En structures de soins ambulatoires (cabinets médicaux et paramédicaux, salles de consultation des hôpitaux)

L’application des mesures communes est essentielle : lavage des mains, décontamination des surfaces. Le risque de transmission du VRS en période épidémique dans les salles d’attente est vraisemblable, bien que peu documenté dans la littérature. Un consensus ne s’est pas dégagé sur l’aménagement d’une salle d’attente distincte et dépourvue de jouets pour les nourrissons présentant des signes d’infection respiratoire.

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Les messages d’éducation destinés aux familles doivent être véhiculés par les personnels soignants et relayés par une campagne d’information médiatisée avec support écrit.

3.1.5. En Hospitalisation:

En période d’épidémie, différentes mesures sont envisagées pour limiter les infections nosocomiales à VRS et autres virus impliqués :

- limitation au maximum des hospitalisations programmées et réduction des durées de séjour ;

- établissement dans tout hôpital doté d’un service de pédiatrie, d’un « plan bronchiolite » décrivant les mesures mises en place pour faire face à l’épidémie annuelle ; pour être efficace, ce plan doit comporter une information du personnel sur le début de l’épidémie (repéré grâce à des réseaux communautaires de surveillance) et sa formation sur les modes de transmission et les moyens de prévention de l’infection ; - prise en charge des enfants ayant une infection respiratoire par une

équipe spécifique.

L’isolement en chambre individuelle n’est pas justifié. Le regroupement géographique après test de diagnostic rapide de l’infection à VRS évite la transmission du virus aux enfants hospitalisés pour une autre pathologie. L’efficience de cette mesure reste toutefois à évaluer.

En cas de séjour dans une chambre commune, une distance de plus d’un mètre entre les lits est recommandée en théorie mais l’efficacité de cette mesure est remise en cause par le risque de transmission manuportée.

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Concernant la transmission du personnel au patient et considérant la proportion importante du personnel porteur de VRS, symptomatique ou non, l’intérêt du port du masque mériterait d’être évalué.

La limitation des visites est difficilement applicable et son utilité n’a pas été formellement établie.

3.2. Palivizumab

En raison des difficultés de mise au point d’un vaccin contre le VRSh, l’immunisation passive basée sur les immunoglobulines demeure le principal mode de prévention de la bronchiolite à VRSh chez les enfants à risque.

En effet, la palivizumab (Synagis®) agissant contre la glycoprotéine de fusion F du VRSh est la seule immunoglobuline actuellement utilisée.

Ainsi, deux essais cliniques aléatoires et contrôlés [255] réalisés au

Canada ont démontré l’efficacité de la palivizumab dans la réduction considérable de l’incidence des hospitalisations attribuables au VRSh, mais sans aucune modification des taux de mortalité [255].

La palivizumab est administrée mensuellement en intra-musculaire à la dose de 15mg/kg pendant 5 mois couvrant la saison hivernale. La première dose est administrée en novembre/décembre et la dernière en mars/avril.

Selon la société canadienne de pédiatrie et le comité des maladies infectieuses et d’immunisation, les indications de la prophylaxie par palivizumab sont :

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- Nourrisson de moins de 24 mois atteint d’une maladie pulmonaire chronique secondaire à la prématurité recevant de façon continue une oxygénothérapie, une corticothérapie et une thérapie quotidienne aux bronchodilatateurs.

- Nourrisson de moins de 24 mois ayant une cardiopathie cyanogène ou acyanogène importante sur le plan hémodynamique.

- Nourrisson d’âge égal ou moins de 6 mois, né avant ou à 36 semaines de grossesse atteint ou non de maladie pulmonaire chronique.

- Enfant atteint d’une immunodéficience grave.

- Nourrisson de moins de 6 mois né à terme ou avant le terme vivant dans les communautés rurales éloignées.

Les effets indésirables de la palivizumab sont rares à type d’érythème local, douleur au point d’injection, fièvre et érythème cutané.

En dehors de la prophylaxie individuelle reposant sur les immunoglobulines anti-VRSh, la prophylaxie collective repose principalement sur les vaccins [255].

3.3. Vaccin

Le développement d’un vaccin est difficile car les capacités du petit enfant à développer une réponse immunitaire sont limitées. De plus, la présence d’anticorps maternels neutralisants est susceptible d’atténuer la réponse immune active. Quatre essais ont été réalisés à la fin des années 60 chez des enfants, un vaccin à base de VRS tué par inactivation dans le formol a été administré par intramusculaire, les résultats ont été décevants, aucune protection n’a été obtenue et le taux d’hospitalisation a été cinq fois plus important dans le groupe des enfants vaccinés, il y a eu plusieurs décès. [212,256,257,258]

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Actuellement, malgré les progrès réalisés dans le domaine de la vaccination, les vaccins anti-VRSh n’ont toujours pas une place dans la prophylaxie contre l’infection à VRSh ; ils sont pour l’instant difficilement adaptables à l’homme et encore en cours d’étude.

Bien qu’un certain nombre de bronchiolites soit dû au virus influenzae, l’intérêt d’une prévention par le vaccin antigrippal chez le nourrisson n’est pas établi. La vaccination antigrippale du personnel soignant peut-être recommandée [95].

4. Indications :

Plusieurs traitements ont donc été évalués dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson, qu’il s’agisse de traitements curatifs, préventifs ou dont l’objectif était de raccourcir la durée des symptômes et d’agir éventuellement sur leur sévérité. De fait, la prise en charge actuelle est essentiellement symptomatique et vise surtout à dépister le plus précocement possible les complications et, le cas échéant, de les prendre en charge de la manière la plus efficace et la moins invasive possible.

Pour la prise en charge nous allons adopter le protocole du « Guide des urgences pédiatriques » (édition 2018) du Ministère de la Santé du Maroc [259].

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