Tableau I : Classification clinique des bronchiolites ... 46 Tableau II: Les deux phases cliniques de la bronchiolite à VRSh. ... 49 Tableau III: Valeurs normales de la fréquence respiratoire de l’enfant ... 54 Tableau IV: Classification des déshydratations en fonction de l’âge et de la clinique ... 61 Tableau V: Classification des déshydratations en fonction des paramètres vitaux ... 62 Tableau VI: Mode de calcul du score de la douleur aiguë du nouveau-né (Echelle DAN) . 66 Tableau VII: Echelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né (EDIN) ... 66 Tableau VIII: Comparaison de l’efficacité des techniques de PCR pour ... la détection du VRSh ... 76 Tableau IX: Tests de diagnostic rapide du VRSh ... 78 Tableau X: Principaux paramètres utilisés dans les scores de gravité de la bronchiolite aiguë d’après Bekhof et al. ... 95 Tableau XI: Score RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument) ... 96 Tableau XII: Score de Tal modifié ... 97 Tableau XIII: Score de Wang modifié ... 97 Tableau XIV: Score de PRAM (Preschool respiratory assessment measure) ... 98 Tableau XV: Score de Bierman et de Pierson ... 99 Tableau XVI: Critères de gravité imposant une hospitalisation selon l’ANAES ... 100 Tableau XVII: Critères cliniques de gravité à considérer pour un recours hospitalier ... 102 Tableau XVIII: Congé de l’hôpital en cas de bronchiolite ... 155
SOMMAIRE
INTRODUCTION ...1 I. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE ...5 1. Arbre bronchique ...5 1.1 Trachée ...5 1.2. Bronches principales ...5 1.3. Bronches lobaires ...5 1.4. Bronches segmentaires ...7 1.5. Bronchioles ...7 1.6. Alvéoles ...8 2. Particularités du système respiratoire chez le nourrisson ... 10 2.1. Croissance pulmonaire ... 10 2.1.1. Entre la naissance et 7-8 ans ... 11 2.1.2. Pendant les 1ers mois de vie ... 11 2.2. Age, structure et fonction respiratoire... 13 2.2.1. Configuration thoraco-abdominale... 13 2.2.2. Volumes pulmonaires ... 13 2.2.3. Compliance du poumon ... 14 2.2.4. Résistance des voies aériennes ... 14 2.2.5. Hyperéactivité bronchique ... 15 2.2.6. Echanges gazeux ... 15 II. EPIDEMIOLOGIE………..17 1. Agents pathogènes ... 17
1.1. Virus respiratoire syncytial ... 17 1.1.1. Structure du virus ... 21 1.1.2.Cycle viral ... 24 1.2. Autres agents pathogènes ... 29 2. Modes de transmission ... 29
3.Facteurs favorisants ... 30 3.1. Urbanisation ... 30 3.2. Conditions socio-économiques ... 31 3.3.Collectivité ... 31 3.4. Enfants fragiles ... 32 3.5. Tabagisme ... 32 4.Distribution géographique ... 33 III. PHYSIOPATHOLOGIE...36
1. Mécanisme infectieux dans la bronchiolite ... 36 2. Phénomènes immunologiques accompagnateurs... 38 2.1. Réaction immunitaire dirigée contre le Virus respiratoire syncytial ... 38 2.1.1 Réaction humorale ... 38 2.1.2 Réaction immunitaire cellulaire ... 39 2.2. Anomalies immunologiques présentes lors de l’infection ... 39 3. Conséquences anatomiques de l’infection ... 40 3.1. Piégeage d’air en périphérie ... 40 3.2. Distension thoracique ... 40 3.3. Atélectasie ... 40 3.4. Hypoxémie ... 41 4. Mécanismes de réparation ... 41 5. Susceptibilité des nourrissons à la bronchiolite ... 42 6. Classification des bronchiolites ... 44 6.1 Classification histologique ... 44 6.1.1 Bronchiolites cellulaires ... 44 6.1.2. Bronchiolite oblitérante constrictive ... 45 6.1.3. Bronchiolite oblitérante proliférative ... 45 6.1.4. Bronchiolite respiratoire du fumeur ... 45 6.2. Classification étiologique ... 45 6.3. Classification clinique ... 46
