UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION : Doyen
Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Brahim LEKEHAL
Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Toufiq DAKKA
Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général
1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS :
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1990
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991 Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZAD Rachid
Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des Orangers
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat
Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir. du CEDOC +
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT
Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique
Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid
Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS-Rabat
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie Inspecteur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie DirecteurHôp.Mil. d’Instruction Med V Rabat
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998 Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie
Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr.ZOHAIR ABDELLAH * ORL
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. d’EnfantsRabat
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique
Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina * Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie(mise en disponibilité)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
AVRIL 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Décembre 2006
Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale
Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Directeur ERSSM Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie
Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale
Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed * Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique
Pr. MRANI Saad * Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef * Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2008
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne
Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie
Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El Hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie
Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne
Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique
Decembre 2010
Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie
Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal * Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie
* Enseignants Militaires Février 2013
Pr.AHID Samir Pharmacologie
Pr.AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr.AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr.AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr.BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr.BENKIRANE Souad Hématologie
Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation
Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie
Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie
Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr.CHAIB Ali * Cardiologie
Pr.DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie
Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr.EL FATEMI NIZARE Neuro-chirurgie
Pr.EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire
Pr.EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie
Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr.EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique
Pr.EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
Pr.EN-NOUALI Hassane * Radiologie
Pr.ERRGUIG Laila Physiologie
Pr.FIKRI Meryem Radiologie
Pr.GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr.IMANE Zineb Pédiatrie
Pr.IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie
Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr.MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr.NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr.OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique
Pr.OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique
Pr.RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr.RATBI Ilham Génétique
Pr.RAHMANI Mounia Neurologie
PROFESSEURS AGREGES : DECEMBRE 2014
Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie
Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale
Pr.REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr.RKAIN Hanan Physiologie
Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie
Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie
Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
Pr.ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
AVRIL 2013
Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
MAI 2013
Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie
MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique
Pr.BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie
Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique
Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie
Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie
Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique
Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie
Pr. HERRAK Laila Pneumologie
Pr. JANANE Abdellah * Urologie
Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique
Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique
Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie
Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie
Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique
Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV
Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie
Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne
Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique
AVRIL 2014
Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation
Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale
Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie
Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie
Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique
Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie
Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie
Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie
Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L
Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation
Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique
Pr. SABIR Maria Psychiatrie
Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
AOUT 2015
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie
Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale
Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie
Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L
Pr. NITASSI Sophia O.R.L
JUIN 2017
Pr. ABI Rachid* Microbiologie
Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie
Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale
Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale
Pr. OURAINI Saloua* O.R.L
Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie
2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS/Prs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Mise à jour le 10/10/2018
Khaled Abdellah
Je me dois d’avouer pleinement ma reconnaissance à toutes
les personnes qui m’ont soutenu durant mon parcours,
qui ont su me hisser vers le haut pour atteindre mon objectif.
C’est avec amour,
respect et gratitude que ….
Je dédie cette thèse …
Je dédie cette Thèse
Au bon Dieu
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenu
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde
Au Prophète Mohamed (P.S.L.)
Notre guide et notre exemple bien-aimé
qui nous oriente sur le droit chemin.
A mes très chers parents
A qui je dois tout, et pour qui aucune dédicace ne saurait
exprimer mon profond amour, ma gratitude, ni mon infinie
reconnaissance pour l’ampleur des sacrifices et des souffrances
que vous avez endurées pour pouvoir m’éduquer, pour mon bien être,
vous n’avez jamais cessé de lutter.
Vos prières ont été pour moi un grand soutien moral tout
au long de mes études.
Ce modeste travail, qui est avant tout le vôtre, n’est que
la consécration de vos grands efforts et vos immenses sacrifices.
Sans vous je ne saurais arriver où je suis. J’espère rester toujours
digne de votre estime.
Puisse Dieu tout puissant vous préserver du mal, vous combler
de santé, de bonheur et vous accorder une longue et heureuse
vie afin que je puisse vous rendre un minimum de ce que je vous dois.
A ma sœur et mes frères
A la mémoire de ma grand-mère paternelle
A la mémoire de mon cousin Dr. Saidi Noureddine
A mes tantes et mes oncles
A mes cousins et cousines
A tous les membres de ma famille, petits et grands
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression
de mon affection la plus sincère.
A tous les ami (e)s, confrères et consœurs de la Faculté
de Médecine et de Pharmacie de Rabat
A tous les malades…
Je leur souhaite prompt rétablissement
A toute personne qui a contribué de près ou de loin
à la réalisation de ce travail
A Notre maître et président de thèse
Monsieur Ahmed GAOUZI
Professeur de pédiatrie à l’Hôpital d'Enfants Rabat
Vous me faites l’honneur de présider ce jury et de juger mon travail. Merci
pour le temps que vous passez au service des étudiants, pour nous apporter
une formation de qualité, et transmettre combien la pédiatrie est une
discipline noble et passionnante. Je vous témoigne ma profonde et
A Notre maître et rapporteur de thèse :
Monsieur Yassine SEKHSOKH
Professeur de Microbiologie
Nous avons eu l’honneur et le privilège de travailler à vos côtés ;
vos connaissances, votre sympathie et vos qualités professionnelles,
suscitent toute l’admiration et le respect, nous avons toujours trouvé
auprès de vous un accueil bienveillant et une large compréhension.
