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Déclaration individuelle de candidature au titre d’une liste
Elections des représentants usagers au Conseil d’administration de la ComUE « Université Sorbonne Paris Cité »
Scrutin du 26 juin 2017
Je soussigné M/Mme ……….
Déclare me porter candidat(e) au sein de la liste ……….……….
à l’élection des représentants au Conseil d’administration de la ComUE « Université Sorbonne Paris Cité » au titre du collège des délégués de la catégorie 6°……….
Informations concernant le candidat Statut :
Date de naissance : ……….………..
Nom de naissance : ………
Etablissement/Affectation : ………...
Pour les candidats au titre du collège usagers :
Diplôme préparé :………
Année d’étude en cours :………
N° de téléphone : ……….
Adresse E-mail : ………...
Je déclare exacts les renseignements mentionnés ci-dessus.
Fait à ………, le ………
Signature :