IV. DIAGNOSTIC CLINIQUE ... 48 1. Histoire naturelle de la maladie ... 48 1.1. Cas du nourrisson ... 48 1.2. Cas particuliers ... 49 1.2.1. Nouveau-né ... 49 1.2.2. Immunodéprimé et greffés ... 50 2. Interrogatoire ... 50 2.1. Age ... 50 2.2. Antécédents ... 50 2.3. Circonstances d’apparition des symptômes ... 51 2.4. Autres symptômes ... 51 3. Examen clinique... 52 3.1. Apnée, des troubles du tonus et de la vigilance ... 52 3.2. Cyanose. ... 52 3.3. Notion de convulsions ... 53 3.4. Température ... 53 3.5. Appréciation de l’état général ... 53 3.6. Temps de recoloration ... 53 3.7. Fréquence respiratoire ... 53 3.8. Signes de lutte respiratoire ... 54 3.8.1. Tirage ... 54 3.8.2. Entonnoir xiphoïdien. ... 57 3.8.3. Balancement thoraco-abdominal . ... 57 3.8.4. Battement des ailes de nez . ... 59 3.9. Geignement expiratoire ... 59 3.10. Signes de déshydratation ... 60 4. Auscultation ... 62 5. Evaluation de la douleur du nourrisson ... 63 5.1. Evaluation de la douleur de 0 à 2 ans ... 64 5.2. Rechercher les causes... 64 5.3. Prise en charge de la douleur ... 65
V. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE ... 69 1. Diagnostic virologique ... 69 1.1. Techniques de prélèvement ... 70 1.2. Examen direct ... 71 1.2.1. Immunofluorescence ... 72 1.2.2. Technique immunoenzymatique ... 73 1.3. Isolement viral en culture cellulaire ... 74 1.3.1. Méthode et limites ... 74 1.3.2. Intérêts ... 75 1.4. Recherche de séquences virales par technique de reverse transcriptase-polymerase chain reaction ... 75
1.4.1. Sensibilité ... 76 1.4.2. Différentes techniques ... 76 1.5. Tests de diagnostic rapide par immunochromatographie ... 77 2. Hématologie ... 79 3. Biochimie ... 79 3.1. Protéine C réactive ... 79 3.2. Ionogramme sanguin ... 79 4. Gazométrie artérielle ... 80 5. Anatomopathologie ... 80 6. Autres examens ... 83 6.1. Dosage de la procalcitonine ... 83 6.2. Bilan d’une déshydratation associée ... 84 7. Imagerie médicale ... 85
7.1. Radiographie du thorax ... 85 7.2. Tomodensitométrie ... 89
VI. DIAGNOSTIC DE GRAVITE ... 93 1. Évaluation de la gravité : rester clinique ... 93 2. Scores de gravité ... 94 3. Hospitalisation et recours hospitalier ... 100 VII. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS ... 106 VIII. PRISE EN CHARGE DE LA BRONCHIOLITE AIGUE ... 110 1. Mesures générales ... 110 1.1. Désobstruction nasale ... 110 1.2. Couchage ... 113 1.3. Hydratation, nutrition ... 115 1.4. Environnement ... 116 2. Moyens thérapeutiques ... 116 2.1. Broncho-dilatateurs ... 116 2.2. Corticoïdes ... 120 2.3. Antibiotiques ... 122 2.4. Muco-modificateurs, antitussifs et antipyrétiques ... 124 2.5. Ribavirine ... 125 2.6. Oxygénation ... 127 2.7. Nébulisation au sérum salé hypertonique ... 129 2.8. Ventilation non invasive dans les bronchiolites graves ... 133 2.9. Kinésithérapie respiratoire ... 134 2.9.1. Techniques ... 138 2.9.1.1.Techniques de désobstruction des voies aériennes supérieures ... 138 2.9.1.2.Techniques de désobstruction des voies aériennes inférieures ... 138 2.9.2. Réalisation pratique et modalités de prescription ... 140 2.9.3. Formation ... 141 3. Prévention ... 141 3.1. Mesures générales ... 141 3.1.1. Mesures communes ... 142
3.1.2. A la maison ... 142 3.1.3. Mode de garde à proposer aux nourrissons ... 143 3.1.4. En structures de soins ambulatoires ... 144 3.1.5. En Hospitalisation: ... 145 3.2. Palivizumab ... 146 3.3. Vaccin ... 147 4. Indications ... 148 4.1Bronchiolite légère ... 149 4.2Bronchiolite modérée, sévère ou avec terrain risque ... 151 IX. SURVEILLANCE ... 153 1 Formes hospitalisées ... 153 2. Formes simples à traitement ambulatoire ... 155 X. EVOLUTION ... 158 1. Évolution à court terme ... 158 2. Surinfections ... 158 3. Évolution à moyen et long terme ... 158 4.Létalité ... 159
XI.PLAN NATIONAL DE RIPOSTE CONTRE LES BRONCHIOLITES AIGUES161
1. Objectifs assignés à ce plan ... 161 2. Organisation de la riposte... 163 2.1. Au niveau des Etablissement de Soins de Santé Primaire et du secteur libéral ... 163 2.2. Au niveau des hôpitaux ... 164 2.2.1. Urgences hospitalières ... 164 2.2.2. Hospitalisation ... 164 3. Mécanismes de coordination de la riposte ... 165 3.1. Comité central ... 165 3.1.1. Mission ... 165 3.1.2. Composition ... 165 3.2. Comité régional ... 166 3.2.1. Mission ... 166