Qu’il nous soit permis de vous remercier de votre disponibilité
A Notre Maître et juge de thèse
Madame Sakina EL HAMZAOUI
Professeur de Microbiologie
Nous vous remercions de nous avoir honorés par votre présence.
Vous avez accepté aimablement de juger cette thèse.
Cet honneur nous touche infiniment et nous tenons à vous exprimer notre
profonde reconnaissance.
Veuillez accepter Maître dans ce travail l’assurance
de notre estime et notre profond respect.
A Notre maître et juge de thèse
Madame TELLAL Saida
Professeur de Biochimie
Vous me faites l’honneur d’apporter votre expérience
à la critique de ce travail en siégeant dans mon jury de thèse.
Permettez-moi de vous exprimer notre vive gratitude
et nos respectueux sentiments.
Nous vous remercions chers maîtres de votre enseignement.
Nous sommes fiers d’être votre élève et nous espérons
que ce travail sera digne de l’intérêt que vous lui porterez.
LISTE DES ABREVIATIONS :
AFE : Augmentation du Flux Expiratoire
ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé ARN : Acide ribonucléique
ATP : Adénosine triphosphate BA : Bronchiolite aigue
CD4 : Cluster de différenciation 4
CHP : Centre Hospitalier Provincial / Préfectoral CHR : Centre Hospitalier Régional
CNRS : Centre National de la Recherche Scientifique CPC : Couche péricilliaire
CPAP : Continuous Positive Airway Pressure CRAM : Centre de régulation des appels médicaux CRF : Capacité Résiduelle Fonctionnelle
CRP : Protéine C réactive CS : Couche superficielle
DAN : Douleur Aiguë du Nouveau-né
DELM : Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies DEM : Direction des Equipements et de la Maintenance
DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires DP : Direction de la Population
EDIN : Echelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né ELPr : L’Expiration Lente Prolongée
FR : Fréquence respiratoire HA : Hémagglutinine
HAS : Haute Autorité de Santé
HEp-2 : Human Epithelial cell line type 2 hMPV : Métapneumovirus humain
HRB : Hyperéactivité bronchique I/E : Rapport inspiration/expiration IE : Technique immunoenzymatique IFA : Immunofluorescence Assay INH : Institut National d'Hygiène
IVRS : Infection des voies respiratoires supérieures MRA : Muscles respiratoires accessoires.
nBreg : Lymphocytes B régulateurs néonataux NFCS : Neonatal Facial Coding System
NFS : Numération Formule Sanguine
PaCO : Pression partielle de Dioxyde de Carbone PCR : Polymérisation en chaîne
PCT : Procalcitonine
RA : Respiration Artificielle
RACS : Respiratory Assessment Change Score RDAI : Respiratory Distress Assessment Instrument
RT-PCR : Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction RxT : Radiographie thoracique
SAPP : Groupe de Travail de Pneumologie Pédiatrique SAUP : Service d’Accueil des Urgences Pédiatrique
SpO tc : Saturation artérielle transcutanée en oxygène SSH : Sérum salé hypertonique
TDM : Tomodensitométrie
TRC : Temps de Recoloration Cutanée UMP : Urgences Médicales de Proximité VIH :Virus de l'Immunodéficience Humaine
VNI : Ventilation Non Invasive VPI : Virus Para-Influenza
LISTE DES FIGURES :
Figure 1: Vue schématique des voies aériennes inférieures et des terminaisons alvéolaires ... 6
Figure 2: Echanges gazeux au niveau des alvéoles ... 9
Figure 3: Canaux de Martin, de Lambert et « pores de Köhn » ... 10
Figure 4: Absence de ventilation collatérale chez le nourrisson ... 12
Figure 5: Cellules infectées par le VRS ... 20
Figure 6: Organisation schématique de l’ARN génomique du VRS. ... 21
Figure 7: Représentation schématique d’une particule de VRS. ... 23
Figure 8: Entrée du VRS dans la cellule hôte grâce aux protéines F et G ... 24
Figure 9: Schéma du cycle de réplication du VRS ... 27
Figure 10: VRS observé par microscope électronique à transmission ... 28
Figure 11: VRSh fusionné avec la membrane d’une cellule, vu en microscope électronique à
transmission ... 28
Figure 12: Schématisation de l’hypersécrétion bronchique du mucus et sa stagnation dans la
lumière bronchique, conséquence de la destruction des cellules épithéliales ciliées par le virus ... 37
Figure 13: Inflammation bronchiolaire et hypersécrétion du mucus ... 37
Figure 14: Mécanisme de réparation de l’épithélium bronchique ... 42
Figure 15: Cyanose du nourrisson ... 52
Figure 16: Tirage intercostal ... 55
Figure 17: Tirage sus sternal ... 55
Figure 18: Tirage sous costal chez un nourrisson en détresse respiratoire ... 56
Figure 19: Entonnoir xiphoïdien ... 57
Figure 20: Balancement thoraco-abdominal ... 58
Figure 21: Battement des ailes de nez ... 59
Figure 22: Signes de déshydratation chez un nourrisson ... 61
Figure 23: Neonatal Facial Coding System abrégé ... 67
Figure 24: Examen en immunofluorescence d’une cellule respiratoire infectée par le VRSh :
Figure 25: Coupes de poumons au niveau de bronchiolites chez un cochon ... 81
Figure 26: Lésions épithéliales dans la bronchiolite à VRSh. Infections des cellules épithéliales
bronchiques par le VRSh : marquage à l’immunoperoxydase... 82
