je soussigné M/Mme ……….

Déclare me porter candidat(e) au sein de la liste ……….……….

à l’élection des représentants au Conseil d’administration de la ComUE « Université Sorbonne Paris Cité » au titre du collège des délégués de la catégorie 6°……….

Informations concernant le candidat Statut :

Date de naissance : ……….………..

Nom de naissance : ………

Etablissement/Affectation : ………...

Pour les candidats au titre du collège usagers :

Diplôme préparé :………

Année d’étude en cours :………

N° de téléphone : ……….

Adresse E-mail : ………...

Je déclare exacts les renseignements mentionnés ci-dessus.

Fait à ………, le ………

Signature :

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