3.2.2. Composition ... 166 3.3. Comité provincial/préfectoral ... 167 3.3.1. Mission ... 167 3.3.2. Composition ... 167 CONCLUSION ... 171 RÉSUMÉS ... 175 BIBLIOGRAPHIE ET WEBOGRAPHIE ... 179
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La bronchiolite aigue (BA) du nourrisson représente une forme très
fréquente et potentiellement grave des infections virales respiratoires de l’enfant. Une conférence de consensus l’a définie comme « un premier épisode survenant en période épidémique chez un nourrisson de plus de 1 mois et de moins de 2 ans, au décours immédiat (48 à 72 h) d’une rhinopharyngite peu ou pas fébrile, associant une toux, une dyspnée obstructive avec polypnée, tirage, surdistension thoracique (clinique ou radiologique), un wheezing ou des râles sibilants ou sous-crépitants à prédominance expiratoire » [1].
Le plus connu des virus des BA est le virus respiratoire syncytial humain (VRSh), décrit pour la première fois en France en 1961 par Breton et al. dans une épidémie chez des pré- maturés [2].
Encore aujourd’hui, beaucoup le considèrent comme l’agent unique de cette atteinte respiratoire. Cependant, un certain nombre d’autres virus respiratoires ont été isolés dans les BA, parmi les virus traditionnels : virus
influenza, virus para-influenza (VPI), adénovirus, quelques rhinovirus et les «
nouveaux » virus respiratoires : métapneumovirus humain (hMPV), coronavirus,
bocavirus et de nombreux rhinovirus [3].
Tous ces virus n’ont pas la même importance dans l’étiologie des BA. Leur prévalence est évidemment en fonction du type d’outils virologiques utilisés pour les rechercher. La fréquence de leur détection peut être de 57,6 % (selon que l’on utilise un test d’immunofluorescence : IFA seulement) ; 72,3 % (si IFA et culture) et 92 % (si l’IFA, culture et biologie moléculaire) [3].
L’infection survient selon un mode épidémique et saisonnier ; de nombreux cas sont enregistrés pendant la période hivernale [4]. En France, chaque hiver environ 30 % des enfants de moins de deux ans font une BA et environ 2 à 3 % sont hospitalisés [5]. En Afrique sub-saharienne et au Maghreb, peu d’études se
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sont intéressées à la BA alors que des cas sont enregistrés régulièrement en pratique courante malgré un climat différent.
On considère que tous les enfants auront été infectés au moins une fois par le VRS avant leur second anniversaire [6]. La majorité d’entre eux développera une simple congestion des voies aériennes supérieures assimilable à un rhume, 40% d’entre eux présenteront des signes d’inflammation du bas appareil ventilatoire. Parmi les enfants hospitalisés, on estime que 5 à 10% auront de sérieuses complications qui aboutiront à la mise en place d’une ventilation mécanique [7] .
Les enfants qui présenteront des épisodes récurrents de bronchiolite dans la petite enfance, développeront pour la plupart des épisodes de wheezing (respiration sifflante) comme par exemple de l’asthme.
La bronchiolite est favorisée par la promiscuité, l’urbanisation, la mise en collectivité précoce des enfants, le tabagisme passif.
Certains enfants (prématuré, broncho-dysplasie pulmonaire, cardiopathies congénitales…) sont à haut risque de développer la forme grave de la maladie et doivent être hospitalises en milieu spécialisé.
C’est une affection dont la prise en charge fait intervenir de nombreux acteurs du système sanitaire : médecins généralistes, pédiatres, kinésithérapeutes …etc
Nous allons donc nous intéresser dans ce travail à l’étude des caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques et évolutives de la BA par le VRS étant donné que ce virus représente l’agent inducteur principal de la bronchiolite, nous allons aussi identifier les facteurs de gravité de la maladie et ses moyens de prévention.
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