Figure 27: RxT de face montrant une distension gauche, atélectasie du lobe supérieur droit et
horizontalisation des cotes ... 87
Figure 28: RxT de face et de profil : distension thoracique et hyperclarté des bases pulmonaires . 88
Figure 29: Opacités bronchiolaires : coupe tomodensitométrique avec aspect d’ « arbre en
bourgeons » ... 89
Figure 30: Bronchiolite avec trouble ventilatoire obstructif : coupe tomodensitométrique avec
aspect en « mosaïque ». ... 90
Figure 31: Difficulté de désobstruction nasale chez un nourrisson agité ... 111
Figure 32: Technique de désobstruction nasale ... 112
Figure 33: Position proclive ... 113
Figure 34: Difficultés respiratoires en position dorsale chez un nourrisson ... 114
Figure 35: Nourrisson en nébulisation ... 119
Figure 36: Structure de la ribavirine... 126
Figure 37: Mécanismes régissant la surface liquidienne des voies aériennes ... 131
Figure 38: Aspiration nasale douce pour un nourrisson ... 135
Figure 39: Techniques de kinésithérapie respiratoire au cours d’un épisode
de bronchiolite aigue ... 137
Figure 40: Technique de toux provoquée ... 139
Figure 41: Mesure de la saturation en oxygène chez un nourrisson ... 140
Figure 42: Conduite à tenir devant une bronchiolite légère ... 149
Figure 43: Conduite à tenir devant une bronchiolite modérée, sévère ou avec terrain à risque .... 151
Figure 44: Conduite pratique devant un cas de bronchiolite aigue virale du nourrisson âgé de 1
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Classification clinique des bronchiolites ... 46 Tableau II: Les deux phases cliniques de la bronchiolite à VRSh. ... 49 Tableau III: Valeurs normales de la fréquence respiratoire de l’enfant ... 54 Tableau IV: Classification des déshydratations en fonction de l’âge et de la clinique ... 61 Tableau V: Classification des déshydratations en fonction des paramètres vitaux ... 62 Tableau VI: Mode de calcul du score de la douleur aiguë du nouveau-né (Echelle DAN) . 66 Tableau VII: Echelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né (EDIN) ... 66 Tableau VIII: Comparaison de l’efficacité des techniques de PCR pour ... la détection du VRSh ... 76 Tableau IX: Tests de diagnostic rapide du VRSh ... 78 Tableau X: Principaux paramètres utilisés dans les scores de gravité de la bronchiolite aiguë d’après Bekhof et al. ... 95 Tableau XI: Score RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument) ... 96 Tableau XII: Score de Tal modifié ... 97 Tableau XIII: Score de Wang modifié ... 97 Tableau XIV: Score de PRAM (Preschool respiratory assessment measure) ... 98 Tableau XV: Score de Bierman et de Pierson ... 99 Tableau XVI: Critères de gravité imposant une hospitalisation selon l’ANAES ... 100 Tableau XVII: Critères cliniques de gravité à considérer pour un recours hospitalier ... 102 Tableau XVIII: Congé de l’hôpital en cas de bronchiolite ... 155
SOMMAIRE
INTRODUCTION ...1 I. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE ...5 1. Arbre bronchique ...5 1.1 Trachée ...5 1.2. Bronches principales ...5 1.3. Bronches lobaires ...5 1.4. Bronches segmentaires ...7 1.5. Bronchioles ...7 1.6. Alvéoles ...8 2. Particularités du système respiratoire chez le nourrisson ... 10 2.1. Croissance pulmonaire ... 10 2.1.1. Entre la naissance et 7-8 ans ... 11 2.1.2. Pendant les 1ers mois de vie ... 11 2.2. Age, structure et fonction respiratoire... 13 2.2.1. Configuration thoraco-abdominale... 13 2.2.2. Volumes pulmonaires ... 13 2.2.3. Compliance du poumon ... 14 2.2.4. Résistance des voies aériennes ... 14 2.2.5. Hyperéactivité bronchique ... 15 2.2.6. Echanges gazeux ... 15 II. EPIDEMIOLOGIE………..17 1. Agents pathogènes ... 17
1.1. Virus respiratoire syncytial ... 17 1.1.1. Structure du virus ... 21 1.1.2.Cycle viral ... 24 1.2. Autres agents pathogènes ... 29 2. Modes de transmission ... 29
3.Facteurs favorisants ... 30 3.1. Urbanisation ... 30 3.2. Conditions socio-économiques ... 31 3.3.Collectivité ... 31 3.4. Enfants fragiles ... 32 3.5. Tabagisme ... 32 4.Distribution géographique ... 33 III. PHYSIOPATHOLOGIE...36
1. Mécanisme infectieux dans la bronchiolite ... 36 2. Phénomènes immunologiques accompagnateurs... 38 2.1. Réaction immunitaire dirigée contre le Virus respiratoire syncytial ... 38 2.1.1 Réaction humorale ... 38 2.1.2 Réaction immunitaire cellulaire ... 39 2.2. Anomalies immunologiques présentes lors de l’infection ... 39 3. Conséquences anatomiques de l’infection ... 40 3.1. Piégeage d’air en périphérie ... 40 3.2. Distension thoracique ... 40 3.3. Atélectasie ... 40 3.4. Hypoxémie ... 41 4. Mécanismes de réparation ... 41 5. Susceptibilité des nourrissons à la bronchiolite ... 42 6. Classification des bronchiolites ... 44 6.1 Classification histologique ... 44 6.1.1 Bronchiolites cellulaires ... 44 6.1.2. Bronchiolite oblitérante constrictive ... 45 6.1.3. Bronchiolite oblitérante proliférative ... 45 6.1.4. Bronchiolite respiratoire du fumeur ... 45 6.2. Classification étiologique ... 45 6.3. Classification clinique ... 46
IV. DIAGNOSTIC CLINIQUE ... 48 1. Histoire naturelle de la maladie ... 48 1.1. Cas du nourrisson ... 48 1.2. Cas particuliers ... 49 1.2.1. Nouveau-né ... 49 1.2.2. Immunodéprimé et greffés ... 50 2. Interrogatoire ... 50 2.1. Age ... 50 2.2. Antécédents ... 50 2.3. Circonstances d’apparition des symptômes ... 51 2.4. Autres symptômes ... 51 3. Examen clinique... 52 3.1. Apnée, des troubles du tonus et de la vigilance ... 52 3.2. Cyanose. ... 52 3.3. Notion de convulsions ... 53 3.4. Température ... 53 3.5. Appréciation de l’état général ... 53 3.6. Temps de recoloration ... 53 3.7. Fréquence respiratoire ... 53 3.8. Signes de lutte respiratoire ... 54 3.8.1. Tirage ... 54 3.8.2. Entonnoir xiphoïdien. ... 57 3.8.3. Balancement thoraco-abdominal . ... 57 3.8.4. Battement des ailes de nez . ... 59 3.9. Geignement expiratoire ... 59 3.10. Signes de déshydratation ... 60 4. Auscultation ... 62 5. Evaluation de la douleur du nourrisson ... 63 5.1. Evaluation de la douleur de 0 à 2 ans ... 64 5.2. Rechercher les causes... 64 5.3. Prise en charge de la douleur ... 65
V. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE ... 69 1. Diagnostic virologique ... 69 1.1. Techniques de prélèvement ... 70 1.2. Examen direct ... 71 1.2.1. Immunofluorescence ... 72 1.2.2. Technique immunoenzymatique ... 73 1.3. Isolement viral en culture cellulaire ... 74 1.3.1. Méthode et limites ... 74 1.3.2. Intérêts ... 75 1.4. Recherche de séquences virales par technique de reverse transcriptase-polymerase chain reaction ... 75
1.4.1. Sensibilité ... 76 1.4.2. Différentes techniques ... 76 1.5. Tests de diagnostic rapide par immunochromatographie ... 77 2. Hématologie ... 79 3. Biochimie ... 79 3.1. Protéine C réactive ... 79 3.2. Ionogramme sanguin ... 79 4. Gazométrie artérielle ... 80 5. Anatomopathologie ... 80 6. Autres examens ... 83 6.1. Dosage de la procalcitonine ... 83 6.2. Bilan d’une déshydratation associée ... 84 7. Imagerie médicale ... 85
7.1. Radiographie du thorax ... 85 7.2. Tomodensitométrie ... 89
VI. DIAGNOSTIC DE GRAVITE ... 93 1. Évaluation de la gravité : rester clinique ... 93 2. Scores de gravité ... 94 3. Hospitalisation et recours hospitalier ... 100 VII. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS ... 106 VIII. PRISE EN CHARGE DE LA BRONCHIOLITE AIGUE ... 110 1. Mesures générales ... 110 1.1. Désobstruction nasale ... 110 1.2. Couchage ... 113 1.3. Hydratation, nutrition ... 115 1.4. Environnement ... 116 2. Moyens thérapeutiques ... 116 2.1. Broncho-dilatateurs ... 116 2.2. Corticoïdes ... 120 2.3. Antibiotiques ... 122 2.4. Muco-modificateurs, antitussifs et antipyrétiques ... 124 2.5. Ribavirine ... 125 2.6. Oxygénation ... 127 2.7. Nébulisation au sérum salé hypertonique ... 129 2.8. Ventilation non invasive dans les bronchiolites graves ... 133 2.9. Kinésithérapie respiratoire ... 134 2.9.1. Techniques ... 138 2.9.1.1.Techniques de désobstruction des voies aériennes supérieures ... 138 2.9.1.2.Techniques de désobstruction des voies aériennes inférieures ... 138 2.9.2. Réalisation pratique et modalités de prescription ... 140 2.9.3. Formation ... 141 3. Prévention ... 141 3.1. Mesures générales ... 141 3.1.1. Mesures communes ... 142
3.1.2. A la maison ... 142 3.1.3. Mode de garde à proposer aux nourrissons ... 143 3.1.4. En structures de soins ambulatoires ... 144 3.1.5. En Hospitalisation: ... 145 3.2. Palivizumab ... 146 3.3. Vaccin ... 147 4. Indications ... 148 4.1Bronchiolite légère ... 149 4.2Bronchiolite modérée, sévère ou avec terrain risque ... 151 IX. SURVEILLANCE ... 153 1 Formes hospitalisées ... 153 2. Formes simples à traitement ambulatoire ... 155 X. EVOLUTION ... 158 1. Évolution à court terme ... 158 2. Surinfections ... 158 3. Évolution à moyen et long terme ... 158 4.Létalité ... 159
XI.PLAN NATIONAL DE RIPOSTE CONTRE LES BRONCHIOLITES AIGUES161
1. Objectifs assignés à ce plan ... 161 2. Organisation de la riposte... 163 2.1. Au niveau des Etablissement de Soins de Santé Primaire et du secteur libéral ... 163 2.2. Au niveau des hôpitaux ... 164 2.2.1. Urgences hospitalières ... 164 2.2.2. Hospitalisation ... 164 3. Mécanismes de coordination de la riposte ... 165 3.1. Comité central ... 165 3.1.1. Mission ... 165 3.1.2. Composition ... 165 3.2. Comité régional ... 166 3.2.1. Mission ... 166
3.2.2. Composition ... 166 3.3. Comité provincial/préfectoral ... 167 3.3.1. Mission ... 167 3.3.2. Composition ... 167 CONCLUSION ... 171 RÉSUMÉS ... 175 BIBLIOGRAPHIE ET WEBOGRAPHIE ... 179
1
2
La bronchiolite aigue (BA) du nourrisson représente une forme très
fréquente et potentiellement grave des infections virales respiratoires de l’enfant. Une conférence de consensus l’a définie comme « un premier épisode survenant en période épidémique chez un nourrisson de plus de 1 mois et de moins de 2 ans, au décours immédiat (48 à 72 h) d’une rhinopharyngite peu ou pas fébrile, associant une toux, une dyspnée obstructive avec polypnée, tirage, surdistension thoracique (clinique ou radiologique), un wheezing ou des râles sibilants ou sous-crépitants à prédominance expiratoire » [1].
Le plus connu des virus des BA est le virus respiratoire syncytial humain (VRSh), décrit pour la première fois en France en 1961 par Breton et al. dans une épidémie chez des pré- maturés [2].
Encore aujourd’hui, beaucoup le considèrent comme l’agent unique de cette atteinte respiratoire. Cependant, un certain nombre d’autres virus respiratoires ont été isolés dans les BA, parmi les virus traditionnels : virus
influenza, virus para-influenza (VPI), adénovirus, quelques rhinovirus et les «
nouveaux » virus respiratoires : métapneumovirus humain (hMPV), coronavirus,
bocavirus et de nombreux rhinovirus [3].
Tous ces virus n’ont pas la même importance dans l’étiologie des BA. Leur prévalence est évidemment en fonction du type d’outils virologiques utilisés pour les rechercher. La fréquence de leur détection peut être de 57,6 % (selon que l’on utilise un test d’immunofluorescence : IFA seulement) ; 72,3 % (si IFA et culture) et 92 % (si l’IFA, culture et biologie moléculaire) [3].
L’infection survient selon un mode épidémique et saisonnier ; de nombreux cas sont enregistrés pendant la période hivernale [4]. En France, chaque hiver environ 30 % des enfants de moins de deux ans font une BA et environ 2 à 3 % sont hospitalisés [5]. En Afrique sub-saharienne et au Maghreb, peu d’études se
3
sont intéressées à la BA alors que des cas sont enregistrés régulièrement en pratique courante malgré un climat différent.
On considère que tous les enfants auront été infectés au moins une fois par le VRS avant leur second anniversaire [6]. La majorité d’entre eux développera une simple congestion des voies aériennes supérieures assimilable à un rhume, 40% d’entre eux présenteront des signes d’inflammation du bas appareil ventilatoire. Parmi les enfants hospitalisés, on estime que 5 à 10% auront de sérieuses complications qui aboutiront à la mise en place d’une ventilation mécanique [7] .
Les enfants qui présenteront des épisodes récurrents de bronchiolite dans la petite enfance, développeront pour la plupart des épisodes de wheezing (respiration sifflante) comme par exemple de l’asthme.
La bronchiolite est favorisée par la promiscuité, l’urbanisation, la mise en collectivité précoce des enfants, le tabagisme passif.
Certains enfants (prématuré, broncho-dysplasie pulmonaire, cardiopathies congénitales…) sont à haut risque de développer la forme grave de la maladie et doivent être hospitalises en milieu spécialisé.
C’est une affection dont la prise en charge fait intervenir de nombreux acteurs du système sanitaire : médecins généralistes, pédiatres, kinésithérapeutes …etc
Nous allons donc nous intéresser dans ce travail à l’étude des caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques et évolutives de la BA par le VRS étant donné que ce virus représente l’agent inducteur principal de la bronchiolite, nous allons aussi identifier les facteurs de gravité de la maladie et ses moyens de prévention.
4
Rappel anatomique
et physiologique
5
I. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE :
1. Arbre bronchique
[8] :L'arbre bronchique est l'ensemble des structures véhiculant l'air inspiré et expiré, entre le larynx et les alvéoles pulmonaires. L'arbre bronchique fait partie intégralement du système respiratoire, zone de conduction des voies aériennes inférieures.
L'arbre bronchique se constitue de divisions successives à partir de la bifurcation trachéale. La division se fait de 2 en 2. On parle alors de dichotomie bronchique. À chaque division, la surface d'échange avec l'air inspirée augmente. En arrivant en zone respiratoire, cette augmentation de la surface d'échange bronchique permet une hématose efficace en lien avec la réduction de la vitesse de circulation de l'air inspiré.
1.1 - Trachée :
La trachée est un long tuyau, s'étendant du cartilage cricoïde jusqu'à sa bifurcation en deux bronches souches principales.
1.2. Bronches principales :
Il existe une bronche principale droite et une à gauche (tronc souche droit et tronc souche gauche). Elles naissent de la carène de la division de la trachée.
1.3. Bronches lobaires :
Les bronches se divisent en deux pour donner deux nouvelles bronches plus petites. Le tronc souche droit se divise pour donner trois bronches lobaires correspondant aux trois lobes pulmonaires du poumon droit. La bronche principale gauche se divise pour donner deux bronches lobaires correspondant aux deux lobes pulmonaires du poumon gauche.
6
Figure 1: Vue schématique des voies aériennes inférieures (à gauche) et des terminaisons alvéolaires (à droite) [9]
7
1.4. Bronches segmentaires :
Les bronches lobaires se divisent en bronches segmentaires correspondant à la systématisation du parenchyme pulmonaire. On note pour chaque poumon, un segment : Apical Dorsal Ventral Latéral Médial De Nelson Paracardiaque Ventro-basal Latéro-basal
Termino-basal dépendant d'une bronche segmentaire du même nom. 1.5. Bronchioles [10] :
Sont les premières branches des voies respiratoires qui ne contiennent plus de cartilage. Elles sont des prolongements des bronches et ont moins d'un millimètre de diamètre, elles permettent l'accès de l'air aux alvéoles.
8
1.6. Alvéoles [11] :
À la bronchiole terminale succèdent les bronchioles respiratoires (définies par des alvéoles s’ouvrant dans leur paroi), puis les canaux alvéolaires, et finalement les alvéoles.
Les alvéoles sont des sacs aériens poreux très petits.
Ils ont une tendance innée à s'effondrer du fait de leur forme en bulle et de leur grande courbure. Les phospholipides, qu'on appelle surfactants, et les pores aident à égaliser les tensions superficielles et empêchent l'effondrement ou collapsus.
Les parois alvéolaires contiennent des capillaires et un espace interstitiel très petit. Dans certaines parois alvéolaires il y a des pores entre les alvéoles. Il y a deux types majeurs de cellules alvéolaires dans la paroi alvéolaire :
Cellules plates, pavimenteuses : les pneumocytes membraneux ou
pneumocytes de type I formant la structure de la paroi alvéolaire, reliés entre eux par des jonctions serrées.
Cellules cubiques : les pneumocytes granuleux ou pneumocytes de type
II qui sécrètent un surfactant qui abaisse la tension de surface et se divisent pour produire les pneumocytes de type I.
L'intérieur de l'alvéole pulmonaire chez les humains est composé d'air alvéolaire, ses parois sont imprégnées d'eau et d'air.
9
Figure 2: Echanges gazeux au niveau des alvéoles [12]
Il existe des voies de communication entre les alvéoles, acinus, lobules et même segments pulmonaires. On en retrouve trois sortes :
Les « canaux de Martin » : qui font communiquer deux bronchioles
entre elles.
Les « canaux de Lambert » : connexions broncho-alvéolaires ayant un
diamètre d'environ 30 micromètres.
Les « pores de Köhn » : communication interalvéolaires d'un diamètre
de 3 micromètres.
Ces canaux permettent de prévenir le collapsus alvéolaire distal quand une bronchiole est sténosée.
10
Figure 3: Canaux de Martin, de Lambert et « pores de Köhn » [13]
2. Particularités du système respiratoire chez le nourrisson [14-17] :
Le poumon de l’enfant et du nourrisson n’est pas un poumon adulte en miniature !
2.1. Croissance pulmonaire [14-17] :
L'alvéologénèse active est l'évènement majeur post-natal jusqu'à l'âge de trois ans. Cette période est également marquée par une maturation des différents types cellulaires de l'arbre respiratoire.
11
2.1.1. Entre la naissance et 7-8 ans :
La croissance du parenchyme (augmentation de la taille et du nombre des alvéoles) est plus rapide que la croissance des voies aériennes (croissance dysanaptique). En conséquence, chez le petit enfant, les résistances des voies aériennes sont proportionnellement beaucoup plus élevées (petits conduits qui ventilent un large territoire).
Au-delà de 8 ans, le nombre d’alvéoles est à peu près stable, la croissance se fait par augmentation de la longueur et du diamètre des voies aériennes jusqu’à la fin du développement thoracique.
Le diamètre des voies aériennes périphériques est proportionnellement plus étroit chez l'enfant avant 5 ans, c'est pourquoi une obstruction des voies aériennes sera plus rapidement symptomatique.
De plus, considérant la longueur totale de l'arbre bronchique, les bronchioles du nourrisson sont beaucoup plus près que chez le grand enfant ou l'adulte (75 à 80 %); de ce fait, plus le nourrisson est jeune, plus courte est la distance à parcourir par un agent pathogène pour atteindre les bronchioles.
2.1.2. Pendant les 1ers mois de vie :
- Les voies aériennes pauvres en cartilage se collabent facilement. Elles se rigidifient rapidement, avec l’augmentation de la quantité de cartilage.
- Elles sont caractérisées par un épithélium relativement riche en glandes muqueuses : ainsi, l’hypersécrétion de mucus est un élément dominant de l’obstruction bronchique du petit enfant.
12
- Les connexions inter-alvéolaires (pores de Kohn) et bronchiolo-alvéolaires (canaux de Lambert) ne deviendront fonctionnelles que vers 8-10 ans. Auparavant, il n’y a pas de ventilation collatérale, ce qui majore le risque de survenue d’atélectasies.
Figure 4: Absence de ventilation collatérale chez le nourrisson [18]
- La cage thoracique subit des changements considérables: très compliante c’est à dire très déformable chez le nourrisson, elle se rigidifie progressivement pendant les 1ères années de vie. Les côtes, horizontales à la naissance, s’inclinent progressivement pour prendre vers l’âge de 10 ans la position observée chez l’adulte. C’est un élément à prendre en compte lors de la pratique de la kinésithérapie respiratoire afin de ne pas provoquer des lésions chondro-costales.
13
- La composition des muscles respiratoires varie aussi avec l’âge : les fibres lentes à métabolisme oxydatif résistantes à la fatigue sont en proportion moins importantes chez le jeune enfant. Ainsi, on retrouve 15-20 % de fibres lentes à la naissance qui augmentent en proportion avec la croissance (25-30 % à 2 ans), ce qui explique la fatigabilité du diaphragme du nourrisson, élément également à prendre en compte lors des séances de kinésithérapie respiratoire.
2.2. Age, structure et fonction respiratoire [14-17]: 2.2.1. Configuration thoraco-abdominale
La cage thoracique est très compliante à la naissance et dans les 1ers mois de vie d’où la possibilité d’asynchronisme respiratoire entre le thorax et l’abdomen : non soutenu par un gril costal suffisamment rigide, le thorax s’enfonce à l’inspiration pendant que l’abdomen augmente de volume, conduisant à une augmentation du travail ventilatoire.
2.2.2. Volumes pulmonaires
Du fait de la grande compliance de la cage thoracique à la naissance, il existe une tendance à la fermeture des petites voies aériennes en respiration spontanée. Afin d’éviter cela, le nourrisson module son débit expiratoire en combinant un frein laryngé, par une activité expiratoire des muscles adducteurs du larynx, et un frein diaphragmatique par une activité soutenue du diaphragme prolongeant le temps inspiratoire.
14
Ceci conduit à un volume de fin d’expiration (Capacité Résiduelle Fonctionnelle - ou CRF - dite "active") supérieur au volume de relaxation de l’ensemble thorax-poumon (CRF dite "passive"). Cette "hyperinflation" physiologique disparaît vers 6-12 mois. Elle peut être maintenue voire majorée pour lutter contre une obstruction bronchique, entraînant ainsi une augmentation majeure du travail des muscles respiratoires, essentiellement du diaphragme, du fait d’une configuration mécanique peu efficace.
2.2.3. Compliance du poumon
Elle est relativement basse chez le nouveau-né, c’est à dire que le poumon est peu déformable. Elle dépend des forces de surfaces alvéolaires (en fonction de la quantité et qualité du surfactant qui diminue la tension de surface et évite le collapsus alvéolaire), de la composition du parenchyme pulmonaire et du volume pulmonaire.
Chez le petit nourrisson, le surfactant est fonctionnel. Par contre, le parenchyme pulmonaire est pauvre en fibres élastiques et les voies aériennes inférieures ont tendance à se collaber.
2.2.4. Résistance des voies aériennes
Chez le nourrisson et le jeune enfant, 40 % des résistances respiratoires totales proviennent des voies aériennes supérieures extra-thoraciques. Les résistances nasales restent inférieures aux résistances buccales jusque vers l’âge de 6 mois, ce qui explique la respiration nasale du tout petit (l’obstruction nasale peut avoir des conséquences dramatiques !). Les résistances des voies aériennes intra-thoraciques sont élevées en raison du petit calibre bronchique, en application de la loi de Poiseuille : les petites voies aériennes périphériques
15
facilement collabables, participent pour 50 % aux résistances à l’écoulement, alors que chez le grand enfant et l’adulte, ce sont les voies aériennes proximales qui y participent pour 80 %. Ceci explique la sévérité de l’obstruction bronchique du petit enfant et la tendance à siffler rapidement en cas d’atteinte des petites voies aériennes distales.
2.2.5. Hyperéactivité bronchique :
C’est une variation anormalement importante du calibre bronchique, en réponse à une stimulation donnée.
Il est généralement admis que le nourrisson et le jeune enfant présentent une hyperéactivité bronchique (HRB) augmentée. Un certain nombre de facteurs peuvent intervenir : une concentration plus importante du stimulus, mais surtout une densité de muscle lisse bronchique plus importante comparée à l’adulte, la tendance au collapsus des petites voies aériennes et le petit calibre bronchique initial qui majorent la réponse obstructive.
2.2.6. Echanges gazeux
Une hypoxémie physiologique est rapportée chez le nourrisson : elle résulte d’un "trouble" de la distribution du rapport ventilation / perfusion, du fait de la tendance accrue à la fermeture des petites voies aériennes au niveau des bases pulmonaires.
Physiologiquement, le nourrisson et le petit enfant présentent un risque élevé de survenue d’obstruction bronchique (étroitesse des voies aériennes, tendance au collapsus des petites voies aériennes distales, sécrétion accrue de mucus) auquel s’ajoute une vulnérabilité toute particulière provenant d’une hypoxémie physiologique et d’un travail ventilatoire élevé.
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II. EPIDEMIOLOGIE :
La bronchiolite est caractérisée par sa grande fréquence (30% des nourrissons sont atteints chaque année en France [5])
Le maximum de cette fréquence se situe entre l'âge de 2 et 8 mois. L'épidémie est automno-hivernale avec un pic en hiver. Si l'incidence annuelle est, nous l'avons vu, est très élevée, la maladie nécessite l'hospitalisation dans moins de 5 % des cas [19,20]. Parmi ces enfants hospitalisés, 5 à 10% auront de sérieuses complications qui aboutiront à la mise en place d’une ventilation mécanique [7].
La mortalité de ces formes sévères est évaluée entre 1 et 7 % [21,22], mais peut atteindre 30 à 40 % chez des nourrissons présentant une pathologie préexistante [23-25]. La morbidité n'est pas non plus négligeable : plus de 60 % des enfants hospitalisés en réanimation pour une bronchiolite aiguë grave vont présenter une pathologie « asthmatiforme » durant les deux années suivantes [26].
1. Agents pathogènes :
1.1. Virus respiratoire syncytial :
Le VRS est un agent majeur et ubiquitaire des infections virales
respiratoires. Il se réplique préférentiellement dans les cellules ciliées de l’épithélium respiratoire. Dans les régions tempérées du globe, il circule selon une saisonnalité très marquée et occasionne des épidémies automno-hivernales.
Le VRS est un virus extrêmement contagieux, conduisant à l’infection de quasiment 100 % des enfants avant l’âge de 2 ans, les réinfections par ce virus sont très fréquentes tout au long de la vie. Responsable chez le nourrisson de la
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bronchiolite, il est également à l’origine d’une morbi-mortalité notable, chez les personnes âgées, les sujets immunodéprimés et les patients souffrant de broncho-pneumopathies chroniques.
Son pouvoir pathogène est lié d’une part à sa réplication et d’autre part à des mécanismes immunopathologiques encore mal élucidés. La fréquence élevée des réinfections par le VRS illustre la faible immunité qu’il induit chez l’hôte. Celle-ci ne peut pas s’expliquer par la simple variabilité du virus, comme dans le cas de la grippe, mais pourrait refléter son efficacité à échapper aux défenses de l’hôte.
Il serait responsable chaque année dans le monde de 33,8 millions d’infections respiratoires basses, 3,4 millions d’hospitalisations et d’au moins 66 000 morts chez les enfants de moins de 5 ans [27]. La grande majorité des décès survient dans les pays en voie de développement, la mortalité pédiatrique restant très faible dans les pays industrialisés.
Aux USA, le taux d’hospitalisations liées à l’infection par le VRS est estimé annuellement à 3 pour 1 000 enfants de moins de 5 ans.
Pour les enfants de moins de 6 mois, il atteint 17 à 40 pour 1 000 selon les études. Il faut y ajouter 28 visites aux urgences et 80 consultations médicales pour 1 000 enfants par an [28].
En France, le VRS serait responsable chaque année de 15 à 20 000 hospitalisations et de 480 000 consultations d’enfants de moins de 5 ans [29]. Le coût annuel des infections pédiatriques par ce virus aux USA est estimé de 652 millions à 1,7 milliards de dollars [30,31].
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Le diagnostic virologique de l’infection repose essentiellement sur la mise en évidence du génome viral. À l’heure actuelle, il n’existe pas d’antiviral efficace ni de vaccin disponible, mais différents essais en cours laissent espérer une évolution prochaine vers des traitements spécifiques.
Le VRS découvert chez le chimpanzé en 1955, a été isolé pour la première fois aux États-Unis chez un enfant atteint de pneumonie en 1957 [32]. Il tire son nom des syncytia, larges cellules plurinucléées résultant de la fusion de plusieurs cellules, qui se forment lors de l’infection de lignées cellulaires (Figure 5) [32].
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Figure 5: Cellules infectées par le VRS [32].
Des cellules HEp-2 (human epithelial cell line type 2)ont été infectées par le VRS (souche Long) et fixées 24h plus tard.
La protéine N, marquée par immunofluorescence indirecte (jaune), est concentrée dans les corps d’inclusion (flèches) ; elle est aussi présente au niveau des zones de bourgeonnement du virus à la
membrane plasmique, permettant délimiter le contour d’un syncytium (pointillés). Les noyaux des cellules HEp-2 sont colorés en bleu par le colorant Hoechst.
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1.1.1. Structure du virus :
Le VRS est enveloppé et son génome est constitué d’un ARN simple brin unique, de polarité négative. Il appartient à l’ordre des Mononegavirales. Longtemps rattaché aux Paramyxoviridae, il a tout récemment été reclassé dans une nouvelle famille virale, les Pneumoviridae qui regroupe les genres
Orthopneumovirus, au sein duquel s’inscrit le VRS humain, et Metapneumovirus
qui inclut le hMPV [33]. Le VRS, dont il est question ici, ne circule que chez l’Homme.
Constitué d’environ 15 000 nucléotides, l’ARN génomique viral comprend à ses extrémités des séquences promotrices assurant le recrutement de la polymérase virale et l’initiation de la réplication du génome et de l’antigénome (séquences leader et trailer, respectivement en 3’ et 5’) (Figure 6).
Il comporte 10 gènes qui sont flanqués chacun d’une séquence promotrice appelée gene start, et d’une séquence terminatrice dénommée gene end.
Chaque gène code pour une seule protéine virale, à l’exception du gène M2 qui encode les deux protéines M2-1 et M2-2.
Figure 6: Organisation schématique de l’ARN génomique du VRS [34].
Le génome viral, constitué d’environ 15 000 nucléotides, comprend 10 cadres de lecture séparés par des régions intergéniques non codantes (présenté de 3' vers 5').
